Classificação e Diagnóstico de Diabetes Mellitus - RESUMO UFPE

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Diabetes Mellitus - Classificação e Diagnóstico 
Aula 1 
 
Diabetes Mellitus (DM) representa um grupo de doenças metabólicas caracterizado por hiperglicemia, 
resultado de uma deficiência na secreção de insulina pelas células beta pancreáticas, resistência periférica à 
ação de insulina ou ambas. O DM pode ser classificado em vários tipos, dependendo de sua etiologia: 
 
1. Diabetes Mellitus 1 
Causado pela deficiência absoluta de insulina, causada pela destruição das células beta pancreáticas 
(autoimune ou idiopática). Geralmente possuem IMC normal, mas o sobrepeso não exclui o diagnóstico. Há 
tendência à cetose e a insulinoterapia é invariável como tratamento. Representa de 5-10% dos casos de 
diabetes, predomina em crianças e adolescentes (mas pode surgir em qualquer idade). Acredita-se que o 
processo de destruição das células seja desencadeado por um agressor ambiental (infecções virais, por ex.) 
em indivíduos geneticamente suscetíveis. A suscetibilidade é dada pelo sistema HLA. A hiperglicemia 
permanente se manifesta quando 90% das ilhotas são destruídas. 
Alguns autoanticorpos foram identificados como marcadores da destruição das células beta, sendo os 
principais o ICA, IAA e anti-GAD (esse principalmente!!). Eles geralmente precedem a hiperglicemia em 
meses/anos e quanto mais elevados forem seus títulos, maior a chance de desenvolver a doença. O 
desenvolvimento do DM1 é dividido em 4 fases: pré-clínica (suscetibilidade genética e autoimunidade contra a 
célula beta), início clínico do diabetes, remissão transitória (“lua de mel” - necessidade de menor quantidade 
de insulina para controlar), diabetes estabelecido associado a complicações agudas e crônicas. 
O DM1 idiopático (ou DM1B) inclui casos de deficiência absoluta de insulina em que não são imunomediados 
nem associados ao HLA. A patogênese não é conhecida e os pacientes cursam com cetoacidose episódica e 
apresentam diferentes graus de deficiência insulínica entre os episódios. 
 
2. Diabetes Mellitus tipo 2 
Cerca de 90 a 95% dos casos de diabetes são desse tipo, surge geralmente após os 40 anos e a maioria 
(80%) dos pacientes é obesa. O aumento das taxas de obesidade entre crianças e adolescentes está fazendo 
com que aumente a incidência de DM2 nessa faixa etária. 70 a 90% dos pacientes também têm a síndrome 
metabólica (aumento do risco cardiovascular - dislipidemia, obesidade abdominal, resistência insulínica, 
tolerância alterada à glicose e hipertensão). A síndrome hiperosmolar hiperglicêmica é a complicação aguda 
clássica do DM2 (lembrar que a do DM1 é a cetoacidose diabética, que raramente acontece no DM2). Os 
principais mecanismos fisiopatológicos que levam à hiperglicemia no DM2 formam o chamado “octeto 
nefasto”: 1) Lipólise aumentada nos adipócitos, 2) Reabsorção aumentada de glicose pelos túbulos renais, 3) 
Captação periférica de glicose reduzida - resistência à insulina (adipócitos e músculo esquelético), 4) 
Disfunção de neurotransmissores, 5) Aumento da produção hepática de glicose, 6) Aumento da produção de 
glucagon pelas células alfa pancreáticas, 7) Redução da secreção de insulina pelas células beta pancreáticas 
e 8) Efeito incretínico reduzido no trato gastrointestinal. Dentre os fatores de risco para o desenvolvimento do 
DM2, a obesidade é o mais importante deles (principalmente a com distribuição abdominal de gordura - 
considerar circunferência abdominal e IMC). Outros fatores de risco são: histórico familiar de diabetes, idade a 
partir dos 45 anos, hipertensão arterial, diagnóstico prévio de intolerância à glicose (pré-diabetes), 
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dislipidemia, história de DMG e tabagismo. Crianças PIG possuem maior risco de desenvolver na vida adulta 
pois a desnutrição intrauterina induz alterações metabólicas no feto que modificam os mecanismos 
reguladores da tolerância a carboidratos. 
A quantidade de células beta está diminuída nesses pacientes - não há destruição, células beta se 
diferenciam em células alfa (hiperglucagonemia). 
 
3. MODY 
Definido como um diabetes familiar, com idade de diagnóstico precoce e transmissão autossômico dominante. 
Geralmente se manifesta na infância/adultos jovens, sendo diagnosticado antes dos 25 anos. Existem 6 
subtipos principais de MODY, dependendo de qual gene possui a mutação que resulta no defeito de secreção 
insulínica (muitos indivíduos que possuem MODY não têm alteração nesses 6 genes principais). O que deve 
nortear a suspeita clínica é principalmente os dados provenientes dos antecedentes familiares (3 gerações da 
mesma linhagem afetadas). 
Características clínicas dos pacientes com MODY: a maioria apresenta peso normal, vão apresentar ausência 
dos autoanticorpos, a sensibilidade à insulina é normal (diminuída se tiver obesidade) e o risco de 
cetoacidose diabética é baixo. MODY 2 geralmente apresenta hiperglicemia leve (não precisando de 
insulinoterapia), com diagnóstico ainda na infância, enquanto MODY 1 e 3 apresentam uma progressão na 
hiperglicemia. Esses 3 tipos são os mais frequentes na população. O diagnóstico de MODY é feito a partir de 
testes genéticos por sequenciação direta do gene. Muitos casos de DM1 e DM2 na verdade são MODY 
diagnosticados de forma errada. 
 
 
 
4. LADA 
É uma forma de diabetes autoimune em que a velocidade de destruição das células beta ocorre de maneira 
mais lenta que na DM1 (manifestação geralmente entre 30-50 anos). Tipo de diabetes autoimune mais 
comum em adultos e provavelmente a forma mais prevalente de DM autoimune em geral. Pacientes 
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compartilham aspectos genéticos do DM1 e DM2. Habitualmente são classificados com DM2, mas podem ser 
diferenciados pela presença de autoanticorpos e pelos níveis de peptídeo C (normal ou elevado em DM2, 
diminuídos no LADA). Para diagnóstico: idade entre 25 e 65 anos, ausência de complicação aguda no 
momento do diagnóstico ou imediatamente após sem a necessidade de insulina por pelo menos 6-12 meses 
(diferença do DM1), presença de autoanticorpos - principalmente anti-GAD (diferença do DM2). Quando 
comparados com DM2, são mais jovens, possuem menos IMC, menos componentes da síndrome metabólica 
e necessidade mais precoce de insulinoterapia (principal diagnóstico diferencial). 
 
5. Diabetes Flatbush (tipo 2 com tendência à cetose) 
Pacientes que apresentam CAD como manifestação inicial do DM mas evoluem de modo atípico, podendo 
interromper a insulinoterapia em alguns meses (continua o tratamento com hipoglicemiantes orais ou até 
dieta). Anticorpos autoimunes negativos, presença de função das células beta, antígenos HLA geralmente 
presentes (avaliação 1-3 semanas após resolução da CAD). Pacientes geralmente são obesos, com idade 
média de 40 anos, mais comum no sexo masculino. 
 
6. Outros tipos específicos 
- Doenças do pâncreas exócrino 
Pancreatite, trauma, hemocromatose, fibrose cística, neoplasia, pancreatopatia fibrocalculosa. Com exceçãp 
do carcinoma, a lesão tem que ser extensa para causar hiperglicemia. 
 
- Induzido por medicamentos ou produtos químicos 
Inibem secração de insulina: tiazídicos, diazóxido, fenitoína 
Antagonismo da ação periférica da insulina:glicocorticoide, ácido nicotínico, inibidores de protease 
Destruição de células beta: vacor, pentamidina 
Piora da resistência insulínica (ganho de peso e hiperprolactinemia): antipsicóticos atípicos 
Outros: interferon, agonistas adrenérgicos, fenitoína, hormônios tireoidianos 
 
- Endocrinopatias 
Síndrome de Cushing, acromegalia, glucagonoma, hipertireoidismo, somatostatinoma, aldosteronoma, 
feocromocitoma - doenças que cursam com produção excessiva de hormônios antagonistas da ação da 
insulina (GH, cortisol, glucagon, catecolaminas, etc…). 
 
7. Diabetes Gestacional 
É a principal complicação metabólica da gravidez. Definido como a intolerância à glicose que aparece durante 
a gravidez, persistindo ou não após o parto - mulheres que forem identificadas com diabetes na primeira 
consulta do pré-natal são classificadas como Diabetes Pré-Gestacional. A gravidez é um estado 
diabetogênico caracterizado pela produção placentária de hormônios que causa hiperglicemia (somatotrofina 
coriônica humana, estrogênio, progesterona, cortisol, prolactina), resistência insulínica e destruição da 
insulina por enzimas placentárias. O pâncreas tende a aumentar a produção de insulina para compensar essa 
situação, caso isso não seja feito de maneira eficiente, se instala o DMG. O quadro tende a recorrer em 
gravidezes subsequentes. Em geral surge entre 24-28 semanas de gestação e implica em maiores riscos 
maternos e fetais. Riscos maternos: maior frequência de partos por cesárea, complicações obstétricas 
(polidrâmnio, toxemia gravídica, ruptura prematura de membranas…), risco aumentado para desenvolver 
DM2, dislipidemia e hipertensão. Riscos fetais: macrossomia (traumatismos obstétricos e distócia de ombro), 
hipoglicemia, icterícia, policitemia, hipocalemia, risco maior para desenvolvimento de diabetes mellitus e 
obesidade no futuro (desnutrição intrauterina). A hiperglicemia materna induz hiperglicemia fetal, que pode 
resultar em malformações congênitas, risco aumentado de abortos e hiperinsulinemia fetal - que por sua vez 
pode resultar em macrossomia fetal e imaturidade pulmonar do feto. 
 
 
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Observa-se uma epidemia de diabetes ultimamente, e as causas apontadas para tal evento são o aumento do 
sedentarismo, modificação dos hábitos alimentares, aumento da obesidade e aumento da longevidade da 
população. Síndrome metabólica: obesidade abdominal (>80cm para mulheres e >90cm para homens) + 2 ou 
mais dos seguintes critérios: triglicerídeos iguais ou maiores a 150mg/dL, HDL <40mg/dL em homens e 
<35mg/dL em mulheres, PA > ou igual a 130/85 mmHg, glicemia de jejum maior que 100mg/dL. 
 
Distúrbios Endócrinos 
 
Síndrome de Cushing: ​também conhecida como hipercortisolismo ou hiperadrenocorticismo, consiste em um 
conjunto de sinais e sintomas provocados por uma desordem endócrina causada por níveis elevados de 
glicocorticoides, especialmente cortisol (antagoniza ação da insulina), no sangue. Os sinais e sintomas podem 
incluir: hipertensão arterial, obesidade centrípeta, estrias avermelhadas e arroxeadas no abdome e raiz dos 
membros, atrofia e fraqueza muscular em membros, equimoses, face arredondada ("face de lua cheia"), acne, 
excesso de gordura entre os ombros e acima das clavículas, ossos frágeis, pele frágil e fina. 
 
Acromegalia: Acromegalia é uma doença crônica provocada por excesso de produção do hormônio do 
crescimento (GH-antagoniza a ação da insulina) na vida adulta, fase em que as cartilagens de crescimento já 
estão fechadas. Se ele for produzido em excesso na infância ou puberdade, antes do fechamento dessas 
cartilagens, a doença é chamada de gigantismo. 
 
Glucagonoma: O glucagonoma é um tumor das células alfa pancreáticas que secretam glucagon, causando 
hiperglicemia e rash característico. O diagnóstico é feito por índices elevados de glucagon e estudos por 
imagem. Caracterizado pela presença da hiperglicemia, da anemia e do eritema necrolítico migratório. 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico do diabetes se dá de modo clínico e laboratorial. Os clássicos achados clínicos se caracterizam 
pela presença de poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso, sendo muito mais comuns nos pacientes com 
DM1. Pacientes com DM2 são em grande parte oligossintomáticos ou até assintomáticos, podendo também 
apresentar sintomas menos específicos, como visão turva, cãimbras, dores na perna, disfunção erétil e 
vulvovaginite de repetição. 
 
Os critérios para diagnóstico do diabetes mellitus são os seguintes: 
1) Glicemia de jejum (GJ): maior ou igual a 126mg/dL em duas ocasiões 
2) Glicemia ao acaso > 200mg/dL + paciente com sintomas clássicos de hiperglicemia/crise 
hiperglicêmica + GJ > ou igual a 126mg/dL 
3) Glicemia 2h após administração de 75g de glicose anidra (TOTG): maior ou igual a 200mg/dL 
4) HbA1c (hemoglobina glicada): maior ou igual a 6,5% 
 
Na glicemia de jejum o paciente deve permanecer 8 horas sem ingestão calórica. A hemoglobina glicada 
resulta da reação não enzimática entre glicose sanguínea e porção da hemoglobina. Reflete a média das 
glicemia dos últimos 2 a 3 meses, sendo 50% do último mês, 25% no mês anterior e os outros 25% três a 
quatro meses - quanto maior a concentração de glicose plasmática e o tempo de contato, maior a 
porcentagem de HbA1c. Padrão-ouro para avaliação glicêmica, deve ser solicitada 2 vezes ao ano para 
pacientes controlados e a cada 3 ou 4 meses para os que não obtiveram ainda o controle glicêmico. O ponto 
de corte 6,5% é baseado no maior risco de retinopatia a partir desse valor. Alguns fatores podem interferir nos 
valores da hemoglobina glicada: encurtar a vida das hemácias resulta em valores baixos de A1c (anemia 
hemolítica, estados hemorrágicos…), aumentar a vida das hemácias resulta em A1c aumentada (anemia por 
carência de ferro, vitamina b12 ou folato). Não deve ser feita em pacientes com hemoglobinopatias. 
 
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Como critério diagnóstico para DMG, temos: 
1) GJ maior ou igual a 92mg/dL em duas ocasiões 
2) HbA1c maior ou igual a 6,5% em duas ocasiões 
3) GJ maior ou igual a 92mg/dL e HbA1c maior ou igual a 6,5% 
4) Glicemia ao acaso > 200mg/dL + GJ maior ou igual a 92mg/dL 
5) TOTG alterado: jejum > ou igual a 92mg/dL, 1h > ou igual a 180mg/dL e 2h > ou igual a 153mg/dL 
 
Categoria de risco para diabetes (pré-diabetes) apresenta resultados alterados: 
1) GJ maior ou igual a 100 e menor que 126mg/dL - caso dê alterado, fazer o TOTG 
2) TOTG 2h maior ou igual a 140 e menor que 200 
3) HbA1c de 5,7 a 6,4% 
 
Exames para seguimento dos pacientes 
- Glicemia plasmática 
- Glicemia capilar 
- Hemoglobina Glicada 
- Frutosamina (reação da glicose com proteína plasmática - albumina. Ideal para quando há alteração 
nos valores da hemoglobina glicada ou quando se quer uma análise mais recente a glicemia - reflete o 
perfil glicêmico dos últimos 10 a 15 dias, sobrevida da proteína). 
- Glicosúria (só aparece após 180mg/dL e tem baixa especificidade). 
- Microalbuminúria (lesão renal?) 
 
Caso 1 
T.B.S, masc., ​31 a.​, médico, ​IMC = 27,2​, atendido em emergência com ​cetoacidose diabética (sem 
diagnóstico prévio de DM). Alta em uso de insulina Glargina e insulina Lispro pré-prandial. As doses das 
insulinas puderam ser reduzidas progressivamente​, com ​posterior substituição pela metformina​. 3 meses 
após a alta, com normoglicemia​só com dieta​. Qual o diagnóstico mais provável? 
- Pesquisa de Anti-GAD: negativa 
- Sem história familiar de DM 
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a) Diabetes tipo 1 em fase de lua de mel 
b) Diabetes Flatbush 
c) MODY 
d) LADA 
 
Comentário: Paciente com características de DM2 (31 anos, IMC indicando excesso de peso) apresenta 
cetoacidose diabética, que é uma complicação aguda típica de DM1. Segue sem a necessidade de 
insulinoterapia obrigatória, sendo controlada com hipoglicemiantes orais e posterior dieta (contrariando o 
seguimento normal da DM1). Quadro é característico de diabetes tipo 2 com tendência à cetose, também 
conhecida como diabetes flatbush. 
 
Caso 2 
A.M.C, masc.,​ 18 anos​, empresária, ​IMC = 24,2 kg/m2​. Em exame de rotina ​GJ : 140 mg/dL e HbA1c = 6,8%​. 
Qual o diagnóstico mais provável? 
- Pesquisa de anti-GAD negativa 
- História familiar de DM 1 irmão e 1 primo 
a) Diabetes tipo 1 em fase de lua de mel 
b) Diabetes Flatbush 
c) MODY tipo 1 
d) LADA 
 
Comentário: Paciente com diagnóstico precoce de diabetes (adulto jovem), IMC não indica obesidade (fator 
de risco para DM2). GJ está maior que 126mg/dL e hemoglobina glicada confirma diagnóstico de diabetes. 
Pesquisa de anti-GAD é negativa (nega processo autoimune característico de DM1) e há presença de 
histórico familiar (característica principal de MODY). O diagnóstico é de MODY 1, que geralmente apresenta 
diagnóstico pós-puberal. 
 
Caso 3 
M.S.M, fem., ​33 anos​, estudante, ​IMC = 26,2 kg/m2​. ​Diagnóstico de DM2 há 2 anos​, mantendo-se com 
adequado controle glicêmico em uso de metformina e gliclazida MR até 6 
meses atrás, tornando-se necessária a adição de insulina glargina. 
- Pesquisa de anti-GAD positiva 
Qual o diagnóstico mais provável? 
a) Diabetes tipo 1 em fase de lua de mel 
b) Diabetes Flatbush 
c) MODY 
d) LADA 
 
Comentário: Paciente pode ser diferenciada de DM2 por ser mais jovem (<40 anos), apresentar IMC mais 
baixo (apesar de excesso de peso), e apresentar necessidade mais precoce de insulinoterapia. Além disso, 
apresenta pesquisa de anti-GAD positiva, caracterizando o processo autoimune latente do LADA (a 
destruição das células beta acontece de maneira mais lenta do que é observado em DM1).