Pneumologia - Prova 2 (Tuberculose/Ca de pulmão/Tumores pulmonares/Pneumonia de hipersensibilidade)

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PNEUMOLOGIA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
TUBERCULOSE 
 
• É uma doença infecciosa causada pelo bacilo de Koch - MBT (mycobacterium 
tuberculosis). 
• É transmissível. 
• Afeta prioritariamente os pulmões, mas pode acometer outros órgãos e sistemas. 
• É um sério problema de saúde pública, com profundas raízes sociais. A cada ano são 
notificados aproximadamente 70 mil novos casos, ocorrem cerda de 4,5 mil mortes 
em decorrência da TBC. 
• O surgimento da AIDS e o aparecimento de focos de tuberculose resistente aos 
medicamentes agravam mais o cenário. 
• O principal reservatório da TBC é o ser humano, outros possíveis reservatórios são o 
gado, primatas, aves e outros mamíferos. 
 
TRANSMISSÃO 
• A transmissão é aérea e ocorre a partir da inalação de aerossóis. 
• Ao falar, espirrar e principalmente, ao tossir, as pessoas com TBC ativa laçam no ar 
partículas em forma de aerossóis que contêm bacilos. 
• Bacilos que se depositam em roupas, lençóis, copos e outros objetos dificilmente se 
dispersam em aerossóis e por isso, não desempenham papel importante na 
transmissão da doença. 
• O risco de adoecimento é maior nos primeiro dois anos após contato, uma vez 
infectada, a pessoa pode adoecer em qualquer momento de sua vida. 
• A transmissão da TBC é plena enquanto o indivíduo estiver eliminando bacilos. 
• Com o início do esquema terapêutico adequado, a transmissão tende a diminuir 
gradativamente e, em geral, após 15 dias de tratamento chega a níveis 
insignificantes. No entanto, o ideal é que as medidas de controle de infecção sejam 
implantadas até que haja a negativação da baciloscopia. 
• Crianças com TBC pulmonar geralmente são negativas a baciloscopia, pela 
dificuldade de realização do exame. 
 
APRESENTAÇÃO 
• Pode ser: 
o Pulmonar - mais frequente e mais relevante 
o Extra pulmonar - mais frequente em coinfectados 
• Sintomático respiratório: pessoa que apresenta tosse por 3 semanas ou mais. Essa 
pessoa deve ser investigada para TBC através de exames bacteriológicos. 
 
SINTOMAS: 
• Tosse persistente (+3 semanas) 
• Expectoração 
• Hemoptise 
• Febre vespertina (<38,5) 
• Sudorese noturna 
• Emagrecimento 
• Anorexia 
 
 
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TUBERCULOSE PULMONAR PRIMÁRIA 
• Ocorre em seguida ao primeiro contato do indivíduo com o bacilo. 
• Mais comum em crianças. 
• Manifestação clínica: 
o Paciente apresenta-se irritadiço. 
o Febre baixa. 
o Sudorese noturna. 
o Inapetência. 
o Tosse nem sempre está presente. 
o Exame físico pode ser inexpressivo. 
 
TUBERCULOSE PULMONAR PÓS-PRIMÁRIA 
• Pode ocorrer em qualquer idade (mais comum no adolescente e adulto jovem). 
• Tosse seca ou produtiva. 
• Toda pessoa que procura a unidade de saúde devido à tosse prolongada deve ter a 
TBC incluída na sua investigação diagnóstica. 
Nos casos de tosse produtiva: 
• Expectoração pode ser purulenta ou mucoide, com ou sem sangue. 
• Febre vespertina, sem calafrios, não costumando ultrapassar os 38,5ºC. 
• Sudorese noturna e anorexia são comuns. 
• Exame físico: fácies de doença crônica e emagrecimento. Mas indivíduos com bom 
estado geral e sem perda do apetite também podem ter TBC. 
 
TUBERCULOSE MILIAR 
• Tem um aspecto radiológico específico. 
• Pode ocorrer tanto na forma primária quanto na secundária. 
• É uma forma grave da doença, mais comum em pacientes imunocomprometidos. 
Apresentação clínica: 
• Aguda ou subagida. 
• Maior frequência em crianças e adultos jovens. 
• Menos frequentemente apresenta-se como doença crônica (idosos) ou mesmo 
febre de origem obscura. 
• Febre, astenia, emagrecimento e tosse e 80% dos casos. 
Exame físico: 
• Hepatomegalia (35%) 
• Alterações SNC (30%) 
• Alterações cutâneas do tipo eritemato-máculo-pápulo-vesiculosas. 
 
TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR 
• Os sinais e sintomas são dependentes dos órgãos/sistemas acometidos. 
• A ocorrência é maior em pacientes coinfectados pelo HIV, especialmente nos 
imunocomprometidos gravemente. 
TB pleural 
• É a forma mais comum de tb extrapulmonar em pessoas não infectadas por HIV. 
• Ocorre mais em jovens. 
• Dor torácica do tipo pleurítica. 
• Astenia + emagrecimento + anorexia (70%) 
• Febre e tosse seca (60%) 
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• Liquido pleural: tem característica de exsudato, predomínio de linfócitos, baixo 
rendimento na pesquisa de Baar e cultura, níveis elevados de adenosina deaminase 
(ADA >= 40U/L) no líquido pleural tem sido aceito como critério diagnóstico de tb. 
• Cultura do escarro para tb é positiva em até 50% dos pacientes, mesmo sem outra 
alteração visível na radiografia de tórax além do derrame pleural. 
• Empiema pleural tuberculoso: ruptura de uma cavidade tuberculosa para o espaço 
pleural, além de líquido no espaço pleural pode ocorrer pneumotórax secundário à 
fístula broncopleural. Clinicamente é igual a um empiema pleural por bactéria 
comum. Baciloscopia direta e cultura para tb no líquido do empiema tuberculoso é 
alto. 
TB ganglionar periférica 
• Forma mais frequente de tb extrapulmonar em pessoas vivendo com HIV e em 
crianças. 
• Mais comum abaixo dos 40 anos. 
• Aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias ganglionares cervicais 
anterior e posterior e da supraclavicular. 
• Em pvHIV o acometimento ganglionar tende a ser bilateral e está associado com 
maior comprometimento do estado geral. 
• Exame físico: gânglios endurecidos ou amolecidos, aderentes entre si e aos planos 
profundos podendo evoluir para flutuação e/ou fistulização espontânea. 
• Diagnóstico é obtido por meio de aspirado por agulha e/ou ressecção ganglionar. 
TB meningoencefálica 
• Meningite exsudativa é a apresentação clínica mais comum. 
• Mais frequente em crianças abaixo dos seis anos de idade. 
• Pode ser subaguda (>2 semanas) ou crônica (>4 semanas) 
o Forma subaguda - tempo superior a 2 semanas. 
§ Cefaleia holocraniana; irritabilidade; alterações de comportamento; 
sonolência; anorexia; vômitos; dor abdominal; febre; fotofobia; rigidez 
de nuca. 
o Forma crônica - duração superior a 4 semanas. 
§ Várias semanas com cefaleia até que o acometimento de pares 
cranianos faz o médico suspeitar de meningite crônica. 
§ Ocorre doença pulmonar concomitante em até 59% dos casos. 
* Tuberculomas - forma de tuberculose do sistema nervoso central localizada. Quando 
clínico: processo expansivo intracraniano de crescimento lento, com sinais e sintomas 
de hipertensão intracraniana, sendo que febre pode estar ou não presente. 
TB pericárdica 
• Tem apresentação clínica subaguda e geralmente não se associa à TB pulmonar. 
• Pode ocorrer simultaneamente à TB pleural. 
• Sintomas: dor torácica, tosse seca e dispneia. Pode haver febre, emagrecimento, 
astenia, tontura, edema de membros inferiores, dor no hipocôndrio direito (por 
congestão hepática) e aumento do volume abdominal (ascite). 
• Raramente pode evoluir com sinais clínicos de tamponamento cardíaco. 
TB óssea 
• Mais comum em crianças (10-20% das lesões extrapulmonares) ou em pessoas entre 
a quarta e quinta década de vida. 
• Atinge mais a coluna vertebral e as articulações coxofemoral e do joelho. 
• Mal de Pott = TB de coluna - 50% dos casos de TB óssea 
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o Afeta mais comumente a coluna torácica baixa e lombar. 
• Quadro clínico: dor lombar + dor a palpação local + sudorese noturna 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
FORMA PULMONAR: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Micobacteriose não tuberculosa (MNT) 
• A apresentação clínica mais frequente é a pulmonar.• Tosse produtiva crônica, dispneia, hemoptise, febre e perda de peso. 
• Frequentemente é confundido com doenças pulmonares estruturais preexistentes 
que constituem condições de risco (sequelas da tuberculose, broquiectasias, 
pneumoconioses) para o desenvolvimento da colonização dessas micobactérias e 
da doença. 
• Muitos casos MNT podem estar sendo tratados como TB, uma vez que os esquemas 
terapêuticos contêm fármacos parcialmente eficazes para o tratamento da MNT. 
• As alterações radiológicas são semelhantes às da TB pulmonar. 
• A MNT deve ser considerada especialmente nas situações em que a resposta ao 
tratamento da TB é inadequada. 
 
DIAGNÓSTICO 
 
DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS (ILTB) 
• Quando uma pessoa saudável é exposta ao bacilo da tuberculose, tem 30% de 
chance de infectar-se, dependendo do grau de exposição (proximidade, condições 
do ambiente e tempo de convivência), da infectividade do caso índice (quantidade 
de bacilos eliminados, presença de caverna na radiografia de tórax) e de fatores 
imunológicos individuais. 
• As pessoas infectadas, em geral, permanecem saudáveis por muitos anos, com 
imunidade parcial ao bacilo. Essa condição é conhecida como infecção latente pelo 
Mycobacterium tuberculosis (ILTB). Esses indivíduos não apresentam nenhum 
sintoma e não transmitem a doença, mas são reconhecidos por teste que detectam 
a imunidade contra o bacilo. 
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• 5% das pessoas não conseguem impedir a multiplicação dos bacilos a adoecem na 
sequência da primo-infecção. Outros 5%, apesar de bloquearem a infecção nessa 
fase, adoecem posteriormente por reativação desses bacilos ou sem consequência 
de exposição a uma nova fonte de infecção. 
• O maior risco de adoecimento se concentra nos primeiros 2 anos após a primo-
infecção, mas o período de latência pode se estender por muitos anos e mesmo 
décadas. 
• Além da conversão recente, fatores relacionados à competência do sistema 
imunológico podem aumentar o risco de adoecimento, entre eles destaca-se a 
infecção pelo HIV. 
• A investigação de ILTB é indicada somente em populações que potencialmente se 
beneficiarão do tratamento preconizado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BACTERIOLÓGICO: 
• Baciloscopia direta (BAAR) 
o Indicação: sintomático respiratório durante a estratégia de busca ativa; 
• Ziehl-nielsen 
• Detecta 60-80% dos casos 
pulmonares em adultos 
• Baciloscopia de escarro 
(tabela) 
• Outros materiais: Se não 
encontrado BAAR no 
material e negativo, se 
encontrado, positivo. 
• A baciloscopia de escarro é 
indicada nas seguintes condições: 
o No sintomático respiratório, durante estratégia de busca ativa. 
o Em caso de suspeita clínica e/ou radiológica de tb pulmonar, 
independentemente do tempo de tosse. 
o Para acompanhamento e controle de cura em casos pulmonares com 
confirmação laboratorial 
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TESTE RÁPIDO MOLECULAR (TRM-TB) 
• Teste de amplificação de ácidos nucleicos utilizado para detecção de DNA dos 
bacilos do complexo M. Tuberculosis e trigem de cepas resistentes à rifampicina, 
por PCR em tempo real. 
• É necessário somente uma amostra de escarro. 
• Automatizado, simples, rápido e de fácil execução. 
• Detecta Mycobacterium Tuberculosis - sensibilidade 90% especificidade 99%. 
• Resistência à rifampicina - sensibilidade 95% e especificidade 98% 
• Demora 2 horas. 
• TRM-TB está indicado nas seguintes situações: 
o Diagnóstico de casos novos de tuberculose pulmonar e laríngea em adultos 
e adolescentes. 
o Diagnóstico de tuberculose extrapulmonar nos materiais biológicos já 
validados. 
o Triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento. 
o Triagem de resistência à rifampicina nos casos com suspeita de falência ao 
tratamento de tuberculose. 
• Amostras recomendadas: escarro, escarro induzido, lavado broncoalveolar, lavado 
gástrico, líquor e gânglios linfáticos e outros tecidos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CULTURA 
• Tem alta especificidade e sensibilidade. 
• Pode ser realizada nos meios lowestein-jensen e ogawa-kudoh. 
• São necessários de 30-60 dias para diagnóstico. 
• Teste RHZES 
 
OUTROS EXAMES: 
• Escarro induzido 
• Rx de tórax: é normal em 15% dos pacientes (imunodeprimidos), se Rx suspeito + Baar 
negativo é importante afastar outras causas. 
 
• Tomografia e ressonância magnética. 
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• Prova tuberculínica - ILTB. 
o Pode ser realizado em adultos e crianças. 
o Pode auxiliar o diagnóstico de TBC ativa em crianças. 
o Não há evidências para utilização de PT como método auxiliar no diagnóstico 
de tb pulmonar ou extrapulmonar no adulto. 
o É feita inoculação intradérmica de um derivado proteico purificado do M. 
tuberculosis para medir a resposta imune celular a esses antígenos. 
o Indivíduos com prova tuberculínica (PT) documentada e resultado maior ou 
igual a 5mm não devem ser retestados, mesmo diante de uma nova 
exposição ao M. tuberculosis. 
o A PT reativa, isoladamente, indica apenas a presença de infecção e não é 
suficiente para o diagnóstico da tuberculose doença. 
 
DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE EM PESSOAS COM HIV 
• A apresentação clínica da tuberculose é influenciada pelo grau de imunossupressão. 
• Devido à imunodeficiência, os achados comuns em pacientes soronegativos podem 
não estar presentes, dificultando e atrasando o diagnóstico e a instituição do 
tratamento da tuberculose. Esse retardo tem como consequência a maior letalidade 
observada em pacientes com TB-HIV, principalmente naqueles com contagens de 
linfócitos T cd4+ < 200cel/mm3. 
• É necessária uma investigação visando ao diagnóstico rápido para que o tratamento 
antituberculose seja oportuno e o antirretroviral possa ser iniciado e/ou otimizado 
prontamente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Síndrome inflamatória da reconstituição imune (SIR) 
• Nos pacientes que já iniciaram o tratamento antirretroviral (TARV), o diagnóstico de 
tuberculose pode ser evidenciado após seu início quando a imunidade começa a ser 
recuperada. 
• A SIR inclui: febre, perda de peso e sinais de intensa reação inflamatória local (como 
linfadenite, consolidação pulmonar, infiltrados e nódulos). 
 
TUBERCULOSE NA CRIANÇA 
 
• Considerada em crianças até 10 anos. 
• Geralmente é abacilifera, não há expectoração. 
 
DIAGNÓSTICO: 
• Escore de pontos: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES: 
• Lavado gástrico nas crianças menores. 
o Forma mais comum para se obter amostras respiratórias em crianças 
pequenas. 
o São necessárias duas coletas em dias subsequentes. 
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o É realizada apenas em locais onde a cultura para o M. tuberculosis esteja 
disponível, pelo risco de falsos positivos com a baciloscopia já que pode haver 
a possível presença de outras micobactérias no conteúdo gástrico. 
• Escarro sempre que possível. 
o Pode ser utilizado para baciloscopia, cultura, Trm-tb. 
o É possível realizar a partir dos 5-6 anos de idade. 
o Trm-tb é útil em adolescentes que em geral são bacilíferos. 
• Lavado bronco-alveolar. 
• Swab laríngeo. 
• Escarro induzido. 
• Aspirado nasofaríngeo. 
Dificuldade do isolamento bacteriológico na criança: 
• Doença paucibacilar. 
• Dificuldade na coleta de espécimes respiratórios de forma adequada.• A confirmação bacteriológica deve sempre ser tentada nos casos de dúvida 
diagnóstica, embora isso não deva retardar o tratamento. 
 
TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR NA CRIANÇA 
• A tbc pode afetar praticamente todos os órgãos do corpo e os sintomas variam de 
acordo com o sítio da doença. 
• Ocorre em torno de 20% dos casos de tb na infância, as principais são a ganglionar e 
a meníngea. 
• Crianças infectadas por HIV apresentam sintomas não clássicos, que podem retardar 
mais o diagnóstico. 
 
TUBERCULOSE PERINATAL 
• É a forma de TB do recém-nascido. 
• A transmissão pode ocorrer durante a gravidez (TB congênita) ou no período 
neonatal. 
• A TB congênita é rara e pode ocorrer por disseminação hematogênica, por TB 
genital, por aspiração e por ingestão do líquido amniótico ou de secreções genitais 
infectadas. 
• Na TB congênita há parto prematuro em 50% dos casos, o recém nascido cursa com 
quadro de infecção congênita ou sepse. 
• A letalidade é superior a 50%, mesmo com tratamento adequado. 
• Exame da placenta (histopatologia e cultura) no caso de recém-nascido cuja mão 
está com TB em atividade no momento do parto. 
• Padrão miliar à radiografia em metade dos casos. 
• No período neonatal a transmissão ocorre por contato intradomiciliar do RN com 
indivíduos com TB pulmonar bacilífera ou por ingestão de colostro e/ou leite 
materno na TB mamária. 
• Toda criança nascida de mãe com tuberculose durante a gestação e no momento 
do parto deve ser clinicamente avaliada no sentido de excluir doença ativa na 
criança e orientar procedimentos de prevenção como vacinação e/ou 
quimioprofilaxia primária. 
 
 
 
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TRATAMENTO 
 
• A TB tem cura. 
• O tratamento dura no mínimo 6 meses e é gratuito, disponibilizado pelo SUS. 
• TOD (Tratamento Diretamente Observado) da tuberculose consiste na ingestão 
diária dos medicamentos da tuberculose pelo paciente sob observação de um 
profissional da equipe de saúde. 
• O paciente deve ser orientado de forma clara: 
o Quanto às características da tuberculose; 
o Do tratamento a que será submetido, duração e regime; 
o Medicação; 
o Benefícios do uso regular dos medicamentos; 
o Possíveis consequências do uso irregular; 
o Eventos adversos. 
• Logo nas primeiras semanas de tratamento o paciente se sente melhor e por isso 
precisa ser orientado a fazer o tratamento até o final, independente da melhora dos 
sintomas. O tratamento irregular pode complicar a doença e resultar no 
desenvolvimento de cepas resistentes aos medicamentos. 
 
Prevenção: 
• A principal maneira de prevenir a tuberculose em crianças é com a vacina BCG, 
principalmente as formas graves como a meningite pelo MBT em crianças com < 1 
ano. 
• A vacina é ofertada gratuitamente no SUS. 
• Outra maneira de prevenir a doença é identificar a infecção latente de tuberculose, 
que acontece quando uma pessoa convive com alguém que tem tuberculose. 
 
 
 
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Populações vulneráveis: 
• Além dos fatores relacionados ao sistema imunológico de cada pessoa, o 
adoecimento por tuberculose também pode estar ligado à pobreza e à má 
distribuição de renda. 
• Os grupos populacionais que possuem maior vulnerabilidade são: indígenas, 
privados de liberdade, pessoas que vivem com HIV/AIDS e pessoas em situação de 
rua. 
 
CÂNCER DE PULMÃO 
 
• 2 tipo de câncer de maior incidência em homens. 
• 4 tipo de câncer de maior incidência em mulheres. 
 
CARCINOMA BRÔNQUICO 
 
• 85-90% de todos os tumores de pulmão. 
• O pico é aos 60 anos, infrequente <40 anos e raro em <30 anos. 
• O fator de risco mais importante é a exposição ao tabaco. 90% dos CB ocorrem em 
fumantes ou ex-fumantes. 
o Carcinógenos na fumaça do cigarro: hidrocarbonetos policíclicos aromáticos, 
nitrosaminas tem maior poder carcinogênico e produzem alteração no 
genoma. 
• Não é considerado doença genética, mas descendentes em primeiro grau tem 2-3x 
mais chances. Indica haver alguma suscetibilidade familiar aumentada. 
 
CLASSIFICAÇÃO: 
Carcinoma pulmonar não pequenas células (CPNCP) 
• Carcinoma epidermóide (cél. Escamosa) 
• Adenocarcinoma 
• Carcinoma de grandes células 
• Carcinoma adenoescamoso 
Carcinoma pulmonar pequenas células (CPCP) 
• Avenocelular 
• Papilar 
• Carcinoma avenocelular combinado 
 
SINTOMAS: 
• Tosse seca 
• Mudança no caráter da tosse 
• Dispneia 
• Dor torácica 
• Hemoptise 
• Pneumonias de repetição 
• Edema na face/pescoço 
• Emagrecimento 
• Rouquidão > 1 semana 
 
 
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COMPORTAMENTO BIOLÓGICO: 
• Raros sintomas antes de ter 1-2 cm de diâmetro, quando já sofreu 30 duplicações de 
volume e já cursou cerca de 6/7 de sua evolução no hospedeiro. 
• É raro ser visto no Rx com menos de 1cm de diâmetro. 
 
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS: 
• PET SCAN (tomografia por emissão de pósitrons) - estadiamento 
• Aspiração transbrônquica com agulha guiada por broncoscopia. 
• Aspiração transtorácica com agulha fina guiada por tc. 
• Ultrassonografia endobrônquica. 
 
Tumor de Pancoast 
• Localizado no ápice pulmonar. Compromete estruturas adjacentes da caixa torácica 
superior. 
• É raro, 2,7-8,5% dos carcinomas pulmonares. 
• O adenocarcinoma de pulmão é o tipo histológico mais comum, seguido do 
carcinoma epidermóide. 
• Menos da metade são ressecáveis ao diagnóstico, 10-20% possuem acometimento 
linfonodal mediastinal. 
• O tratamento trimodal para pacientes adequadamente selecionados é o que oferece 
melhores resultados curativos. 
 
CARCINOMA PULMONAR DE PEQUENAS CÉLULAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Exames recomendados: 
• TC de tórax, abdome e pelve 
• Cintilografia óssea 
• RM de crânio ou TC de crânio. 
• Hemograma completo e bioquímica (incluindo DHL). 
• O PET/TC scan pode substituir estes exames. 
 
TRATAMENTO: 
Doença limitada (T1,2 N0) 
• Mediastinoscopia: se negativa, prosseguir com cirugia (lobectomia seguida de 
linfadenectomia mediastinal ou amostragem linfonodal) 
• Se linfonodo negativo: quimioterapia exclusiva adjuvaete com 4 ciclos de quimio 
baseada em platina. 
• Se linfonodo positivo: quimioterapia + radioterapia. 
Doença limitada (T3,4 ou linfonodo positivo) 
• Quimioterapia + radioterapia. 
Doença avançada (IV ou doença extensa) 
• Quimioterapia paliativa de primeira linha. 
Radioterapia doença extensa: 
• Radioterapia torácica para doença localmente extensa com boa resposta à 
quimioterapia com doença residual pequena. 
• Para doença torácica limitada, pacientes com resposta completa ao tratamento 
inicial. 
• Radioterapia profilática cerebral para pacientes com resposta completa. 
 
SEGUIMENTO: 
• Exame clínico a cada 1-2 meses. 
• TC de tórax, abdome e pelve a cada 6-9 semanas (pacientes em terapia sistêmica) 
ou a cada 2-3 meses (pacientes em seguimento). 
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• RM de crânio para pacientes com sintomas neurológicos. 
 
CARCINOMA CÉLULAS NÃO-PEQUENAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Exames recomendados: 
• Broncoscopia 
• TC de tórax e abdome total com contraste. 
• RNM do encéfalo obrigatória para pacientes sintomáticos e sugerida para todos os 
pacientes independente dos sintomas. 
• PET-CT ou PETScanoncológico para pacientes candidatos a tratamento localizado 
(cirurgia ou radioterapia) 
• Mediastinoscopia com biópsia linfonodal para pacientes candidatos a procedimento 
cirúrgico que persistiram com dúvida quanto ao acometimento ganglionar 
mediastinal. Ultrassonografia endobrônquica (EBUS) com biópsia linfonodal é uma 
opção menos invasiva. 
• Cintilografia óssea apenas em casos de sintomas ósseos ou suspeita de 
acometimento esquelético. 
• Exames laboratoriais gerais (hemograma completo, ureia, creatina, sódio, potássio, 
cálcio iônico, magnésio, fósforo, glicose, bilirrubinas, TGO, TGP e fosfatase alcalina). 
• Provas de função pulmonar para pacientes candidatos a tratamento cirúrgico. 
• Toracocentese diagnóstica para pacientes com derrame pleural suspeito para 
acometimento neoplásico. 
 
TRATAMENTO COM TUMORES RESSECADOS: 
IA - apenas seguimento 
IB - considerar quimioterapia adjuvante para pacientes com lesões > 4cm. 
IIA - IIIA (N0-1) - deverão ser submetidos a quimioterapia adjuvantes conforme os 
esquemas vigentes. 
 
TRATAMENTO COM TUMORES IRRESSECÁVEIS: 
Estágio IIIA (T3-4 N0-1) 
• Pacientes com tumores potencialmente ressecáveis podem receber tratamento 
neoadjuvante comporto por 4 ciclos de quimioterapia. 
• O tratamento padrão é quimioterapia + radioterapia definitiva. 
Estágio IIIA (N2) 
• Quimiorrradioterapia definitiva. 
• Pacientes com N2 de pequeno volume e cadeia única podem ser considerados, 
excepcionalmente, para cirurgia após quimiorradioterapia, desde que uma 
lobectomia seja suficiente para ressecar completamente o pulmão. 
Estágio IIIA (sulco superior - tumor de pancoast) 
• Quimiorradioterapia seguida de cirurgia ou dose definitiva de radiação. 
Estágio IIIB 
• Quimiorradioterapia definitiva. 
 
DOENÇA METASTÁTICA: 
Exames de estadiamento: 
• PETCT (Se não disponível, substituir por tomografia de tórax/abdome/pelve e 
cintilografia óssea) 
• RNM de crânio. 
• Laboratório: função hepática renal, hemograma e marcadores tumorais (CEA, CA19-
9 e CA125). 
• Pesquisa de mutação de EGFR e de fusão de ALK. 
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Tratamento: 
• Quimioterapia de primeira e segunda linha. 
• Imunobiológico ou quimioterápico isolado. 
• Na escolha do quimioterápico levar em consideração se é do tipo escamoso ou não 
e se há mutação genética reconhecida ou não. 
 
TUMORES PULMONARES MENOS FREQUENTES 
 
• São 10% das neoplasias pulmonares. 
• Não são relacionados ao tabagismo. 
• Tem comportamento frequentemente benigno. 
• Grande diversidade de manifestações clínicas: 
o Localização endobrônquica, central ® Sintomas sugestivos de infecção 
respiratória renitente e recidivante, característicos da síndrome de obstrução 
brônquica. 
o A dificuldade crescente na remoção de secreções favorece infecções local 
repetidas que resultam em broncopneumonias obstrutivas, bronquiectasias, 
abscessos, atelectasia. Essas são etapas evolutivas da síndrome que pode 
culminar na destruição do parênquima pulmonar adjacente (broncostenose). 
o Sintomas de lesão endobrônquica: sangramento, sibilância localizada e tosse 
irritativa. 
 
CONDROADENOMA (HAMARTOMA) 
 
• Tumor misto, constituído por elementos próprios do pulmão. 
• Crescimento autônomo e continuado. 
• Mais frequente por volta dos 60 anos. 
• Tumor benigno de pulmão mais frequente. 
• Na radiologia (90% dos casos), apresenta-se como nódulo cortical, quase sempre 
assintomático. 
o Nódulo periférico, arredondado ou levemente ovoide. 
o Limites precisos, leve bosselamento. 
o Sem micronódulos satélites. 
o Calcificação em 1/3 dos casos. 
§ São típicas e classicamente descritas como calcificações em formato 
de pipoca. 
§ Mais frequentes a partir de 3cm de diâmetro. 
o Sem indício de infiltração dos brônquios adjacentes. 
 
ADENOMAS BRÔNQUICOS 
 
• Neoplasias semi-malignas ou de malignidade atenuada. 
• Tem potencial invasor e tendência a metastização variável nos diferentes tipos 
histológicos. 
• Comportamento menos agressivo do que o Ca brônquico. 
 
 
 
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ATM 2023A 
TUMOR CARCINÓIDE DE PULMÃO 
 
• Representam 1-4% dos tumores bronco-pulmonares. 
• São considerados tumores neuroendócrinos. 
• Em 75-80% dos casos são centrais. Lesão central: 
o Lesão de superfície rosada lisa. 
o Vegeta no brônquio como um dedo de luva deixando um sulco anular livre. 
o Apresenta vascularização rica, por isso sangra abundantemente durante a 
biópsia. 
• 20-25% se apresenta como um nódulo ou uma massa pulmonar periférica. Lesão 
periférica: 
o Em geral assintomáticas. 
o Nódulo/massa de limites precisos. 
o O diagnóstico diferencial inclui lesões benignas ou metastáticas. 
• Escarro hemático e pneumonia obstrutiva. 
• Pneumonia de repetição no mesmo lobo. 
 
Carcinoide típico: 
• Tumor de baixa agressividade. 
• Pode produzir 11 substâncias neuroendócrinas. 
• 69-87% dos carcinoides pulmonares 
• Pode ocorrer tanto nos brônquios como na periferia. 
• Localmente invasivo. 
Carcinoide atípico: 
• Mais invasivo e mais agressivo dos tumores pulmonares neuroendócrinos. 
• 13-31% dos carcinoides broncopulmonares. 
 
Achados clínicos: tosse, hemoptise, pneumonia de repetição, febre. 
• Menos frequentes: mal-estar, dispneia, sibilância e dor torácica (tumores atípicos 
principalmente) 
• 2-50% são assintomáticos. 
• A síndrome carcinoide (rubor cutâneo, cólica abdominal e diarreia) é rara em tumores 
pulmonares, acontece somente em 3% dos casos. 
• Síndrome de Cushing foi descrita em menos de 1% dos pacientes. 
 
Terapêutica e resultados carcinoide bronquico: 
• Ressecção pulmonar. 
• Broncoplastia associas à ressecção lobar recomendável para tumores com 
localização central. 
• Carcinoides brônquicos típicos - tratamento cirurgico. 
• Sobrevida de 94% em 10 anos. Quando os linfonodos hilares estão comprometidos 
(N1), a expectativa de vida cai para 71%. 
• Metástase a distância é rara. 
• Carcinoides atípicos resscados, sobrevida de 69% em 5 anos. 
• Lesões maiores de 3 cm com metástases ganglionares em tumor carcinoide atípico 
tem o pior prognóstico. 
 
 
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ATM 2023A 
TUMORES ATÍPICOS 
 
• São tumores com maior potencial de agressividade. 
• Tratados com lobectomia, ou pneumonectomia. 
• Importante realizar esvaziamento mediastinal radical, semelhante ao feito em 
carcinoma brônquico. 
• Rt e quimio tem sido usadas em metástases à distância. 
 
CARCINOMA ADENOIDOCÍSTICO (CILINDROMA) 
• É uma neoplasia de crescimento lento. 
• Invasivo e de pior prognóstico do que tumor carcinoide. 
• 10% são adenomas brônquicos. 
• Em 2/3 dos casos comprometem a traqueia. 
• Mais frequentes na quinta década de vida. 
• Localização central. Lesões periféricas são raras. 
• Comprometem mais os gânglios regionais, fígado, ossos e rim. 
• Se origina nas células dos ductos ou das glândulas secretoras de muco. 
• Se propaga à distância pelo plano submucoso, excepcionalmente ulcerando a 
mucosa. 
Achados radiológicos: 
• Sobreponíveis aos do tumor carcinoide de localização central exceto pelo 
envolvimento da traqueia. 
Clínica: 
• Lenta. 
• Achado de pneumonias de repetição. 
• Sibilância esternal 
• Evidências radiológicas de tumor comprometendo a traqueia ou sua bifurcação. 
• Confirmado por biópsia endoscópica. 
Tratamento: 
• Depende da localização e extensão. 
• Tratamento de eleição: ressecção cirúrgica. Para ter pretenções curativas exige 
ampla margem de segurança devido à tendência de infiltração submucosa que 
caracteriza esse tumor. 
• Lesões muito extensas ou que comprometem ambos os brônquios principais podem 
ser tratadas de forma paliativacom tunelizações endoscópicas. 
• A radioterapia é utilizada mesmo com exame anatomopatológico revelando limites 
livres, para reduzir o risco de recidiva local dada a frequência com que se encontram 
ninhos de células neoplásicas na submucosa. É utilizada também em lesões muito 
extensas, tumores irressecáveis e nas recidivas locais. 
 
TUMOR MUCOEPIDERMÓIDE 
• 0,1-0,2% de todos os tumores de pulmão. 
• A localização e endoscopicamente é semelhante à do tumor carcinoide. 
• Cursca com história clínica arrastada. 
• Lesão brônquica de superfície lisa. 
• Laudos anatomopatológicos equivocados de Ca epidermoide são frequentes. 
• Ocorre em geral na 5ª década de vida e não tem predileção por gênero. 
• A maioria é de baixa malignidade. 
PNEUMOLOGIA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
• Nos tumores bem diferenciados (low grade) o prognóstico é tão bom quanto do 
tumor carcinoíde típico. 
• A terapêutica cirúrgica é de eleição. 
 
ADENOMA DE GLÂNCULAS MUCOSAS BRÔNQUICAS 
• Mais raro dos adenomas brônquicos. 
• Tem origem nas glândulas mucosas brônquicas e mantém-se confiado à parede 
brônquica sem ultrapassar a camada cartilaginosa ou provocar erosões na mucosa 
que o reveste. 
• Não tem capacidade de metastatizar, é passível de tratamento cirúrgico curativo. 
 
GRANULOMA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS 
• Pseudotumor inflamatório ou de tumor pós-inflamatório. 
• Proliferação localizada de células plasmáticas maduras, com corpúsculos de Russel, 
células retículo-endoteliais e formas intermediárias e sustentado por um estroma de 
tecido de granulação. Linfócitos e células mononucleares grandes podem estar 
presentes e coexistir com as células plasmáticas. 
 
HEMANGIOMA ESCLEROSANTE 
• Tumor benigno. 
• Compromete em geral mulheres de meia idade, assintomáticas. 
• Podem exibir calcificações. 
• O tratamento cirúrgico é curativo. 
 
TUMORES DE ORIGEM MESENQUIMAL 
• São tumores, em geral, benignos. 
• Raríssimos. 
 
FIBROMA 
• Tumores mesenquimais menos raros. 
• São benignos mas pode ocorrer diferenciação maligna (fibrossarcoma). 
• Na maioria dos casos se localizam nas paredes dos brônquios ou da traqueia. 
• Podem dar todos os sinais e sintomas resultante de broncoestenose. 
 
NEURILEMOMA 
• Localização traqueal, costuma acometer o terço inferior da traqueia e ter aspecto 
séssil ou pedunculado, geralmente encapsulado. 
• Benigno, derivado das células de Schwann, podendo ser chamado também de 
Schwanoma. 
• Acomete homens com menos de 50 anos. 
• Tratamento: ressecção do segmento, com margem econômica. O tratamento 
endoscópico já foi descrito com sucesso em algumas séries de casos, embora haja 
risco de recidiva local. 
 
CONDROMA 
• Constituídos exclusivamente de cartilagem madura revestida por epitélio sem 
outros elementos da parede brônquica. 
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ATM 2023A 
• São tumores muitas vezes diagnosticados como condroadenomas (harmatomas) de 
localização brônquica central. 
• Os sintomas dependem da presença ou não de broncoestenose. 
 
LIPOMA 
• Geralmente é endobrônquico, pode ocorrer em situação subpleural 
• Os sinais clínicos são decorrentes de obstrução. 
• É uma lesão de crescimento lento. 
 
LIOMIOMA 
• Tem origem na musculatura lisa da periferia do pulmão ou da parede da traqueia e 
brônquios. 
• Tende a ser periférico. 
 
LIOMIOSSARCOMA 
• É a variante maligna do liomioma. 
• Atinge brônquios de grande calibre, de tamanho de 1-4cm. 
• Pode ter caráter invasivo. 
• Metástases quase exclusivamente hemáticas. 
 
PNEUMONIA DE HIPERSENSINBILIDADE 
 
• Grupo de doenças pulmonares causadas pela inalação de vários materiais 
antigênicos que são, geralmente, orgânicos. Esses materiais causam inflamação dos 
pulmões devido a reações alérgicas. 
• Antígenos que causam PH: agentes microbianos (bactérias, fungos e amebas), 
proteínas animais e substâncias químicas de baixo peso molecular (trabalhadores 
expostos a isocianatos, utilizados na fabricação de plástico, pintura e indústria 
eletrônica). 
• Tabagismo - O fumo protege contra o desenvolvimento de PH, menos de 5% dos 
portadores são fumantes ativos no momento de diagnóstico. A nicotina exerce um 
aparente efeito anti-inflamatório e imunossupressor. 
 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
 
• Classifica-se, de acordo com as características biológicas do agente inalado, a 
intensidade e frequência de exposição, a intensidade da resposta imunológicas do 
paciente e as sequelas da reação inflamatória, em: 
AGUDA 
• Semelhante a um quadro gripal. 
• Sintomas iniciam dentro de 4-8 horas após a exposição em indivíduos sensibilizados. 
• Sintomas: febre, mialgias, cefaleia, mal-estar, tosse e dispneia. 
• Exame físico: Estertores bilaterais. 
• Achados laboratoriais: são de pouco auxílio. 
• Achados radiológicos: frequentemente é observada uma dissociação clínico-
radiológica, observam-se relevantes repercussões na função pulmonar, apesar de 
achados radiológicos tênues ou mesmo alterações radiológicas inexistentes. 
• Achados tomográficos: alterações em vidro fosco em até 75% dos casos. 
PNEUMOLOGIA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
• Prova de função pulmonar: usualmente revela distúrbio restritivo, com DLCO 
reduzida e hipoxemia à gasometria arterial. 
• Pode haver recuperação espontânea, mas os episódios podem ser recorrentes 
sempre que o antígeno é inalado. Essa forma pode resultar em um diagnóstico 
equivocado de pneumonias de repetição se a história ambiental/ocupacional não 
for detalhada. 
SUBAGUDA 
• Resulta de uma exposição menos intensa mas contínua a antígenos inalados, em 
geral, no ambiente doméstico (como exposição a pássaros e mofo). 
• Sintomas: dispneia aos esforços, fadiga, tosse com expectoração mucoide, anorexia, 
mal-estar e perda de peso. 
• Tomografia de alta resolução: Nódulos centro lobulares esparsos costumam indicar 
lesões reversíveis; Opacidade em vidro fosco costumam indicas lesões reversíveis, 
a extensão das áreas de vidro fosco correlaciona-se diretamente com a CVF e com 
a extensão da pneumonia intersticial; Aprisionamento de ar lobular fica mais bem 
evidenciado em expiração, a extensão do aprisionamento de ar correlaciona-se 
diretamente com o VR, expressão da bronquiolite. 
CRÔNICA 
• O principal sintoma é a dispneia de exercício. 
• Pode-se encontrar hipocratismo digital, o que sugere progressão, mesmo afastada 
a exposição. 
• TC de alta resolução: Os achados podem ser superponíveis aos encontrados na 
fibrose pulmonar idiopática (distorção parenquimatosa, bronquiolectasias ou 
bronquiectasias de tração, faveolamento). 
o A possibilidade de PH deve ser considerada, em detrimento a FPI, na presença 
de: exposição ambiental de interesse; acometimento preferencial de lobos 
superiores ou em terços médios; achados associados de nódulos 
centrolobulares ou áreas de vidro fosco fora das regiões de fibrose; diversas 
áreas de aprisionamento de ar lobular e presença peribrônquica de fibrose ou 
vidro fosco; faveolamento não apenas subpleural. 
 
ACHADOS FUNCIONAIS NA PH 
• São os usualmente observados nas doenças pulmonares difusas: restrição, 
hipoxemia que se acentua com o exercício e redução da DLCO. 
• DLCO normal não exclui o diagnóstico. 
• A hiper-reatividade brônquica, expressa por história de sibilância, é demonstrada em 
vários casos. 
• Nas fases aguda/subaguda com exacerbação, pode-se afastar o paciente do 
ambiente suspeito e realizar testes de função pulmonar, DLCO e gasometria arterial 
e, a seguir, submetê-lo a nova exposição. 
• A demonstração de piora funcional significativa corrobora o diagnóstico. 
 
FORMA CLÁSSICA: Se apresenta como: 
• Biópsia pulmonar: Inflamação intersticial crônicacom infiltração de células 
plasmáticas, mastócitos, histiócitos e linfócitos em geral com granulomas não 
necrosantes malformados. 
PNEUMOLOGIA Talita B. Valente 
ATM 2023A 
• Pneumonia inespecífica com aparência temporal uniforme, inicialmente se 
distribuindo nas regiões peribronquiolares. Fibrose intersticial, com frequência, está 
presente em extensão variável. 
• A descrição dos 3 achados histológicos abaixo pode ser considerada diagnóstica 
desta entidade, mesmo na ausência de uma exposição conhecida: 
o Pneumonia intersticial crônica temporalmente uniforme com predomínio 
peribronquiolar. 
o Granulomas não necróticos e/ou acúmulo de histiócitos epitelioides. 
o Focos de bronquiolite obliterante. 
 
DIAGNÓSTICO: 
 O diagnóstico de PH é feito por associação de diversos achados: 
• Exposição identificada por história. 
• Achados clínicos, radiológicos e funcionais compatíveis. 
• LBA com linfocitose acima de 30%. 
• A biópsia com achados característicos pode ser conclusiva isoladamente. 
 
TRATAMENTO: 
• O afastamento do antígeno é a chave para o tratamento. Na forma aguda, por 
exemplo, apenas o afastamento da exposição pode ser suficiente para a resolução 
da doença; já nos casos crônicos, a pesist6encia do antígeno pode determinar um 
prognóstico desfavorável. 
• O tratamento preconizado é com corticoides: prednisona 0,5-1 mg/kg, não 
ultrapassando 60mg/dia. A dose é mantida por 1 a 2 semanas sendo, em seguida, 
reduzida e retirada lentamente nas próximas 2 a 4 semanas. 
• Sempre é necessário investigar se o paciente está mantendo a exposição ao agente 
causal, uma pior, entretanto, pode ocorrer após a retirada do corticoide em paciente 
que se afastaram da exposição. Se as anormalidades pulmonares recorrerem ou 
piorarem durante a fase de redução da dose do corticoide, o tratamento deve ser 
mantido indefinidamente. 
• Pacientes com PH na fase fibrosante podem ser tratados com imunossupressor 
associado ao corticoide. 
• Não existe evidência de que o tratamento com drogas antifibróticas beneficie os 
pacientes com PH crônica em fase avançada, para esses pacientes o transplante de 
pulmão deve ser considerado.