Neoplasia de Esôfago

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Neo de esofago 
Fonte: Medcurso + Dr Edilmar 
Introdução 
 O câncer de esôfago está entre as dez neoplasias 
malignas mais incidentes no Brasil. 
 É um câncer que predomina no sexo masculino 
(escamoso = 3:1; adenocarcinoma = 15:1), e 
geralmente se apresenta a partir dos 40 anos de 
idade (a maior taxa de mortalidade é vista entre 60-
70 anos). 
 O tipo escamoso é mais comum em negros, ao 
passo que o adenocarcinoma é raro neste grupo, 
sendo uma doença típica de brancos. 
Tipos histológicos 
 Atualmente, se reconhecem dois tipos histológicos 
principais de câncer de esôfago: (1) carcinoma 
escamoso (ou epidermoide); e (2) adenocarcinoma. 
Carcinoma escamoso/epidermoide 
• É derivado do epitélio estratificado não 
queratinizado, característico da mucosa normal 
do esôfago. 
• Nas últimas décadas tem sido observada uma 
queda importante de sua incidência (motivo 
desconhecido), com diminuição da diferença 
entre o carcinoma escamoso e o 
adenocarcinoma. 
• O tumor se origina principalmente no terço 
médio do órgão (em 50% dos casos). Também 
pode se localizar no terço superior. 
Adenocarcinoma 
• É derivado do epitélio de Barrett – metaplasia 
intestinal que complica alguns pacientes com 
DRGE erosiva. 
• Portanto, este tumor é localizado no terço distal 
do esôfago e, eventualmente, se confunde com o 
adenocarcinoma da cárdia (junção 
esofagogástrica). 
• Em alguns países, como os EUA, o 
adenocarcinoma já é, de longe, o tipo mais 
comum de câncer de esôfago (70%)! No Brasil e 
em outros países pobres, o tipo mais comum 
ainda é o escamoso. 
 
 Outros tipos histológicos são infrequentes: 
leiomiossarcoma, melanoma (primário do esôfago), 
linfoma e plasmocitoma. Raramente, o esôfago 
também pode ser sede de metástases de outros 
cânceres, em particular mama, pulmão e melanoma 
primário da pele. 
Fatores de risco 
 Carcinoma Escamoso 
 Hábitos de Vida: os principais fatores de risco 
para o Ca escamoso, no Brasil e no mundo, são o 
etilismo (bebidas destiladas, como aguardentes - 
o risco com cerveja e vinho é menor-) e o 
tabagismo. 
 Fatores Dietéticos: (1) alimentos ricos em 
compostos N-nitrosos, como os nitratos 
(metabolizados em nitritos) e as nitrosaminas 
(ex.: produtos defumados); (2) contaminação 
com fungos produtores de toxina; (3) deficiência 
de selênio, zinco, molibdênio e vitaminas 
(principalmente vitamina A). 
 Doenças Esofágicas: (1) acalásia; (2) síndrome de 
Plummer-Vinson; (3) estenose cáustica. 
Síndrome de Plummer-Vinson = Disfagia esofágica, 
anemia, glossite e câncer de esôfago epidermoide. 
 Genética: a principal doença hereditária que 
predispõe ao Ca escamoso é a tilose palmar e 
plantar, um raro distúrbio genético autossômico 
dominante, caracterizado por hiperceratose na 
palma das mãos e planta dos pés. O risco de Ca 
de esôfago nesses pacientes se aproxima a 95%, 
apresentando-se, geralmente, após os 65 anos 
de idade. 
Tilose palmo-plantar + neoplasia esofágica = 
Síndrome de Howel-Evans. 
 Outros Fatores: bulimia, infecções fúngicas 
crônicas, HPV, exposição à radiação, história 
pessoal de câncer no trato aerodigestivo 
(cabeça, pescoço e pulmão), presença de 
divertículos no esôfago e doença celíaca. 
 
 
 Adenocarcinoma 
 O fator de risco mais importante é a presença do 
epitélio de Barrett (metaplasia intestinal) 
secundário à forma erosiva da esofagite de 
refluxo. 
 As células do epitélio de Barrett evoluem para 
câncer através de um processo de displasia 
progressiva (com aneuploidia, mutações no gene 
p53 etc.). Cerca de 10-15% dos pacientes com 
DRGE sintomática desenvolvem esôfago de 
Barrett. 
 Recentemente, foi proposto que o tabagismo e 
a obesidade também são fatores de risco para o 
adenocarcinoma. 
 O etilismo, por outro lado, NÃO está associado 
ao adeno (o consumo de vinho tinto, inclusive, 
parece reduzir a incidência de adenocarcinoma 
do esôfago). 
 Acredita-se também que o uso de bisfosfonados 
orais (ex.: alendronato) esteja implicado no risco 
de câncer de esôfago (tanto escamoso quanto 
adenocarcinoma). O FDA recomenda que esta 
classe de drogas seja contraindicada nos 
portadores de esôfago de Barrett! 
Manifestações clínicas 
 Os sintomas iniciais podem ser inespecíficos, tais 
como uma dor retroesternal mal definida ou 
queixas de “indigestão”. 
 No entanto, a principal manifestação clínica é a 
disfagia, que geralmente se inicia para sólidos e, 
após um período variável, evolui para líquidos, ou 
seja, é progressiva e crônica. 
 A perda ponderal é um achado clássico, sendo 
geralmente maior do que o esperado pelo grau de 
disfagia e de evolução mais rápida, quando 
comparada às condições benignas. 
 Lesões mais avançadas apresentam-se com halitose 
e, às vezes, tosse após ingestão de líquidos – a 
dificuldade de ingestão de líquidos indica que o 
lúmen já foi quase completamente comprometido 
ou, menos comumente, indica a formação de uma 
fístula esofagotraqueal ou esofagobrônquica. 
 A rouquidão por envolvimento do nervo laríngeo 
recorrente e a hematêmese são sintomas menos 
comuns. 
 Icterícia (infiltração hepática metastática) e 
dispneia (infiltração pulmonar metastática) são 
manifestações menos prevalentes, e indicam 
doença extremamente avançada. 
Diagnóstico 
 Os tumores de esôfago são mais bem 
diagnosticados pela análise conjunta da 
Esofagografia Baritada (preferencialmente com 
técnicas de duplo contraste) e endoscopia digestiva 
alta (esofagoscopia) com biópsia. 
 No exame baritado, a diferenciação entre estenose 
péptica e câncer de esôfago não é difícil: neste 
último, é nítida a irregularidade da mucosa e a 
súbita transição entre o esôfago normal e a 
obstrução (“sinal do degrau”). 
 Em relação à localização do tumor, cerca de 50% 
encontram-se no terço médio, 25% no terço 
superior e 25% no terço inferior. 
 Pelo aspecto endoscópico, o Ca de esôfago pode ser 
classificado em três tipos: (1) polipoide exofítico 
(60% dos casos); (2) escavado ou ulcerado (25% 
dos casos); e (3) plano ou infiltrativo (15% dos 
casos). 
Estadiamento 
 O câncer de esôfago se caracteriza por ter um 
comportamento extremamente agressivo, 
disseminando-se localmente e a distância. 
A rica rede linfática presente na lâmina própria e na 
submucosa (intramural) facilita a disseminação 
linfonodal precoce mesmo para tumores superficiais e 
pequenos. A ausência de serosa facilita a disseminação 
do tumor para órgãos adjacentes (por contiguidade)!!! 
 Os tumores do terço superior e médio invadem a 
árvore traqueobrônquica, a aorta e o nervo laríngeo 
recorrente, enquanto os tumores do terço distal 
avançam sobre o diafragma, pericárdio e estômago. 
 Cerca de 75% dos pacientes diagnosticados com Ca 
de esôfago já apresentam invasão linfática no 
momento do diagnóstico. 
 Os tumores do terço superior ou médio drenam 
para linfonodos cervicais profundos 
(supraclaviculares), paraesofágicos, mediastínicos 
posteriores e traqueobrônquicos. 
 Os do terço distal, para os linfonodos 
paraesofágicos, celíacos e do hilo esplênico. 
 As metástases à distância mais importantes são: 
fígado e pulmão, ocorrendo também para ossos e 
rins. 
 O estadiamento do Ca de esôfago se baseia na 
escala TNM (T = tumor, N = linfonodos, M = 
metástase a distância). 
 Os exames utilizados para o estadiamento são: 
 Ultrassom endoscópico: atualmente é o melhor 
exame para definir os componentes T e N do 
estadiamento. Sempre que possível o 
componente N deve ser confirmado por meio da 
coleta de material por PAAF; 
 RX de tórax: alterado em 50% dos pacientes; 
pode mostrar adenopatia mediastinal, derrame 
pleural e metástases pulmonares; 
 TC toracoabdominal: avalia o tamanho do 
tumor, os linfonodos mediastinais e as 
metástases a distância (ex.: fígado e linfonodos 
celíacos); 
 Broncofibroscopia: mostra a invasão 
traqueobrônquica (fístula esofagotraqueal);indicada especialmente nos cânceres do esôfago 
proximal e nos pacientes com tosse persistente; 
 Mediastinoscopia e laparoscopia com biópsia: 
avalia linfonodos e metástases a distância. Os 
linfonodos celíacos são bem avaliados na 
laparoscopia – o seu acometimento contraindica 
a cirurgia curativa para a maioria dos autores; 
 PET-scan: é mais sensível que a TC e o US 
endoscópico para determinação de metástases a 
distância. Apesar do alto custo, a tendência atual 
é que se analisem conjuntamente os resultados 
da TC com o PET (PET-TC). 
 
 A sequência de estadiamento que é seguida na 
grande maioria dos casos, na prática, é a seguinte: 
(1) Diagnóstico de Ca de esôfago por biópsia 
endoscópica (precedida ou não pela realização de 
esofagografia); 
(2) TC toracoabdominal para determinar a presença 
de metástases a distância – cuja existência já 
classifica o doente no Estágio IV, 
independentemente de outros fatores. O PET-scan 
tem sido cada vez mais utilizado em associação à TC. 
Todavia, como se trata de exame menos específico, 
recomenda-se que qualquer suspeita de metástase 
pelo PET seja confirmada por biópsia antes de se 
excluir o paciente da possibilidade de tratamento 
cirúrgico; 
(3) Na ausência de metástase a distância, um 
Ultrassom Endoscópico (USE) é realizado para 
avaliar a penetração do tumor na parede 
esofagiana, bem como avaliar a extensão da doença 
para os linfonodos locorregionais.; 
(4) A laparoscopia é considerada “opcional”, sendo, 
contudo, fortemente recomendada em pacientes 
com adenocarcinomas localizados na porção intra-
abdominal do esôfago ou próximos à junção 
esofagogástrica, bem como nos pacientes com 
suspeita de disseminação intraperitoneal. 
 
 
 
 
 
 
Prognóstico e tratamento 
 A sobrevida em cinco anos do Ca de esôfago, de 
acordo com o estadiamento final (clínico + cirúrgico) 
é a seguinte: 
Estágio I: 60%; Estágio II: 30%; 
Estágio III: 20%; Estágio IV: 4%. 
 Em pacientes com razoável estado geral (nutridos, 
com albumina próximo ao normal) e sem 
comorbidades preocupantes (cardiopatia, 
pneumopatia, hepatopatia, nefropatia), a cirurgia 
curativa pode ser tentada na ausência de 
metástases a distância (incluindo linfonodos a 
distância) e de um T4 irressecável. 
 Em pacientes com tumores T1 sem metástases (Ca 
de esôfago precoce), inclusive, pode-se optar pela 
ressecção endoscópica da lesão. Cerca de 40-50% 
dos pacientes com Ca de esôfago encontram-se no 
grupo “ressecável”. Mesmo assim, a cura só é 
alcançada em 10-35% dos casos. 
Esôfago cervical: Radioterapia e quimioterapia 
Esôfago médio e inferior: 
− I e IIa: cirurgia 
− IIb e III: RXQT neoadjuvante e cirurgia. 
 
A estratégia cirúrgica curativa proposta pela maioria 
dos autores envolve a realização de esofagectomia + 
linfadenectomia regional, com margens de segurança 
de pelo menos 8 cm. 
 Vale ressaltar que a reconstrução do trânsito deve 
ser, sempre que possível, com o estômago! Um 
estômago normal bem dissecado alcança 
prontamente o pescoço em todos os pacientes. 
 A interposição do cólon tem a desvantagem de 
requerer três anastomoses (coloesofagostomia, 
colojejunostomia e colocolostomia), sendo uma 
cirurgia de maior morbimortalidade. Só é indicada 
em pacientes com gastrectomia total ou parcial 
prévia ou quando o tumor avança sobre o 
estômago. 
 No pré-operatório, em pacientes desnutridos por 
disfagia, sempre que possível deve-se dilatar a 
estenose com a implantação endoscópica de um 
stent esofagiano, e inserir um cateter de Dobb-Hoff 
para garantir aporte nutricional de pelo menos 
2.000 kcal/dia, postergando a cirurgia até a melhora 
nutricional. 
Indivíduos com perda ponderal > 10% do peso 
habitual, bem como aqueles com níveis séricos de 
albumina < 3,4 g/dl, encontram-se com risco muito 
aumentado de complicações pós-cirúrgicas. 
 As duas técnicas mais utilizadas para esofagectomia 
pelos cirurgiões torácicos são: (1) Esofagectomia 
Transtorácica; e (2) Esofagectomia Trans-Hiatal. 
 Esofagectomia Transtorácica 
 O principal risco desta cirurgia é a deiscência da 
anastomose intratorácica (abaixo da clavícula), 
que leva à mediastinite grave, sepse e óbito em 
50% dos casos. 
 Muitos pacientes evoluem com problemas 
pulmonares pós-operatórios, decorrentes da 
toracotomia prolongada. 
 Outra complicação comum é a esofagite de 
refluxo (do remanescente esofágico). A 
mortalidade operatória varia entre 7-20%. 
 Esofagectomia Trans-Hiatal 
 As vantagens deste procedimento são: (1) evita-
se uma toracotomia; (2) evita-se uma 
anastomose intratorácica, bem como o risco de 
uma mediastinite – a deiscência da anastomose 
cervical é de mais fácil controle; (3) reduz 
bastante a chance de refluxo gastroesofágico; (4) 
mortalidade operatória de 4-8%. 
 As desvantagens da cirurgia são o risco de 
hemorragia mediastinal incontrolável no 
peroperatório e a incapacidade de realizar a 
dissecção completa dos linfonodos 
mediastínicos, para fins de estadiamento e cura. 
 Outros procedimentos preconizados por alguns 
cirurgiões são: esofagectomia en-bloc (retirar o 
esôfago com todos os linfonodos de drenagem, 
incluindo os celíacos e por vezes os cervicais, baço e 
diafragma adjacente, também chamada de 
esofagectomia “tri-incisional”, por realizar 
toracotomia, laparotomia e cervicotomia) e a 
cirurgia toracoscópica. 
Terapia clínica e neoadjuvante 
 A radioterapia não costuma ser feita de forma 
isolada na abordagem neoadjuvante (pré-
operatória). Sua principal utilidade é o controle local 
do tumor, mas por si só não confere aumento na 
sobrevida. 
 A quimioterapia também não costuma ser feita de 
forma isolada, e sua principal utilidade é o controle 
da disseminação linfática do tumor. 
 Já a radioquimioterapia neoadjuvante tem 
fornecido resultados mais favoráveis nos pacientes 
com Ca de esôfago, sendo indicada principalmente 
nos estágios II e III. A combinação de radio e 
quimioterapia tem o potencial de aumentar o 
tempo de sobrevida! 
 O tipo de tumor que responde melhor à 
radioquimioterapia é o carcinoma de células 
escamosas. 
 Pacientes não candidatos à cirurgia, simplesmente 
pelo alto risco cirúrgico, ou por possuírem doença 
avançada, também podem se beneficiar da 
radioquimioterapia. 
O esquema é semelhante ao da “radioquimio” 
neoadjuvante, contendo 5-fluoracil + cisplatina + 
paclitaxel, acompanhado de irradiação externa 
durante seis a sete semanas, cinco dias por semana. 
 A principal diferença está na dose total de 
radioterapia, que no tratamento neoadjuvante não 
deve ultrapassar 4.500 cGy, enquanto no 
tratamento definitivo vai até 6.000-6.400 cGy. Isso 
ocorre, principalmente, pela maior morbidade na 
cirurgia e no pós operatório quando a dose de RT 
neoadjuvante é maior. 
Terapia paliativa 
 Para os pacientes com tumor irressecável, devemos 
prover conforto e qualidade de vida. O uso de 
dilatadores esofágicos ou stents permite a 
reconstituição do trânsito alimentar por um 
período curto. 
 A terapia fotodinâmica utiliza uma substância 
sensibilizadora por via venosa seguida pela 
aplicação do laser. 
 A radioterapia é um excelente método paliativo, 
aliviando a disfagia em diversos pacientes durante 
alguns meses. 
 A fístula esofagotraqueal ou esofagobrônquica 
contraindica a radioterapia, e deve ser paliada com 
a colocação de stents no esôfago e na árvore 
traqueobrônquica (melhor do que colocar o stent 
em apenas um local). 
 Nos casos mais difíceis ou refratários, uma 
gastrostomia ou jejunostomia pode ser necessária.