Febre sem sinais localizatórios

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5º SEMESTRE 2021.2 – UNIFTC PEDIATRIA 
JULIANA OLIVEIRA 
 FEBRE SEM SINAIS 
LOCALIZATÓRIOS 
➔ Definição: 
É uma febre que dura menos que 7 dias, e que após história 
clínica e exame físicos detalhados, não se tem um foco 
estabelecido. 
ATENÇÃO 
É importante entender que FSSL é diferente de febre 
prolongada de origem obscura, à qual é caracterizada 
por ser uma febre que tem duração mínima de 3 semanas, 
onde já foi feita toda a história clínica, avaliação e exames 
inicias sem conseguir defini-la. 
EPIDEMIOLOGIA 
▪ A maioria das doenças que cursam com febre e mais 
nada vão ser chamadas de doença viral benigna 
autolimitada a famosa “virose”. 
▪ 20% dos casos de febre não se identifica um foco. 
▪ 80% se identifica como otite, quadro de IVAS 
associado. 
▪ 25% dos neonatos apresentam FSSL. 
▪ 6 a 15% de 29 dias a 3 meses. 
▪ 5 a 7% de 3 a 36 meses de idade tem FSSL. 
Mas qual o problema? 
O problema é que a criança que apresenta FSSL pode ter 
uma doença bacteriana grave, logo, é primordial afastar essa 
doença. 
FEBREFOBIA 
Consiste no medo que os pacientes e alguns profissionais 
de saúde tem da febre, no entanto, é preciso ver a febre 
como um aviso de que algo está acontecendo no corpo, 
podendo ser algo de etiologia inflamatória, infecciosa, etc. 
Os quadros de febre causam nos cuidadores a necessidade 
de controlar aquela temperatura, sem enxergar o papel 
benigno da febre que é a ativação da cascata inflamatória e a 
resposta a uma doença infecciosa em razão disso existe um 
uso abusivo de antipiréticos e prescrições médicas 
que tangenciam evidência científica. 
A febre por si só não tem orientação para fazer controle da 
temperatura, apenas se vier acompanhada de um outro 
fator como p.ex. choro prolongado, sono agitado, grau de 
irritabilidade. 
Atualmente não é mais indicado que se utilize 
compressas ou banhos gelados para fazer resfriamento com 
a intenção de diminuir a febre. 
Deve-se fazer o uso do antipirético quando se tem: 
Febre + algum outro sintoma. 
PRINCIPAIS AG. ETIOLÓGICOS: 
Para os RN de até 28 dias tem-se dois grupos de maior 
importância como os enterococos e os estreptococos 
do grupo B. 
As vacinas reduziram a ocorrência de FSSL principalmente 
por conta da cobertura vacinal. 
Há uma prevalência da streptococcus pneumoniae sorotipo 
19 A na faixa de 3 a 36 meses em razão da ausência de 
vacinas que façam a sua cobertura, p.ex. não está inclusa no 
pneumococo 10. 
 
TRIANGULO PEDIÁTRICO 
Isso deve ser feito quando a criança entra na sala, deve-se 
averiguar se há sinais de adoecimento visualmente 
presentes. 
 
Aparência geral 
Aparência 
Interatividade 
Consolabilidade 
Olhar 
Choro/fala 
 
Respiração 
Sons anormais 
Posição anormal 
Retrações 
 
Aparência da pele 
Palidez 
Moteamento 
(rendilhamentos) 
Cianose 
 
HISTÓRIA CLINICA 
➔ Cronologia da febre: 
Quando começou, qual a temperatura mais alta, qual 
medicamento utilizou, quando foi a última medicação? teve 
contato com alguém doente? tem algum sintoma associado? 
Tá espirrando? Tá tossindo? O xixi está diferente? Tá 
chorando para fazer xixi? Como está o cartão vacinal? 
 
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 (averiguar, mas quando ñ for possível deve-se colocar 
“referido completo” ou “referindo incompleto”) 
Para se dizer que a vacinação para pneumococo, meningite 
ou haemophilus completo, é necessário que se tenha pelo 
menos 2 doses e para isso a criança precisa estar no 5º mês 
EXAME FÍSICO 
Deve ser feito de maneira completa, procurando 
linfonodos, olhar ouvido, nariz, garganta, AR, ACV, sinais de 
alteração neurológica, abdome, marcha, sinais sugestivos de 
meningite. 
Se diante da história clínica + exame físico não encontrar 
nada que justifique a febre, estamos diante de uma FSSL. 
Quando alguma mãe chegar e referir que “o dente da 
criança está nascendo”, deve-se alertá-la que o 
nascimento do dente não está associado a picos febris, ou 
seja, temp superior a 37,5ºC, logo, o nascimento do dente 
não é considerado como uma causa de febre. 
A criança que foi vacinada com vírus atenuado, 
normalmente a febre vem algumas horas após a aplicação, 
no caso da vacina com vírus vivo a febre tende a 
aparecer a partir do 3º ou 4º dia com picos febris. 
O QUE É IMPORTANTE AFASTAR? 
É importante afastar as doenças bacterianas graves, sendo 
essas as quatro principais a serem afastadas. 
▪ ITU: 
- É a mais frequente das FSSL principalmente nos lactentes. 
- Chama-se bastante atenção para a ITU, pois, quando não 
tratada adequadamente pode ocasionar lesão renal, por 
isso, deve-se investigar bem na FSSL se há queixas nesse 
sentido. 
Não se deve indicar sumário de urina para todo mundo, 
depende da faixa etária. 
Há um fator de risco maior para ITU em meninos 
brancos que não fizeram correção da fimose apresentando 
febre superior a 39ºC e não se tem outro foco, pensa-se 
em ITU e também em meninas brancas menores de 12 
meses que fazem a temp acima de 39ºC e não tem nenhum 
outro foco infeccioso, também se deve pensar em ITU. 
Solicita-se sumário de urina e urocultura. 
 
▪ Bacteremia oculta: 
Faz-se história clínica, exame físico, exames 
complementares, hemograma, sumário de urina, raio x de 
tórax e ao fazer a cultura tem-se uma hemocultura positiva. 
Logo, não se tem um foco, mas tem uma hemocultura 
positiva. 
 
▪ Meningite: 
- Avalia-se a criança para indicar ou não a coleta de líquor 
para pesquisa de meningite, feito rotineiramente pela 
criança RN febril é hospitalizada e para ela é solicitado 
hemograma, hemocultura, sumário de urina, urocultura, rx 
de tórax e líquor, ou seja, para o RN é obrigatório a 
solicitação de líquor, no entanto, acima disso (29 e 90 
dias) é baseado em uma estratificação de risco, sendo alto 
ou baixo risco para doença bacteriana grave e superior à 3 
meses deve-se ter algum sinal de meningite como rigidez 
de nuca, irritabilidade. 
 
Crianças com a fontanela aberta não fazem rigidez de nuca, 
normalmente as fontanelas ficam mais altas ou mais rígidas. 
 
▪ Pneumonia oculta: 
Tem-se uma pneumonia que ao rx de tórax apresenta uma 
alteração radiográfica, mas não há alteração de ausculta ou 
qualquer outro sintoma respiratório. 
Febre por si só, sem alteração de exame físico não é 
indicativo de solicitação rotineira de raio-x para avaliar 
crianças febris. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
▪ Hemograma: 
- Neonatos e toxemiados: Para aqueles pacientes que há 
uma suspeita de serem alto risco. 
- 29 dias a 3 meses: Deve-se solicitar hemograma quando 
se tem um processo infeccioso/inflamatório, de modo que 
se tenha elevação ou redução dos nossos valores, sendo 
assim, valores abaixo de 5 mil ou acima de 15 mil 
sugerem riscos de doença bacteriana grave, principalmente 
aqueles acima de 20 mil ou com neutrófilos acima de 10 mil 
ou com bastões acimade 1.500. 
 
▪ Exame parcial de urina e urocultura: 
- Pcte sem controle miccional: Coleta via sondagem vesical. 
- Pcte com controle miccional: Faz a coleta após desprezar 
primeiro jato. 
 
Padrão ouro para coleta → punção supra púbica. 
 
▪ PCR quantitativo: 
 É uma proteína produzida em resposta a algum estímulo 
inflamatório, seja ele infeccioso ou puramente inflamatório. 
- Até 40: Baixo risco de doença bacteriana grave, logo, 
infecções virais. 
- Entre 40 e 80 é inconclusivo, pois, não é possível 
delimitar. 
- Acima de 80: Existe uma correlação com doenças 
bacterianas grave. 
 
São necessárias pelo menos 12hrs para que a PCR positive, 
sendo necessário até 48h para ter relação com doenças 
bacterianas graves. 
 
▪ Procalcitonina: 
Marcador eficaz para predizer uma doença bacteriana grave, 
no entanto, é mais caro e por isso é pouco disponível. 
Aumenta em um período de 3 a 6hrs. 
 
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 Negativo: Até 0,5 afasta-se a possibilidade de doença 
bacteriana. 
Limítrofe: > 0,5 até 2. (não é possível definir se viral ou 
bacteriano). 
Positivo: Acima de 2 é positivo para doença bacteriana. 
▪ Raio X de tórax: 
- Solicitado para todos os RN, para crianças de alto risco 
(29d a 3 meses) e para crianças > 3 meses que apresentam 
contagem total de leuco acima de 20 mil. 
 
▪ Punção lombar: 
Todos os pacientes RN, pacientes entre 29 a 90 dias que 
são de alto risco ou para crianças acima de 3 meses a 36 
meses que tem algum sinal sugestivo de meningismo. 
 
▪ Hemocultura: 
Deve ser solicitado sempre que houver solicitação de 
raio x de tórax ou após o rx de tórax sem alteração, 
buscando uma bacteremia oculta. 
 
ATENÇÃO! 
Urocultura e hemocultura não definem entrada de ATB, 
definem a saída do atb se vier negativa ou 
manutenção/troca do atb se assim for estabelecido. 
FLUXOGRAMA DA FSSL 
O que fazer após história clínica + exame físico? 
1. Faz triângulo pediátrico, avalia sinais de toxemia e sinais 
vitais. 
2. Há toxemia? 
- Se sim há internação e solicitação de exames. 
- Se não, deve-se evoluir de acordo com a idade. 
Não pode atrasar a entrada do antibiótico aguardando 
resultado de exames, pois, o tempo máximo é de 1h até 
que se inicie o uso de ATB empírico. 
Essa medida é feita com tanta urgência nos RN, pois, eles 
não têm sua imunidade inata completamente formada, logo, 
o ATB seria o principal agente a tentar combater essa 
infecção. 
 
 
Os pacientes com idade de 29d a 90d, nos quais não foi 
possível encontrar o foco, deve-se solicitar hemograma, 
sumário de urina e urocultura, para definir quem é o 
lactente de baixo risco e de alto risco. 
Tem-se alguns critérios para estratificar os pacientes em 
baixo e alto risco, no entanto, os mais utilizados são os 
critérios de Rochester, os quais só podem ser aplicados em 
pacientes que são termos e não possuem 
comorbidades, caso essas condições se façam presentes 
deve-se utilizar os critérios ou de philadelphia ou de 
Boston. 
 
Em suma: 
Critérios de Rochester: 
▪ Paciente a termo e sem comorbidades. 
▪ Solicita-se hemograma e sumário de urina. 
 
Critérios de Philadelphia: 
▪ Pacientes pré termo e com comorbidades. 
▪ Solicita-se além do hemograma, sumário de urina, 
líquor, rx de tórax e se o pcte tiver com diarreia 
solicita-se leucócitos fecais. 
▪ Todos esses exames precisam vir negativos para 
que seja classificado como um lactente de baixo risco. 
▪ Mais amplo, pois, o leucócito estando < 20 mil é o 
suficiente para classificar como baixo risco. 
 
Critérios de Boston: 
▪ Pacientes pré termo e com comorbidades. 
▪ Solicita-se hemograma, sumário de urina, líquor e rx de 
tórax. 
▪ Leucócitos < 15 mil e urina < 10 leucócitos/campo e 
líquor < 10. 
Sendo assim, Rochester é a escolha quando não 
comorbidades e o paciente é termo, caso contrário, tanto 
faz entre Philadelphia e Boston. 
 
 
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O que pode mudar o panorama desse fluxograma? 
As análises rápidas que se pode fazer para diagnosticar 
principalmente as infecções virais. 
 
▪ Cultura viral: 
Seria ótimo, no entanto, não é viável na prática clínica 
devido à demora. 
 
▪ Testes rápidos de detecção de antígenos: 
Possui uma boa especificidade e baixa sensibilidade, pois a 
gente depende de uma resposta imunológica para que sejam 
produzidos e cheguem em uma quantidade detectável, 
ou seja, se vier negativo, não significa que não seja. 
 
▪ Imunofluorescência indireta: 
Teste rápido e com boa especificidade, no entanto, é 
necessário que a coleta seja feita por uma pessoa que seja 
treinada, se não a chance de ter baixa sensibilidade 
aumenta. 
 
▪ Reação em cadeia de polimerase: 
Possui uma alta sensibilidade e especificidade, no entanto, é 
complexo e caro. 
Importante testar: Adenovírus, influenza, parainfluenza, 
rhinovírus, VSR, HHV-6, coxsackie e COVID-19. 
 
Atualização de fluxograma: 
 
➔ Tratamento para FSSL: 
Consiste em ensinar a mãe como fazer o uso do 
antipirético. 
 
Em escala de segurança de uso na faixa pediátrica: 
▪ Paracetamol 
▪ Dipirona 
▪ Ibuprofeno → Não costuma prescrever, pois, ele está 
associado à uma maior lesão renal em pacientes que 
possuem algum sinal de desidratação. Pode se ter 
exantemas formados em resposta ao uso do 
ibuprofeno. 
 
Em relação ao uso de ATB: 
▪ < 28 dias → Ampicilina + gentamicina ou Ampicilina + 
cefotaxima. 
▪ 28 – 90 dias → Cefalosporina de 3ª geração ou 
cefalosporina de 3ª geração + ampicilina. 
▪ 3 – 36 meses → Cefalosporina de 3ª geração.