Anatomia e semiologia da motilidade ocular

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ANATOMIA E SEMIOLOGIA DA 
MOTILIDADE OCULAR 
A avaliação da motricidade ocular e integridade dos nervos 
cranianos oculomotores permite acessar uma complexa faixa de 
tecido encefálico que compõe o tronco cerebral, bem como seus 
prolongamentos axônicos e os músculos inervados por eles. 
 As estruturas neurais dedicadas à movimentação ocular estão 
situadas na fossa posterior e compactadas em núcleos e feixes muito 
próximos anatomicamente. Lesões de várias etiologias nesta 
topografia podem provocar sinais e sintomas que refletem 
perturbação dos mecanismos de controle dos movimentos oculares. 
Diplopia (“visão dupla”) é um sintoma muito frequente em lesões de 
nervos motores oculares e seus núcleos. A sensibilidade que os 
distúrbios da motilidade ocular têm para lesões da fossa posterior é 
apenas um dos motivos pelos quais esta etapa do exame 
neurológico adquire especial importância. Além disso, diplopia pode 
ser o primeiro sintoma de uma condição potencialmente 
ameaçadora à vida, e todo neurologista deve estar apto a realizar 
uma abordagem adequada para esses casos. 
O papel do médico nesta fase do exame é localizar lesões ao longo 
dos músculos oculomotores e dos nervos cranianos (NC), 
responsáveis por suas ativações: III (oculomotor), IV (troclear) e VI 
(abducente), bem como dos seus núcleos e vias no interior do tronco 
cerebral. Quando o sintoma ou sinal oculomotor ocorre por lesões 
nestas estruturas é chamado de infranuclear, enquanto lesões 
localizadas acima do nível dos núcleos oculomotores são chamadas 
de supranucleares 
III PAR – NERVO OCULOMOTOR 
Esse nervo é exclusivamente motor, sendo responsável 
principalmente pela motricidade extrínseca dos olhos. Dessa forma, 
ele inerva os músculos que fazem nossos olhos se mexerem: o reto 
superior, reto inferior, reto medial e oblíquo inferior. Além disso, 
também atua em músculos do bulbo ocular, como o ciliar, 
responsável pela regulação da convergência do cristalino, e o 
esfíncter da pupila, que controla o grau de abertura pupilar, e no 
levantador da pálpebra superior. 
Sua injúria pode gerar inúmeras condições, como estrabismo 
divergente, ptose palpebral e midríase, esta última podendo ser 
testada pelo mesmo reflexo fotomotor direto ou consensual que 
usamos no óptico. 
IV PAR – NERVO TROCLEAR 
Esse par tem a mesma função do oculomotor, atuando na 
motricidade ocular. No entanto, o nervo troclear inerva o oblíquo 
superior. Mas o que isso quer dizer? Tente olhar para a ponta do seu 
nariz. Conseguiu? Então, é o troclear e o oblíquo superior 
trabalhando. As lesões desse nervo geralmente são oriundas de 
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acidente vascular encefálico nos pedúnculos cerebelares, o que 
acarreta fraqueza do oblíquo superior 
VI PAR – NERVO ABDUCENTE/ 
O nervo abducente também é um nervo motor responsável pela 
motricidade ocular. Logo, ele atua junto com o oculomotor e com o 
troclear nessa função. No entanto o músculo que ele inerva é o reto 
lateral, responsável pela movimentação lateral do olho. Assim, caso 
haja uma lesão no nervo abducente, haverá um desvio medial do 
olho, gerando um quadro de estrabismo convergente. Também 
poderá ocorrer diplopia, já que o desvio ocular faz com que cada 
olho foque em um ponto. 
MOTRICIDADE EXTRÍNSECA 
Os músculos que atuam nessa motricidade são: m. reto superior, m. 
reto inferior, m. reto medial, m. reto lateral, m. oblíquo superior 
e m. oblíquo inferior. Eles são inervados por 3 pares de nervos 
cranianos, sendo eles os nervos oculomotor (III par), troclear (IV 
par) e abducente (VI par). 
Esses nervos emergem na órbita ocular pelo forame orbital superior e 
inervam tanto os músculos citados anteriormente, quanto os 
músculos motricidade intrínseca em suas porções orbitais. Além 
deles, há o músculo levantador da pálpebra, o qual também é 
inervado pelo nervo oculomotor, mas não faz parte da motricidade 
ocular. 
 
 
 
 
 
 
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MOTRICIDADE INTRÍNSECA: 
A movimentação intrínseca é constituída apenas por 2 músculos: 
o m. ciliar, que contraído promove o espessamento da lente ocular, 
objetivando melhorar a “visão de perto”, e o m. esfíncter da pupila, 
que, contraído, comprime a pupila. Ambos são inervados pelo nervo 
oculomotor. 
EXAME FÍSICO 
Em casos de queixa visual, a acuidade visual deve ser avaliada 
primeiro à II par de nervos cranianos (ótico) 
Deve-se avaliar a motricidade: 
A motricidade extrínseca é avaliada em 9 passos: 
o Inspeção 
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o Reflexo de Hirshberg 
o Nove posições 
o Teste de Cobertura 
o Vergência 
o Seguimento 
o Sacada 
o Nistagmo óptico-cinético 
o Reflexo vestíbulo-ocular 
INSPEÇÃO 
POSIÇÃO DA CABEÇA 
A simples observação de uma inclinação anormal da cabeça indica 
paresia do oblíquo superior ou desvio skew em um paciente com 
diplopia vertical ou pode indicar espasmos nutans em um lactente, 
por exemplo. O Sinal de Bielchowsky consiste em inclinação da 
cabeça para frente e contralateralmente ao oblíquo superior 
parético com o queixo apontando para o ombro do lado afetado 
 
FENDA PALPEBRAL 
 
GLOBO OCULAR 
 
Pode ser observado proptose ocular/ enxoftalmia e enoftalmia 
ALINHAMENTO OCULAR 
Durante a inspeção é importante a observação do olhar primário. 
Para isso, o examinador observa o alinhamento das órbitas e 
eventuais movimentos anormais espontâneos (p. ex., nistagmos e 
intrusões sacádicas) quando o paciente, fixa a visão em um alvo 
distante no horizonte. A inspeção das órbitas com auxílio de uma 
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lanterna clínica ajuda a definir a presença de desalinhamentos 
discretos através do Teste de Hirschberg 
 
Na presença de desalinhamentos entre as órbitas, o examinador 
pode observar que o reflexo luminoso provocado pela lanterna fica 
localizado em diferentes pontos da córnea em cada olho, enquanto 
o paciente dirige o olhar para o foco de luz situado a sua frente e 
com a cabeça alinhada. A lanterna deve estar a cerca de 1 m do 
paciente, e o reflexo da luz estará deslocado do centro da córnea 
no olho não fixado. Este teste permite avaliação objetiva do 
desalinhamento ocular. 
MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS 
NOVE POSIC ̧ÕES: 
Deve-se pedir ao paciente para: 
1. Olhar em direção ao examinador 
2. Olhar para esquerda/direita 
3. Olhar para cima/para baixo 
 
Este exame consiste na avaliação das duções de cada olho 
separadamente. Analisar os movimentos oculares dos dois olhos de 
uma única vez é um erro em potencial pois dificulta a percepção de 
limitações discretas das duções de um olho. Depois observamos a 
amplitude dos movimentos, velocidade e o caráter conjugado dos 
olhos nas mesmas posições acima, desta vez observando os dois 
olhos ao mesmo tempo à procura de qualquer desalinhamento. 
EXPLICAÇÃO PARA A VISÃO DUPLA 
Para que tenhamos visão única, a imagem deve cair sobre a fóvea 
(região central da retina do olho humano onde se concentram os 
cones e onde se forma a imagem que será transmitida ao cérebro.) 
nos dois olhos. 
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Caso a imagem caia sobre a fóvea em apenas um dos olhos, e na 
periferia no outro olho, teremos visão dupla 
 
Deve-se então, solicitar ao paciente para ocluir um dos olhos: caso 
a visão dupla continue, é uma provável questão oftalmológica. 
Caso esta visão dupla suma, é uma provável questão neurológica 
POSSIBILIDADES PARA A VISÃO DUPLA: 
• Paresia do músculo reto medial direito 
• Paresia do músculo reto lateral esquerdo 
A imagem mais periférica vem do olho com o musculo parético 
(paralisado) 
MOTRICIDADE OCULAR INTRÍNSECA à FISIOLOGIA DAS PUPILAS 
 
INERVAÇÃO PARASSIMPÁTICA DA PUPILA 
 O complexo nuclear do nervo oculomotor (III) localiza-se na 
parte rostral do mesencéfalo, ventralmente ao aqueduto cerebral, 
próximo à linha média. Nele se originam as fibras que constituem o 
nervo oculomotor ou terceiro nervo craniano, que inerva diversos 
músculos oculares.Tem duas partes, uma somática e outra visceral. 
A parte visceral ou autonômica do complexo nuclear oculomotor é 
constituída pelo núcleo de Edinger-Westphal, que faz parte do 
sistema nervoso parassimpático. 
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As fibras parassimpáticas originárias do núcleo de Edinger-Westphal 
saem incorporadas ao nervo oculomotor, alcançam a cavidade 
orbitária, onde, posteriormente ao globo ocular, estabelecem 
sinapse com os neurônios do gânglio ciliar. Neste gânglio originam as 
fibras pós-ganglionares que penetram no globo ocular e inervam o 
músculo constritor da pupila. 
 
 
Inervação simpática da pupila 
 Os neurônios simpáticos da coluna lateral da medula no 
primeiro e segundo (às vezes também o terceiro) segmentos 
torácicos emitem as fibras pré-ganglionares que saem pelas raízes 
ventrais da medula, passam aos nervos espinhais, ramos 
comunicantes brancos, passam pelos dois primeiros gânglios da 
cadeia ganglionar simpática dorsal, ascendem e atravessam 
também os gânglios cervicais inferior e médio e alcançam o gânglio 
cervical superior onde estabelecem sinapse com os neurônios 
ganglionares. Estes neurônios ganglionares dão origem às fibras pós-
ganglionares que envolvem a artéria carótida interna, formando o 
plexo carotídeo interno, penetrando no crânio. Em seguida, 
acompanhando a artéria oftálmica, entram na cavidade orbitaria e 
penetram no globo ocular, onde inervam o músculo dilatador da 
pupila. 
 
EXAME DAS PUPILAS 
Deve-se avaliar tamanho, forma e posição, simetria e reflexo 
fotomotor 
TAMANHO 
tamanho normal é de 2 a 6 mm. Avaliar no claro e no escuto – ela varia com 
a iluminação 
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FORMA E POSIÇÃO: 
Redonda, uniforme, regular e central. 
Devem-se levar em conta causas oftalmológicas. 
SIMETRIA 
 
Anisocoria à assimetria 
 
 
REFLEXO FOTOMOTOR 
É uma reação de adaptação à luz. Expondo-se um olho à luz, ocorre 
constrição das pupilas dos dois olhos (miose). A resposta pupilar do 
olho estimulado é chamada reação direta, e a resposta pupilar do 
outro olho, reação consensual 
 
Os impulsos decorrentes da estimulação luminosa da retina, são 
transmitidos pelo nervo óptico, quiasma óptico, trato óptico, e aos 
núcleos de Edinger-Westphal direito e esquerdo. Desses, partem os 
estímulos que seguem com os nervos oculomotores (III) aos gânglios 
ciliares e às fibras dos músculos constritores das pupilas, resultando 
em constrição pupilar. A via aferente do arco reflexo inicia-se na 
retina do olho estimulado, enquanto a via eferente inicia-se nos 
núcleos de Edinger-Westphal dos dois lados. 
 
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COMO DIFERENCIAR SE O PROBLEMA ESTÁ NO NERVO ÓPTICO OU 
NO NERVO OCULOMOTOR? 
A lesão completa do nervo óptico direito, interrompendo a via 
aferente do arco reflexo, faz com que a iluminação desse olho não 
resulte em estimulação do núcleo oculomotor. Assim, quando o olho 
direito é estimulado com luz, não ocorre reação das pupilas. 
Contudo, quando o olho esquerdo, normal, é estimulado, as pupilas 
dos dois olhos contraem-se. 
A lesão completa do nervo oculomotor direito resulta em perda do 
reflexo fotomotor da pupila direita, por interrupção da via eferente 
do arco reflexo neste lado. Nesse caso, quando qualquer dos olhos 
é iluminado, estando os nervos ópticos íntegros, o reflexo fotomotor 
pupilar ocorre apenas no olho esquerdo e não no olho direito. 
SÍNDROME DE HORNER 
A síndrome de Horner afeta um lado da face, fazendo a pálpebra 
cair (semiptose palpebral), a pupila ficar pequena (contraída) e a 
diminuição do suor (anidrose). 
A síndrome de Horner resulta da interrupção da via simpática 
cervical que se estende do hipotálamo ao olho. A lesão causadora 
pode ser primária (incluindo congênita) ou secundária a outras 
doenças. 
As lesões geralmente são divididas em: 
o Central (p. ex., isquemia no tronco encefálico) 
o Periférica (p. ex., tumor de Pancoast , adenopatia cervical, 
lesões no pescoço e no crânio, aneurisma da parte torácica da 
aorta ) 
As lesões periféricas podem ter origem pré ou pós-ganglionar. 
 
 
REFERÊNCIAS 
https://www.sanarmed.com/nervos-cranianos-generalidades-
anatomicas-e-clinicas-colunistas 
http://www.actamedica.org.br/publico/noticia.php?codigo=325&c
od_menu=325 
Semiologia neurológica - UNICAMP