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Vitória Barbosa Turma XIII – 2020.1 Anamnese Etimologia da palavra: ANA = trazer de novo MNESIS = memória A anamnese consiste em trazer de volta à mente todos os fatores relacionados com a doença e o paciente A anamnese trata-se da parte mais importante da medicina, é o núcleo em torno do qual se desenvolve a relação médico-paciente Formas de colher: discurso livre, anamnese dirigida Coleta de dados: 70% história 20% exame físico 10% exames complementares Exame Clínico Composto pela anamnese + exame físico Observação técnica do indivíduo Coleta de informações que permitam o raciocínio técnico História clínica = anamnese (dados subjetivos) Observação clínica = exame físico (dados objetivos) Técnicas para uma boa anamnese: apoio, facilitação, reflexão, esclarecimento, confrontação, interpretação, respostas empáticas e silêncio Objetivos Tradução de sinais e sintomas em diagnóstico Reavaliação do quadro clínico Reavaliação da terapêutica instituída Previsão de eventos Registrar e desenvolver práticas de promoção a saúde Médico Deve coletar dados que permitam conclusões fidedignas - desafio: diagnóstico Não deve deixar de registrar dados importantes (de preferência em sequência) Deve procurar conhecer os hábitos de vida do paciente, bem como suas condições socioeconômicas e culturais Deve avaliar o estado de saúde passado e presente do paciente Deve limitar o tempo dedicado, porém mantendo o foco no paciente a fim de proporcionar um atendimento de qualidade Objetivo: entender o que o paciente tem, lhe direcionando para o melhor tratamento possível Deve evitar interferências emocionais ou psicológicas O médico necessita ser empático e humano, ao invés de ser solidário, para que assim não tome os problemas do paciente para si, mas mesmo assim ainda consiga-o atender de maneira técnica e humana Conquistar o paciente Todas as dúvidas do paciente devem ser sanadas Paciente: Deve encontrar apoio e esperança de bem-estar Deve oferecer dados que permitam conclusões fidedignas ao que sente Deve expressar plenamente suas necessidades e anseios (o canal de comunicação deve estar aberto, para que assim o paciente sinta-se confiante e a vontade para conversar) Avaliar o médico e o tratamento proposto Manter o controle do seu futuro - participar das decisões Atitudes ao colher a história Manter contato visual (fundamental) Manter cuidado com a linguagem empregada Dar atenção as atitudes e ao vestuário do paciente Não oferecer informações ou prêmios indevidos Itens que compõem Local, data e horário Identificação Nome Informante Grau de informação Data de nascimento Idade Endereço Gênero Cor da pele (autodeclarada) Estado civil Religião Profissão e função (ocupação atual/ ocupação anterior Local de trabalho Naturalidade Nome do responsável, cuidador ou acompanhante Filiação a órgãos/instituições ou planos de saúde Queixa principal Representa o que trouxe o paciente à consulta; pode ser um sintoma, um sinal, uma doença ou mesmo a realização de uma consulta de rotina Se possível, é preferível que as expressões utilizadas pelo paciente sejam repetidas UNIFACS / SSA – BA - 18/02/2016 – 8:00 J.P.S. , 20 anos, branco, sexo masculino, solteiro, católico, estudante de administração de empresa, natural e procedente de Salvador Informante: o paciente Grau de informação: bom Geralmente a QP é uma anotação que vem entre aspas, para indicar que se trata das palavras exatas do paciente Perguntas norteadoras: Qual o motivo da consulta? O que o senhor está sentindo? QP = Linguagem do paciente História da doença atual (HDA) Na história da moléstia atual é registrado tudo que se relaciona quanto o quadro atual: início, características do sintoma, fatores de melhora ou piora, relação com outras queixas, evolução, situação atual É considerada a parte principal da anamnese, e costuma ser a chave mestra para chegar ao diagnóstico Sintoma-guia: queixa principal Deve-se realizar a tríade de perguntas: quando começou, onde começou e como começou As perguntas a serem feitas ao paciente dividem-se em 3 tipos: Perguntas abertas: são feitas de tal maneira que o paciente se sinta livre para expressar-se, sem que haja nenhum tipo de restrição: "o que o senhor está sentindo?" Perguntas focadas: são tipos de perguntas abertas, porém sobre um assunto específico, o paciente deve sentir-se à vontade para falar, porém agora sob um determinado tema ou sintoma apenas: "Qual parte dói mais?" Perguntas fechadas: servem para que se complemente o que o paciente não falou, com questões diretas de interesse específico: "A perna dói quando o senhor anda ou quando está parado?" HMA = Linguagem técnica Antecedentes pessoais Avalia o estado de saúde passado e presente do paciente Em crianças e adultos essa avaliação costuma ser feita com mais facilidade do que em outras faixas etárias Fisiológicos Desenvolvimento neuropsicomotor (dentição, engatinhar e andar, fala, desenvolvimento físico) Desenvolvimento sexual (puberdade, menarca, climatério, sexarca, orientação sexual) Gestações (como decorreu, medicamento, viroses contraídas, parto, estado da criança ao nascer, ordem de nascimento, irmãos) Patológicos Vacinações (muito importante na pediatria) Doenças anteriores (principais: diabetes, câncer, hipertensão, AVC, infarto) ATENÇÃO: HIV, DST, HEPATITES, BK, DM, HA Alergias (medicamentosas e não-medicamentosas) Transfusões (numero, quando, onde e por quê) Cirurgias (realizar referência aos motivos que a determinaram, se possível registrar a data, tipo de cirurgia e o nome do hospital onde foi realizada) Traumatismo (indagar sobre o acidente em si e sobre as consequências) Medicamentos em uso (qual, posologia, motivo, quem prescreveu) Antecedentes familiares Estado de saúde dos pais e irmãos do paciente Estado de saúde do conjugue (se for casado) e filhos (se existirem) Estado de saúde dos avós, tios e primos paternos e maternos do paciente Se tiver algum doente na família, esclarecer a natureza da enfermidade Em caso de falecimento, questionar a causa do óbito e a idade em que ocorreu Doenças heredo-familiares: diabetes, IAM e AVC precoce (menos de 55 anos no homem e menos de 65 anos na mulher), neoplasias, dislipidemias hipertensão Se teve contato com doenças infectocontagiosas, outras pessoas em casa com o mesmo problema QP: dor de garganta há 1 semana HMA: relata o paciente que vinha bem quando há 1 semana passou a apresentar dor de garganta (7/10), com intensa odinofagia, anorexia e prostração. Há 2 dias vem com febre contínua (máx,: 38,5ºC), melhorando apenas quando em uso de antitérmico (Dipirona, 500mg de 06/06h, se necessário). Percebeu ainda o aparecimento de “ínguas” nos dois lados do pescoço. Procurou médico há +/- 36 horas, que prescreveu comprimidos de amoxicilina (500mg de 08 em 08 horas durante 07 dias). Após o uso da medicação, observou a presença de erupções cutâneas vermelhas não pruriginosas que foram atribuídas a alergia ao medicamento. Nega ter apresentado quadro semelhante anteriormente, apesar de já ter usado a mesma medicação em outras circunstâncias. Diz que o irmão mais novo (12 anos) apresentou quadro febril e dor de garganta há cerca de 4 semanas, que se resolveu sem uso de antibiótico. No momento ainda refere febre e dor de garganta (6/10) Refere desenvolvimento neuropsiquicomotor e puberal normais. Diz ter tomado as vacinas da infância (não sabe informar quais, e não sabe onde está o cartão de vacinação). Nega virosesda infância, asma HIV, DST, HEPATITES, BK, DM, HA; nega alergias, inclusive medicamentosa, já tendo feito uso anteriormente de amoxicilina, sem reação alérgica. Nega uso regular de medicamentos. Nega traumas, cirurgias e transfusões Refere pais vivos e 2 irmãos, todos com saúde aparente, sendo que a irmã mais nova (10 anos) é portadora de Síndrome de Down. Nega história de diabetes, hipertensão arterial, cardiopatias, câncer ou anemia em sua família (...) Hábitos de Vida Alimentação (importante descrever como é o dia-a-dia do paciente em relação a alimentação) Se realiza atividades físicas diárias e qual a regularidade Consumo de bebida alcoólica (tipo, quantidade, frequência, duração do consumo, se já houve abstinência) Tabagismo (tipo, quantidade, frequência, duração do consumo, se já houve abstinência) Uso de drogas ilícitas (tipo, quantidade, frequência, duração do uso, se já houve abstinência) Etilismo - QUESTIONAMENTO CAGE Cut down: necessidade em diminuir o consumo: Você já pensou em largar a bebida? Annoyed: aborrecimento com críticas: Ficou aborrecido quando outras pessoas criticaram o seu hábito de beber? Guilty: sensação de culpa por beber: Se sentiu mal ou culpado pelo fato de beber? Eye-opener: beber ao acordar: Bebeu pela manhã para ficar mais calmo ou se livrar de uma ressaca ? Duas respostas positivas identificam 75% dos dependentes, com especificidade de 95% Se realiza exames de rotina Ocupação atual e anteriores (mais detalhado do que foi dado ns informações) Viagens recentes (local, período de estadia) História psico-social 3S de Adler Subsistência: ocupação, condições de vida Sociedade: relações afetivas, profissionais e pessoais, mudanças; relação com a doença Sexo: contatos amorosos, tipo de prática, satisfação, fatos marcantes Condições culturais (grau de escolaridade, religião ou credo, práticas de medicina popular) Condições de moradia (saneamento básico e coleta de lixo) Condições econômicas (rendimento mensal, dependência econômica, aposentadoria) Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e duração) Vida conjugal, ajustamento familiar e social (relacionamento com os pais, irmãos, cônjuges, filhos, outros familiares e amigos) Interrogatório Sintomatológico/ Sistemático (IS) Característica importante: tentar entender o paciente como um todo Constitui um complemento da história da doença atual Na anamnese ele vem logo após a HMA Possibilita ao médico reconhecer enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HMA Uma HMA bem feita deixa pouca coisa para o interrogatório sistemático, que é, entretanto elemento indispensável para coleta da história do paciente Geralmente é crânio-caudal Revisão todos os sistemas no sentido cefálico caudal: Geral Pele Cabeça e pescoço Respiratório Cardiovascular Gastrointestinal Geniturinário Vascular periférico Músculo esquelético Neurológico Hematológico Endócrino Psiquiátrico Dicas: Antes de iniciar o IS, explique ao paciente que você irá fazer questionamentos sobre todos os sistemas corporais, mesmo não tendo relação com o sistema que o motivou a procurá-lo. Assim, você terá preparando o paciente para a série de perguntas que compõem o IS Inicie a avaliação de cada sistema corporal com essas perguntas gerais: "Como estão seus olhos e visão?" Não induza respostas com perguntas que afirmam ou neguem o sintoma, como por exemplo "O senhor está (...) Avós paternos falecidos de acidente de carro (a avó com 70 anos e o avô com 72 anos), e os avós maternos estão vivos e com saúde aparente. Diz que o irmão mais novo (12 anos) apresentou quadro febril e dor de garganta há cerca de 4 semanas Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas. Costuma frequentar academia 2x por semana, há 2 anos. Faz 3 refeições em casa: café da manhã, almoço e janta. No café e jantar come pão, manteiga, queijo, café-com-leite e alguma fruta. No almoço arroz, feijão, purê, carne ou frango, raramente peixe e não gosta de salada. Faz lanches fora de casa, geralmente sucos e sanduíches. Refere atividade sexual regular e uso de preservativo. Nega viagens recentes. O paciente mora com os pais e irmãos, refere que todos tem um bom relacionamento e possui laços afetivos muito fortes com sua irmã mais nova que tem Síndrome de Down. O provedor principal da família é seu pai, com 6 salários mínimos por mês. Faz faculdade de administração à noite e refere estar estagiando em meio período e recebe 2 salários por mês. Está satisfeito com sua escolha profissional. Tem poucos, mas bons amigos com quem pode contar. Mora em um apartamento de 3 quartos, com boa infraestrutura, água encanada, luz elétrica, rede de esgoto, coleta de lixo. Está preocupado com sua doença pois achou que melhoraria em poucos dias, sem necessidade de atendimento médico, porém não foi o que aconteceu. Acha que com o medicamento certo ficará curado. Receia perder mais aulas na faculdade. com falta ar ne?" - ao induzir você obtém respostas que não são fidedignas Princípios de Hutchinson Não seja demasiado sagaz (ninguém sabe tudo) Não tenha pressa Não tenha predileções (preconceitos são deixados de lado) Não diagnostique raridades Não tome um rótulo por diagnóstico Não tenha prevenções Não seja demasiado seguro de si Não diagnostique simultaneamente duas doenças no mesmo paciente Não hesite em rever seu diagnóstico, de tempo em tempo, nos casos crônicos Termos técnicos Astenia: (do grego a-/an-, "sem" e sthénos, "vigor") é um termo empregado em medicina para designar uma fraqueza orgânica, porém sem perda real da capacidade muscular Adinamia: é um termo médico (do latim a, “negação” e dynamis, “força”) usado para designar a redução da força muscular, debilitação muscular e fraqueza; uma indisposição geral. As causas podem ser físicas ou psicológicas Prostração: é o estado de abatimento extremo, físico e psíquico, que se traduz por imobilidade total e ausência de reações às solicitações exteriores Vertigem: caracterizado por tonturas do tipo rotatório, sensação de estar girando em torno dos objetos (vertigem subjetiva) ou os objetos girando em torno de si (vertigem objetiva) Tontura: é o termo que representa genericamente todas as manifestações de desequilíbrio Síncope: caracterizado pela perda ou diminuição brusca da consciência, ocorrendo de modo transitório, com curta duração e recuperação espontânea. A gravidade do quadro está na dependência da causa do desmaio Lipotimia: caracterizado pela perda de força muscular, porém sem necessariamente perda de consciência; se constitui no primeiro grau de síncope (acompanhada de palidez, suores frios, vertigens, zumbidos nos ouvidos sendo que a pessoa tem a impressão angustiante de que vai desmaiar)
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