Aula 03 - Radiologia em Tuberculose

Prévia do material em texto

1 Aula 03 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
Radiologia torácica em Tuberculose 
 
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM 
 Apresentar a epidemiologia da TB, despertando para o problema de saúde pública 
 Revisar a anatomia segmentar pulmonar, reconhecendo a predileção de 
acometimento na TB pós-primária ou de reativação 
 Listar a população e ambiente de risco para TB, alertando para seu diagnóstico 
diante desses fatores de risco 
 Apresentar a espondilodiscite com abscesso para-vertebral, reconhecendo como 
TBC extra-pulmonar no diagnóstico diferencial 
 Apresentar os padrões radiológicos da TB, correlacionando com o tipo de infecção 
(primária ou pós-primária) 
 Caracterizar o padrão miliar da TB, correlacionando com a população mais 
suscetível 
 Apresentar o padrão em “brotamento de árvore”, correlacionando-o com a TBC 
em atividade e por disseminação borncogênica + lesão de espaço aéreo 
 Definir o aneurisma de artéria pulmonar ou brônquica na TBC, reconhecendo-o 
como causa de hemoptise 
EPIDEMIOLOGIA 
OMS, 1993 → Problema emergencial de saúde pública mundial 
 No mundo, 1/3 da população é infectada. Desse 1/3: 
− 1 a cada 10 ficarão doentes 
− 1 doente, se não tratado, infecta de 10 a 15 pessoas por ano 
 Cerca de 9 milhões de pessoas adoecem anualmente de TB no mundo 
 Cerca de 2 milhões de pessoas morrem de TB no mundo 
 A maioria dos casos acontece na África e no sudoeste da Ásia 
 O Brasil ocupa a 22ª posição 
 
FATORES DE RISCO DA TUBERCULOSE PULMONAR 
 Risco aumentado de exposição à TB: 
− Imigrantes de zonas endêmicas (Ásia, África, América do Sul) 
− Usuários de drogas EV 
− Inacessibilidade à saúde e higiene 
− Pessoas em confinamento 
 Se infectado, tem risco aumentado de desenvolver a doença: 
− Menores de 4 anos 
− Infecção recente por TB 
− AIDS (7-10% ao ano) 
− Transplantados em uso de imunossupressores 
− Doenças auto-imunes 
− Diabéticos 
− Doença renal crônica 
− Alcoolismo 
− Linfoma/leucemia 
− Tabagismo 
SINAIS CLÍNICOS NA TB PULMONAR 
 Tosse (seca ou produtiva) 
 Febre (febrícula, mais comum ao entardecer) 
 Perda de peso 
 Anorexia 
 Fadiga 
 Sudorese noturna 
 Hemoptise (*às vezes) 
 Dor pleurítica se acometimento pleural 
Aproximadamente 5% são assintomáticos. 
 
2 Aula 03 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
ANATOMIA RADIOLÓGICA PULMONAR 
 
 
TUBERCULOSE PULMONAR 
 Infecção causada pelo bacilo Mycobacterium tuberculosis 
 Transmitida por partículas em forma de aerossol (gotículas de Flügge) quando o 
portador tosse, espirra ou fala 
 Nos bronquíolos de alvéolos, formam o núcleo de Weels → INFECTANTE! Tem o 
bacilo 
 Nem todo indivíduo exposto ao M. tuberculosis desenvolve a infecção. Estudos 
epidemiológicos indicam que não há correlação entre a apresentação da doença e 
o tempo de infecção. Depende do: 
− Estado imunológico 
− Ambiente e duração da exposição 
A partícula infectada atinge o alvéolo pulmonar e infecta o macrófago. 
Trata-se de uma reação inflamatória não específica, que na imagem se mostra como uma 
CONDENSAÇÃO ALVEOLAR. 
O organismo tem resposta celular de 2 a 6 semanas após a infecção e pode acontecer 
disseminação: 
→ Linfática – linfonodos mediastinais e hilares 
→ Hematogênica – ápices pulmonares, córtex renal, cérebro, meninges, epífises 
ósseas 
→ Pleural – extensão direta 
Cura – total, calcificação ou fibrose 
Progressão da doença em 5-15% dos casos 
EVOLUÇÃO CLÍNICA 
Dos infectados: 
 O sistema imunológico de cerca de 5% não consegue deter a infecção inicial e o 
indivíduo desenvolverá a TB → Tuberculose Pulmonar Primária 
 
 90% dos indivíduos não desenvolverão a TB – Assintomático e não contagiosos → 
Tuberculose Pulmonar Latente 
 
 Em cerca de 5% dos casos, o sistema imunológico não consegue deter a infecção 
inicial, mas não desenvolvem a TB primária. O bacilo permanece viável e 
adormecido, e pode ser reativar posteriormente (geralmente em 1 a 2 anos) → 
Tuberculose Pós-primária ou Reativação da Tuberculose Pulmonar 
 
 
3 Aula 03 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
NA CRIANÇA E ADOLESCENTE 
 
RX 
 Tem papel fundamental no diagnostico 
 Método barato e altamente disponível no ambiente hospitalar e de emergência 
 Permite a avaliação da extensão do acometimento pulmonar e de complicações 
 Embasa o seguimento do paciente 
 *Limitação: subjetividade 
RX: ASPECTOS TÉCNICOS 
Retira as clavículas do campo 
Posição lordótica: 
 Posição cranial do raio central 
 A clavícula se projeta acima do ápice pulmonar 
 Prejudica a avaliação do coração, costelas de diafragma 
 
TC 
Importância crescente. 
 Maior sensibilidade para diagnóstico e avaliação de extensão e complicações 
 Emergência – rapidez 
 Cultura avessa ao risco 
 Proteção jurídica 
 O imunocomprometido precisa de um diagnóstico mais rápido e eficiente, por isso 
se prefere a TC 
Obs: TC é padrão-ouro para TB miliar. 
TUBERCULOSE PULMONAR PRIMÁRIA 
 Mais comum em crianças 
 Primoinfecção → Até 1 ano após a infecção 
 RADIOLOGIA → Lobos inferiores, adenopatia e derrame pleural 
SINAIS RADIOLÓGICOS 
A maioria dos pacientes não apresenta manifestação radiológica. 
Nos que apresentam, os principais achados são: 
1) Opacidade parenquimatosa (consolidação) → Padrão de espaço aéreo 
*Opacidade segmentar ou lobar – + comum – acomete qualquer segmento ou lobo 
pulmonar 
2) Linfonodomegalia hilar e/ou mediastinal 
*Lembrar de utilizar opacidade ao invés de consolidação (termo antigo e em 
desuso) 
3) Necrose central 
Obs: Centro necrótico é achado inespecífico – pode ocorrer em neoplasia e outras 
infecções 
 
 Pode haver: 
− Derrame pleural 
− Atelectasia 
 
4 Aula 03 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
− Adenopatia 
− Derrame pleural 
− Disseminação miliar (*imunocomprometidos) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lembrar: 
- Crianças pequenas até 3 anos tem muita linfonodomegalia 
- Crianças maiores de 3 anos e adultos tem mais consolidação e menos linfonodomegalia 
 
Opacidades 
multifocais no lobo 
superior direito 
LINFONODOMEGALIA 
Na TC – Se apresenta tipicamente como centro 
hipodenso compatível com necrose e halo 
periférico (hipervascularização inflamatória do 
tecido granulomatoso) 
Linfadenopatia 
hilar 
Parece com 
pneumonia, mas o 
acometimento do 
linfonodo hilar 
ajuda a distinguir!!! 
 
 
5 Aula 03 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA E HEMÁTICA 
 
 
 
 
“Brotamento em árvore” → TB ativa → Lesão de espaço aéreo 
 
 
TUBERCULOSE PRIMÁRIA TÍPICA 
FOCO DE GHON 
Após a resolução da opacidade, o granuloma pode se calcificar, formando o FOCO DE 
GHON. O foco de Ghon é um foco pulmonar regressivo que pode ser visto em RX. INATIVO! 
→ Mais comum em crianças de 2-12 anos 
→ Ocorre nos primeiros 3 anos da primo-infecção 
→ Não tem predileção por segmento 
A associação do foco primário aos gânglios satélites de sua região se chama COMPLEXO DE 
RANKE ou COMPLEXO PRIMÁRIO. 
 
 
 
“Brotamento 
em árvore” 
Foco primário inerte de Ghon 
+ Linfonodo satélite = 
Complexo de Ranke 
 
6 Aula 03 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
 
CONDENSAÇÃO ALVEOLAR 
 No geral é unifocal, mas pode ser multilobar em 25% dos casos 
 Qualquer lobo pode ser acometido 
 Imagem semelhante à da PNM comunitária 
− Sinais de diferenciação: presença de adenopatia, acometimento hilar, baixa 
toxemia e falência da antibioticoterapia 
 
SEQUELA 
 Complexo primário (complexo de Ranke) → Linfonodo hilar calcificado + Nódulo 
pulmonar calcificado 
 Nódulo de Ghon → Nódulo pulmonar calcificado 
 Cicatriz calcificada – 15-17% dos casos 
 Importante causa de nódulo pulmonarsolitário – a maioria é menor que 3cm 
 
TUBERCULOSE PULMONAR PÓS-PRIMÁRIA OU REATIVAÇÃO DA 
TUBERCULOSE PULMONAR 
 Resulta de uma reativação de TB prévia ou de reinfecção em zona endêmica 
 O paciente apresentará lesões e sintomas mais graves do que na primo-infecção 
→ O SI reage mais ativamente e provoca uma inflamação mais intensa e 
prolongada 
 Mais comum em adultos 
 RADIOLOGIA → Apicoposterior, cavidade, nódulos 
Anos após a lesão primária 
↓ 
Reinfecção ou reativação 
↓ 
Memória imunológica + 
↓ 
Evolução mais arrastada e maior processo inflamatório 
(Reação de hipersensibilidade) 
↓ 
Cavitação e fibrose 
 
7 Aula 03 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
Mais comum: 
Ápice pulmonar devido à maior aposte de O2 → Formação de granuloma → Necrose e 
caseificação → Drenagem do caseo para brônquio (disseminação broncogênica) → 
Cavitação 
Distribuição clássica: Opacidades situadas nos segmentos apicais e posteriores dos lobos 
superiores, e superiores dos lobos inferiores 
→ As opacidades podem ser irregulares e mal definidas e podem se conjugar com a 
progressão da doença 
→ Nódulos com contornos regulares ou irregulares, e às vezes até espiculados → 
Tuberculomas 
→ Espessamento pleural apical em torno de 40% - geralmente de até 1cm 
Complicações: 
 Hemoptise (aneurisma de Rasmüssen) 
 Bronquiectasia 
 Destruição pulmonar 
 Desvio de mediastino 
ATENÇÃO! 
Quando comparada com a TB primária: 
→ Predominância apical (*segmento ápico posterior) 
→ Mais nódulos e menos consolidações 
→ Não acomete linfonodos hilares 
→ Adenopatia menos comum 
SINAIS RADIOLÓGICOS 
1) Opacidade com predominância apical (opacidades irregulares) 
2) Hilo alargado 
3) Cavitações 
4) Pode haver redução volumétrica dos lobos superiores com elevação hilar 
 
 
 
 
 
 
8 Aula 03 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
 
 
 
 
 
 
CAVITAÇÕES 
 Levam à expectoração de grande quantidade de bacilos com disseminação 
endobrônquica 
 É um importante sinal de doença ativa 
 Radiograficamente evidente em 22% a 45% dos pacientes 
 Com terapia, as paredes afilam e se tornam mais distintas 
 Quando a comunicação com o brônquio é fechada (fibrose), desaparecem 
deixando um nódulo ou banda fibrótica 
Disseminação 
endobrônquica → 
Nódulos centrolobulares 
e em árvore em 
brotamento 
TC → Imagem em “BROTAMENTO DE ÁRVORE” → Indica TB ativa 
 
 
9 Aula 03 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
 
 
 
 
 
 
 
 
NA TC 
→ Disseminação endobrônquica em 95% dos casos (nódulos centrolubulares e em 
árvore em brotamento) 
→ Nódulos mal definidos (61%) 
→ Cavidades (58%) 
→ Bronquiectasias (51%) 
→ Consolidação lobular (41%) 
→ Distorção broncovascular (29%) 
→ Bandas fibrosas (27%) 
 
TUBERCULOSE MILIAR 
Ocorre em cerca de 6% dos casos 
 Acontece em pessoas que não tomaram a vacina BCG, imunodeprimidos 
(principalmente HIV+), crianças e transplantados em uso de imunossupressor. 
 Disseminação hematogênica 
 Quando ocorre na infecção primária, é uma forma aguda, grave e de alta 
mortalidade 
 Diagnóstico diferencial → Metástases de CA de tireoide, mama e histiocitose 
SINAIS RADIOLÓGICOS 
1) Padrão intersticial reticular/reticulo-nodular → Micronódulos difusamente 
distribuídos 
A tomografia é o padrão-ouro para identificar essas lesões. 
Cavitação 
≠ Lesão por CA em lobo superior direito e por TB 
FIGURA 1 – Câncer 
FIGURA 2 – Tuberculose 
No CA, a parede é espessa. Na TB, a parede é fina. Se dúvida, 
solicitar biópsia ou controle por imagem. 
FIGURA 1 – Cavitação pré-tratamento 
FIGURA 2 – 6 meses após início do tratamento 
 
10 Aula 03 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
 
 
 
 
COMPLICAÇÕES DA TUBERCULOSE 
COLONIZAÇÃO DA CAVIDADE POR PARASITA (FUNGO) 
 
 
 
 
11 Aula 03 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
FIBROTÓRAX 
Sequela do processo inflamatório com espessamento e fibrose pleural – impede a expansão 
pulmonar 
 O pulmão infectado sofre intenso processo fibrótico, que pode levar à dilatação 
permanente dos brônquios → Fibrose pleural + restrição da expansão pulmonar 
 Achados: fibrose e retração hilar; pode haver retração traqueal 
“As travas de fibrose causam retração hilar e traqueal” 
 
BRONQUIECTASIA 
 Dilatação permanente dos brônquios 
 
A alteração da função ciliar aumenta o risco para infecções 
 
DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO 
Pode ser causado por: 
 Ruptura de micro abscessos → EMPIEMA TUBERCULOSO 
 Contiguidade de doença parenquimatosa pulmonar 
 Disseminação hematogênica 
 
 
Disseminação miliar + 
Derrame pleural 
 
12 Aula 03 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
 
Obs: Espessamento da pleura = PAQUIPLEURITE 
ATELECTASIA 
TB + Atelectasia do lobo inferior direito 
 Causas: 
− Disseminação endobrônquica – obstrução dos brônquios 
− Compressão ganglionar 
 
TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR 
Têm seus sinais e sintomas dependentes dos órgãos e/ou sistemas acometidos. 
Sua ocorrência aumenta em pacientes imunocomprometidos, principalmente nos HIV+. 
1) Faringite e otite tuberculosas 
2) Contiguidade meningoencefalite tuberculosa 
3) Tuberculose gânglio-cervical 
4) Tuberculose linfo-hematogênica 
5) Tuberculose vertebral ou linfática ou Mal de Pott 
6) Contiguidade tuberculose pleural primária 
7) Contiguidade tuberculose renal primária 
 
TUBERCULOSE VERTEBRAL → MAL DE POTT 
 O quadro tem início como uma espôndilo-discite 
 A TB destrói o disco, angula o eixo da coluna e pode causar abscesso para-
vertebral 
Obs: Tumor vertebral destrói as vértebras e “preserva” o disco! A TB destrói o disco. 
 
13 Aula 03 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Dor local progressiva 
 Alterações neurológicas por compressão medular, como dormência, 
formigamento e fraqueza dos MMII 
 Perda de peso 
 
 
 
RESOLUÇÃO DA TUBERCULOSE 
 Lenta → 6 meses a 2 anos 
 Os nódulos centrolobulares ou em árvore em brotamento costumam 
desaparecer após 5 a 12 meses de tratamento 
 A linfonodomegalia costuma desaparecer mais lentamente do que as alterações 
parenquimatosas 
CICATRIZAÇÃO 
Pode causar: 
 Calcificações 
 Distorção arquitetural (fibrotórax) 
 Atelectasia 
 Bronquiectasia 
 
Abscesso para-
vertebral 
Disco intervertebral 
destruído 
TUBERCULOMA 
- Granuloma oval ou redondo de até 3cm 
de diâmetro 
- A maior parte permanece estável por 
longos períodos 
- Pode ou não ser calcificado 
- Crescimento ou aparecimento de novo 
nódulo sugere reativação da TB ou outro 
processo (como carcinoma) 
 
 
14 Aula 03 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
 
 
REVISÃO 
1. Padrões da tuberculose pulmonar: padrão alveolar ou intersticial; Tuberculose 
miliar: padrão intersticial, nodular difuso (sem predileção segmentar). 
2. Acomete imunocomprometidos 
3. Disseminação hematogênica 
4. Opacidade em “árvore em brotamento”: infere atividade da doença. 
5. Foco de Ghon: inatividade da doença 
6. Tem disseminação broncogênica 
7. Fatores que favorecem a disseminação da tuberculose: confinamento, falta de 
higiene, alcoolismo, tabagismo, diabetes, câncer, drogas imunossupressoras 
8. Tuberculose da coluna/Mal de Pott: destrói o disco intervertebral e cursa com 
abscesso para-vertebral 
 
 
 
 
 
15 Aula 03 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
CASOS 
 
 
 
 
 
 
16 Aula 03 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
 
 
 
 
 
 
17 Aula 03 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
 
 
 
 
 
 
 
 
ARTIGO: IMAGEM EM TUBERCULOSE PULMONAR 
[http://www.scielo.br/pdf/jpneu/v27n6/a07v27n6.pdf] 
 
Naradiografia de tórax, a tuberculose pulmonar ativa pode manifestar-se sob a forma de 
consolidações, cavitações, padrões intersticiais (reticulares/retículo-nodulares), 
linfonodomegalias hilares ou mediastinais e derrame pleural. Imagens compatíveis com 
doença ativa, como nódulos centrolobulares de distribuição segmentar, cavidades de 
paredes espessas, espessamento de parede brônquica ou bronquiolar, bronquiectasias e 
linfonodomegalias, podem ser observadas pela tomografia computadorizada do tórax. 
Cavidades de paredes finas, bronquiectasias de tração e estrias são imagens sugestivas 
de sequela da doença, assim como o enfisema e o aspecto em mosaico do parênquima 
pulmonar. 
 
 
 
http://www.scielo.br/pdf/jpneu/v27n6/a07v27n6.pdf
 
18 Aula 03 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
 
 
 
 
 
19 Aula 03 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1 
 
 
 
 
 
 
20 Aula 03 – Radiologia Médica Básica – Camila Carneiro Leão Cavalcanti 2021.1