Diabetes melito

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Natália Cariello Brotas Corrêa – Segundo Período 
DIABETES MELITO 
O que é? 
Representa um grupo de doenças metabólicas, com etiologias diversas, caracterizado por hiperglicemia, que 
resulta de uma secreção ineficiente de insulina pelas células beta, resistência periférica à ação da insulina ou 
ambas. 
Quais os tipos de diabetes? 
Há DM do tipo 1, que representa 5 a 10% dos casos e DM do tipo 2, que corresponde 90 a 95% dos casos. 
 
Complicações e doenças associadas ao diabetes 
As complicações da diabetes são caracterizadas como distúrbios microvasculares e macrovasculares, que 
resultam em: retinopatia, nefropatia, neuropatia, doença coronariana, doença cerebrovascular e doença arterial 
periférica. 
Entretanto, o diabetes tem sido responsabilizado por contribuir para agravos, direta ou indiretamente, no 
sistema musculoesquelético, no sistema digestório, na função cognitiva e na saúde mental, além de ser associado 
aos tipos de câncer. 
Prevenção 
Quanto ao diabetes tipo 1, estimular o aleitamento materno e evitar a introdução do leite de vaca nos primeiros 
3 meses de vida. 
Quanto ao diabetes tipo 2, deve-se realizar intervenções abrangendo múltiplas anormalidades metabólicas, 
como a obesidade, hipertensão arterial e dislipidemia, principalmente através do estímulo a um estilo de vida 
saudável e a prática de atividades físicas. 
DIABETES MELITO TIPO 1 
É também denominado inicialmente diabetes insulinodependente ou diabetes juvenil. 
É causado por deficiência absoluta de insulina, consequentemente à destruição autoimune ou, bem mais 
raramente, idiopática das células beta pancreáticas. 
Características dos pacientes que apresentam DM1: 
- Índice de massa corporal (IMC) normal, tipicamente 
- Presença de sobrepeso ou obesidade não exclui o diagnóstico 
- Tendência à cetose 
- Necessidade de insulinoterapia como tratamento 
• DM1 autoimune 
Também denominado diabetes tipo 1A 
Predomina em crianças e adolescentes, porém pode surgir em qualquer idade 
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Patogênese 
A DM1 caracteriza-se por deficiência absoluta na produção de insulina, decorrente, na maioria dos casos, de 
uma destruição autoimune das células beta. Esse processo de destruição das células beta, provavelmente é 
desencadeado por fator ambiental (sobretudo infecções virais) em indivíduos geneticamente suscetíveis. A 
suscetibilidade genética é conferida pelo sistema HLA (antígeno leucocitário humano). 
Em grande parte dos casos, a agressão inicial das células beta ocorre indiretamente, ou seja, anticorpos 
produzidos contra antígenos virais acabam lesionando as células beta devido ao mimetismo molecular entre 
antígenos virais e antígenos dessas células. A hiperglicemia permanente se manifesta quando 90% das ilhotas 
são destruídas. 
Alguns anticorpos foram identificados como marcadores da destruição autoimune da célula beta: Autoanticorpos 
anti-ilhotas (ICA) e anti-insulina (IAA), antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD) e para as 
tirosinofosfatases IA-2 e IA-2b. 
Esses anticorpos precedem a hiperglicemia por meses a anos (estágio pré-diabético). Quanto maior o número 
de anticorpos presentes e quanto mais elevados forem seus títulos, maior a chance de o indivíduo desenvolver 
a doença. 
 
Fases do desenvolvimento do DM1A: 
1- Pré-clínica: suscetibilidade genética e autoimunidade contra a célula beta 
2- Início clínico do diabetes 
3- Remissão transitória 
4- Diabetes estabelecido associado a complicações agudas e crônicas 
• DM1 idiopático 
Também chamado de DM tipo IB. 
Inclui casos com deficiência absoluta de insulina que não são imunomediados, nem estão associados ao HLA 
(antígeno leucocitário humano). 
Indivíduos com esse tipo de diabetes cursam com cetoacidose episódica e apresentam diferentes graus de 
deficiência de insulina entre os episódios. 
Patogênese desconhecida 
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• Diabetes autoimune latente em adultos (LADA) 
Forma de diabetes autoimune em que a velocidade da destruição das células beta pancreáticas é mais lenta do 
que a habitualmente observada no DM1. 
É o tipo mais comum de diabetes autoimune em adultos, e possivelmente a forma mais prevalente de DM 
autoimune em geral 
Pacientes com LADA compartilham aspectos genéticos do DM1 e do DM2 
Critérios diagnósticos do LADA: 
- Idade no diagnóstico entre 25 e 65 anos 
- Ausência de cetoacidose diabética (CAD) ou hiperglicemia acentuada sintomática no diagnóstico ou 
imediatamente após, sem necessidade de insulina por pelo menos 6 a 12 meses 
- Existência de anticorpos, especialmente anti-GAD 
Em relação com os casos de DM2, pacientes com LADA tendem a ser mais jovens, tem IMC mais baixo, menor 
prevalência de componentes da síndrome metabólica e necessidade mais precoce de insulinoterapia. 
• Outras formas de diabetes autoimune 
Devido ao aumento da obesidade na infância e adolescência e ao diagnóstico mais precoce do DM1A, há o 
aparecimento de jovens com características de DM2 com autoimunidade antipancreática. Esses pacientes têm 
sido denominados como tendo “diabetes duplo”, “diabetes híbrido”, “diabetes tipo 1,5” ou diabetes autoimune 
latente do jovem (LADY)”. 
Recentemente, foi descrita uma outra forma de DM autoimune, na qual os pacientes não possuem anticorpos 
contra antígenos da célula beta, mas apresentam resposta positiva às células T. 
DIABETES MELITO TIPO 2 
Surge habitualmente após os 40 anos de idade, e a maioria dos pacientes é obesa. Contudo, pode acometer 
adultos mais jovens, até mesmo crianças e adolescentes. 
Patogênese 
Mecanismos fisiopatológicos que levam à hiperglicemia no DM2: 
- Resistência periférica à ação insulínica nos adipócitos e, principalmente, no músculo esquelético 
- Secreção deficiente de insulina nos adipócitos e, principalmente, no músculo esquelético 
- Secreção deficiente de insulina pelo pâncreas 
- Aumento da produção hepática de glicose, resultante da resistência insulínica no fígado 
Octeto ominoso ou nefasto 
São componentes que desempenham importante papel na patogênese do DM2, como, o adipócito (lipólise 
acelerada), o trato gastrintestinal (deficiência/resistência incretínica), as células alfa pancreáticas 
(hiperglucagonemia), o rim (reabsorção aumentada de glicose pelos túbulos renais) e o cérebro (resistência à 
insulina). 
Fatores de risco 
- Obesidade 
- História familiar de diabetes (pais ou irmãos com diabetes) 
- Raça/etnia (negros, hispânicos, índios Pima, indivíduos oriundos de ilhas do Pacífico etc.) 
- Idade (a partir dos 45 anos) 
- Hipertensão arterial 
- Dislipidemia (HDL-colesterol < 35 mg/dl e/ou triglicerídeos > 250 mg/dl) 
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- História de diabetes melito gestacional ou macrossomia fetal 
- Tabagismo 
 
Obs.: Crianças que nascem pequenas para a idade gestacional tem risco aumentado de desenvolver, na vida 
adulta, síndrome metabólica e DM2. A desnutrição intrauterina faz com que ocorram no feto alterações 
metabólicas que vão modificar os mecanismos reguladores da tolerância a carboidratos, aumentando a 
disponibilidade de nutrientes com benefício a curto prazo. No entanto, essas adaptações metabólicas poupadora 
de glicose ficariam programadas permanentemente e persistiriam por toda vida, levando a um aumento na 
resistência insulínica. 
Efeito incretínico do intestino 
Intestino libera o GLP-1 → Favorece a 
glicose no intestino → Liberação 
aumentada de insulina e liberação 
diminuída de glucagon → Estimula a 
captação de glicose pelo músculo e 
diminuir a produção de glicose pelo 
fígado 
GLP-1 é um hormônio, exemplo de 
incretinas, que é rapidamente degradado 
inclusive no sangue 
Esse processo ocorre em pacientes que 
NÃO possuem diabetes. 
Pacientes que possuem diabetes 
apresentam uma diminuição da produção 
de GLP-1. Eles apresentam uma 
disfunção no ílio que produz menos GLP-
1, assim,uma das formas de tratamento 
é o manejo de um análogo do GLP-1, 
estimulando a insulina de maneira inteligente, pois só há produção de insulina quando tem glicose no intestino. 
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• Diabetes melito tipo 2 com tendência à cetose (DM2TC) 
Em alguns países tem-se descrito um subgrupo de pacientes que apresentam CAD como manifestação inicial do 
DM, sem fator precipitante, mas evoluem de modo atípico, e, dentro de poucos meses, a insulinoterapia pode 
ser interrompida, e os pacientes, tratados com hipoglicemiantes orais ou, eventualmente, apenas com dieta. Tais 
indivíduos têm a pesquisa autoanticorpos negativa, porém antígenos HLA classe II DRB1*03 e/ou DRB1*04 
estão frequentemente presentes. 
Esses pacientes são caracterizados por ausência de autoanticorpos e presença de função das células beta, 
geralmente são obesos, com idade média de 40 anos, sendo a maioria negros ou hispânicos, é mais comum no 
sexo masculino. A fisiopatologia ainda não é conhecida, mas é provável que tenha participação importante da 
glicotoxicidade, enquanto papel da lipotoxicidade permanece converso. 
Outros tipos específicos de diabetes 
 
Defeitos genéticos na função da célula beta 
• Diabetes tipo MODY 
Diabetes familiar com idade de diagnóstico precoce e modo de transmissão autossômico dominante associado 
a defeitos na secreção de insulina. Tipicamente se manifesta na infância ou em adultos jovens e é diagnosticado 
com indivíduos com idade < 25. 
Características clínicas: 
Peso normal, comuns nefropatia e retinopatia diabética, hiperglicemia leve, assintomática e estável, raramente 
desenvolvem complicações microvasculares e não requerem terapia farmacológica para tratar a hiperglicemia. 
Pacientes com MODY 3 têm predisposição aumentada a desenvolver adenomatose hepática e pacientes com 
MODY 5 também podem apresentar anormalidades urogenitais, renais, atrofia pancreática (com insuficiência 
pancreática exógena) e testes anormais da função hepática. 
Defeitos genéticos na ação insulínica 
• Mutações no receptor insulínico 
Mais de 70 mutações no receptor da insulina já foram descritas e as anormalidades metabólicas resultantes 
dessas mutações podem variar de hiperinsulinemia e hiperglicemia leve a diabetes grave. 
• Diabetes lipoatrófico 
Caracteriza-se por resistência insulínica grave e hiperinsulinemia, associadas a lipoatrofia, lipodistrofia, DM e 
hipertrigliceridemia, 
Lipodistrofia generalizada congênita ou síndrome de Berardinelli-Seip é caracterizada pela ausência total ou 
quase total do tecido adiposo corporal, incluindo gordura subcutânea e das cavidades intra-abdominal e 
intratorácica, bem como pelo desenvolvimento de complicações metabólicas, como DM, hipertrigliceridemia e 
esteatose hepática. A escassez de tecido adiposo subcutâneo confere aos pacientes uma aparência musculosa 
característica, com proeminência das veias subcutâneas superficiais, Outros achados encontrados são fácies 
acromegálica, aumento de extremidades, acantose nigricans, organomegalias (fígado e baço), hérnia umbilical, 
crescimento linear acelerado, apetite voraz e avanço da idade óssea. Hirsutismo, clitoromegalia, pubarca e 
menarca precoce, irregularidade menstrual e síndrome dos ovários policísticos podem estar evidentes no sexo 
feminino. Durante a evolução da doença, os pacientes apresentam hipertrigliceridemia (que pode ser grave e 
levar a episódios recorrentes de pancreatite), resistência à insulina e DM de difícil controle, resultando em 
morbimortalidade prematura. 
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A e B – Hipertrofia muscular; C – Acantose nigricans axilar 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Lipodistrofia parcial familiar 
 Acromegalia 
 
• Mutações no gene do PPAR-gama 
Podem resultar em DM2 de início precoce. 
Doenças no pâncreas exócrino 
- Pancreactomia ou qualquer doença pancreática podem causar diabetes, sendo a causa mais comum a 
pancreatite crônica etílica 
- A lesão tem de ser extensa para causar a hiperglicemia 
- Pancreatopatia fibrocalculosa pode ocorrer acompanhada de dor abdominal com irradiação para o dorso e 
calcificações pancreáticas à radiografia simples do abdome 
- Existem evidências de que o diabetes aumente o risco de câncer pancreático 
Endocrinopatias 
Vários hormônios antagonizam a ação da insulina nos tecidos periféricos e no fígado, portanto, doenças que 
cursem com produção excessiva desses hormônios podem cursar com diabetes em 29 a 50% dos casos. 
Algumas dessas doenças são: 
- Acromegalia 
- Síndrome de Cushing 
- Glucagonoma 
- Feocromocitoma 
Diabetes induzido por fármacos ou produtos químicos 
Medicamentos que inibam a secreção de insulina podem causar ou precipitar DM, sobretudo em pacientes com 
resistência insulínica. Além disso, a hiperglicemia também pode resultar de medicamentos que antagonizem a 
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ação periférica da insulina ou induzam resistência insulínica, como glicocorticoides, ácido nicotínico, inibidores 
de protease etc. 
Infecções 
Alguns vírus têm sido associados à destruição da célula beta, como o vírus da rubéola, citomegalovírus, 
adenovírus e o da parotidite. 
Síndromes associadas ao diabetes 
Síndrome de Down, Klinefelter e Turner cursam com uma incidência aumentada de DM. Além destas, a síndrome 
de Wolfram 1 é uma doença autossômica recessiva caracterizada por diabetes insípido, diabetes melito, atrofia 
óptica e surdez. 
Diabetes melito gestacional (DMG) 
É definido como intolerância à glicose, de qualquer grau, diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez e 
que pode ou não persistir após o parto. 
A gravidez é um estado diabetogênico caracterizado pela produção placentária de hormônios com efeito 
hiperglicemiante, particularmente a somatotrofina coriônica humana, resistência insulínica e degradação da 
insulina por enzimas placentárias. Para fazer frente à essa situação, o pâncreas precisa elevar o nível de secreção 
de insulina aproximadamente 2 vezes. E quando isso não ocorre, o DMG tende a se manifestar. 
O quadro de DMG é revertido após o parto, mas tende a recorrer em gravidezes subsequentes. Gestantes com 
DMG estão sujeitas a complicações obstétricas e a maior frequência de partos por cesárea. Além disso, tem um 
risco aumentado de desenvolver DM2, dislipidemia e hipertensão. A macrossomia é a anormalidade fetal mais 
observada. 
Diagnóstico 
Pré-diabetes: condição na qual os valores glicêmicos estão acima dos valores de referência, mas ainda abaixo 
dos valores diagnósticos de DM. Além dessa condição conter risco aumentado para o desenvolvimento de DM, 
também esta associada a maior risco de doença cardiovascular e complicações crônicas. Na maioria dos casos 
de pré-diabetes ou diabetes, a condição é assintomática e o diagnóstico é feito com base em exames 
laboratoriais. 
Categorias de tolerância à glicose, definidas com base nos seguintes exames: 
- Glicemia em jejum: coletada em sangue periférico após jejum calórico de no mínimo 8 horas 
- TOTG (teste oral de tolerância à glicose): previamente à ingestão de 75 g de glicose dissolvida em água, coleta-
se uma amostra de sangue em jejum para determinação da glicemia; coleta-se outra, então, após 2 horas da 
sobrecarga oral. Esse exame permite a avaliação da glicemia após sobrecarga, que pode ser a única alteração 
detectável no início do DM, refletindo a perda da primeira fase da secreção de insulina 
- Hemoglobina glicada (HbA1c): reflete níveis glicêmicos dos últimos 3 a 4 meses e independe do estado de 
jejum para sua determinação 
A confirmação do diagnóstico de DM requer a repetição dos exames alterados, idealmente o mesmo exame 
alterado em segunda amostra de sangue, na ausência de sintomas inequívocos de hiperglicemia. 
Os pacientes que apresentaremsintomas clássicos de hiperglicemia, como poliúria, polidipsia, poligrafia e 
emagrecimento, devem ser submetidos à dosagem de glicemia ao acaso e independente do jejum, não havendo 
necessidade de confirmação por meio da segunda dosagem. 
Natália Cariello Brotas Corrêa – Segundo Período 
 
Diagnóstico de diabetes melito gestacional: 
Na consulta pré-natal deve-se investigar DM preexistente por meio de exames habituais. 
Gestantes com diagnóstico de DM no primeiro trimestre da gestação devem ser consideradas tendo DM 
preexistente, apresentando maior risco de malformações fetais e outras complicações gestacionais e neonatais. 
Sugere-se que toda mulher sem diagnóstico reconhecido de DM francamente manifesto ou DMG seja submetida 
a TOTG. 
 
Aspectos técnicos e laboratoriais de diagnóstico e acompanhamento do diabetes melito 
 
Critérios diagnósticos para diabetes melito