Anamnese

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A coleta de dados do raciocínio clínico é feita por meio de 70% de história, 20% 
exame físico e 10% complementar – histórico, pré concepções. 
 
Exame clínico 
Constituído por anamnese + exame físico, é uma observação técnica do indivíduo, 
uma coleta de dados que tem o objetivo de traduzir sintomas e sinais em diagnóstico, 
reavaliação do quadro clínico e da terapêutica instituída e prever eventos. 
O médico precisa coletar dados que permitam conclusões fidedignas, registrar tudo 
que foi dito, estabelecer um tempo para ser dedicado, manter o foco, conquistar o 
paciente – para que ele consiga participar e se expressar de forma plena, levando às 
conclusões – e ser firme emocionalmente. 
Técnica de Rapport: Consiste em ser empático, se conectar ao paciente, entrelaçando 
os dois mundos, uma aliança terapêutica com o espelhamento como grande 
ferramenta. 
História clínica = anamnese = dados subjetivos 
Observação clínica = exame físico = dados objetivos 
Não ficar somente escrevendo, é preciso olhar para o paciente, falar com ele, se 
mostrar interessado e atento, e não oferecer prêmios indevidos ou informações 
desnecessárias. 
Raciocínio clínico 
1. Escutar: 
Abordagem sistematizada que permita criar conexões = anamnese. 
2. Observar: 
Juliana Monteiro
Text Box
Juliana Monteiro
Observação sistematizada que acrescenta ao raciocínio = exame físico. 
3. Pensar: 
Formulação diagnóstica que leva ao plano terapêutico = complementar. 
Anamnese infantil 
Antes de chegar na construção da anamnese padrão, é importante falar sobre as 
particularidades da semiologia pediátrica. 
• O atendimento varia de acordo com a idade 
• A relação não é somente médico-paciente e sim médico-família-paciente. 
• É de suma importância dar atenção à criança e não se preocupar somente em 
estar atendendo os desejos dos pais. 
• Checar os sinais vitais antes de qualquer coisa. 
• Muitas vezes pode ser necessário e mais inteligente iniciar o atendimento com 
a criança ainda no colo da mãe. 
• Deixar ouvido e garganta para o final da consulta, evitando reações que 
inviabilizem o restante. 
• A alimentação é um dos pontos mais importantes, sendo preciso que ela seja 
descrita de forma bem detalhada. 
A anamnese deve levar em consideração toda a evolução da criança até o momento 
da consulta, com a história do parto – pré-natal, parto e neonatal, além de ser 
necessário observar a curva de crescimento do bebê e o seu estado atual. 
Períodos encontrados: 
A. Pré-natal: embrionário – 1º trimestre, fetal precoce – 2º trimestre e fetal tardio 
– 3º trimestre 
B. Pós-natal: recém-nascido – 0 a 28 dias, lactente jovem – 29 dias a 3 meses, 
lactente – 3 meses até 2 anos, pré-escolar – 2 anos a 6 anos, escolar – 6 anos 
a 10 anos, pré-adolescente – 10 anos a 12 anos e adolescente – dos 12 aos 18 
anos. 
 
Composição 
1. Identificação: 
Data, local, horário, nome do paciente com idade, gênero, cor da pele, estado civil, 
religião, profissão/ocupação, naturalidade/procedência., informante da história – se for 
acompanhante indicar o grau de ligação – e nível de informação. 
Ex. UNIFACS – SSA – BA – 18/02/2021 – 08:00 
J.P.S, 20 anos, branco, sexo masculino, solteiro, católico, estudante de administração, natural e 
procedente de salvador 
Informante: o paciente / Grau da informação: bom 
2. Queixa principal 
Representa o que trouxe o paciente à consulta. 
Ex: dor de garganta há uma semana. 
3. História da moléstia atual – HMA 
É registrado tudo que se relaciona com a doença: sintomatologia, época de início, 
evolução, quando, como e onde, caracterização completa da dor. 
Perguntas a serem feitas: 
• Aberta – O que o senhor está sentindo? 
• Focada – Qual parte dói mais? 
• Fechada – A perna dói quando o senhor anda ou quando está parado? 
Análise da dor: localização/irradiação, qualidade, intensidade, duração/frequência, 
evolução, fatores desencadeantes/associados de melhora ou piora, sintomas e situação 
atual. 
 
Antecedentes pessoais e familiares 
Pessoais: 
• Fisiológicos: desenvolvimento neuropsicomotor, puberdade, 
menarca/climatério/fluxo menstrual, gestações e abortos 
• Patológicos: vacinações, doenças anteriores, alergias, transfusões, cirurgias e 
traumatismos 
Familiares: saúde dos pais, irmãos, cônjuge, filhos, avós e primos, perguntar se tem 
alguém doente e em caso de falecimento, questionar o motivo do óbito, prestando 
atenção em doenças heredo-familiares, como DM, HA, IAM, AVC precoce – mulheres 
antes dos 65 e homens antes dos 55. 
 
Interrogatório sistemático 
É uma avaliação estruturada de cada um dos sistemas do corpo, constituindo um 
complemento da HMA, quando ela é bem feita, sobra pouco para o IS realizar e 
permite ao médico levantar possibilidades e reconhecer enfermidades que não 
guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HMA. 
Antes de iniciar os procedimentos, avisar ao paciente, explicar e pedir o consentimento 
e então começar pelo geral, depois ir para a superfície da pele e cabeça-pescoço, 
depois segue o sentido crânio-caudal. 
Não há a necessidade de ficar repetindo perguntas uma vez que a avaliação de cada 
sistema se inicia com uma pergunta geral e a partir dela vai ocorrendo o 
direcionamento necessário. 
Não induzir respostas por meio de perguntas que afirmam ou neguem o sintoma. 
 
Hábitos de vida 
Aborda estilo de vida – como ingestão de drogas, a quantidade e a frequência, o lazer, 
se possui a prática de exercício físico, como é a alimentação – pedindo detalhamento 
da dieta diária, ocupação atual e anteriores, se o paciente viajou recentemente., se é 
sexualmente ativo e quais os métodos contraceptivos usados. 
Em caso de etilismo, utilizar o questionário CAGE 
• Cut: necessidade de cortar o vício 
• Aborrecimento: se o paciente fica chateado com críticas ao vício. 
• Guilt: se o paciente sente culpa por ser viciado. 
• Eye-opener: se o paciente bebe assim que acorda, “cura ressaca” com bebida. 
Aqui é utilizado os 3’S de Sadler: 
1º S = subsistência e condições de vida 
2º S = relações afetivas profissionais e sociais e suas mudanças 
3º S = sexo, contatos, satisfação e fatos marcantes. 
 
História psicossocial 
Relação do paciente com o próprio corpo, seus projetos de vida e sexualidade, renda, 
família, moradia, trabalho, grupo social e como ele se sente com o seu adoecer, suas 
repercussões e impactos. 
Ou seja, aqui também é vista uma perspectiva cultural que intermeia as relações 
interpessoais.