Aula 4 - Nervos cranianos

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Aula 4: Nervos cranianos 
 
São 12 pares de nervos cranianos 
Tem funções motoras e/ou sensoriais e outros com sentidos 
especiais (visão, paladar, olfato e audição). 
 
Tirando o I e II pares todos os outros nervos cranianos 
emergem do tronco cerebral. 
Quando há alterações nos nervos cranianos quando há 
lesões na fossa posterior, no tronco cerebral. 
Primeiro nervo craniano – nervo olfatório 
Sensitivo 
Responsável pelo sentido do olfato 
Os nervos olfativos são os filamentos que atravessam a placa 
crivosa. 
 
Exame: certifique-se que as passagens nasais estejam 
abertas; testa-se usando estímulos não irritativos: evitar 
estimular o nervo trigêmeo. 
Examina-se cada narina separadamente, ocluindo-se uma 
delas e de olhos fechados; traga a substancia tete próximo 
da narina aberta e pergunte se está sentindo algo, se 
afirmativo, peça para identificar; o lado que pode estar 
anormal deve ser examinado primeiro. 
 
Substancias utilizadas: baunilha, cravo, café, canela. 
 
COVID → anosmia ou perversão do olfato (identificação 
incorreta do odor). 
 
Função Olfato 
Células 
olfativas 
Células recetoras olfativas (odor e contêm 
cílios), células de sustentação, células basais 
(tronco) (substituindo células receptoras 
olfativas velhas e danificadas) 
Nervo 
olfatório 
CN I formado a partir de uma coleção de 
axônios de células recetoras olfativas, que 
passam através da placa cribriforme para o teto 
da cavidade nasal 
Bulbo 
olfatório 
É a estação de retransmissão da via olfatória e 
contem glomérulos olfativos 
Trato 
olfatório 
É constituído pelos axônios dos neurônios de 
transmissão mitral 
Estrias 
olfatórias 
São as divisões medial e lateral do trato 
olfatório 
Córtex 
olfativo 
Córtex piriforme, amígdala, córtex entorrinal 
Destino Córtex orbitofrontal 
 
Cacosmia – cheiro ruim 
A cacosmia pode ter nomes específicos de acordo com o 
cheiro que a pessoa sente. 
Cocosmia – cheiro de coco. 
 
Trajeto do nervo olfatório 
O trajeto das fibras eferentes é o seguinte (do seu início no 
cérebro à suas terminações na periferia): 
 
O nervo eferente primário emerge da comissura anterior. 
Ele cursa através do trato olfatório. 
Forma sinapse no bulbo olfatório contralateral e na célula 
nuclear interna. Essas células são excitadas por células 
mitrais e inibidas por células Tuft, sobre as quais as fibras das 
células nucleares internas se ligam. 
As fibras das células mitrais e das células de Tuft continuam 
então para formar sinapse com fibras do nervo olfatório no 
glomérulo olfatório. 
As fibras nervosas olfatórias convergem para feixes e 
atravessam primeiramente a dura-máter e em seguida a 
placa cribriforme (o nervo olfatório deixa o crânio através da 
placa cribriforme). 
Eles ultrapassam a submucosa e terminam na mucosa 
olfatória (epitélio escamoso estratificado não queratinizado) 
como células olfatórias, no teto da cavidade nasal. 
Existe ainda um gânglio eferente secundário que emerge do 
trígono olfatório e continua ao longo do mesmo trajeto que 
o gânglio eferente primário. 
 
 
Neurologia 
 
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Disosmia 
As disosmias podem ser classificadas em diferentes 
categorias: uma distorção na qualidade da percepção de um 
odor (parosmia/troposmia/cacosmia) ou a percepção de um 
odor quando não há odor algum presente 
(phantosmia/alucinações olfativas). Danos às fibras nervosas 
olfativas podem ocorrer como uma complicação das 
infecções do trato respiratório superior. Uma diminuição no 
número de fibras nervosas dessas infecções significa que não 
há fibras diferentes o suficiente para diferenciar com 
precisão os odores, resultando em parosmia. Phantosmia 
pode ocorrer como o evento inicial, ou aura, associada à 
epilepsia do lobo temporal e pode indicar uma crise parcial 
que, em seguida, se espalha mais nas estruturas do lobo 
temporal. 
Segundo nervo craniano – nervo óptico 
O nervo óptico é uma via de fibras do NC que liga a retina ao 
cérebro. O nervo óptico é composto pelos prolongamentos 
da fibra da retina. 
 
Os cones e bastonetes são as células da retina e os 
prolongamentos neuronais dessas células quando se juntam 
formam o nervo óptico. 
 
No ponto de cruzamento parcial das fibras tem-se o quiasma 
óptico, após esse ponto tem-se o trato óptico que vai levar 
essas informações até o corpo geniculado lateral. A partir do 
corpo geniculado lateral do tálamo as fibras se abrem 
fazendo radiações ópticas para o lobo occipital (córtex visual 
primário), onde se tem a interpretação consciente dos 
estímulos visuais. Ao mesmo tempo, algumas fibras do trato 
óptico também se comunicam com o colículo superior, 
núcleos pré-tectais e núcleos supraquiasmáticos, que estão 
envolvidos no reflexo da luz. 
 
A metade direita do campo visual de cada olho é registrada 
pela metade esquerda de cada retina e vice-versa. 
 
As células ganglionares dentro da retina possuem fibras 
aferentes sensoriais que se projetam através do quiasmo 
óptico. No quiasma, a porção nasal de cada nervo óptico 
cruza para o lado oposto, de modo que cada olho transmite 
informações através de suas fibras temporais ipsilaterais e 
as fibras nasais contralaterais ao cérebro. Cruzando no 
quiasmo óptico, todas as fibras que registram o campo visual 
esquerdo de ambos os olhos projetam para o hemisfério 
direito, e o mesmo se aplica ao campo visual direito. O 
quiasmo óptico está localizado na linha média inferior ao 
hipotálamo e superior à glândula hipófise. 
 
 
Partes Parte intraocular: no disco óptico, onde as 
fibras se movem para a região retro-
orbitária 
Parte intraorbitária: vai da parte posterior 
do globo ocular até o canal óptico e é 
circundada pelas três camadas meníngeas 
Parte intracanalicular: dentro do canal 
óptico do osso esfenóide 
Parte intracraniana: viaja superiormente ao 
diafragma da sela e ao seio cavernoso, 
formando por fim o quiasma óptico 
Vascularização Ramos oftálmicos da artéria carótida 
interna, artérias ciliares posteriores e 
artéria central da retina 
Fibras Fibras aferentes visuais: transmitem 
impulsos visuais da retina para o núcleo 
geniculado lateral do tálamo 
Fibras aferentes pupilares: regulam o 
reflexo da luz pupilar 
Fibras eferentes: viajam para a retina, mas 
têm uma função desconhecida 
Fibras fotostáticas: responsáveis pelos 
reflexos visuais do corpo 
Via Visual Nervo óptico -> Fita óptica -> Núcleo 
geniculado lateral -> Radiação óptica -> 
Córtex visual (Área de Brodmann 17) 
 
 
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Esse nervo é responsável pelo sentido da visão (sensitivo) 
 
Como examinar o nervo óptico??? 
 
1. Acuidade visual 
É testada separadamente em cada olho; 
Deve ser testada corrigindo erros de refração; 
Para visão de longe usa-se o painel de Snellen 
(6m/20pés); 
Para visão de perto usa-se o cartão de Rosenbaum 
(36cm/14pol); 
Distúrbios graves da visão são descritos como: 
contar dedos (menos acometido), movimentos da 
mão, percepção da luz (mais acometido). 
 
2. Campo visual: é todo o limite da nossa visão 
periférica, é tudo que se consegue ver até o limite 
que a visão periférica atinge. 
Teste de confrontação → é testada separadamente 
em cada olho; deve ser testada corrigindo erros de 
refração; O examinador fica há uma distancia de 1 
braço de comprimento do paciente; testar os 
campos direito, esquerdo, superior e inferior. 
A visão pode ser dividida em quatro quadrantes: (1) 
temporal superior; (2) temporal inferior; (3) nasal 
superior; e, (4) nasal inferior. 
O campo visual só pode ser analisado corretamente 
quando o examinador esta na mesma altura do 
paciente. 
Quando os dois olhos estão abertos os campos 
nasais se fundem, assim os olhos devem ser 
avaliados individualmente. Para a avaliação do 
campo visual nasal o outro olho deve estar fechado. 
 
3. Reflexo fotomotor 
Nervo óptico é a via aferente do reflexo fotomotor. 
As fibras que medeiam a visão também medeiam o 
reflexo pupilar a luz. Parte delas seguem direto 
(reflexo fotomotor direto), e outras decussam 
(reflexo fotomotor consensualou indireto) até os 
núcleos de Edinger-Westphal; A partir do núcleo de 
Edinger-Westphal (mesencéfalo) saem as fibras 
parassimpáticas que são levadas pelo nervo 
oculomotor ao esfíncter pupilar. 
Deve-se incidir luz no olho do paciente e observar a 
contração pupilar que é feita pelo sistema 
parassimpático junto com o nervo oculomotor 
(eferência do reflexo fotomotor). 
Como as informações se cruzam no quiasma óptico 
ao incidir a luz no olho esquerdo o olho direito 
também irá apresentar contração pupilar (reflexo 
fotomotor indireto ou consensual). 
 
4. Acomodação visual: tem por objetivo dar foco a 
visão, sem ela a vista fica turva ou dupla (diplopia). 
Exame: pede-se ao paciente para olhar a distância 
(relaxa a acomodação) e depois olhar um objeto 
próximo (o melhor objeto próximo é um dos dedos 
do próprio paciente). 
Resposta: convergência dos olhos e miose. 
 
5. Fundo de olho (fundoscopia) 
Necessário a presença de oftalmoscópio. 
Áreas de interesse neurológico: o disco óptico, a 
mácula e as artérias. 
 
Hipertensão intracraniana: pode refletir como um 
edema no nervo óptico, o que é conhecido como 
papiledema, as bordas do nervo óptico ficam 
difusas. 
 
Neurite óptica: atrofia optica e fica pálido. 
 
Nervos motores oculares: oculomotor, troclear, 
abducente 
Fazem parte em conjunto da motricidade ocular extrínseca. 
Assim, a avaliação é feita de forma conjunta porque eles 
trabalham em sinergia. 
 
Os 3 nervos cranianos motores oculares controlam a ação 
dos músculos intraoculares (esfíncter da pupila) e dos 
músculos extraoculares 
 
Olhar para cima: M. reto superior e M. oblíquo inferior; 
Olhar para baixo: M. reto inferior e M. oblíquo superior; 
Olhar para os lados: M. reto lateral e M. reto medial. 
 
Na visão anterior do globo ocular tem-se os músculos reto 
superior, inferior, medial e lateral. 
Na visão posterior do globo ocular tem-se os músculos 
oblíquo superior e inferior. 
 
Nervo oculomotor (III NC) - Motor 
Carreia fibras motoras aos músculos extraoculares e fibras 
parassimpáticas à pupila. 
 
Músculos extraoculares: M. levantador da pálpebra 
superior; M. reto superior; M. reto medial; M. reto inferior; 
M. oblíquo inferior. 
 
Ação: elevar a pálpebra (abrir os olhos); olhar para cima, 
para baixo e para dentro; constrição pupilar (miose - 
parassimpático). 
 
 
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Lesão: ptose; estrabismo divergente; dilatação pupilar 
(midríase). 
 
Nervo troclear (IV NC) - Motor 
Carreia as fibras motoras a um músculo extraocular 
 
Músculos extraoculares: M. oblíquo superior 
 
Ação: auxilia olhar para baixo e para dentro. 
 
Lesão: olho não olha para baixo, olho fica desviado para 
cima!!! 
 
Nervo abducente (VI NC) - Motor 
 
Carreia fibras motoras a um músculo extraocular, o M. reto 
lateral. 
 
Ação: Olhar para fora, para lateral!!! 
 
Lesão: desvio do olhar para dentro, para o quadrante nasal. 
 
Mobilidade ocular intrínseca corresponde a motilidade da 
pupila 
Exame das pupilas: observar 
o tamanho e simetria; 
tamanho normal das pupilas 
(2 a 6 mm diâmetro); reflexos 
pupilares (reflexo fotomotor 
direto e indireto e reflexo de 
acomodação). 
 
Simetria: isocoria ou 
anisocoria 
Tamanho: miose ou midríase 
 
Exame dos nervos motores oculares 
 
1. Exame da motilidade ocular extrínseca 
Examinar os olhos ao mesmo tempo; avaliar as 6 
direções principais do olhar; verificar a 
convergência; observar a presença de nistagmo. 
6 direções principais: obliquo inferior, reto medial, 
obliquo superior, reto inferior, reto lateral e reto 
superior. 
Nervo trigêmeo 
Sensitivo e motor. 
É o maior e mais complexo NC. 
O componente sensitivo divide-se em 3 ramos: oftálmico 
(V1), mandibular (V2) e maxilar (V3). 
 
Componente sensitivo: face, dentes, cavidade oral e nasal 
(mucosas) e 2/3 anteriores da língua, couro cabeludo até o 
vértice, dura-máter intracraniana, vasculatura cerebral, 
propriocepção para os músculos da mastigação. 
 
Componente motor: músculos da mastigação: masseter, 
temporal, pterigoides mediais e laterais. 
Exame do componente motor: a avaliação da função motora 
do V NC é realizada examinando-se os músculos da 
mastigação. 
Palpa-se os músculos enquanto o paciente cerra o maxilar 
Nota-se o movimento simétrico dos 2 lados. 
Lesão unilateral: desvio do maxilar. 
 
Exame do componente sensitivo: testar a sensibilidade tátil, 
térmica e dolorosa 
 
Protocolo de morte encefálica (2017) → exame neurológico 
é imprescindível, precisa ter dois médicos presentes para dar 
o atestado, não necessariamente neurologistas!! 
 
Morte encefálica→ morte do tronco cerebral. 
 
Reflexo mandibular: 
Aferente e eferente: N. trigêmeo. 
Exame: coloca-se o dedo indicador ou polegar no meio do 
queixo do paciente com a boca entreaberta e percute com o 
martelo de reflexos; 
Resposta: espasmo ascendente da mandíbula; Em pessoas 
normais o reflexo mandibular está minimamente ativo ou 
ausente. 
 
Reflexo córneo palpebral (faz parte do protocolo de morte 
encefálico): 
Aferente: N. trigêmeo; eferente: N. facial. 
Exame: o reflexo é evocado tocando-se a córnea superior 
com um chumaço de algodão ou lenço de papel; 
Resposta: piscar do olho ipsilateral e contralateral. 
 
Nervo facial (VII NC) 
Motor e sensitivo 
Componente secretor: glândulas lacrimais e glândulas 
salivares (submandibular e sublingual) 
Componente motor: mimica/expressão fácil; músculos do 
couro cabeludo; músculos do ouvido; musculo bucinador, 
platisma, estapédio, etc. 
Componente sensitivo: paladar 2/3 anteriores da língua; 
sensibilidade exteroceptiva do tímpano e canal auditivo 
externo. 
Exame da mímica facial: observar a face em repouso e 
depois aos comandos motores; solicitar ao paciente que 
levante as sobrancelhas, franza a testa, feche os olhos, 
sorria, infle as bochechas com ar. Solicite que mantenha os 
 
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olhos fechados contra resistência. Observar qualquer 
assimetria dos movimentos ou incapacidade de fazê-los. 
Diferença de paralisia central e periférica 
Paralisia facial periférica: lesão no nervo facial 
Toda hemiface está acometida! Pode ser paralisia 
de Bell 
Paralisia ipsilateral a lesão. 
Paralisia facial central: lesão supra nucleares (acima do 
núcleo do nervo craniano). 
Só acomete o andar inferior da hemiface. 
Paralisia contralateral a lesão. 
Isso acontece porque o andar superior da face é inervado 
por fibras de dois hemisférios cerebrais, enquanto o andar 
inferior da face é inervado por fibras que vem de apenas 
um hemisfério cerebral. 
Nervo vestibulococlear (VIII NC) 
Sensitivo 
Possui 2 componentes fundidos num tronco único: o 
vestibular e o coclear. 
Componente Coclear: audição; 
Componente vestibular: equilíbrio; coordenação e 
orientação no espaço. 
Avaliação do componente coclear... 
As ondas sonoras convergem sobre a membrana timpânica 
e são transmitidas pelos ossículos ao ouvido interno 
(labirinto). Em condições normais e na surdez 
neurossensorial a condução aérea do som é melhor que a 
condução óssea. 
 
Hipoacusia: diminuição da audição 
Anacusia: perda da audição 
Hiperacusia aumento da audição. 
 
Perda auditiva de condução: é aquela resultante de 
comprometimento da condução do som à cóclea. Nesse 
caso, a condução aérea fica prejudicada, estando a condução 
óssea melhor. Exemplo: cera, tumor. 
 
Perda auditiva neurossensorial: resultante de uma doença 
da cóclea ou de suas conexões cerebrais. Neste caso, tanto a 
condução aérea quanto a condução óssea estão 
prejudicadas, mantendo a relação aérea > óssea. 
 
Inspeção otoscópica: canais auditivos e membrana 
timpânica. 
 
Avaliação da acuidade auditiva: 
• Teste de Rinne: colocar o diapasão sobre a 
mastoide e solicitar ao paciente que informe 
quando não estiver mais ouvindo, em seguida, 
coloca-lo próximo ao ouvido. O paciente deve ainda 
escutar, pois a condução aérea do som é melhor 
que a condução óssea. 
 
Teste de Rinne positivo ou normal: condução aérea > óssea 
Teste de Rinne negativo: condução óssea > aérea. → 
alteração de condução,encaminhamento para otorrino 
 
• Teste de Weber: colocar o diapasão em vibração na 
linha média do vértice craniano. O som deve ser 
igualmente ouvido em ambos os ouvidos. 
 
Perda auditiva de condução: o som é melhor ouvido no lado 
doente. 
Perda auditiva neurossensorial: o som é melhor ouvido no 
ouvido normal. 
 
Avaliação do componente vestibular... 
• Reflexo oculocefálico: útil no paciente em coma. 
Para verificar a integridade do tronco cerebral. 
Vira-se a cabeça do paciente para um lado e para o outro e 
observa o movimento ocular. 
 
Resposta normal: ao virar em uma direção, os olhos viram-
se em direção oposta = SINAL DOS OLHOS DE BONECA → 
paciente em coma ou sedado. 
Resposta anormal: olhos não se movem, ou seja, seguem a 
direção da cabeça. 
Na morte encefálica os olhos não se mexem. 
 
Reflexo oculovestibular ou provas calóricas: útil no paciente 
em coma. Para verificar a integridade do tronco cerebral. 
Instala-se água (quente ou fria) no conduto auditivo e 
observa-se movimento ocular. 
 
Resposta normal: água fria → desvio tônico dos olhos para o 
lado irrigado. Água quente → desvio dos olhos para o lado 
oposto ao irrigado. 
Resposta anormal: olhos não se movem. → morte 
encefálica. 
Protocolo de morte encefálica 
1. Glasgow 3 
2. Ausência de reflexo fotomotor 
3. Ausência de reflexo córneo palpebral 
4. Ausência de reflexo oculocefálico 
5. Ausência de reflexo oculovestibular 
6. Ausência de reflexo de tosse 
7. Ausência de respiração (teste de apneia) 
Nervo glossofaríngeo (IX NC) 
Sensitivo e motor 
Os nervos glossofaríngeo e vago estão intimamente 
relacionados. Os dois tem origem no bulbo, saem do crânio 
juntos, permanecem próximos em seu trajeto pelo pescoço 
e suprem algumas das mesmas estruturas. 
 
Ação: sensibilidade geral e especial (gustativa) do 1/3 
posterior da língua; motricidade da faringe; sensibilidade 
 
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geral da faringe; glândula parótida; membrana timpânica, 
ouvido externo. 
Nervo vago (X NC) 
Sensitivo e motor 
É o nervo craniano mais longo 
 
Ação: motricidade da faringe e laringe; sensibilidade geral da 
faringe, laringe e meninges; sensibilidade visceral laringe, 
vísceras do tórax, abdome e aorta; membrana timpânica e 
canal auditivo. 
 
Diferenças da ação do nervo vago e do nervo glossofaríngeo 
é que o nervo vago inerva as vísceras. 
 
Exame dos nervos glossofaríngeo e vago... 
 
• Reflexo faríngeo ou palatino (reflexo do vomito) 
Toca-se a faringe ou o palato mole na face lateral, com um 
abaixador da língua ou um bastão; compara-se os 2 lados. 
 
Resposta normal: constrição e elevação da orofaringe, 
causando elevação do palato e úvula; ânsia de vômito. 
Lesão unilateral: rafe da linha média desviada para lado 
normal e ausência de reflexo do vômito. 
 
• Observação da faringe em fonação (movimento da 
úvula e palato mole): 
Pede-se ao paciente que fale “ah”, “eh” e observe a 
movimentação e contração da faringe; 
 
Resposta normal: palato eleva-se de forma simétrica e úvula 
se mantém na linha média; 
 
- Sinal da cortina de Vernet: a parede faríngea movimenta-
se em direção ao lado sadio, como um “movimento de 
cortina”. 
 
 
Figura 1: Sinal da cortina. 
Nervo acessório (XI NC) 
Motor 
Inervação motora dos músculos trapézio e 
esternocleidomastoide. 
 
O músculo esternocleidomastoide vira a cabeça para o lado 
oposto e rotação da face para cima. Bilateral: flexão do 
pescoço. 
 
O músculo trapézio vira a cabeça para o mesmo lado, eleva 
e roda a escápula elevando o ombro ajudando a abdução do 
braço. Bilateral: extensão do pescoço. 
 
Inspeção e palpação dos músculos: verificar tônus e volume; 
 
Exame do esternocleidomastoide: solicita ao paciente para 
rodar a cabeça contra a resistência e flexionar o pescoço 
contra resistência. 
 
Exame do trapézio: solicita-se que o paciente eleve o ombro 
contra resistência. 
Nervo hipoglosso (XII NC) 
Motor 
Ação: movimento da língua. 
 
Exame: avaliar a força, volume e movimento da língua. 
Notar a posição e aparência da língua em repouso na boca; 
Solicitar ao paciente que faça protrusão da língua, movê-la 
para dentro e para fora, para os lados, para cima e para 
baixo. 
 
Testar a força pedindo que o paciente empurre o dedo do 
examinados com a língua dentro da boca através da 
bochecha. 
 
Lesões unilaterais: 
- Língua para fora: desvia para o lado da lesão (devido 
protrusão contra lateral); 
- Língua para dentro: desvia para o lado sadio. 
 
 
 
 
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