DIABETES MELITO DIAGNÓSTICO

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DIABETES MELITO 
 
 
 
 
É um problema de saúde pública mundial em virtude de sua elevada morbimortalidade. A cada 6 segundos 
uma pessoa morre devido a diabetes e suas complicações. 
A prevalência de DM2 tem se elevado com maior intensidade nos países em desenvolvimento; hoje dos 
indivíduos com DM2 moram em países de baixa renda. Os índios Pima americanos apresentam a maior 
prevalência de diabetes atualmente. No Brasil, estima-se que existam 14,3 milhões de pessoas com DM  
prevalência de 9,4%. A projeção para 2040 é de 23,2 milhões de casos. A doença é mais frequente em 
mulheres e em indivíduos na faixa etária de 65 anos a 74 anos. 
35 a 50% dos indivíduos com DM2 são oligo ou assintomáticos; em razão disso o diagnóstico é feito com 
um atraso estimado em 4-7 anos. Em consequência das complicações crônicas, os diabéticos apresentam 
elevada morbidade (perda da visão, insuficiência renal, amputação de membros, IAM, AVC) e mortalidade 3 
vezes maior. 
No Brasil e na Europa, o DM é raro em crianças e adolescentes. 
DIFERENÇAS ENTRE DIABETES MELITO TIPO 1 E 2 
 A diferenciação é relativamente simples e se baseia em dados clínicos e epidemiológicos. 
 Os sintomas clássicos da DM (poliúria, polifagia e polidpsia) estão presentes em praticamente 100% dos 
casos de DM1. Nos casos de DM2, 35 a 50% são oligo ou assintomáticos. 
 
DIABETES MELITO TIPO 1 
Resulta da deficiência absoluta de insulina. 
Causas 
Tipicamente, pacientes com DM1 tem IMC normal. Entretanto, a presença de sobrepeso ou obesidade não 
exclui o diagnóstico, uma vez que atualmente tem-se elevado a quantidade de casos de DM1 associado ao 
excesso de peso. 
 Característica marcante: os pacientes têm tendência à cetose e a invariável necessidade de 
insulinoterapia. 
 CAD é manifestação inicial da DM1 em até 30% dos casos em adultos e 65% em crianças. 
DM1 AUTOIMUNE 
 Representa 5 a 10% de todos os casos de diabetes 
 Faixa etária: predomínio em crianças e adolescentes 
 Prevalência: 0,5 a 1% da população 
 A deficiência absoluta de insulina manifesta-se quando 90% das ilhotas são destruídas 
Patogênese 
Deficiência absoluta de insulina decorrente da destruição das células beta pelo sistema imune. Acredita-se 
que o processo seja desencadeado pela agressão das células beta por fator ambiental (principalmente 
infecções virais) em indivíduos geneticamente suscetíveis – conferida pelo HLA – antígeno leucocitário 
O diabetes melito representa um grupo de doenças metabólicas, com etiologias diversas, caracterizado 
por hiperglicemia, que resulta de uma secreção deficiente de insulina pelas células beta, resistência 
periférica à ação da insulina ou ambas. As duas principais etiologias são DM2 (90 a 95% dos casos) e 
DM1 (5 a 10% dos casos). 
 
autoimune 
idiopática (bem mais rara) 
humano. Esses antígenos das células betas (DR3 e DR4) são atacados pelo sistema imune, uma vez que são 
parecidos com antígenos virais. 
Alguns anticorpos foram identificados como marcadores da destruição autoimune da célula beta. Em geral, 
eles precedem a hiperglicemia (estágio pré-diabetes) e estão presentes em 90% dos pacientes na hora do 
diagnóstico. 
 
 
Recentemente foi descoberto um novo antígeno expresso nas células beta (Znt8). O anticorpo contra esse 
antígeno (Znt8A) parece ter elevada especificidade diagnóstica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Etiologia 
A DM1 autoimune pode ter herança mono ou poligênica (mais frequente). A forma monogênica pode se 
apresentar isoladamente ou associada a 2 raras condições: a Síndrome Poliglandular Autoimune do tipo 1 
(SPA-1) e Síndrome IPEX (desregulação imune, poliendrocrinopatia, enteropatia, ligadas ao X). A forma 
poligênica é causada por alterações nos genes ligados ao HLA, por polimorfismos no gene da insulina ou 
por polimorfismos no gene de uma fosfatase dos linfócitos. Essa última alteração genética causa a SPA-2, 
que pode-se manifestar com Doença de Addison, manifestações tireoidianas e DM1. 
DM1 IDIOPÁTICO 
 Encontrado em 4 a 7% dos pacientes com DM1 recém-diagnosticados 
 Prevalência em descendentes de africanos ou de asiáticos 
 Patogênese desconhecida 
DM1 AUTOIMUNE LATENTE EM ADULTOS (LADA) 
 É uma forma de diabetes autoimune, mas a velocidade da destruição das células beta é mais lenta 
 Faixa etária: maior manifestação entre 30 a 50 anos 
 É o tipo mais comum de DM autoimune em adultos (> DM1 autoimune) 
 Pacientes com LADA compartilham aspectos genéticos do DM1 e do DM2. Geralmente são diagnosticados 
com DM2, mas não se encaixam porque apresentam anticorpos anti-GAD e ICA e baixos níveis de 
peptídeo C. 
 
Critérios diagnósticos 
 
 
ICA – anticorpos anti-ilhotas 
IAA – anticorpos anti-insulina 
anti-GAD – antidescarboxilase do ácido glutâmico 
O desenvolvimento da DM1 autoimune é 
dividido em 4 fases: 
1)Pré clinica, com suscetibilidade genética e 
autoimunidade contra a célula beta 
2)Início clínico do diabetes 
3)Remissão transitória (período de lua de mel) 
4)Diabetes estabelecido associado a 
complicações agudas e crônicas 
 
 
 idade no diagnóstico entre 25 e 65 anos 
 ausência de CAD ou hiperglicemia acentuada no diagnóstico ou 
imediatamente após, sem necessidade de insulina por 6-12 meses (DM1) 
 existência de anti-GAD (DM2) 
 
 
OBS: diabetes autoimune latente do jovem – LADY – pacientes jovens com características de DM2 mas com 
autoimunidade antipancreática. 
 
DIABETES MELITO TIPO 2 
Responsável por 90 a 95% de todos os casos de diabetes. Surge habitualmente após os 40 anos, mas pode 
acometer até mesmo crianças e adolescentes (em países como EUA, Japão e Canadá a incidência de DM2 
tem aumentado nessas faixas etárias – relação com o aumento de obesidade). 
 80% dos pacientes são obesos 
 70 a 90% apresentam síndrome metabólica 
 
 Síndrome hiperosmolar hiperglicêmica (SHH) = complicação aguda da DM2. 
 CAD raramente acontece espontaneamente no DM2; se surge está associada com estresse de alguma 
doença e infecção grave. 
 
Patogênese 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fatores de risco 
Principais fatores de risco para o diabetes melito tipo 2 
 Obesidade 
 História familiar de diabetes (pais ou irmãos com diabetes) 
 Raça/etnia – negros, hispânicos, índios Pima, habitantes das ilhas do Pacífico 
 Indivíduos com idade > 45 anos 
 Diagnóstico prévio de intolerância a glicose 
 HA 
 Dislipidemia (HDL <35mg/dl e/ou TGL >250ml/dl) 
 História de DM gestacional ou macrossomia fetal 
 Tabagismo 
 Sedentarismo 
 Síndrome dos ovários policísticos 
 Crianças pequenas para a idade gestacional – PIG – fenótipo econômico 
 
conjunto de fatores que ↑ risco cardiovascular 
(dislipidemia, obesidade abdominal, RI, hipertensão, 
tolerância alterada à glicose ou diabetes) 
Os principais mecanismos 
fisiopatológicos que levam à 
hiperglicemia nO DM2 são: 
 resistência periférica à ação da 
insulina nos adipócitos e no 
músculo esquelético 
 secreção deficiente de insulina 
pelo pâncreas 
 aumento da produção hepática 
de glicose devido a resistência 
insulínica no fígado 
Entretanto, outros mecanismos 
desempenham papel importante 
na patogênese do DM2, formando 
o octeto nefasto. 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
Clínico 
 Os sintomas clássicos são + característicos do DM1 
 A obesidade não descarta diagnóstico de DM1 
 50% dos pacientes com DM2 são oligo ou assintomáticos, apresentando sintomas inespecíficos como 
tonturas, dificuldade visual, astenia, câimbras. 80% tem excesso de peso. 
 
Laboratorial 
 
 
 
 
1) Glicemia de jejum 
Método mais prático 
Dois valores a 126 mg/dl obtidos em dias diferentes são suficientes para estabelecer o diagnóstico. 
 Exceção – hiperglicemia inequívoca (glicose de jejum > 250 a 300 mg/dl) com descompensação 
metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM 
Níveis 100 e < 126 mg/dl caracterizam a glicemia de jejum alterada. Nessa situação os pacientes devemser submetidos a um teste oral de tolerância a glicose. 
2) Teste oral de tolerância à glicose 
Indicação: diagnóstico de diabetes gestacional e em pacientes com glicemia de jejum alterada. 
Deve ser realizado pela amanhã após 8 ou 14 horas de jejum e pelo menos 3 dias de dieta sem restrição de 
carboidratos (ingestão > 150g/dia). 
Coleta-se amostra de sangue para dosagem de glicemia de jejum, administram-se 75g de glicose anidra 
(equivalentes a 82,5g de glicose monoidratada) dissolvidos em 250 a 300ml de água. Após 2 horas, faz-se 
uma nova coleta de sangue para medir a glicemia. 
 
 
polifagia, polidipsia, poliúria, perda de peso 
 
 
 
 
 
3) Hemoglobina glicada ou glicosilada HbA1c ou A1C 
Representa 4 a 6% da hemoglobina total 
Ela é produto da reação não enzimática entre glicose sanguínea e o grupo aminoterminal de um resíduo de 
valina na cadeia β da Hb a partir de uma reação não enzimática, irreversível e de intensidade diretamente 
proporcional à glicemia. 
Os valores de hemoglobina glicada refletem a média das glicemias durante os últimos 2 a 3 meses 
 
É o exame padrão-ouro no controle glicêmico. Deve ser realizada a cada 3 a 4 meses quando o controle 
glicêmico ideal ainda não tiver sido alcançado e 2 vezes por ano em pacientes com controle glicêmico 
estável e dentro dos objetivos do tratamento. 
 
 
 
 
 Cada redução de 1% no valor absoluto da A1C diminuiu em 35% o risco de complicações 
microvasculares. 
Armadilhas: anemia hemolítica, estados hemorrágicos (fatores que encurtam a vida das hemácias), altas 
doses de vitaminas C e E, gravidez ou parto recente, transfusão de sangue recente, diminuem os valores da 
hemoglobina glicada. Por suas vez anemias por carência de ferro, vitamina B12 ou folato (fatores que 
aumentam a sobrevida das hemácias), uremia, hipertrigliceridemia, insuficiência renal crônica, 
esplenectomia, álcool, toxicidade por chumbo ou opiáceos, aumentam os valores da hemoglobina glicada. 
 O controle do DM em pacientes com hemoglobinopatias é feito pela frutosamina (albumina glicada 
– reflete controle glicêmico nos últimos 7 a 14 dias) 
4) Glicosúria 
Tem baixa sensibilidade diagnóstica, uma vez que glicosúria costuma surgir apenas com glicemias >180 
mg/dl. Além disso, pode-se ter glicosúria na ausência de DM: gravidez (em até 50% das gestantes), 
tubulopatias renais, insuficiência renal crônica e glicosúria renal familiar. 
5) Pesquisa de corpos cetônicos 
Cetonúria associada à hiplerglicemia é característica da cetoacidose diabética. 
Indicações: paciente com DM1 que apresenta alteração importante do estado de saúde, gestante com 
DM1. 
 Corpos cetônicos na urina durante o jejum ocorrem em mais de 30% dos indivíduos normais na 
primeira urina da manhã; resultados falso-positivos: cuso de medicamentos que contenham o 
grupo sulfidrila (captopril), quando a urina ficar exposta ao ar por longo período de tempo ou 
quando for muito ácida ( após ingestão de grandes quantidades de vitamina C). 
glicemia de 2 horas < 140 mg/dl tolerância normal à glicose 
glicemia de 2 horas >140 e <199 mg/dl tolerância diminuída à glicose (pré diabetes) 
glicemia de 2 horas 200 mg/dl diabetes 
 
recomendado são níveis de HbA1c <7% 
acima desse valor risco aumentado de complicações micro e macrovasculares 
HbA1c 6,5% diabetes 
 
6) Dosagem do peptídeo C 
Avalia a capacidade secretória do pâncreas uma vez que o peptídeo C é secretado em concentrações iguais 
às da insulina. 
O método mais utilizado é a determinação do PC basal e 6 minutos após a injeção intravenosa de 1 mg de 
glucagon. 
 
 
7) Dosagem dos autoanticorpos contra a célula beta 
Encontrados no DM1A e no LADA. 
Em quem pesquisar o diabetes? 
Indicações para pesquisa do diabetes 
Sintomáticos 
 Pacientes com sintomas clássicos da doença 
 Pacientes com queixas de vulvovaginite de repetição ou disfunção erétil 
Assintomáticos 
 Indivíduos com idade > 45 anos 
 Indivíduos com idade < 45 anos, com IMC 25 e fatores de risco para DM 
° Sedentarismo 
° História familiar de diabetes (parentes em 1o grau) 
° História de macrossomia fetal ou diagnóstico prévio de diabetes gestacional 
° Hipertensão (PA ≥ 140/90 mmHg) 
° Dislipidemia (HDL-colesterol < 35 mg/dℓ e triglicerídeos ≥ 250 mg/dℓ) 
° Diagnóstico prévio de intolerância à glicose (em jejum ou ao TOTG) 
° Síndrome dos ovários policísticos 
° Esteatose hepática e outras condições clínicas associadas à resistência insulínica (p. ex., acantose 
nigricans) 
 
 
 níveis do PC > 0,9 ng/mℓ no basal e > 1,8 ng/mℓ após glucagon indicam uma reserva de insulina 
compatível com DM2. Valores inferiores confirmam o diagnóstico de DM1