ADENOCARCINOMA E CARCINOMA ESCAMOCELULAR DE ESOFAGO

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Câncer de esôfago 
 Carciona escamocelular de esôfago- CEE
 Adenocarcinoma de esôfago- AE
CONCEITO 
O tipo de câncer de esôfago mais frequente é o carcinoma epidermoide/ escamoso/ escamocelular, responsável por 96% dos casos e juntamente com o adenocarcinoma, cujos números vêm crescendo nos últimos anos, são os principais tumores malignos de esôfago.
Aproximadamente 60% dos pacientes com câncer esofágico apresentam doença localmente incurável ou metastática já na apresentação inicial, isso por conta do desenvolvimento de quadro grave de deficiência nutricional- caquexia, decorrente da dificuldade de engolir (disfagia). 
EPIDEMIOLOGIA
 O CA de esôfago é a 6ª neoplasia mais comum homens e a 15ª em mulheres no Brasil 
A mortalidade do CA de esôfago é de 70% nas mulheres e 77% nos homens. 
O CA escamocelular acomete mais comumente 1/3 superior e médio do esôfago (38%), enquanto que o adenocarcinoma tende a acometer mais comumente o 1/3 inferior, estando essas localizações de acordo com os respectivos fatores de risco para cada tipo de neoplasia. 
FATORES DE RISCO 
	Fatores de risco mais associados ao CEE
	IDADE
	TABAGISMO
	ALCOOLISMO
	COMPOSTOS NITROGENADOS (CONSERVA)
	DEF DE VIT A 
	INFECÇÃO POR HPV
	BEBIDAS QUENTES (65ºc)
	ESTRESSE
	ACALASIA
	Fatores de risco mais associados ao AC
	DRGE
	DISPLASIA DE BARRET
	ALCOOLISMO
	OBESIDADE
	BIFOSFONATOS
	ESTRESSE
Prevenção: reduzir consumo de bebidas alcoolicas, consumir alimentos saudáveis, consumir alimentos em temperatura ideal, vacina contra HPV, cessar o cigarro, controlar o peso 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Decorrentes do crescimento do tumor e obstrução progressiva do lúmen do esôfago, o que determina a síndrome disfágica: disfagia progressiva (sólidoslíquidos), perda de peso
A disfagia reflete o crescimento da massa para o lúmen do órgão, sendo um dos sintomas mais importantes pelo risco de inanição por falta de alimentação. Deve-se garantir a via de alimentação desses pacientes (sonda nasogástrica> jejunostomia)
A disfagia pode ser acompanhada de regurgitação e isso é uma condição de relevância devido ao risco do conteúdo digestivo chegar a árvore brônquica e causar uma pneumonia aspirativa. Outras condições importantes relacionadas é o acometimento do nervo laríngeo recorrente pelo tumor, o que causa rouquidão, além de alterar o fechamento da glote na deglutição, gerando tosse e facilitando a aspiração de conteúdo gástrico e o surgimento de uma fístula traqueoesofágica. 
Outros sintomas: halitose, HDA
Exame físico: presença linfonodomegalias endurecidas em regiões supraclaviculares (nódulo de Virchow- região supraclavicular esquerda), axilares (nódulo de Ireland) e paratraqueais. 
A invasão da parede esofágica pelo tumor pode levar a formação de fístulas esofagomediastinais, infecção e agravo da condição clínica do paciente. 
DIAGNÓSTICO
História clínica (fatores de risco, sintomas) + Exame físico > exame de imagem 
Paciente com disfagia ou assintomático + fatores de risco EDA 
Padrão ouro para diagnóstico: esofagoscopia+ biopsia 
- Exames de imagem 
Endoscopia- esofagoscopia: avaliar aspectos mascroscópicos da lesão e realizar biopsia de tecido 
· CEC: 1/3 superior e médio; lesões polipoides diminuem o lúmen 
· AC: massas exofíticas geralmente na junção gastroesofágica/ cardia
Biopsia: estudo histopatológico da lesão
· CEC: presença de pérolas de queratina no epitélio normal do esôfago (colunar estratificado não queratinizado); lesões polipoides com características do epitélio normal
· AC: metaplasia de Barret: formação de aglomerado de glândulas que aumentam a produção de mucina 
Esofagograma baritado: avaliar topografia da lesão 
TC e RM: avaliar topografia, metástase e como será a intervenção cirúrgica 
USG endoscópica: avaliar extensão locorregional da lesão; se acomete parede de esôfago e estruturas adjacentes 
· tirar a dúvida se paciente é T1 ou T2 (importante para decidir se vai fazer radioquimio neo ou não)
**Se paciente apresenta obstrução de lúmem/ estenose: GARANTIR via de acesso para alimentação. Preferir sonda nasogástrica
ESTADIAMENTO 
Definir características, extensão e acometimento pela doença para estabelecer a melhor conduta. 
O CA de esôfago acomete progressivamente a extensão da parede do órgão e posteriorrmente as estruturas mediastinais adjacentes por invasão direta. Infelizmente, a maioria dos pacientes que vão ao serviço médico e são diagnosticados já encontram-se sintomáticos que significa em estágios com prognóstico mais reservado. 
O CA pode chegar a linfonodos locorregionais ou a distancia, fazendo metástase por via hematogênica para fígado, pulmão, suprarrenais, cérebro e menos frequentemente ossos. 
O estadiamento clínico baseia-se na extensão da doença avaliada por métodos adotados antes do tratamento.
· Para diagnóstico de lesão: esofagoscopia com biopsia 
· Para estadiar o “N” “M” : TC- avaliar metástase para fígado e pulmão; avaliar topografia exata do tumor, avaliar bem T3 e T4
· Para estadiar o “T” “N” : USG endoscópica- avaliação de invasão de parede, estruturas adjacentes
· RM: avaliar T e N, mas indicação deve ser feita principalmente quando há suspeita de doença localmente avançada
TRATAMENTO
Tratamento curativo: cirúrgico 
Tratamento paliativo: radioquimio
Tratamento neo e adjuvante: depende da condição e estádio do paciente 
- Indicação de cirúrgica: ausência de metástase à distância, tumor ressecável (T1, 2 e 3 com N e M0)
Procedimento: esofagectomia com linfadenectomia 
· Tem uma morbidade muito alta 
· Vias de acesso: cirurgia aberta em 3 campos; minimamente invasiva por vídeo (mais usadas) esofagectomia transhiatal (não é mais utilizado para tratamento de câncer);
· A esofagectomia transhiatal foi idealizada para abordagem de pacientes com megaesôfago chagásico, porém, a cirurgia atualmente está em desuso
· A dor do pós-op da esofagectomia está relacionada com o tamanho da incisão (pescoço- abdome superior) e afastamento de órgãos o que resulta em alta morbidade
· Mediante remoção do esôfago, confecciona-se um novo com o tubo gástrico que será levado até o pescoço e anastomosado no esôfago que restou. 
Importante realizar e preferir uma jejunostommia pós-operatória para garantir a alimentação do paciente e preservar a anastomose. 
- Abordagens 
 Paciente chegou com disfagia- pensar num acesso alimentar 
TC:
· T1: tratamento cirúrgico 
· T2: quimioradio	
· T3: quimioradio + cirurgia 
Se o paciente tem indicação cirúrgica NÃO indicar gastrostomia pois vai prejudicar o tubo gástrico para realização da anastomose. Preferir sonda nosoenteral ou jejunostomia (tumor está fechando toda a luz do esôfago). A gastrostomia será a última opção: aquele paciente com metástase avançada, que não vai operar de nenhuma maneira. 
O CEC responde melhor a terapia e o adenocarcinoma o sucesso quimioterápico responde em apenas 25% dos casos (demanda abordagem agressiva- cirúrgica)
· A partir de T2 e N0 sendo todos M0: radioquimioterapia neoajuvante para todos independente do tipo histológico
· Cirurgia sem neoadjuvante só se paciente for T1
· T3N0 ou N1: radioterapia neoadjuvante seguido de cirurgia
· Estágio 4: paliativo com radioquimio 
· Paciente que não recebeu terapia neo e fez cirurgia R0: terapia adjuvante 
Muitas vezes o paciente já chega com disfagia e isso significa doença avançada, a sobrevida estará relacionada com o estadiamento. Será possível curar quase todos em estádios iniciais e nenhum de estádio avançado (M1). 
NOTA: Tumores comuns em pacientes tabagistas e alcoolistas: CEC de esofago, CEC de laringe e tumor de pulmão 
· Linfonodo de Virchow indica N1M1- doença metastática estágio 4. Esse paciente não via operar com objetivo curativo, ele será tratado com paliativo. Os linfonodos de Virchow também aparecem nos CA de pâncreas e estômago
**Paciente com tumor de esôfago a primeira preocupação é via alimentar, pois o paciente pode morrer de caquexia**
Paciente com disfagia, refluxo rastrear displasia de Barret com EDA
Paciente com fatores de riscorastrear com EDA
· CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS 
	Adenocarcinoma
	CAC
	CA do paciente com refluxo> inflamação> displasia> esôfago de Barret (importância da endoscopia em quem tem refluxo)> adenocarcinoma
	Relacionado a inflamação crônica do esôfago: alcoolismo, tabagismo, hpv (câncer de laringe) 
Paciente com queixa de disfagia (comida volta até a boca), dor de garganta, tosse, rouquidão deve fazer endoscopia
	Esôfago distal 
	Esôfago médio e superior
Pacientes com refluxo devem realizar EDA para investigar displasia de Barret, que a depender da gravidade pode ser tratada com esofagectomia sem esquecer de primariamente tratar a causa do refluxo. 
· Queixa do paciente com DRGE: queimação retroesternal, disfagia, dor de garganta, tosse, rouquidão
Pacientes alcoolistas, tabagistas com refluxo devem ser rastreados para CA de esôfago com EDA regularmente. Essa investigação pode prevenir e se for o caso, curá-los. A identificação precoce de lesões pré-malignas é fundamental. 
· Tumores comuns em etilistas/tabagistas: carcinoma escamocelular de esôfago, de laringe e tumor de pulmão. Tendo um desses, deve-se investigar os outros dois 
Garantir a via alimentar de pacientes com obstrução é fundamental. Muitas vezes é impossível realizar o tratamento cirúrgico não pelo avanço da doença, mas pelo estado de desnutrição e caquexia do paciente. É possível passar a sonda nasoenteral mediante realização da EDA. Se o tumor obstrui a luz e a sonda não passa, preferir sempre jejunostomia.