GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

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GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
SEMIOLOGIA EM GINECOLOGIA ………………………………………………………………………. 02
PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR …………………………………………………………………… 08
MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO …………………………………………………… 10
ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL ………………………………………………………………………………. 17
FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL …………………………………………………………………. 23
SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO - SOP ……………………………………………………….. 28
AMENORRÉIA ………………………………………………………………………………………………35
CLIMATÉRIO ……………………………………………………………………………………………….. 42
VITALIDADE FETAL ……………………………………………………………………………………….. 47
DESENVOLVIMENTO MAMÁRIO, AFECÇÕES BENIGNAS DA MAMA TUMORES DE MAMA … 59
O TRABALHO DE PARTO ………………………………………………………………………………… 72
MÉTODOS CONTRACEPTIVOS ………………………………………………………………………… 80
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL ………………………………………………………………… 87
CORRIMENTO VAGINAL …………………………………………………………………………………. 93
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA - DIP ……………………………………………………………… 99
PUERPÉRIO …………………………………………………………………………………………………103
HEMORRAGIA …………………………………………………………………………………………….. 107
LACTAÇÃO …………………………………………………………………………………………………. 112
IST’S …………………………………………………………………………………………………………. 116
SÍFILIS CONGÊNITA ………………………………………………………………………………………. 123
RASTREAMENTO DO CÂNCER DE COLO ……………………………………………………………. 127
CÂNCER DE OVÁRIO ………………………………………………………………………………………133
SANGRAMENTOS DE PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO …………………………………………139
SANGRAMENTOS DE SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO …………………………………………144
PROLAPSO GENITAL ...………………….…………………………………………………………………149
ENDOCRINOPATIAS NA GESTAÇÃO ……………………………………………………………………155
ALOIMUNIZAÇÃO …………………………………………………………………………………………...163
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL …………………………………………………………………….. 167
HIPERTENSÃO GESTACIONAL E PRÉ-ECLÂMPSIA ………………………………………………….170
TRABALHO DE PARTO PREMATURO ………………………………………………………………….. 175
INFERTILIDADE ……………………………………………………………………………………………. 184
ÚLCERAS GENITAIS E INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS …………………………189
ANEMIA NA GESTAÇÃO ……………………………………………………………………………...……194
INCONTINÊNCIA URINÁRIA ………………………………………………………………………………199
INFECÇÃO URINÁRIA NA MULHER ……………………………………………………………………. 204
SEXUALIDADE …………………………………………………………………………………………….. 210
AMNIORREXE PREMATURA …………………………………………………………………………….. 213
ALTERAÇÕES DO CRESCIMENTO FETAL ……………………………………………………………. 216
NOÇÕES DE HISTEROSCOPIA …………………………………………………………………………. 221
NOÇÕES DE LAPAROSCOPIA ………………………………………………………………………….. 222
SEMIOLOGIA EM GINECOLOGIA:
Meio e modo de examinar um doente e verificar sinais e sintomas através do sinais e
sintomas, contendo anamnese + exame físico.
Um dos principais exames complementares é a tocoginecologia que atua no diagnóstico e
tratamento.
Irregularidades menstruais:
Para mais:
- Hipermenorreia/ menorragia → aumento do número de dias e da quantidade de
fluxo menstrual
- Polimenorréia → diminuição do intervalo do fluxo menstrual menor de 21 até 25
dias
- Metrorragia → Sangramento irregular e acíclico. Há spotting/escape,
sangramento intermenstrual
Para menos:
- Hipomenorreia → diminuição do número de dias e da quantidade do fluxo
menstrual
- Oligomenorreia → aumento do intervalo do fluxo menstrual superior a 35 dias
- Espaniomenorréia → aumento do intervalo do fluxo menstrual além de 45 dias
- Amenorreia → ausência do fluxo menstrual por mais de 3 meses
Exame físico:
Faz em caracteres sexuais secundários, como: mama, abdome, vulva e períneo (Inspeção
estática e dinâmica; Exame especular; Exame de toque bimanual)
1. Exame de mama
Paciente sentada de frente com o médico, relaxar a musculatura ao palpar axilas e ao
palpar as mamas
Inspeção estática → OLHAR = simetria, volume, mobilidade/aspecto, papilas mamárias e
dos mamilos, secreções, áreas descamativas/lesões
Inspeção dinâmica → retrações/abaulamentos/nodulações
- retrações indica sinal de câncer
Palpação das axilas → palpar nas fossas supra e infraclaviculares
2
- presença /aumento dos linfonodos = se tiver linfonodos, observar tamanho,
consistência, mobilidade
Palpação das mamas sentada → palpar em decúbito dorsal contra o gradil costal →
nodulações
- Localização = lateralidade
- Mobilidade = aderido ou móvel
- Delimitação = circunscrito impreciso
- Consistência
SÓLIDO: fibroso, pétreo, espiculado
CÍSTICO: conteúdo fluido ou denso
- Diâmetro aproximado
- Dor
2. Abdome
Inspeção estática e dinâmica → Observar cicatrizes cirúrgicas, sinais de trauma,
distensão, presença de massas abdominais
Ausculta
Percussão
Palpação superficial e profunda → avaliar dimensões, consistência, mobilidade,
superfície e sensibilidade/ hepato ou esplenomegalia, hérnias
3. Vulva e períneo
Inspeção estática = Órgão genitais externos
- Pilificação → distribuição característica /quantidade alterações
- Estruturas eréteis → tróficas, hipotróficas, lesões
- Sulcos interlabiais → secreções lesões
3
- Vestíbulo ou introito vaginal → íntegro, ruptura perineal
- Secreções
- Áreas descamativas ou lesões
Inspeção dinâmica
Vagina
- Procidências → parede vaginal anterior posterior
- Secreções/ excreções → urina, fezes, muco, de conteúdo vaginal
Uretra - Secreções/ excreções Prolapsos
Útero, reto, uretra
4. Exame especular
Observar na vagina → parede vaginal anterior posterior fórnices ao retirar observar as
laterais e expressão uretral (secreções / excreções → urina, fezes, muco)
Conteúdo vaginal → quantidade, consistência, cor e odor
PAPANICOLAOU é um exame ESPECULAR
Características da parede vaginal e fundos de saco: Trofismo, cor, lesões,
tumorações, abaulamentos, retrações, relações, septos
Características do colo uterino: Trofismo, cor, lesões, tumorações, abaulamentos,
retrações, relações, septos, consistência = friável
Características do orifício externo do colo uterino: Cor, secreções, como ele
apresenta (circular, puntiforme, estenótico, em fenda, transversal)
5. Exame do toque vaginal - unidigital ou bidigital:
Paredes vaginais → trofismo, temperatura, dor, tumorações
Colo uterino → localização, trofismo, orifício externo, dimensão, consistência,
mobilidade, dor
4
Na palpação bimanual → Palpar estruturas pélvicas, fundos de saco vaginal e observar se
estão livres ou preenchidos com tumorações
- Não teve filho = puntiforme, circular
- Se teve filho = em fenda, transverso
Quais as estruturas pélvicas que fazem palpação bimanual?
Fundos de saco vaginal, útero e anexos
Qual estrutura faz palpação de ligamentos?
Paramétrios
Qual o foco importante do exame de toque bimanual ao colo de útero?
Presença ou não de dor
Metrorragia →
Amenorreia →
5
Quais os tempos do exame clínico de mama?
Cite 3 caracteristicas que devem ser avaliados no exame ginecológico especular
6
Cite 3 caracteristicas que devem ser avaliadas no toque vaginal
Cite 3 estruturas pélvicas que podem ser avaliadas durante o toque vaginal bimanual
Cite 3 ações da progesterona durante o período gestacional
Cite 3 ações da estrogênio durante o período gestacional
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PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR:
Colpocitologia oncológica (Papanicolaou) = Citologia
- rastreamento / prevenção de câncer de colo de útero
Diferença entre:
rastreamento = rastrear a pessoa que já possui câncer
prevenção = descobrir lesões pré-malignas
Genitoscopia (Colposcopia + Vulvoscopia) = Fragmento de tecidos
- exame óptico do trato genital inferior feminino (colo, vulva e vagina) associado a
aplicação de soluções reagentes
Indicação: alterações no resultado da citologia cervical.
Possibilidade de obtenção de biópsia (histologia)
Ultrassonografia
- Transvaginal = mais comum
- Suprapúbica
- Transretal
- Efeito Doppler → avalia o fluxo de sangue nos vasos. A área suspeita vai ficar
colorida
- Ultrassom 3D → imagens em 3 dimensões
Ovário policístico = ‘’colares de pérolas’’ - geralmente é na periferia
Densitometria óssea
Com a menopausa, há perda de massa óssea e diminuição do estradiol
- categoriza a massa óssea estimando a perda
- principais locais: coluna lombar L1 - L4 e fêmur
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Histeroscopia
Padrão ouro na avaliação da cavidade uterina
- Faz biópsia dirigida na área alterada ‘’See and treat’’ - vai até o óstio
Histerossalpingografia- Investigação de infertilidade
- Avaliação anatômica do canal, cavidade uterina e trompas - anestesia geral,
paciente é entubada e exame vai até as trompas
Ressonância magnética
Construir imagens anatômicas através da emissão de ondas eletromagnéticas e ondas de
rádio
- faz em pessoas que têm endometriose
Contraindicações: próteses metálicas, marcapasso cardíaco, clips metálicos, implantes
cocleares
Mastologia (mamografia e ultrassonografia)
Mamografia faz em duas incidências: crânio caudal / oblíqua
- rastreamento a partir de 40 anos
- nem todo nódulo é maligno = tamanho, irregular, redondo, microcalcificações, tem
que avaliar as características
Ultrassonografia de mama
- não avalia microcalcificações
- ajuda na avaliação de lesões palpáveis
- lesões palpáveis
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MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS NA GESTAÇÃO:
O desenvolvimento da placenta é essencial para o crescimento e o bem-estar do feto,
além de ser um importante fator no determinismo da saúde na idade adulta.
A placenta é um órgão transitório específico da gravidez e apresenta alguns tipos:
Discoidal = possui vilosidades que se concentram em uma região em forma de disco
Deciduada = hipertrofia da parte da mucosa uterina
Hemocoriônica = é a placenta mais clássica, na qual invade a parede do útero
Funções da placenta: Modulação imunológica, produção de hormônios e enzimas,
controle de trocas materno-fetais
Tipos de transporte pela membrana placentária: Difusão simples, difusão facilitada,
transporte ativo e pinocitose
Hormônios placentários:
Gonadotrofina coriônica humana (hCG)
- Subunidade alfa = hormônios hipofisários
- Beta HCG = dosagem quantitativa
- Manter o corpo lúteo
- Pico entre 8ª e 10ª semana de gestação
- Gestação tópica = dobra a 48 horas
Hormônio lactogênio placentário (hPL)
- Hormônio somatotrófico coriônico ou somatotrofina coriônica
- Aumenta a resistência periférica à ação da insulina
- Meia vida curta
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Progesterona
- Até 8ª semana secretada pelo corpo lúteo
- Produzida a partir do colesterol
- Implantação embrionária
- Relaxamento da musculatura lisa
Estrógenos
- Estradiol, Estrona e Estriol
- Tecido placentário não é capaz de produzi-lo a partir do colesterol = precursores
androgênicos (DHEA-S e sulfato de 16-alfa-hidroxi-dehidroepiandrosterona)
- Estimula contratilidade miometrial
Sistema hematológico:
Fisiologicamente o corpo aumenta o número de hemácias, e pela medula óssea produz
células vermelhas - placenta, na qual aumenta a resistência periférica e aumenta o
volume sanguíneo, aumentando a volemia e eritrócitos, causando uma anemia dilucional.
Gestante tem anemia dilucional que é fisiológica!
- abaixo de 11 aumenta a quantidade de ferro
- corpo aumenta os fatores de coagulação, na qual aumenta no puerpério
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- a fase de maior estímulo para trombose é puerpério, pois o corpo se prepara para
a gravidez, ao tirar a placenta tem um pico de leito placentário e aumenta a
cascata de coagulação e há um estímulo de ter trombose
- aumenta a volemia, aumenta débito cardíaco, mas diminui a resistência (por isso a
pressão cai)
- na primeira fase a mulher tende acumular gordura = ANABÓLICA
- na segunda fase a mulher tende a ter crescimento do bebê, então a mulher
precisa mudar a regulação para conseguir dar energia a bebê = CATABÓLICA
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- grávida vai várias vezes no banheiro e faz pouco ‘’xixi’’ = POLACIÚRIA
- com o aumento da taxa glomerular, tem queda da creatinina e ureia
- exercícios físico diminui a constipação
- beber água diminui a constipação
- o estômago compactua
- hemorroida aparece, porque compri a veia cava
- aumenta eixo de gravidade, por isso a gestante anda igual ‘’pato’’
- a gestante tem frouxidão ligamentar, por causa do relaxamento das articulações
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- por conta dos hormônios, a grávida tem aparecimento de hiperpigmentação da
pele, importante o uso de protetor solar
- aparecimento de estrias, por causa da distensão da pele
- aparecimento de melasma e cloasma
- aparecimento da linha nigra na barriga
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Qual a função da progesterona?
Deprime o SNC, estimula a produção de hormônio melanotrófico, aumenta ventilação
pulmonar, estimula o aumento das glândulas mamárias e inibição de lactogênese, promove
excreção tubular de sódio
Qual a função do estrógeno?
Estimula a produção de proteínas transportadoras de hormônios pelos hepatócitos,
estimula a contratilidade miometrial, estimula a hiperplasia e hipertrofia endometrial,
estimula o aumento do fluxo sanguíneo uteroplacentário, estimula a produção de
prolactina, inibe a lactogênese durante a gestação, estimula a contratilidade do
miocárdio a aumentar, induz mecanismos que acarretam a retenção hídrica embebição
gravídica
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ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL
Consulta pré-concepcional
- Identificação de riscos em relação à fertilidade e a uma futura gestação
- Identificação dos riscos
- Orientação à gestante sobre os riscos
- Intervenções que visem melhorar o desfecho da gestação
Principais avaliações
- doenças maternas e uso de medicações
- peso materno
- exposições ambientais e uso de drogas
- imunizações, suplementações e exercícios físicos
1° consulta pré-natal
Anamnese
- Informações demográficas e pessoais
- Antecedentes pessoais e familiares
- Antecedentes ginecológicos e menstruais
- Antecedentes obstétricos
- História obstétrica atual
- Hábitos e vícios
- Riscos psicossocial
Exame físico
- estado clínico geral
- sinais vitais
- cardiorrespiratório
- peso e altura
- exame obstétrico
- MMII → palpação, altura uterina, ausculta de BCF
- exame genital → inspeção, especular e toque vagina
Compara a data da última
menstruação com a USG
- <5 = usa a DUM
- >5 = usa a USG
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Exames na primeira consulta:
3 sangue
- TSM + PAI + HMG
- tireoide = TSH/T4 → Na gestante acima de 2,5 tem que tratar hipotireoidismo
- DM = glicemia de jejum
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3 partes de sorologias
- HIV / sífilis + toxoplasmose / rubéola + hepatites B/C - CMV
3 orifícios
- urina 1 e urocultura + CCO + PPF
Ideal
- Até 28 semanas: a cada 4 semanas
- De 28-36 semanas: a cada 3 semanas
- A partir de 36 semanas: semanal
- Após 40 semanas: a cada 2 ou 3 dias
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SUPLEMENTAÇÕES:
- Ácido fólico: 400 ug/dia (em pacientes com antecedentes de defeito de
fechamento de tubo neural utiliza-se 4g/dia
- Ferro: reposição de 60mg/dia a partir de 16 semanas
- Ômega 3 (DHA): associado à melhor desenvolvimento neurológico e à prevenção
da prematuridade principalmente no terceiro trimestre
IMUNIZAÇÕES:
Indicadas → Difteria e tétano/ DTPa, Hepatite B, Influenza
Contraindicadas → Sarampo, caxumba e rubéola, Varicela, Poliomielite
Resumo:
USG primeiro trimestre = 12 semanas, quando faz USG no primeiro trimestre tem
diferença de +ou- 7 dias.
Sempre vai pela primeira USG no trimestre, pela OMS precisa fazer 3 USG (1- datar a
gestação/ determinar se é intrauterina/ quantidade de fetos; 2- morfológico de 2°, 3-
doppler)
- se perdeu a data de um exame, continuar da onde parou e não fazer o USG
passado
USG 1° trimestre
1. USG para datar gestação
2. USG - morfológica de 1° - TN, osso nasal para avaliar aneuploidias
USG 2° trimestre
1. morfológico de 2° - ver anatomia e malformações
USG 3° trimestre
1. USG doppler - ver a circulação fetal (artéria umbilical)
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4 exames laboratoriais solicitados na 1° consulta pré-natal
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Entre 11 3/7 semanas a 13 6/7 semanas
Como deve ser a suplementação de ferro na gravidez de risco habitual?
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FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL
O que é fluxo menstrual? Fenômeno de descamação endometrial que se acompanha de
perda sanguínea, decorrente da queda de progesterona e de estrogênio produzida no
ciclo ovulatório e de forma espontânea, por regressão morfo-funcional do corpo lúteo.
Ciclo de uma mulher normal/ frequência: 21 e 35 dias
Sangramento: 2-7 dias
Volume: 5-60 ml - acima de 80 ml pode dar anemia
Ovários: folicular e lútea
Endométrio: proliferativa e secretora
Dividido em 2 fases: ovariana e folicular
Hipotálamo produzGnRH e de maneira pulsátil a hipófise sente ele e produz LH e FSH
para mandar ao ovário.
Ações do GnRH:
- Síntese e armazenamento FSH/LH
- Liberação de FSH e LH da reserva
- Liberação imediata de FSH/LH
Neuroendocrinologia:
Primeira fase do ciclo: GnRH a frequência é alta e amplitude baixa (hipófise libera FSH)
Segunda fase do ciclo: GnRH a frequência é baixa e amplitude alta (hipófise libera LH)
Foliculogênese:
Dentro do ovário têm folículos e está lá desde o nascimento (dentro do útero da mãe),
quando está com 20 semanas tem 4 milhões de oócitos e entra em apoptose e morre, ao
nascer o bebe tem somente 1 milhão de oócitos. Quando chega a puberdade, quando a
mulher tem o primeiro ciclo menstrual sobra somente 400 mil oócitos. Todos os ciclos
têm reputação de 1000 oócitos e vai diminuindo a cada mês, por isso tem a menopausa
que significa falência dos oócitos.
Oócitos = células precursoras do ovário
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Ciclo menstrual:
1 dia do ciclo = 1° dia a menstruação
1. Sobe FSH e sobe estradiol e androgênios na fase de recrutamento dos folículos
2. Sobe estradiol e é escolhido um folículo e diminui FSH
3. Ao produzir estradiol, o folículo dominante produz muito estradiol e tem o pico
de estradiol e depois de LH
4. Em seguida o LH tem o comando para ovular
Se não tem o pico de LH a mulher não ovula !!!
5. Sobe o corpo lúteo, na fase lútea a progesterona irá subir para desenvolver o
endométrio
Se a mulher não engravida o corpo lúteo não aguenta e dura 14 dias e menstrua de novo
A fase fixa é a fase lútea
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Fases do ciclo menstrual: Proliferativa (folicular), ovulatória e secretora
O ovário sobrevive 1 dia e o espermatozóide dura 3 dias e para engravidar precisa se
encontrar nas trompas, se o ovário cai no endométrio dura mais 5 dias (tudo = 7 dias),
então há ovulação e a mulher engravida e percebe o atraso menstrual
Óvulo = quando é ovulado
Folículo = quando não for fecundado/ ovulado
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Dois compartimentos do mesmo folículo: Teca interna e granulosa
A teca interna sente o LH e a granulosa sente FSH.
A produção de estradiol tem da produção de testosterona (aromatização) realizada pela
aromatase
LH sinaliza produção e acumula androgênios, onde vai para célula granulosa e produz
estradiol
Teoria das células é quando há algum problema quando a teca produz mais androgênio e
não funciona corretamente
Folículo dominante = Maior número de receptores FSH e elevada concentração
intrafolicular de estradiol
Precede a ovulação = Pico de estradiol 24 horas e pico de LH 12 horas
Corpo lúteo
- Duração 14 dias
- Manutenção = LH
- Luteólise = prostaglandina F2α, ocitocina, PRL
- Secreção (Esteróides sexuais, estrogênios, progesterona, androgênios), inibina,
ocitocina
Colo uterino
● O 1º dia da menstruação foi padronizado como o 1º dia do ciclo
● O intervalo pode variar dentro de um espectro normal (2 a 35 dias)
● Para mulheres que não usam método contraceptivo hormonal a presença da
menstruação significa que o eixo está funcionando
● Os contraceptivos orais agem inibindo o eixo
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LH, hormônio luteinizante
Quanto tempo do pico do hormônio anterior acontece a ovulação?
Alterações da progesterona no endométrio:
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SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO - SOP
A síndrome dos ovários policísticos é um distúrbio hormonal comum, caracterizado pela
presença de cistos, que são pequenas bolsas que contêm material líquido ou semi sólido.
Causas comum/ etiologia:
- anovulação (ciclos irregulares) → relacionado à infertilidade
- obesidade
- DM
- história de adrenarca prematura
- familiar de 1° grau com SOP
Pacientes que tiveram DM gestacional, provavelmente a filha terá SOP no futuro
Epidemiologia:
- doença endócrina
- ocorrência familiar é importante, principalmente parente de 1° grau
Fisiopatologia:
O LH estimula a produção de androgênios pelas células da teca. Portanto, se há mais LH,
haverá também maior produção de androgênio, principalmente testosterona e
androstenediona. O FSH é responsável indiretamente pela conversão dos androgênios
em estrogênios. Como esse hormônio está em baixa na SOP, também influencia para o
hiperandrogenismo nessa síndrome.
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Fisiopatogenia:
A obesidade é uma das causas mais comum da SOP e através dela há defeito nos
receptores de insulina que é produzida no pâncreas. Quando há excesso de insulina, o
hormônio LH é alterado no ovário e faz com que haja aumento de androstenediona e
testosterona. Também com o excesso de insulina há diminuição da SHBG e faz com que
tenha aumento de testosterona livre.
Através da insulina, há alteração de hormônios e quando ocorre a foliculogênese ela
passa a ocorrer a anovulação e isso faz com que as mulheres tenham distúrbios
menstruais e infertilidade. A foliculogênese é que acarreta em cistos as quais ficam
dentro do ovário.
Patogenia:
Concentrações séricas de LH > FSH
- Superexpressão R-LH células da teca e da granulosa
- ↑ sensibilidade dos R-LH
- ↑ secreção de andrógenos nas células da teca
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- Resistência aos efeitos do FSH nos folículos ovarianos
↓ atividade da aromatase = ↑ hiperandrogenismo
Seleção anormal de um folículo dominante
A Insulina é produzida no pâncreas e estimula o receptor de LH e estimula mais o
androgênio e inibe a produção de SHBG. Essa proteína é produzida no fígado e serve
para carrear os hormônios.
A SHBG se liga aos hormônios, que prende o hormônio e não deixa nenhum encostar. Se
a insulina tem relação inversa com SHBG a testosterona livre aumenta
- Se aumenta SHBG, diminui testosterona
SOP e a obesidade:
Quanto mais gordura, mais leptina tem. Obeso é insensivel a leptina e ele nao consegue
sentir a saciedade. Mas a leptina bloqueia a menstruação, por causa do SNC
Explicando a SOP…
Quando tem SOP, a mulher fica +/- 4 meses sem menstruar e depois desce de uma vez
só, isso acontece, porque ela fica somente na fase folicular proliferando.
Usa anticoncepcional para prevenir câncer no ovário.
Patogenia:
Os androgênios ovarianos em casos de mulheres com SOP e obesidade são decorrente
de:
- Aumento da estimulação de LH das células da teca
- Aumento da sensibilidade das células da teca à estimulação do LH
- Aumento do volume das células da teca por estímulo crônico do LH
- Potenciação da ação do LH pela hiperinsulinemia
Metabolismo dos estrógenos
- Estradiol normal e ↑ estrona = estado normoestrogênico
Produção pela granulosa dos folículos retidos ou pela conversão periférica no
tecido adiposo
- ↓ Progesterona = Oligo ou anovulação
- ↑ Risco de hiperplasia endometrial e SUA
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS - ROTTERDAM:
Precisa de 2 ou 3 critérios
- amenorréia (ciclos irregulares) - secundária (3 ciclos ou 6 meses)
- hiperandrogenismo clínico ou laboratorial
Testosterona total >50 ng/dL – suspeita de tumor
>150 ng/dL
- ovários policísticos ao US
volume ovariano >10cc E/OU
> = 12 folículos periféricos com <10mm diâmetro
1 ovário com as características é suficiente
Quadro clínico:
- Amenorreia/intervalos menstruais longos de início peripuberal
- Aumento do risco CA endométrio: E2 sem contraposição da P
- Sangramento uterino anormal
- Resistência insulínica
- Obesidade
- Aumento da atividade e/ou quantidade
- Síndrome hiperandrogênica: Hirsutismo, acne, alopecia androgênica, alterações
ovarianas (>=20 folículos em cada ovário)
Hirsutismo = + ou = 8 é sinal clínico (Escala de de Ferriman Gallwey)
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SOP e síndrome metabólica:
Precisa ter alteração de 3 ou mais
- CA > 88 cm
- PA ≥ 130/85 mmHg
- GJ ≥ 110 mg/dL + G120 ≥ 140 mg/dL
- TG ≥ 150 mg/dL
- HDL-C < 50 mg/dL
Questões metabólicas:
- Obesidade e resistência à insulina
- Síndrome metabólica
- DM 2
- Apneia do sono / sonolência diurna excessiva
- Dislipidemia: ↓HDL ↑LDL ↑TGL
- ↑ Risco DCV
- ↑ Doença hepática gordurosa não alcoólica
Questões psicossociais:
- Transtornos do humor - depressão e ansiedade
- Transtornos alimentares – compulsão alimentar e bulimia nervosa
Diagnóstico:
Exames para exclusão de outras causas de hiperandrogenismo e anovulação:- βHCG
- Hiperprolactinemia: PRL
- Tireoidopatias: TSH e T4L
- IOP: FSH e estradiol
- Hiperplasia adrenal congênita: 17OHP
- Cushing: cortisol urinário
Tratamento:
- Conduta expectante
- Atividade física
- Orientação nutricional
- Tratamentos estéticos
- Apoio psicológico
- Mudança do estilo de vida
- Bariátrica
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✔ Uso de Metformina para resistência a insulina
✔ Uso de contraceptivos combinados para:
- ↓ produção androgênica nas gônadas e ↑ produção SHBG
- ↓ níveis testosterona livre
- inibição da atividade 5 alfa-redutase
- Uso de progestogênio para proteção endometrial
3 critérios de Rotterdam:
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Cite o tratamento para SOP:
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AMENORRÉIA
Ausência de fluxo menstrual por período maior que três meses.
Queixas: dor pélvica, corrimento, alteração da menstruação
Divide em causas fisiológicas e patológicas:
Fisiológicas: pré puberdade, gravidez, lactação, pós menopausa
Patológicas: locais ou anatômicas, endócrinas, genéticas, tumorais
Gônadas → órgão que produz células sexuais (gametas) e hormônios sexuais
- gônadas femininas são os ovários
Gonadotrofina → substância que estimula a gônada - FSH / LH (produzidas na hipófise)
- fazem produção de hormônio no ovário
Fisiopatologia/ eixo:
Hipotálamo produz GnRH, a gonadotrofina produzida pelo hipotálamo atua na hipófise
(adenohipófise) e produz LH e FSH. As gonadotrofinas atuam na gônada e o ovário
feminino produz estrógeno e progesterona.
Gonadotrofina aumentada = problema no ovário (não produz hormônio e a hipófise
entende que tem que produzir)
FSH diminuído = falência do hipotálamo hipófise
Estresse libera hormônio liberador de cortisol, aumenta cortisol e por retro alimentação
no hipotálamo libera ACTH.
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Divisão primária e secundária:
Primária
- Ausência de menstruação até os 14 anos sem desenvolvimento de caracteres
sexuais secundários
- 16 anos independente do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários
- Após 3 anos de telarca sem menarca
- Criptomenorréia: não exteriorização do fluxo menstrual por um obstáculo ao seu
escoamento
Classificação amenorreia primária:
- hipogonadismo hipogonadotrófico (25%) = SEM caracteres sexuais
- hipogonadismo hipergonadotrófico (35%) = SEM caracteres sexuais
- atraso constitucional do desenvolvimento sexual
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Hipogonadismo Hipergonadotrófico:
1. Disgenesia Gonadal: Formação incompleta ou defeituosa das gônadas, resultante
de uma perturbação ou migração ou organização das células germinativas causada
por anormalidade ou mutações estruturais ou numéricas do cromossomo sexual. É
a causa mais frequente de FOP
2. Síndrome de Turner: Disgenesia gonadal. Cariótipo: 45X0
Fenótipo: Baixa estatura, infantilismo sexual, pescoço alado, implantação baixa
dos cabelos e orelha, mamilos muito espaçado (“peito em escudo”), quarto
metacarpo curto, cúbito valgo, desenvolvimento sexual secundário ausente,
anormalidades cardiovasculares, anomalias renais, perda auditiva, distúrbios
auto-imunes (tireoidite / DM tipo 1 / hepatite autoimune)
3. Síndrome de Savage: Determinada pela resistência ou ausência dos receptores
ovarianos de FSH. Inexistindo assim o feedback e aumentando os valores de
FSH.
4. Síndrome da insensibilidade androgênica (SIA): queixas de dificuldade na relação
sexual, pelos ausentes ou escassos + mamas presentes, tem rosto feminino.
Fenótipo 46XY.
5. Agenesia mulleriana (síndrome Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser): Falha no
desenvolvimento mulleriano. Cariótipo: 46XX (cromatina +). Desenvolvimento
sexual secundário normal (mamas e pêlos). Útero rudimentar /tuba normal ou
hipoplásica/ ausência de 2/3 da vagina). Anomalias urológicas (15-40%).
Malformações esqueléticas (10-15%). Testosterona na faixa normal para mulher
6. Síndrome da insensibilidade androgênica - (feminilização testicular): Sd. Morris -
3° causa de amenorréia primária. Cariótipo: 46XY (cromatina -). Testículos
produzem: testosterona e AMH. Colo do útero e útero ausente (ação do AMH).
Vagina curta e termina em fundo cego (derivada somente do seio urogenital).
Mamas desenvolvimento normal (conversão periférica testosterona em
estrogênio). Pêlos púbicos e axilas não se desenvolvem (falta de androgênio
funcionante). Testículos (intra-abdominais ou canal inguinal)/hérnia inguinal.
Testosterona no nível masculino.
37
Hipogonadismo Hipogonadotrófico:
Existem amenorréias com caracteres de anormalidades anatômicas e outras sem.
Com presença de anormalidades podem ser citadas:
Obstrução distal do trato genital:
1. Hímen imperfurado: invaginação da parede posterior do seio urogenital (hímen)
que não se rompe. Caracteres sexuais secundários presentes, criptomenorréia,
hematocolpo / dor pélvica cíclica / retenção urinária
2. Septo vaginal transverso / atresia cervical: falha de canalização da placa vaginal
(que é formada pelos bulbos sinovaginais fusionados) durante a embriogênese.
Vagina encurtada, colo não visível, hematocolpo próximo a obstrução
3. Atresia de vagina
Quadro clínico: dor pélvica cíclica, criptomenorréia, desenvolvimento sexual secundário
normal
Diagnóstico: US pélvica + ressonância abdominal e pélvica
Tratamento: cirúrgico (evitar endometriose grave e infertilidade)
38
Secundária
Ausência de menstruação por pelo menos 3 ciclos anteriores ou por 6 meses
Avaliação: através da anamnese
Prática de exercícios físicos intensos, perda de peso, atividade sexual, uso de
medicamentos (anticoncepcionais orais, antipsicóticos, antidepressivos, anti
hipertensivos, opióides), doenças prévias, antecedentes de manipulação uterina, história
de radiação pélvica, história de quimioterapia ou irradiação do SNC, fatores
estressores, galactorréia, sintomas vasomotores, distúrbios visuais, cefaléia
Diagnóstico:
- beta hcg
- exame físico (a maioria apresenta exame normal)
pele → em busca de hiperandrogenismo como o hirsutismo e acne
acantose nigricans → hiperinsulinemia
sinais de deficiência estrogênica → pele fina, atrofia urogenital
presença de galactorréia medidas de peso e altura
exame de tireoide → presença ou não de bócio
Amenorréia Hipogonadotrófico:
1. Amenorréia das atletas: depende do tipo de atividade física, intensidade dos
treinos, baixo peso corporal, balanço energético
2. Amenorréia psicogênica (emocional ou de estresse): comum com estresse
emocional
3. Hiperprolactinemia: sintomas de galactorréia, alteração menstrual, cefaléia,
alteração visual, pode ser por causas farmacológicas
Nesses casos faz o teste de progesterona
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Diagnóstico:
Se confirmada anovulação crônica
- sinais de excesso de androgênios - SOP (causa + comum)
- hiperplasia adrenal congênita
- síndrome de Cushing
- tumores produtores de androgênio
Se não ocorrer sangramento, a causa é UTERINA
Causas: Síndrome de asherman, estenose cervical
Se ocorreu sangramento, é confirmada CAVIDADE ENDOMETRIAL NORMAL E O
HIPOESTROGENISMO
4. Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária secundária a isquemia local que pode
ocorrer em hemorragias com instabilidade hemodinâmica no parto. Há destruição
da glândula evoluindo com pan hipopituitarismo
Síndrome de Simmonds quando a causa não foi obstétrica
40
5. Síndrome da cela vazia: defeito congênito no qual a hipófise está deslocada para
o espaço subaracnóide
Diagnóstico/ exames para amenorréia secundária:
- beta HCG
- FSH/ LH/ estradiol
- TSH e T4 livre
- prolactina
- testosterona total e livre
- S-DHEA - 17 (OH) progesterona
- USG transvaginal
Cite os exames:
Critérios para amenorreia primária:
41
CLIMATÉRIO
Menopausa é um evento natural e universal com ciclo de vida de uma mulher
- 1° fase = quando é jovem/ menina
- 2° fase = adolescência
- 3° fase = fase reprodutiva (mãe) - menopausa
Corresponde a data da última menstruação
- Coincide com a senescência ovariana ‘’aposenta os óvulos’’
OMS: Transição do período reprodutivo para o não reprodutivo e ocorre entre os 40-65
anos
O que influencia a data da menopausa?
Genética, tabagismo, nível de desenvolvimento do país.
O que nãoinfluencia a menopausa?
Paridade, peso, altura e uso anterior de anticoncepcionais.
Fisiologia:
Reserva ovariana (folículos) é reduzida e resulta em diminuição na produção
esteroidogênica inicialmente progesterona (insuficiência lútea e anovulação) e depois
estrogênio (hipoestrogenismo).
Compartimentos corticais do ovário = teca-folicular e lúteo exauridos
Apenas o estroma mantém a produção androgênica
Antes de entrar na menopausa o primeiro hormônio a ser eliminado é a progesterona,
depois entra na menopausa e por último perde estrogênio.
Classificação:
Pela idade de ocorrência
- Prematura → antes dos 40 anos
- Tardia → após os 55 anos
Forma de ocorrência
- Natural → fisiológica
- Artificial → quem fez cirurgia, quimioterapia
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Na transição menopáusica:
- irregularidade menstrual e sangramento uterino anormal
- insuficiência lútea por redução produção de progesterona
- queda no pico de estradiol do meio do ciclo
- maior concentração proporcional de estrona e estradiol
Pós menopausa:
- estrogênios circulantes francamente em queda = estradiol
- sinais e sintomas de hipoestrogenismo
Exames: imagem ultrassonografia + exames laboratoriais
Síndrome climatérica: Irregularidade menstrual, fogacho, sudorese noturna, mudança
de humor, fadiga ou cansaço, desordens de sono, problemas de memória
- Fogacho é uma sensação de calor, inicia na região retroesternal e sobe para o
pescoço e face
Avaliar o predomínio de sintomas:
Genitourinários, vasomotores, emocionais e menstruais
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Diagnóstico:
Exames laboratoriais
- Hormonais → FSH, estradiol, TSH
- Gerais → Colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol, triglicérides, glicemia
de jejum, para rastreamento das dislipidemias e diabete melito
Ultrassonografia abdome total e pélvico
Transvaginal
Colpocitologia oncótica até os 64 anos (Papanicolaou)
Mamografia bilateral
Pesquisa de sangue oculto nas fezes
Desvantagens na menopausa: modificações dermatológicas, sintomas vasomotores,
disfunção sexual, modificações no estado emocional, cardiovascular, diminuição da massa
muscular, vaginose ou vaginites → pacientes com vaginite atrófica devem coletar
papanicolaou/ citologia oncótica: tratar por 1 mês antes da coleta
Vantagens na menopausa: cultura pessoal, suporte do sistema de saúde, fator sócio
econômica
Intervenções: Em casos de osteoporose deve pedir densitometria óssea
Prevenção: dieta rica em cálcio, vitamina D, exercícios físicos, exposição ao sol
Tratamento:
Osteopenia → Suplementação vitamina D, terapia hormonal, uso de bifosfonatos
(Alendronato /Risedronato / Ibandronato de sódio)
Osteoporose → Fisioterapia e caminhadas, suplementação de cálcio + vitamina, terapia
hormonal, medicações: Ac ZOLEDRÔNICO, Imunomoduladores
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Terapia hormonal:
- convencional = THM
- fitoterápica = medicamentos
FITOESTROGÊNIOS → Derivados que se ligam aos receptores estrogênicos
- interação com a flora intestinal (alguns contém soja, linhaça)
Tratamento:
Perimenopausa → utrogestan, duphaston
Após menopausa → estradiol bioidêntico, AMP, Noretisterona, Tibolone
Quais as contraindicações da terapia hormonal?
Tromboembolismo venoso, doença arterial prévia, hepatopatia, câncer de mama,
endométrio, melanoma, sangramento de origem desconhecida, meningioma
Quando prescrever andrógenos?
Quando tem falência adrenal - OOFORECTOMIZADAS
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2 exames de rastreamento de câncer no climatério
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VITALIDADE FETAL
Vitalidade fetal = avaliação do bem estar do feto
Bem estar = oxigenação adequada
As quatro comunicações que se fecham após o nascimento são:
Cordão umbilical, ducto venoso, forame oval, canal arterial
● O sangue não cai no pulmão, porque está com resistência (cheia de líquido). A
criança chora para tirar todo o líquido que fica no pulmão.
● Átrio esquerdo → sangue arterial
● O ducto venoso é a comunicação das veias umbilicais para a veia cava inferior.
Como a veia porta se junta com o sangue forma o shunt do fígado. Todas as
trocas são feitas pela placenta. Os ductos são ‘’leitos’’
● O cordão umbilical tem três vasos, tem a fase fetal e fase materna
● Onde tem o cordão é do feto, ao cortar fica o ligamento umbilical
Sistema nervoso autônomo:
- Regula a FCF
- Totalmente efetivo apenas no 3º trimestre
- Parassimpático - diminui a FCF
- Simpático - aumenta a FCF
Sofrimento fetal agudo: Quando há sofrimento fetal agudo, há hipóxia aguda
Taquissistolia = aumento das contrações uterinas intensa. Ao contrair fecha todos os
vasos e diminui o sangue que está na placenta.
Compressão funicular / prolapso de cordão = é uma emergência na qual o cordão sai
primeiro
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Avaliação de vitalidade fetal:
- ausculta cardíaca → através do Sonar
- mobilograma → documentar a movimentação do bebê, ou toca no útero ou pede
para mãe avisar quando ele se mexe
- cardiotocografia anteparto e intraparto → avalia contrações uterinas,
batimentos cardíacos fetais e movimentação fetal
Melhor exame para avaliação do sofrimento fetal AGUDO!
Realizado a partir de 24-26 semanas, mas é indicado a partir de 32 semanas
- dopplervelocimetria obstétrica
- perfil biofísico fetal
- avaliação do líquido amniótico
- Ph fetal
CARDIOTOCOGRAFIA
O que avaliar?
- Linha de base da FCF
- Variabilidade
- Acelerações transitórias
- Desacelerações
- Contrações uterinas
Normal 110 a 160 bpm medida em 10 minutos
Variabilidade = quanto variou de subida e descida
- quando sobre muito → sofrimento fetal
- variabilidade baixa → batimento baixo, bebe nao ta recebendo O2
Desaceleração
- DIP 1 = coincide com a contração (como se fosse duas montanhas em espelho) →
não é preocupante
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- DIP 2 = depois da contração → sinal da hipóxia fetal (passou da contração ele
desacelera)
- DIP 3 = compressão no canal de parto → desaceleração variável ou umbilical =
não tem duas montanhas, não é preocupante desde que o feto volte ao normal e
tenha outra montanha logo depois
1. Linha média / linha de base da FCF (onde a maioria dos batimentos estão)
2. Variabilidade → variação dos batimentos cardíacos, isso significa que o bebê
está bem (se a variação estiver de 6-25 bpm o bebê está normal) - olhar a menor
para o maior
Quando não tem variabilidade é um padrão comprimido
3. Aceleração transitória → aumento de 15 bpm em 15 segundos (fica alguns ‘’picos’’
isso é ótimo para o bebê. Vai de 140-160-140 por exemplo)
4. Desaceleração → queda da frequência, menos de 15 bpm em 15 segundos. Se
permanecer por mais de 10 minutos considera mudança de linha de base
Desaceleração precoce (DIP 1)
Fisiológica, pode acontecer no final do trabalho de parto.
Não é emergência, mas tem que ficar atenta
- A queda da FCF coincide com o pico da contração
- Intervalo entre o início da queda e o nadir é de ao menos 30 segundos
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Desaceleração tardia (DIP 2)
Intervalo entre o início da queda e o nadir é de ao menos 30 segundos
- Diferença entre o início da contração e o início da queda é de ao menos 20
segundos
Desaceleração variável (DIP 3)
Queda abrupta maior que 15 bpm e com intervalo entre o início da queda e do nadir
menor que 30 segundos
Os parâmetros são: linha de base, aceleração, variabilidade
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Classificação intraparto:
Categoria I - Normal - sem sinais de hipóxia
Todos os critérios abaixo:
- Linha de base entre 110-160 bpm
- Variabilidade moderada
- Ausência de desacelerações tardias ou variáveis
- Acelerações podem ou não estar presentes
- Desacelerações precoces podem ou não estar presentes
Categoria III - Anormal - sugestivo de hipóxia fetal (desaceleração variável)
Variabilidade ausente ou mínima E:
- Bradicardia OU
- Desacelerações tardias recorrentes OU
- Desacelerações variáveis recorrentes
- Padrão sinusoidal
Categoria II com desaceleração + variabilidade
- Tudo que não tem na categoria I e III
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Manobras de ressuscitação intra útero:
Materno: decúbito lateral esquerdo + hidratação (soro glicosado ou não) + oxigênio
Bebê: buzina
Perfil biofísico fetal:
Parâmetros do PBF → avalia eventos agudos e crônicosde hipóxia fetal
- Frequência cardíaca fetal
- Movimentos respiratórios
- Movimentos corporais
- Tônus
- Volume do líquido amniótico
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Avaliação do líquido amniótico:
CM ILA < 5 ou MB < 2 = Oligoâmnio (bebê com pouco líquido - placenta as vezes não está
boa)
ILA > 25 ou MB > 8 = Polidrâmnio (tem muito líquido - às vezes tem alteração da glicemia
ou bebê não está engolindo direito). A maior causa é a mãe diabética.
Conduta:
- PBF 8,9,10 = Normal
- PBF 0 a 6 = Repetir ou resolver
Dopplervelocimetria:
Velocidade do fluxo sanguíneo dos vasos uterinos, placentários e fetais.
Avalia hipóxia fetal crônica. Gestantes com risco ou suspeita de insuficiência
placentária.
Ducto venoso é a que define, deve correr para cesária.
Fazer corticóide até 34 semanas fora do útero no prematuro.
Artéria uterina
A artéria que era para estar menos dilatada, vai estar mais dilatada. Tem o pico da
sístole. O embrião quando chega no útero invade o miométrio e forma a placenta.
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Na segunda onda precisa invadir o miométrio profundamente (mulheres com
pré-eclâmpsia tem alteração dessa segunda onda).
Artéria uterina alterada → passa sangue, mas não volta muito sangue, pois houve
constrição da artéria.
Artéria umbilical
1° imagem = está normal, tem sístole e diástole
2° imagem = está alterada, tem sístole e diástole zero
3° imagem = está alterada, tem sístole e diástole reserva (é a pior!)
Artéria cerebral média
normal → quando o feto começa a sofrer, ele dilata os vasos cerebrais e vem mais
sangue e volta menos (há um pico de sístole alta e diástole baixa). A diástole reversa é
um extremo sofrimento fetal
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centralizada → é um feto sofrido, tem mecanismo de direcionar sangue para coração
para o cérebro, mas tem vasoconstrição e vasodilatação
vasodilatação → nao consegue trazer sangue e para de regular
Ducto venoso
Ocorre antes do feto não sobreviver, tem que tomar cuidado nesta fase e tirar o quanto
antes o feto prematuro através da cesária e dar corticóide até 34 semanas.
artéria umbilical a resistência tem que estar baixa
- se aumenta artéria umbilical indica que tem baixo sangue, então diminui mais
ainda na resistência
ducto venoso é o último a se alterar
artéria uterina = só vê na mãe
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56
Qual idade gestacional deve ser solicitado o exame a seguir:
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BHGC = a cada 48 horas tem que multiplicar por 2
Só pede USG quando o beta estiver a partir de 1500 (o primeiro órgão que aparece é a
VESÍCULA VITELÍNICA que dá origem a um embrião que aparece a partir de 6
semanas) - embrião dá para escutar o coração com 7mm - CCN
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DESENVOLVIMENTO MAMÁRIO, AFECÇÕES BENIGNAS DA MAMA, TUMORES
DE MAMA
Desenvolvimento das glândulas mamárias:
As glândulas mamárias são tipos de glândulas sudoríparas modificadas e altamente
especializadas (é um glândula exócrina → libera para o meio externo)
Os brotos mamários começam a se desenvolver durante a sexta semana em direção ao
mesênquima subjacente (começa no desenvolvimento mamária)
Os brotos mamários se desenvolvem a partir das cristas mamárias.
As cristas mamárias surgem durante a quarta semana.
Broto mamário primário dá origem aos brotos mamários secundários que se desenvolvem
em ductos lactíferos.
As glândulas crescem na puberdade em decorrência da gordura e tecidos conjuntivos
influenciados pelo estradiol.
Os sistemas de ductos e lobos crescem devido aos níveis aumentados de estrógenos e
progesterona circulantes
A quantidade de estradiol na mulher faz com que tenha tecido mamário
- estradiol = ele que faz produzir mama
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complexo aurélio papilar = CAP
Afecções benignas da mama:
- “Doenças benignas da mama” engloba um grupo heterogêneo de lesões: ampla
variedade de sinais e sintomas e faixas etárias variadas
- A incidência aumenta durante a segunda década de vida, com picos na quarta e
quinta década
- Alteração na mama acarreta grande sofrimento e angústia às pacientes, o bom
profissional deve saber diferenciar as doenças mamárias malignas das benignas
Doenças benignas das mamas mais frequentes na prática clínica cotidiana são:
Nódulo de mama, dor mamária, fluxo papilar e processos inflamatórios da mama
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Nódulos de mama
Fibroadenoma:
- Decorrente de lesões fibroepiteliais
- Nódulo sólido mais comum
- Resposta exagerada aos estímulos hormonais fisiológicos após a menarca
- Crescimento limitado, até 2 cm, tendência à involução pós menopausa
Cistos mamários:
- Estruturas redondas ou ovóides, preenchidas por líquido
- Decorrente da unidade ducto lobular terminal
- Mulheres entre a quarta década e o início da menopausa
- Chamados microcistos
Diagnóstico:
- anamnese
- propedêutica mamária → exame físico, radiológico e cito/histopatológico
- exame físico → após a menstruação
inspeção estática (somente olhar a mama para ver se tem retração ou alguma
alteração)
inspeção dinâmica (pedir para paciente fazer alguns movimentos como colocar o
tórax para frente, colocar a mão na cintura para contrair o peitoral, levantar o
braço com as mãos juntas)
palpação (se a paciente estiver com dor começa pela outra mama, normalmente
começa pela direita. Com as duas mãos faz palpação circulando as mamas com a
paciente deitada com as mãos para cima para encostar na gradil costal)
avaliação de linfonodos axilares e supraclaviculares
As características que devem ser descritas são: consistência, limites, regularidade,
tamanho e localização
Exames:
Radiológico
- USG (vê cistos, outros nodulos) → cisto anecóide é um cisto simples com água
dentro, dá para ver que é simples porque ele faz uma sombra para baixo
- mamografia (duas incisões crânio caudal e medial lateral → localização de lesões)
- RNM (faz em situações especiais)
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Punção ou biópsia do nódulo
- Agulha fina (PAAF) → obtém pelo material citológico, se sair líquido o exame dá
negativo, se não sair nada é um nódulo
- Agulha grossa (trocarte ou vácuo-assistida) → obtém material histológico (manda
para ver se é benigno ou maligno)
- Biópsia cirúrgica excisional → descartar o risco de carcinoma
Tumor phyllodes:
- crescimento rápido
- entre 30 e 50 anos
- formas benigna, borderline e maligna de acordo com o número de mitoses e
celularidade do estroma
- complicação é a recorrência local, margens menores de 1 cm
- risco para o desenvolvimento de metástases raras, principalmente para pulmões
Fibroadenoma juvenil:
- mulheres mais jovens (menos de 20 anos), após 2-3 anos da menarca
- massa única, palpável, móvel, indolor, crescimento rápido, podendo causar
assimetria mamária importante
Hamartoma ou Fibroadenolipoma:
- lesão benigna, tumores bem delimitados de limites precisos
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Alteração funcional benigna das mamas:
- dor localizada, exame clínico há espessamento fibroelástico, móvel, que involui
após a menstruação
Neoplasias malignas:
- nódulos endurecidos, limites indefinidos e aderidos a estruturas adjacentes
- alteração cutânea (retração, hiperemia, edema), fluxo papilar suspeito,
linfadenomegalia axilar e supraclavicular
- indolores
Esteatonecrose:
- secundárias a trauma ou processo cirúrgico prévio
- massa irregular, firme e nodular associada geralmente à retração cutânea
Ectasia ductal:
- nódulo retroareolar endurecido, sensibilidade dolorosa durante a palpação,
inversão de mamilo e fluxo papilar
- acomete mulheres na quarta década de vida e na perimenopausa
- pode mimetizar neoplasia maligna
- esse somente acompanha, não faz nada
Papiloma:
- acomete mulheres entre 30 e 50 anos
- fluxo papilar sanguinolento
- associado a nódulos próximos à aréola
Dor mamária ou mastalgia
Cíclica = normal, acontece antes de todos os ciclos de menstruação
Acíclica = anormal, unilateral, pode ter irradiação
Diagnóstico: clínico, anamnese, exame físico, exames de imagem → examinar para
rastrear câncer de mama
Tratamento:
Não medicamentoso → orientação verbal, tranquilização
Medicamentoso → Diuréticos / progestágenos / antidepressivos, Anti-inflamatórios não
esteroides (AINEs) / Analgésicos ansiolíticas ou antidepressivos,Tamoxifeno
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Fluxos papilares
Se sair água, sangue da mama = examinar, pois pode ser algo ruim
- chamados de descarga ou derrame papilar → quando sai líquido em 1 mama só,
prestar atenção, porque o comum é nas 2
- exteriorização espontânea de material fluido pela papila mamária fora do ciclo
gravídico-puerperal
- representam 5% a 10% das queixas no ambulatório de mastologia
- 90% a 95% têm origem benigna
- comum durante o menacme
- paciente idosa: suspeitar de doença neoplásica
Fisiopatologia:
Intraductais: proliferações epiteliais, infecções intraductais e neoplasia intraductal
com necrose
Extraductais: neoplasias malignas, infecções, galactorreias
Classificação:
Fisiológico:
- não lactantes podem apresentar pequena quantidade de secreção
- estimulação excessiva do mamilo
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Pseudoderrame:
- alterações como mamilos invertidos
- infecção da glândula mamária
- eczemas
- maceração da pele
Patológico:
- associados a lesões proliferativas ou carcinomas
- uniductais, espontâneos, unilaterais, aquosos ou sanguíneos
Diagnóstico: anamnese, exame físico, USG, mamografia, RNM, ductografia
Somente a excisão permite um diagnóstico histológico definitivo e continua sendo o
padrão-ouro nas lesões suspeitas
Tratamento:
- orientação e tranquilização
- purulentos = antibioticoterapia
- suspeitos de câncer = cirúrgico
- galactorreia = medicamentos
- adenomas de hipófise = medicamentoso ou cirúrgico
Processos inflamatórios da mama
Denominados de mastites
- infecções que se instalam no tecido mamário
- mais comum na faixa etária entre 18 e 50 anos
Classificação:
Aguda:
- principal é a mastite puerperal
- evolução clínica com duração inferior a 30 dias
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- infecção do parênquima mamário no puerpério
Crônicas:
- evolução clínica maior que 30 dias ou pela recorrência após o tratamento
- evolução lenta
- maior incidência em mulheres jovens (30 a 40 anos)
Quadro clínico:
Aguda (puerperal ou lactacional): edema, eritema e aumento da temperatura da mama.
Flutuação (abscesso), sintomas sistêmicos como febre alta, anorexia, náuseas e vômitos
Crônicas infecciosas: abscesso subareolar crônico recidivante, mastite tuberculosa,
mastite por micobactérias, mastite viral, mastite luética ou sífilis
Crônicas não infecciosas: mastite periductal, mastite granulomatosa idiopática,
Síndrome de Mondor, sarcoidose mamária
Diagnóstico:
Aguda → clínico, USG
Crônicas → anamnese, exame físico, mamografia, USG, RX tórax para mastite
tuberculosa
Tratamento:
Aguda: manter a amamentação + ordenha manual delicada das mamas + uso de sutiã ou
faixas para sustentar adequadamente as mamas + analgésicos, antitérmicos e
antibióticos
Crônicas: antibiótico, cirurgia
Antibióticos: cefalexina, cefadrolaxila, amoxicilina/clavulanato, ciprofloxacina,
trimetoprim/sulfametoxazol, metronidazol e cefalexina, oxacilina, cefoxitina e
clindamicina.
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Câncer de mama
A) Diagnóstico precoce → abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas da doença
B) Rastreamento → aplicação de teste ou exame numa população assintomática,
aparentemente saudável, com o objetivo de identificar lesões suspeitas de câncer em
estádio pré-clínico
Rastreamento: O autoexame das mamas não é recomendado como forma de
rastreamento do câncer de mama
- mamografia (faz a partir dos 40 anos, pois tem lipossubstituição adiposa)
Exame clínico das mamas:
- anamnese
- exame clínico → inspeção estática, dinâmica, palpação, expressão, palpação axilar
e fossa supraclavicular
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Exames para cito-histologia:
1. Punção aspirativa com agulha fina
2. Core biopsy (biópsia percutânea com agulha grossa)
3. Mamotomia (biópsia por aspiração a vácuo) → biópsia por aspiração a vácuo
guiada pelo exame
4. Biópsias excisionais e incisionais
Categoria 0 = incompleto, precisa solicitar outra exame de imagem
Categoria 1 = negativa, não tem câncer. Voltar em 1 ano
Categoria 2 = benigno. Voltar em 1 ano
Categoria 3 = manda repetir em 6 meses
Categoria 4 = suspeita do câncer, mas já faz biópsia com agulha grossa
Categoria 5 = quase certeza do câncer e faz biópsia para confirmar
Categoria 6 = é câncer e está acompanhando a mamografia e quimioterapia por algum
motivo
Lesões precursoras do câncer de mama:
Quando não tratadas as lesões, elas podem virar câncer
Os marcadores de alto risco, são:
- hiperplasia ductal atípica (HDA)
- neoplasia lobular (NL)
- hiperplasia lobular atípica (HLA)
- carcinoma lobular in situ (CLIS)
Terapia redutora de risco:
Correção de hábitos e estilo de vida → Controle de peso, dieta, atividade física,
diminuição da ingesta de álcool, tabagismo, gestação, anticoncepcional hormonal,TRH
Quimioprevenção → SERMs (tamoxifeno e raloxifeno), Inibidores de aromatase
(anastrozol, exemestano)
Tratamento:
- cirúrgico (todo quadrante que tira tem que fazer quimioterapia + radioterapia)
radioterapia
hormonioterapia
terapia anti-her2
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Tirar sempre o quadrante ou um pedaço e não a mama toda, pois nunca se sabe se o
câncer vai voltar no mesmo lugar ou se ele pode aparecer em outro
69
Achado de malignidade:
70
71
O TRABALHO DE PARTO
Parto: Conjunto de fenômenos, mecânicos e fisiológicos, que levam à expulsão do feto e
seus anexos do corpo da mãe.
3 Ps participantes da mecânica do parto:
- Conteúdo uterino (feto) - passenger
- Passagem (bacia obstétrica) - pelve
- Motor (contrações uterinas) - power
Parto normal:
Espontâneo, baixo risco no desencadeamento do trabalho de parto e assim persistindo
durante todo o parto. O bebê nasce espontaneamente, em apresentação cefálica de
vértice, entre 37 e 42 semanas de gravidez. Depois do nascimento, mãe e bebê estão em
boas condições.
O que avaliar se a paciente está em trabalho de parto ou não?
Ausculta dos BCF, dinâmica uterina, toque vaginal, altura uterina, avaliação âmnio
Trabalho de parto:
Exame obstétrico
- Contrações uterinas com ritmo (2/10’) + alterações progressivas no colo
(esvaecimento, dilatação)
Esvaecimento do colo: incorporação do colo à cavidade uterina
Dilatação do colo: ampliar canal de parto, completando a continuidade entre útero e
vagina
Falso trabalho de parto ou pré-parto
- Contrações de ritmo irregular e sem coordenação
- Não produzem modificações do colo
Fase latente
- Fim do pré-parto, início do TP
- Contrações uterinas rítmicas, ainda sem dilatação progressiva do colo (pode
haver esvaecimento e dilatação cervical < 4cm)
Conduta: orientar, apoio e alívio da dor
72
Trabalho de parto estabelecido - fase ativa
- 2 contrações / 10 minutos (>12/hora) + Dilatação cervical ≥ 4 cm com colo
apagado (ou ≥ 5cm, independente do esvaecimento)
Conduta: admissão para assistência - diagnóstico correto para TP
Assistência ao parto:
- pré natal: preparação (informação, plano de parto)
- exercício do assoalho pélvico
- massagem digital do períneo: >34 semanas
Trabalho de parto:
- contratilidade uterina
- esvaecimento cervical → apagamento do colo uterino
- dilatação cervical → abertura
Período premunitório (pré-parto):
- Queda do ventre
- Adaptação do polo fetal ao estreito superior → dores lombares
- Eliminação de muco cervical (aumentado)
73
- Aumento da atividade uterina → aumento da frequência, da intensidade, da
coordenação e da área afetada das contrações de Braxton-Hicks
- Amadurecimento cervical
Início do trabalho de parto: amadurecimento cervical e alterações da contratilidade
miometrial
1° período: dilatação → fase latente e ativa
- na fase latente primípara = média 20 h
- na fase latente multípara = média 14 h
2° período: expulsão
3° período: dequitação
4° período de Greenberg: 1 a hora após dequitação
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Bolsa das águas: acúmulo de líquido que se insinua pelo colo (tensa durante a contração)
- Amniorrexe (ruptura da bolsa das águas)
Toque vaginal: A cada 4 horas na fase ativa; observar dilatação e esvaecimento
Vitalidade fetal → ausculta intermitente dos BCF por 1 minuto após término da
contração
- A cada 30 minutos na fase de dilatação
- Pausa inter contrátil:110 – 160 bpm
Métodos farmacológicos → regional: peridural ou bloqueio combinado
Métodos não farmacológicos → massagem, água morna, música, bola, acupuntura
75
Conduta ativa: OCITOCINA IM - prevenção de hemorragia
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Qual o diagnóstico de trabalho de parto?
Como é caracterizado o período expulsivo do trabalho de parto?
77
78
Cite quando inicia o terceiro período de parto e sua duração máxima
Cite uma indicação para o uso de cardiotocografia intraparto
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MÉTODOS CONTRACEPTIVOS
Opções de métodos contraceptivos: pílula anticoncepcional, injeção, DIU, pílula do dia
seguinte, preservativo feminino e masculino, diafragma, método da tabelinha
Principal hormônio → progesterona (evita o pico de LH e não ovula)
- responsável por alterações no útero
Precisa de estradiol e progesterona para produzir o endométrio
- inibe recrutamento folicular
Mecanismo de ação: Duas fases são importantes (folicular e corpo lúteo) progesterona
age no endométrio e deixa bom para engravidar (isso em pacientes que não ingerem
pílula anticoncepcional)
Quando tomam a pílula, a menstruação é menor (regula o ciclo e diminui o fluxo
menstrual)
O verde significa que está estabilizado, pois a paciente toma todos os dias. Ao parar a
cartela a menstruação falsa desce. Ao esquecer a pílula diminui a eficácia.
Índice de Pearl: fórmula matemática que avalia a eficácia de um método
- quanto menor for o índice, mais eficaz o método
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Diferença entre uso perfeito e uso habitual
O uso habitual tem menor índice de falha
- Método mais eficaz: implanon (implante)
Critérios de elegibilidade: Nunca é uma categoria fixa
Categoria 1 → método para qualquer pessoa
Categoria 2 → benefício é maior que qualquer risco
Categoria 3 → método não é recomendado, a não ser que nao tem outro método melhor
disponível
Categoria 4 → não deve ser utilizado, contra-indicação absoluta
Risco de trombose: Anticoncepcional NÃO causa, mas tem RISCO de TROMBOSE
- no puerpério é a fase que tem mais risco de causar trombose 40/10.000
O que é preciso saber para prescrever?
Anamnese → história clínica, familiar, patologia pregressa, ginecológica e obstétrica,
exame físico, medida de PA
Métodos comportamentais: Ogino-knaus, temperatura basal, muco cervical, amenorreia
lactacional, sintotérmico, coito interrompido
Classificação do método anticoncepcional:
Métodos combinados: estrogênio + progesterona
- ACOC, pílula vaginal, anel vaginal, injetável, adesivo
Objetivo: Atuam bloqueando a ovulação
Estrogênio = EtinilEstradiol + Valerato de Estradiol (menos repercussão hepática)
Progestogênio = Levonorgestrel, Desogestrel, Gestodeno, Clormadinona, Drospirenona
(faz diminuir a TPM), Ciproterona, Dienogest, Nomegestrol
Se a paciente for hipertensa, não pode usar pílula anticoncepcional, porque aumenta a
síntese hepática de angiotensinogênio
Se for diabética, induz resistência à insulina
No sistema hemostático, aumenta risco de TVP
No sistema hepático, aumenta fatores de coagulação
81
Quanto mais tempo usa e não ocorreu algum problema, pode continuar usando
Medicamentos que diminuem eficácia do Ac: antiepilético e anticonvulsivante
Efeitos adversos:
Efeito estrogênicos = Náuseas e vômitos, mastalgia, cefaléia, irritabilidade, melasma
Efeito progestogênico = Fadiga, aumento do apetite, acne e oleosidade da pele, SUA,
aumento de peso
82
Aplicações de anticoncepcionais em outros casos:
- TPM / Síndrome disfórica
- Dismenorreia primária ou secundária
- Controle do sangramento uterino anormal
- Redução e no desaparecimento de cistos ovarianos simples
- Diminui risco de câncer de ovário, de endométrio e intestinal → faz com que não
tenha ovulação, então faz diminuir o risco de câncer
Contraindicações relativas: Amamentação/ puerpério, tabagismo, fatores de risco para
DCV, cirrose hepática moderada , sangramento vaginal de origem desconhecida
Contraindicações absolutas: Gestação, HAS descompensada, TVP ou TEP, trombofilia
conhecida, evento arterial isquêmico, câncer de mama, doença hepática aguda ou
descompensada, enxaqueca com aura (não pode usar ac, porque evita um evento
tromboembólico)
Métodos de progesterona isolado: POP, implante, injetável, DIU, minipílula (não está
mais no mercado)
Contraindicações relativas: câncer de mama, história de intolerância a progestagênios,
pacientes que não aceitam amenorreia
Contraindicações absolutas: gestação, TVP ou TEP, menos de 6 meses, distorção severa
da cavidade uterina, doença hepática descompensada, infecção atual
83
Contracepção de emergência:
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Eventos adversos: sangramento irregular, melasma, cefaleia, tontura, mudança de
humor, ganho de peso, acne, hirsutismo, queda de cabelo, dor nas mamas
Métodos de barreira:
Métodos mecânicos → Preservativo masculino, preservativo feminino, diafragma
Métodos químicos → Espermicida
Contraindicações relativas: Entre 48h e 4 semanas pós-parto. doença trofoblástica
benigna, história de dismenorréia intensa ou SUA
Contraindicações absolutas: Gestação Pós-aborto séptico / Sepse puerpera, câncer
cervical ou endometrial, distorção severa da cavidade uterina, doença hepática
descompensada, infecção atual
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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
Frequência: 21-35 dias
Duração: até 8 dias
Volume: 5-80 mL (acima de 80 já faz anemia)
Investigação diagnóstica:
- história clínica
- exame físico
Exames laboratoriais: BHCG, Hemograma, Estudo do Ferro, Coagulograma, TSH,
Prolactina, FSH (ver se a mulher está na menopausa), LH, Estradiol
Exames de imagem: USG transvaginal
Avaliação endometrial: Biópsia do endométrio, curetagem, histeroscopia (padrão ouro
para doenças do endométrio)
87
88
Endometriose
Presença de tecido endometrial (glândula e estroma) em localização extra uterina
Ocorre em qualquer idade
Pode ter sintomas ou não
Uma das causas é a infertilidade, pois como o endométrio está inflamado, o
espermatozóide não consegue alcançar corretamente
Tratamento:
Causas estruturais:
Pólipo = Ressecção cirúrgica
Adenomiose = Tratamento clínico, Histerectomia, Adenomiomectomia
Leiomioma = Tratamento clínico, Histerectomia, Miomectomia
Malignidade = Cirurgia, Altas doses de progestágenos (se cirurgia não for possível),
Paliativo (incluindo radioterapia)
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Causas não estruturais:
Estabilidade endometrial
Controle dos fatores que levam à descamação
Cicatrização do endométrio
- Se essas opções falharem, pode ser feito cirurgia
Medicamentoso:
Não hormonal = Anti-inflamatório
Hormonal = Antifibrinolíticos, Estrogênio e progestagênio combinados, Progestagênio
oral cíclico ou contínuo, Progestagênio injetável, Sistema uterino liberador de
levonorgestrel
Os antifibrinolíticos são medicamentos que atuam reduzindo a fibrinólise e podem
reduzir o sangramento
Os anti-inflamatórios não hormonais inibem a ciclo-oxigenase, reduzindo a produção de
prostaglandinas e promovem a vasoconstrição
Progesterona oral e contínua é efetivo na redução do volume do sangramento, podendo
bloquear os períodos de menstruação
90
91
OPÇÃO 1
Cite duas medicações não hormonais para o tratamento do SUA crônico:
imagem transvaginal = diferencia pelo bola no fundo, transdutor
imagem pélvica = fica com imagem maior
imagem linear = fica quadrado
líquido fica escuro no transvaginal / Rx
- pólipo endometrial fica no tecido endometrial = então tem a mesma cor que o
endométrio → fica mais branco
- mioma = fica no miométrio = fica maispreto no miométrio
- bebê = fica mais escuro
Se a paciente tem pólipo endometrial:
- assintomática = novo USG em 6 meses
- sintomática = histeroscopia para investigação da cavidade uterina
92
CORRIMENTO VAGINAL
Infecções do trato reprodutivo na mulher, que resulta em um pH vaginal igual ou menor
a 4,5
Conteúdo de corrimento:
Conteúdo fluido, esbranquiçado, bolha
- bolha é produzida por bactéria anaeróbia
- Vaginose bacteriana ou vaginite
- Bactéria presente → Lactobacillus Gardnerella (envolvida na vaginose)
- Candida albicans → presente na candida (só tratase tiver queixas), porque a
cândida mora na nossa flora vaginal
Vaginose bacteriana
- Desequilíbrio da flora vaginal caracterizado pela substituição da flora microbiana
saudável por microbiota variável, composta por mistura de bactérias anaeróbias e
facultativas
- Espécies microbianas mais frequentemente identificadas são: Gardnerella,
Mobiluncus sp, Clostridium, Mycoplasmas
Fatores de risco: Raça negra, uso de duchas vaginais, tabagismo, menstruação,
estresse crônico e comportamentos sexuais, como elevado número de parceiros
masculinos, sexo vaginal desprotegido, sexo anal receptivo antes do sexo vaginal e sexo
com parceiro não circuncisado
Não é normal = odor fétido, bolhas vaginais
- na fase lútea: o conteúdo fica espesso, esbranquiçado
- na fase ovulatória: o conteúdo fica esbranquiçado
Quadro clínico:
- Corrimento de intensidade variável
- Odor vaginal fétido (“odor de peixe” ou amoniacal) piora na menstruação e
relação sexual desprotegida
- Apenas o odor, estando o corrimento ausente
- Associada a candidíase apresenta prurido. O odor fétido é devido à volatização
de aminas aromáticas (putrescina, cadaverina, dimetilamina) resultantes do
metabolismo das bactérias anaeróbias pela alcalinidade do sêmen ou do sangue
menstrual
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Diagnóstico:
CRITÉRIOS DE AMSEL: 3 dos 4 itens
- Corrimento vaginal branco-acinzentado homogêneo aderente às paredes vaginais
- Medida do pH vaginal maior do que 4,5
- Teste das aminas (whiff test) positivo, odor fétido após a adição de KOH 10% a
uma gota de conteúdo vaginal
- Presença de “células-chave” (“clue cells”), células epiteliais recobertas por
cocobacilos Gram
CRITÉRIOS DE NUGENT: baseia-se na bacterioscopia,método de Gram, morfotipos de
Lactobacillus, de Gardnerella vaginalis e de Mobiluncus sp
Resultado da avaliação é traduzido em escores, assim considerados:
- Escore de 0 a 3 – padrão normal
- Escore de 4 a 6 – flora vaginal intermediária
- Escore de 7 a 10 – vaginose bacteriana
Esse já vem o escore, precisa saber o significado do escore
Tratamento: ANTIBIÓTICO LOCAL VAGINAL
- Metronidazol 500 mg por via oral duas vezes ao dia durante sete dias
- Metronidazol gel 0,75% – 5g (aplicador) intravaginal ao deitar durante cinco dias
- Clindamicina creme 2% – 5g (aplicador) intravaginal ao deitar durante sete dias
Todos medicamentos terminados com OL não pode beber, porque tem sentimentos de
morte
Não trata parceiro quando tem vaginose
Candidíase vulvovaginal
Quadro clínico:
- Prurido, de intensidade variável
- Corrimento geralmente esbranquiçado (fluido ou com aspecto de “leite talhado”)
- Dependendo da intensidade da inflamação: dor, disúria e dispareunia
Conteúdo da candidíase:
- candida é branca, mas pode ser verde
- corrimento grumoso, esbranquiçado, aderência das paredes, associado a colpitis
- hiperemia, PRURIDO
- causa muita inflamação
- complicada = associada a imunossupressão
94
- não complicada = trata e volta ao normal
Exame ginecológico:
Inspeção estática / dinâmica vulva: hiperemia, edema e fissuras
Exame especular: hiperemia da mucosa vaginal e conteúdo vaginal esbranquiçado, em
quantidade escassa, moderada ou abundante, de aspecto espesso ou flocular, aderido ou
não às paredes vaginais
Diagnóstico clínico deve sempre ser confirmado pela presença de fungos
Diagnóstico laboratorial:
Exame a fresco: Colocando-se em uma lâmina de vidro uma gota de conteúdo vaginal e
uma gota de soro fisiológico ou hidróxido de potássio a 10% e observando-se ao
microscópio a presença de hifas ou esporos
Bacterioscopia: com coloração pelo método de Gram
Cultura e antibiograma: identificação do fungo, sua espécie e eventual realização do
antifungigrama
Prevenção: não usar calcinha ao dormir, usar calcinha de algodão no dia a dia, usar
roupas largas, não usar protetor diário, não usar ducha higiênica e não usar sabonete
íntimo.
Tratamento: ANTIFÚNGICO
Candidíase não complicada:
- Via vaginal: Nitrato de fenticonazol creme vaginal, 0,02 g/g, por 7 dias ou
Isoconazol 600 mg 1 óvulo dose única
- Via oral: Fluconazol 150 mg em dose única
Candidíase complicada:
Ataque - fluconazol 150 mg, três doses, com intervalo de 72 horas entre as doses
Manutenção: após a remissão dos episódios agudos, um comprimido de fluconazol 150 mg
uma vez por semana, durante seis meses
95
Tem que controlar o fígado, então tem que fazer exame para controle por causa do
Fluconazol de doses altas.
Na gestante só pode usar medicamento tópico.
Se for candidíase de repetição pode tratar o parceiro, pois talvez ele que tem a colônia
bacteriana
Trichomonas vaginalis
- infecção permite por meses ou anos
- quatro flagelos e uma membrana ondulante = Micoplasmas, Chlamydia
trachomatis, Neisseria gonorrhoeae
- sexualmente transmissível não viral
Quadro clínico:
- Corrimento amarelado ou amarelo-esverdeado
- Ardor genital, sensação de queimação
- Disúria
- Dispareunia
- Piora no período pós-menstrual, elevação do pH vaginal
Conteúdo do Trichomonas vaginalis:
- conteúdo amarelado ou amarelo esverdeado
- manchinhas = Colpitis = colo em framboesa / aspecto de morango
- corrimento não condiz com a candidíase
Exame ginecológico:
Inspeção estática / dinâmica:
hiperemia,corrimento espesso, purulento, exteriorizando-se pela fenda vulvar
Exame especular: conteúdo vaginal amarelada ou amarelo-esverdeado
As paredes vaginais e a ectocérvice apresentam-se hiperemiadas, “colo uterino com
aspecto de morango” (colpitis maculáreis), sufusões hemorrágicas
Diagnóstico laboratorial:
- A medida do pH vaginal revela valores acima de 4,5
- Bacterioscopia a fresco: parasita é identificado pela movimentação pendular
- Bacterioscopia com coloração Gram: identificação do parasita
- Cultura específica (Diamond) sensibilidade (75% a 96%) e especificidade de
100%
96
Tratamento: ANTIBIÓTICO ORAL
- Metronidazol – 2g via oral em dose única
- Tinidazol – 2g via oral em dose única
- Metronidazol – 500 mg via oral a cada 12 horas durante sete dias
Referência parceiro para tratamento, precisa ir junto com a parceira para prescrever
tratamento
97
98
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA - DIP
Primeiro caso relacionado com a DIP: Infertilidade com fatores de risco, relações
desprotegidas com múltiplos parceiros
Segundo caso relacionado com a DIP: Relação desprotegida, dor em fossa ilíaca
esquerda
Definição: A DIP é uma síndrome clínica que envolve desordens inflamatórias causadas
pela ascensão de bactérias. Ocorre de maneira espontânea ou em razão da manipulação
genital (inserção de DIU, biópsia de endométrio, curetagem).
Bactérias que causam a DIP têm mecanismo de defesa que fazem ascender o colo do
útero.
- Infecção polimicrobiana do trato genital superior, originária de foco uretral,
vaginal ou cervical
- Todas as pacientes com diagnóstico de DIP devem ser testadas para HIV,
clamídia e gonococo
cervical = cervinite
vaginal = vaginose ou vaginite
Agentes etiológicos - sexualmente transmissíveis:
- Chlamydia trachomatis (assintomática) e Neisseria gonorrhoeae (sintomática)
Agentes raros: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium
Chlamydia trachomatis
- a maioria sintomática
- bactéria Gram-negativa, intracelular obrigatória
- infecção mais comum sexualmente transmissível
Manifestações clínicas:
Assintomática (70% dos casos): Cervicite discretas
Sintomática: cervicite, mucorréia, dor no ato sexual
Exame físico ginecológico:
Especular: colo uterino edemaciado, hiperemiado, com mucorréia (eventualmente
purulenta), friável (sangra fácil a manipulação); acentuação do ectrópio (mácula rubra)
99
Toque vaginal: dor à mobilização do colo uterino.
Diagnóstico: PCR para Chlamydia secreção cervical
Neisseria gonorrhoeae
- exsudato purulento, sai de dentro do colo uterino, pus
- aspecto congesto
- bactéria diplococos Gram-negativa, não flagelada, não formadora de esporos,
encapsulada, e anaeróbia facultativa
Quadro clínico: Cervicite muito mais exuberante e sintomática
Exameespecular:
- Exsudato purulento ou mucopurulento endocervical visível no canal endocervical
e/ ou sangramento endocervical à manipulação do orifício endocervical
- Colo fica edemaciado e aumenta seu volume, ficando com aspecto congesto
Meio de cultura que faz diagnóstico = Thayer Martin modificado
- Bactéria gram-negativa, aeróbia, na forma de diplococos, com faces côncavas
adjacentes
Fatores de risco: múltiplos parceiros, sexo desprotegido, DIU
Complicações: Infertilidade, gravidez ectópica, dor pélvica crônica
Diagnóstico: 3 critérios maiores + 1 critério menor ( OU ) 1 critério elaborado
Critérios maiores
- Dor no hipogástrio
- Dor à palpação dos anexos
- Dor à mobilização de colo uterino
Critérios menores
- Temperatura axilar > 37,5°C
- Conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal
- Massa pélvica
- Mais de 5 leucócitos por campo de imersão em material de endocérvice
- Leucocitose em sangue periférico
100
- Proteína C-reativa ou velocidade de hemossedimentação (VHS) elevada
- Comprovação laboratorial de infecção cervical por gonococo, clamídia ou
micoplasmas
Critérios elaborados
- Evidência histopatológica de endometrite
- Presença de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em estudo
de imagem
- Laparoscopia com evidência de DIP
- Os sintomas de sangramento vaginal anormal em pouca quantidade (spotting),
dispareunia, corrimento vaginal, dor pélvica ou dor no abdome inferior, além de
dor à mobilização do colo do útero ao toque, podem estar associados
Diagnóstico: Culdocentese é um procedimento médico no qual é extraído, com auxílio de
uma agulha, fluido da escavação retouterina (saco de Douglas) posterior à vagina.
- acessa o fundo de saco e retira o líquido
Exames laboratoriais: Hemograma completo, VHS, Proteína C reativa, Exame
bacterioscópico para vaginose bacteriana, Cultura de material de endocérvice para
gonococos (Thayer Martin modificado), Pesquisa de clamídia no material de endocérvice,
da uretra, de laparoscopia ou de punção do fundo de saco posterior (culdocentese),
Exame qualitativo de urina e urocultura (afastar ITU), Hemocultura, Teste de gravidez
(para afastar gravidez ectópica)
Exames de imagem: USG transvaginal e pélvica
Tratamento: ANTIMICROBIANO
101
102
PUERPÉRIO
Imediatamente após a expulsão fetal → 6 semanas pós parto
Avaliação no pós parto: Involução uterina, loquiação, trajeto de parto, sinais de TVP,
função intestinal e urinária, amamentação
1° dia pós parto = útero na cicatriz umbilical
2° dia pós parto
3° dia pós parto = diminui a velocidade de involução até 0,5 cm
5° dia pós parto
7° dia pós parto
10° dia pós parto
Fenômenos involutivos locais - ÚTERO
Involução uterina:
- 1 cm/ dia até o 3° dia
- 0,5/ dia até tangenciar borda superior sínfise púbica, acompanhadas ou não de
cólicas
- Hipoinvolução
- Hiperinvolução
Colo:
Permeabilidade:
- primíparas = impérvio após o 5° dia
- multíparas = impérvio após o 10° dia
Aspecto: orifício externo lacerações/ comissuras flacidez
Loquiação:
- vermelho ou sanguíneos (lochia rubra ou cruenta)
- escuros ou serossanguinolenta (lochia fusca)
- pós parto - amarelos (lochia flavo)
- alba
103
Sinais de TVP:
Trajeto do parto:
A- first degree = 1° grau
B- second degree = 2° grau
C- third degree = 3° grau
D- fourth degree = 4° grau
Função intestinal e urinária:
Sistema urinário
- trauma/edema uretral = retenção urinária no puerpério imediato
- fluxo plasmático renal, filtração glomerular e taxas de uréia e creatinina =
retorno em 4-8 semanas
- função ureteral = volta ao normal 6-12 semanas
Infecção urinária, incontinência ureteral e fecal
104
Sistema gastrointestinal
- correção da topografia gástrica pela descompressão abdominal
- retorno dos movimentos intestinais
- regressão da gengivite gravídica
Desvios patológicos do puerpério:
Morbidade febril puerperal → presença de temperatura de, no mínimo, 38° C durante
dois dias consecutivos, entre os primeiros 10 dias pós-parto, em pelo menos quatro
tomadas diárias por via oral (excluídas as 24 horas iniciais)
- Mastite; ITU; Pneumonia; Endometrite
ITU → Febre + dor costovertebral + nausea e vomitos
Tratamento:
- Nitrofurantoína 100 mg de 6 em 6 horas por 5-7 dias
- Sulfametoxazol-trimetoprima 800 a 160 mg de 12 em 12 horas por 3-5 dias
Endometrite → Infecção da decídua (endométrio gestacional)
Sepse puerperal = infecção do trato genital entre o início da ruptura das membranas ou
o parto até 42° dia pós parto = Febre + 1 presente:
1. Dor pélvica
2. Secreção vaginal anormal
3. Odor anormal dos lóquios
4. Atraso na redução do tamanho do útero
Sinais clínicos: corioamnionite podem incluir febre, taquicardia materna, dolorimento
uterino e drenagem vaginal purulenta. Os calafrios que acompanham a febre sugerem
bacteremia ou endotoxemia
Tratamento: Gentamicina 240 mg por dia até 70 kg ou 320 mg por dia acima de 70 kg,
IV, dose única diária, associada à clindamicina 600 mg, IV, de 8 em 8 horas
Depressão pós parto: Episódio depressivo maior ou de intensidade grave a moderada
presente nos primeiros meses após o nascimento
Psicose pós parto
Transtorno bipolar pós parto
Transtorno de ansiedade pós parto
105
106
HEMORRAGIA PÓS PARTO - HPP
Perda de sangue acima de 500 ml após o parto vaginal ou acima de 1000 ml no parto
cesária. Causa instabilidade hemodinâmica.
Classificação:
- precoce: até 24 hs pós parto
- tardia: de 24 hs até 12 semanas pós parto
Período de Greenberg é o mais importante (4° período)
A maior parte é precoce
107
Manobra de Brandt-Andrews = tração do cordão umbilical com a pinça com uma mão e a
outra mão faz massagem no fundo uterino para a placenta descolar
Parto vaginal = 10 UI de ocitocina, IM - após nascimento
Cesaria = 10 UI de ocitocina, IM - após nascimento + 3 UI de ocitocina - EV
3- Diagnóstico
- Manobras ressuscitativas
- Avaliação da etiologia (4”Ts”)
- Intervenção cirúrgica s/n Hora de ouro
1. ajuda
2. coletar exames
3. determinar causa da hemorragia = 4T’s = tônus, tecido, trajeto, trombina
4. manter oxigenação/ perfusão tecidual
5. avaliar gravidade da perda volêmica
108
Exames:
- ABO-Rh, Ht e plaquetas
- Coagulograma com fibrinogênio
- Reserva de sangue, Prova Cruzada
- Teste de retração do coágulo (Teste de Weiner) → colocar a mão ‘’amassando’’ o
útero, faz uma compressão uterina bimanual
Mais comum: TESTE DE WEINER E HISTERECTOMIA SUBTOTAL (retira o útero e
mantém o colo)
Acretismo placentário:
Inversão uterina: Quando a placenta está aderida e quem puxou a placenta pode fazer
de forma agressiva e o útero sai junto, então vai precisar fazer a inversão e colocar o
útero de volta.
Tratamento: Manobra de Taxe e cirurgia de Huntington
Rotura uterina: cicatrizes múltiplas no istmo. Quanto mais cesáreas, há mais riscos.
109
500 ml e 1000 ml
110
111
LACTAÇÃO
Aleitamento: 1 Hora “ Golden Hour” – contato mãe e filho / termorregulação /
contração uterina / produção prolactina/ocitocina
Lactação:
1. Mamogênese
Formação da mama. Ela cresce, porque tem proliferação túbulo e alvéolo
Final gestação: secreção colostro
Controle hormonal: estrógeno e progesterona, prolactina, cortisol
Desenvolvimento a partir da gestação e período de lactação
2. Lactogênese
Produção de leite. Vem a partir do 3° dia e por mecanismos hormonais. Após a retirada
da placenta, há formação de hormônio e faz aumentar a prolactina.
Pós-parto: síntese de leite com aumento de enzimas catalisam proteína, lactose, lípides
Ação hormonal: diminuição estrógenos, aumento de prolactina, ausência de hormônio
lactogênio placentário (receptor PRL mamas), insulina, glicocorticóide
2 principais hormônios envolvidos na lactação: PROLACTINA E OCITOCINA
3. Galactopoese
Manutenção lactação depende:
- ação hormonal: PRL, corticóide, insulina, tiroxina
- sucção periódica: estimula liberação PRL, estimula reflexo neuro-hormonal (nervo
sensitivo papila estimula adeno e neurohipófise)
- remoção leite produzido