PATOLOGIA ESPECIAL DOENÇAS BOLHOSAS

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PATOLOGIA ESPECIAL 09-08-21:
DOENÇAS BOLHOSAS: 
· A presença de bolha é o que define essas doenças. 
· O local onde acontece a bolha é associado ao epitélio, mais especificamente nas junções celulares. 
Junções celulares:
Temos três tipos: as oclusivas, aderentes e comunicantes. 
Obs: no epitélio as células estão coladas (normalmente ligadas pelos desmossomos que é um tipo de junção celular), ao contrario no tecido conjuntivo que tem fibroblastos longes um dos outros. 
Desmossomo: constituído por varias proteínas que vai conectar o citoesqueleto de uma célula ao citoesqueleto da célula vizinha. É restrito ao epitélio. 
É um desmossomo. 
A placa proteica citoplasmaticas (tem uma de cada lado) seguram as proteínas que estão atravessando, contudo essa placa também precisa de sustentação então será segurada pelos filamentos de queratina. Tem podemos dizer que o desmossomo é composto por 3 estruturas – proteínas transmembranas, placa citoplasmática e os filamentos de queratina. 
Obs: o único componente compartilhado é a proteína transmembrana. 
Essas proteínas citoplasmáticas pertencem a um grupo chamado CADERINAS. Dentro das caderinas tem vários grupos de proteínas como as DESMOGLEÍNAS – existem de vários tipos e estarão em vários locais do epitélio. 
· Desmogleína tipo 1 (DSG 1): está muito mais concentrada nas camadas superficiais do epitélio, e a medida que vai para as camadas mais profundas ela não está tão presente (aumenta conforme a seta). Não está na cavidade oral, mas está na pele (*). 
· Desmogleína tipo 3 (DSG 3): a sua concentração maior está na camadas basais e aos poucos vai reduzindo sua quantidade nas camadas superficiais. Está mais presente na mucosa oral (*). 
Por baixo do epitélio tem outro tipo de tecido que é a camada basal (chão do epitélio). A célula epitelial estica suas proteínas transmembranas e encontra membrana basal, então não podemos chamar de desmossomo isso que faz a ligação do epitélio com a membrana basal e sim de HEMIDESMOSSOMO. 
Hemidesmossomo: é a junção celular entre uma célula epitelial e sua membrana basal. 
· As proteínas transmembranas do hemidesmosso se aderem as FIBRILAS DE ANCORAGEM presentes na membrana basal. 
· Essas proteínas transmembranas do hemidesmosso não fazem parte do grupo das caderinas. O tipo mais importante dessas proteínas serão as BPAG 2 (antígenos do pênfigo bolhoso). 
· Pelas imagens percebemos tem quem mais DSG 3 na camada basal e mais DSG 1 na superficie. 
· Nessa imagem acima é para mostrar uma doença autoimune que vai formar autoanticorpos que vão atacar especificamente que vão atacar a DSG 3 (então essa destruição é mostrada pelos X), se caso isso acontecer vai separar uma célula epitelial da outra e nesse local da separação vai formar uma bolha. 
· Essa separação é mostrada na segunda imagem, e também podemos ver que a separação ocorreu perto da camada basal por conta que nesse local tem mais DSG 3. E essas células da camada basal não se desprenderam da camada basal pois a junção entre a célula basal e a membrana basal é feita pelo hemidesmossomo (que não tem desmossomo e nem desmogleína). 
· Na segunda imagem também podemos ver o aparecimento de uma célula arredondada e isso acontece pois todo o citoesqueleto das células leva elas a serem arredondadas, contudo elas ficam meio quadradas por conta das junções celulares que esticam elas, então no momento que perdeu as junçoes acaba voltando ao seu estado original que é arredondada. Quando uma célula fica arredondada no meio da bolha chamaremos ACANTOLITICA ou o processo pode ser chamado de ACANTOLÍSE – por perda das junçoes celulares. 
· Se hipoteticamente tem uma doença que gere autoanticorpo contra os hemidesmossomos, ai vai perder ele (mostrado no X) e isso faz com que haja uma separação entre as células da camada basal e as células da membrana basal e isso forma uma bolha (2ª imagem). 
· Se hipoteticamente tem uma doença que ataque as fibrilas de ancoragem (uma das fibrilas de ancoragem mais conhecida é a reticulina) e isso faz com que forme uma bolha igual a quando atacou o hemidesmossomo, contudo são antígenos diferentes. 
DOENÇAS BOLHOSAS INFLAMATÓRIAS:
PÊNFIGO:
· É uma doneça bolhosa causada por autoanticorpos, que resulta na dissolução das ligações intercelulares dentro da epiderme e do epitélio da mucosa. 
· Série de doenças acantoliticas – formaram aquelas células acantoliticas (células redondas dentro da bolha). 
· Existem varios tipos como: Vulgar, foliáceo, eritematoso, paraneoplásico e hailey-hailey. 
· Acontecem preferencialmente em pacientes de 40-60 anos. 
· Vulgar é o mais comum. 
· Em todos os penfigos o anticorpo é o IgG contra os diferentes tipos de desmogleínas. 
1. PÊNFIGO VULVAR:
· Responsavel por 80% dos casos. 
· Pode acometer tanto mucosa como pele – face, couro cabeludo, axila, virilha, tronco e pontos de pressão. 
· Formação de vesiculas e bolhas superficiais que se rompem facilmente deixando erosões. 
· Na maioria das vezes inicia-se com uma lesão na boca. 
· Os primeiros meses as manifestações são unicamente em mucosas. 
Bolha que se rompeu. 
· As areas brancas (apontadas pela seta) mostram a bolha do penfigo vulgar. 
· O penfigo vulgar forma auto anticorpos IgG contra desmogleína tipo 3 (DSG 3), então isso quer dizer que a bolha se forma na porção basal do epitelio.
· Formação da bolha por cima da camada basal. 
· Percebemos que na seta mostra esse desprendimento. 
· A camada basal não se desprendeu (círculo) pois não afetou o hemidesmossomo. 
· BOLHA DE LOCALIZAÇÃO SUPRA-BASAL. 
· No círculo percebemos que a células da camada basal ainda estão aderidas a camada, contudo estão separadas lateralmente uma das outras e isso acontece pois as junções laterais delas são desmossomo – no caso desmogleína tipo 3. 
· Bolha supra-basal. 
· A celula da camada basal ficam afastadas porconta da desmogleína 3 então falam que parece lapides – fileira de lapides.
2. PÊNFIGO FOLIÁCEO:
· Conhecido como fogo selvagem, pois arde bastante e acontece preferencialmente em regiões mais selvagens. 
· Endemico no Brasil 
· Acomete pele – couro cabeludo, face, tórax, costas e raramente mucosas. 
· A bolha é muito mais superficial do que a do vulgar. 
· BOLHA SUB-CORNEA com formação de células acantoliticas. 
· Tem auto-anticorpos IgG contra desmogleína do tipo 1 – na pele tem mais concentração dela. 
· Por ser uma bolha muito superficial, ela estoura muito facilmente então a clínica vamos ver ulcerações. 
3. PÊNFIGO PARANEOPLASICO
· Autoanticorpos que reconhecem desmogleínas ou outras proteínas envolvidas na adesão intercelular. 
· Esta associado a linfomas não Hodgkin. 
· Por conta da presença do tumor vai formar auto-anticorpos contra o tumor e esses anticorpos podem pegar as junções celulares e isso gera o penfigo. 
· Clínica parecida com o pênfigo vulgar. 
· Deposito de IgG e C3. 
O sulfixo “oide” aparece pois é parecido com o penfigo. 
4. PENFIGOIDE BOLHOSO:
· Geralmente em individuos idosos. 
· Está presente mais em pele – região interna das coxas, superficies flexoras dos antebraços, axilas, virilhas e porção inferior do abdome e raramente acomete na mucosa (10-15%). 
· O paciente chega com a bolha, pois o “teto” dessa bolha é mais resistente. 
· Presença de auto-anticorpos contra o hemidesmossomos, mais especificamente o BPAG 2. 
· A bolha vai se encontrar embaixo da camada basal, pois todo o epitelio vai formar o teto da bolha. 
· BOLHA DERMO-EPIDERMICA. 
 
Na derme subepitelial (segunda imagem) tem um infiltrado inflamatorio constituido por neutrofilos e eosinofilos (podem degranular) então pode gerar muita coceira na região da bolha. 
 
Nessa imagem mostra uma região longe da bolha e nesse local conseguimos ver que já está começando a criar uma nova bolha. 
Toda a epiderme forma o teto da bolha, e na seta tem a epiderme. Na segunda imagem tem o infiltrado inflamatorio. 
5. PENFIGOIDE DAS MEMBRANAS MUCOSAS / CICATRICIAL:
· Autoanticorpos contra um ou mais componentes da membrana basal, o principal é a reticulina. 
· Incidencia imprecisa. 
· Acontecebastante em gravidas. 
· Mucosa conjuntiva, bucal, vaginal, as vezes esofago. 
Epitelio que no caso é a mucosa e tecido conjuntivo por baixo. No local da bolha além do liquido pode ter conteudo hemorragico. Quando existe infiltrado é inespecifico. 
6. DERMATITE HERPETIFORME:
· Em alguns casos, ocorre em associação à doença celíaca intestinal e responde a uma dieta livre de glúten IgA (anticorpo associado).
· É uma doença rara caracterizada por urticária e vesículas agrupadas – varias vesiculas podem se juntar e formar uma bolha. 
· Acontece mais em homens em 30-40 anos. 
· Lesões bilaterais, simétricas e agrupadas. 
· Acontece mais em pele – cotovelos, joelhos, nádegas e parte superior das costas.
· Auto-anticorpos contra fibrilas de ancoragem (reticulinas). 
A vesicula acontece na papila dermica. Dentro da bolha tem um influxo de neutrofilos, que as vezes formam microabscessos. 
Vamos precisar fazer uma imunofluorescencia para marcar o anticorpo especifico e assim distinguir essas doenças:
é um epitelio e está marcando os limites das células – marcação para penfigo vulgar, pois está marcando mais forte perto da camada basal do que na superficial. 
está desenhada entre o epitelio e a derme por baixo (junção dermo-epidermica) então é um penfigoide bolhoso que tem o IgG e complemento 3. 
está na junção dermo-epiderme, mas é diferente pois quando colocamos IgG e não marca, mas ai coloca IgA vê a marcação na papila dermica. 
O fato de ter células acantoliticas já tem que classificar dentro do pênfigo, ai tem uma separação supra-basal então podemos descartar o vulgar já, então podemos dizer que é um PENFIGO FOLIACEO.