Iatrogenia e Interações Medicamentosas

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Tutoria 1
Módulo II
Iatrogenia e pé diabético
Interações-Medicamentosas - Profissional - MSD Manuals Professional Edition
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tam-a-resposta-a-f%C3%A1rmacos/Intera%C3%A7%C3%B5es-medicamentosas
Definir Iatrogenia, mecanismos e tipos mais frequentes (manifestações)
Definição
● Afecções iatrogênicas relacionam-se aos resultados negativos das ações
profissionais, decorrentes da intervenção do médico e/ou seus auxiliares, seja ela
certa ou errada, justificada ou não, mas da qual resultam consequências prejudiciais
a saúde. Atualmente o termo tem sentido mais amplo, relativo a atos e
procedimentos realizados por médicos e demais profissionais de saúde. Ocorrem
dois tipos de iatrogenia: de ação caracterizada pelo ato de prescrição e de
omissão.
● Os efeitos adversos das intervenções médicas (iatrogenia) constituem-se em
eventos não intencionais que resultam em dano, complicações, incapacidade,
aumento do tempo de internamento e morte, os quais resultam de cuidados e
gerenciamento de saúde, e não da doença de base.
● O número de medicamentos é o principal fator de risco para iatrogenia e reações
adversas, havendo relação exponencial entre a polifarmácia e a probabilidade de
reação adversa, interações medicamentosas e medicamentos inapropriados para
idosos. Polifarmácia é caracterizada por uso concomitante de pelo menos 5
medicamentos.
● ≠ reação/efeito adversa (RAM) = “qualquer efeito prejudicial ou indesejado que se
manifesta após a administração do medicamento em doses normalmente usadas no
homem para profilaxia, diagnóstico ou tratamento de uma enfermidade” (OMS)
● ≠ efeito colateral = qualquer tipo de resposta diferente do organismo às substancias
contidas no medicamento, que sao paralelas às que sao desejadas ou esperadas
pelo fármaco
● podem ser evitáveis/previsíveis ou inevitáveis/imprevisíveis
● ≠ erro médico = negligência, imprudência ou imperícia
Mecanismos
● cascata iatrogênica = desenvolviemtno de complicações medicas multiplas
associadas com redução de mecanismos para lidar com estresses externos
● iatrogenia prescritiva = efeito adverso de um fármaco é interpretado como nova
condição médica, que exige nova prescrição, aumentando o risco de
desenvolvimento de efeitos adversos
Tipos
● 
Iatrogenia de ação – envolve diagnóstico, terapia e prevenção.
● Iatrogenia de omissão – falta de ação do profissional seja no diagnóstico ou no
tratamento, havendo prejuízo de saúde, além da perda de autoestima e de confiança
no paciente.
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● Além desses, podemos desenvolver ainda em:

○ Medicamentosa – polimedicação com seus efeitos colaterais ou interação
medicamentosa evitável.

○ Pela palavra – relação médico/paciente que deve resgatar os atributos do
médico como intuição, empatia, humildade, capacidade de comunicação e
resiliência;

○ Terapêutico/Cirúrgica – realização de procedimentos que trazem mais
malefícios;
○ 
Por raios ionizantes – pode produzir transtornos somáticos e genéticos;
○ 
Instrumental – uso da tecnologia disponível no diagnóstico e terapia com
propósito, evitando seu uso visando lucro, prestígio ou poder. 

○ Por ocorrência - eventos ocorridos em ambiente médico-hospitalar ou em
instituições de longa permanencia (quedas, escara)
○ 
Diagnóstica - ocorre durante o processo de investigação diagóstica ou da
omissao deste
○ 
Distanásia – prolongar tratamentos que não trazem benefícios.
OBS:Iatrogenia por omissão 

○ A omissão terapêutica ou subutilização de medicamentos é definida como a
não prescrição de um medicamento indicado para tratamento ou prevenção
de uma determinada doença ou condição, indicação esta subsidiada por
diretrizes ou consensos, quando não há contraindicações conhecidas.
Receio de polifarmácia, de interações medicamentosas, de má aderência e
até mesmo etarismo têm sido descritos como fatores associados à omissão
terapêutica; no entanto, tal omissão pode levar a consequências sérias,
como dobrar o risco de institucionalização, dificultar o controle de doenças
crônicas e elevar taxas de mortalidade. O maior exemplo é a não realização
de cirurgias em pacientes muito idosos.
Manifestações
● Nos idosos, pode ser manifestar de maneira grave e até ocasionar a morte
● as manifestações mais comuns são: confusão mental, depressão, parkinsonismo,
hipotensão postural, quedas, constipação, incontinência urinária
● Síndrome de Steven Johnson - anafilaxia a medicamento
● Delirium, úlcera por pressão, desidratação
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entes
Farmacocinética e farmacodinâmica das interações medicamentosas - Definir interação
medicamentosa, diferenciar as formas farmacocinética e farmacodinâmica, entender os
mecanismos de indução/inibição enzimática do citocromo P450 e listar as principais
medicações metabolizada pelos CYP3A4 e CYP2C19
● Interação medicamentosa é um evento clínico em que os efeitos de um fármaco são
alterados pela presença de outro fármaco, alimento, planta, bebida, ou algum agente
químico ambiental, ou seja, eles podem interagir entre si, com aumento ou
diminuição de efeito terapêutico ou tóxico de um ou de outro.
● Os tipos mais importantes de interações medicamentosas são: fármaco-fármaco,
fármaco-alimento e fármaco-droga
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● Nas interações farmacodinâmicas, um fármaco modifica a sensibilidade ou a
resposta dos tecidos a outro fármaco, por ter o mesmo efeito (agonista) ou efeito
bloqueador (antagonista). Habitualmente, esses efeitos ocorrem no nível do
receptor, mas podem ocorrer no nível intracelular.
● Nas interações farmacocinéticas, em geral, um fármaco modifica a absorção, a
distribuição, a ligação às proteínas, a biotransformação ou a excreção de outro
fármaco. Assim, ocorre a modificação da quantidade e a persistência do fármaco
disponível nos locais dos receptores (BIODISPONIBILIDADE). As interações
farmacocinéticas alteram a magnitude e a duração do efeito, porém não o tipo do
efeito. Esse tipo de interação é, com frequência, previsível com base no
conhecimento dos fármacos individuais ou detectado pelo monitoramento das
concentrações dos fármacos ou dos sinais clínicos.
● Na interação fármaco-fármaco, algumas das substâncias comumente envolvidas em
interações medicamentosas são: anticoagulantes orais, hipoglicemiantes orais,
anti-infecciosos, antiarrítmicos e glicosídeos cardíacos. Podem ter efeito aditivo,
sinérgico ou antagonista.
○ aditivo = quando o efeito combinado de dois fármacos é igual à soma de
cada fármaco administrado isoladamente.
○ sinérgico = os fármacos interagem entre si e produzem um efeito maior do
que a soma de suas ações separadas
○ antagonista = um fármaco interfere na ação do outro, neutralizando ou
reduzindo o efeito de um deles.
● as interações podem ser:
○ contraindicadas - os fármacos não podem ser administrados
concomitantemente por risco de morte (principalmente quando a janela
terapêutica do medicamento é curta)
○ grave - pode ameaçar a vida do paciente
○ moderada - pode resultar em um aumento da condição patológica do
paciente
○ mínimo - interação pode limitar efeito clínico
Interação medicamentosa farmacêutica
● reações por mecanimsos fisicos, gerando incompatibilidade entre dois fármacos
antes mesmo da ingestão. Por exemplo, misturar dois tipos diferentes de inuslina
pode cristalizar o conteúdo
Interação medicamentosa farmacocinética
● Absorção
○ fármacos que
■ Possuam grande área de absorção no organismo;
■ Sofram ligação ou quelação;
■ Alterem o pH gástrico;■ Alterem a motilidade intestinal;
■ Afetem proteínas de transporte como a glicoproteína P e
transportadores de ânions orgânicos.
○ anticolinérgicos (reduzem motilidade), metoclopramida (aumentam
esvaziamento)
● Distribuição
○ a interação entre fármacos e transportadores podem ocasionar
concentrações plasmáticas inapropriadamente altas de outros fármacos
processados pelo mesmo transportador
○ dois fármacos que se ligam à proteína plasmática como albumina vão
competir, e, consequentemente, vai haver um aumento da concentração
plasmática livre de um dos dois e aumento de biodisponibilidade para tecidos
alvo e não-alvo, aumentando os riscos do medicamento
● Metabolismo
○ Como os fármacos são frequentemente prescritos em associação a outros
produtos farmacêuticos, deve-se dispensar cuidadosa atenção aos
metabolizados pelas mesmas enzimas hepáticas. A administração
concomitante de dois ou mais fármacos metabolizados pela mesma enzima
resultará, em geral, em níveis séricos mais elevados dos medicamentos.
○ Os mecanismos de interação medicamentosa podem envolver inibição
competitiva dos substratos, inibição alostérica ou inativação enzimática
irreversível; em qualquer um dos casos, pode-se verificar elevação aguda
dos níveis de fármacos, induzindo, possivelmente, resultados deletérios.
○ Indução enzimática
■ mais de 200 fármacos provocam indução enzimática e reduzem a
atividade farmacológica de uma série de outros fármacos
■ tem início lento de indução e recuperação lenta depois da retirada do
agente, pode ter o potencial de indução seletiva de uma ou mais
isoenzimas CYP
■ O resultado seria um maior metabolismo de outras substâncias,
reduzindo seu efeito - diminuição da concentração plasmática
■ Fármacos: barbitúricos, tabaco, metronidazol, isoniazida,
carbamazepina, bosentana, efavirenz, erva de São João,
anticonvulsivante, benzodizepinicos
○ Inibidor enzimático
■ quando dois fármacos são metabolizados pela mesma enzima P450,
a inibição competitiva ou irreversível dessa enzima pode provocar
aumento na concentração plasmática do segundo fármaco
■ Fármacos: cetoconazol (CYP3A4), ciprofloxacino, amiodarona,
ciclosporina, dissulfiram, eritromicina, fluconazol, fluoxetina,
isoniazida, omeprazol, paroxetina, verapamil
● Excreção
○ Ação nos túbulos renais, interferindo na reabsorção e excreção, por exemplo,
ou na filtração glomerular e secreção tubular.
Interações medicamentosas farmacodinâmica
● Surgem quando um fármaco modifica a respostas dos tecido-alvo ou não alvo a
outro fármaco
● Sinergismo = quando as ações e relações entre os membros de um mesmo grupo
farmacológico ou entre grupos diferentes se processam na mesma direção
○ EX: dipirona + AAS, opioide+benzodiazepínico
● Antagonismo = os processos terminam em direções opostas, ocasionando a redução
do efeito de um fármaco pela ação do outro
○ EX: varfarina + vitamina K, algumas substâncias e seus antídotos
CYP3A4
- responsável pelo metabolismo de mais de 50% dos fármacos clinicamente prescritos
CYP2C19
Identificar resumidamente os principais riscos potenciais de interação ou Iatrogenia das
principais medicações apresentadas no caso: sinvastatina, anlodipino, losartana, AAS,
clopidogrel, diclofenaco, fluconazol, omeprazol
Sinvastatina
● tem como contraindicação o uso concomitante a inibidores do CYP3A4
● catabolismo da lovastatina, da sinvastatina e da atorvastatina ocorre principalmente
pela CYP3A4.
● Inibidores da redutase dependentes de 3 A4 tendem a acumular-se no plasma na
presença de fármacos que inibem o citocromo 3 A4 ou que competem com ele.
Esses fármacos incluem antibióticos macrolídeos, ciclosporina, cetoconazol e seus
congêneres, alguns inibidores da protease do HIV, tracolimo, nefedazona, fibratos,
paroxetina, venlafaxina e outros.
● O uso concomitante de inibidores da redutase com amiodarona e verapamil tambem
resulta em risco aumentado de miopatia.
● Em contrapartida, certos fármacos, como a fenitoína, a griseofulvina, os barbitúricos,
a rifampicina e as tiazolidinedionas, aumentam a expressão da CYP3A4 e podem
reduzir as concentrações plasmáticas dos inibidores da redutase dependentes de 3
A4.
● O catabolismo da fluvastatina e da rosuvastatina, e em menor grau da pivastatina, é
mediado pela CYP2C9.
● Os inibidores da CYP2C9, como cetoconazol e seus congêneres, o metronidazol, a
sulfimpirazona, a amiodarona e a cimetidina, podem aumentar os níveis plasmáticos
de fluvastatina e rosuvastatina.
● A pravastatina e a rosuvastatina parecem ser as estatinas de escolha para uso com
verapamil, o grupo de agentes antifúngicos como o cetoconazol, macrolídeos e
ciclosporina.
Metformina
● Em consequência do bloqueio da gliconeogênese pela metformina, o fármaco pode
comprometer o metabolismo hepático e do ácido láctico. Em pacientes com
insuficiência renal, as biguanidas acumulam-se e, portanto, aumentam o risco de
acidose láctica, que parece constituir uma complicação relacionada com a dose.
● Diurético aumenta o efeito hipoglicemiante
Sulfonilureias
● Diversos fármacos aumentam os efeitos hipoglicemiantes das sulfonilureias. Foi
relatado que fármacos anti-inflamatórios não esteroidais, cumarínicos, alguns
fármacos uricosúricos (ex. sulfimpirazona), álcool, inibidores da monoamino-oxidase,
alguns agentes antibacterianos (sulfonamidas, trimetoprina e cloranfenicol) e alguns
antifúngicos imidazólicos produzem hipoglicemia grave quando administrados em
conjunto com as sulfonilureias.
● A provável base para a maioria dessas interações consiste na competição pelas
enzimas de metabolismo, porém a interferência na ligação com as proteínas
plasmáticas ou com mecanismos de transporte que facilitam a excreção também
pode desempenhar algum papel.
● Os agentes que diminuem a ação das sulfonilureias sobre a glicemia incluem os
diuréticos tiazídicos em doses elevadas e os corticoides.
Anlodipino
● é um bloqueador do canal de cálcio, metabolizado no fígado
● Quando usados com quinidina, os bloqueadores de canal de cálcio podem provocar
hipotensão excessiva, especialmente em pacientes com estenose subaórtica
hipertrófica idiopática.
● Diclofenaco diminui seu efeito anti-hipertensivo
● Os azois aumentam o efeito terapêutico e tóxico
Losartana (BRA)
● quando interage com algum medicamento e seu efeito é aumentado, pode causar
hipotensao grave, podendo resultar em infarto do miocárdio ou AVC
● tem alta ligação a proteínas plasmáticas (compete com o AAS)
● metabolizado pelo 2C9 e 3A4
Ácido acetilsalicílico
● tem efeito na distribuição de fármacos devido a ligação com albumina
● desloca a varfarina de sua ligação com a albumina, aumentando sua fração livre
(Ativa), aumentando sua ação e o risco de hemorragias
Clopidogrel
● Existe um potencial para interação com outros fármacos, como o omeprazol, que é
metabolizado pelo CYPC19 e, por esse motivo, a bula atual não recomenda a
utilização do clopidogrel juntamente com inibidores da bomba de prótons.
Diclofenaco
● pode aumentar risco de eventos trombóticos cardiovasculares graves,
especialmente em pacientes que já possuem fatores de risco
● pode inibir a agregação plaquetária, contribuindo com hemorragias
● alta ligação com albumina
Fluconazol (antifúngicos azóis)
● uma parte da sua molécula realiza inibição competitiva no sítio ativo das enzimas
P450 (2C9, impedindo o metabolismo de fármacos administrados)
● O fluconazol é um inibidor da CYP3A4 , CYP2C9 e CYP2C19.
● Fármacos que apresentam concentrações plasmáticas elevadas quando
administrados simultaneamente aos agentes azois antifúngicos: losartano,
omeprazol.
Inibidor de bomba de próton
● interfere principalmente na absorção de drogas que precisam do pH baixo do
estômago para serem absorvidas (fc), principalmente AINEs, suplementos de cálcio
pode acarretar na redução dos níveis plasmáticos de clopidogrel redução da acidez
gástrica pode alterar a absorção dos fármacos cuja biodisponibilidade é afetada pela
acidez intragástrica, como cetoconazol, itraconazol, digoxina e atazanavir.
● Todos os IBPssão metabolizados pelos citocromos P450 hepáticos, incluindo
CYP2C19 e CYP3A4. São inibidores da enzima P450 2C19 e indutores da P451A2
● Afeta também a excreção urinária por alteração do pH
● O omeprazol pode inibir o metabolismo da varfarina, do Diazepam e da fenitoina.
● A FDA divulgou um alerta sobre uma interação adversa potencialmente importante
entre o clopidogrel e os IBP. O clopidogrel é um profármaco cuja ativação exige a
isoenzima hepática P450 CYP2C19, que também está envolvida, em graus
variáveis, no metabolismo dos IBP (particularmente o omeprazol, esomeprazol,
lansoprazol e dexlansoprazol). Por conseguinte, os IBPs podem reduzir a ativação
do clopidogrel (e sua ação antiplaquetária).
Benzodiazepínicos
● Interação com fármacos de ação central, principalmente opióides, antidepressivos,
anticonvulsivantes
Varfarina
● Interação com vitamina K, AAS, antidepressivos
● Indutores de CYP2C9 reduzem o efeito anticoagulante
Critério Beers
● A versão mais atual do critério de Beers-Fick foi publicada em 2012 (Campanelli,
2012) e é dividida em três listas. A primeira contém 34 medicamentos ou classes de
medicamentos que devem ser evitados por idosos, seus potenciais riscos e algumas
de suas dosagens. A segunda contém os medicamentos que devem ser evitados
considerando o diagnóstico e a terceira contém 14 medicamentos ou classes de
medicamentos que devem ser usados com cautela.
● Ou seja, divide medicamentos em:
○ Evitar nos idosos
○ Usar com cautela nos idosos
○ Evitar dependendo do diagnóstico
https://sbgg.org.br/informativos/23-12-16/4_CONSENSO_BRASILEIRO_DE_MEDICAMENT
OS_POTENCIALMENTE_INAPROPRIADO_PARA_IDOSOS.pdf ver tabelas
https://sbgg.org.br/informativos/23-12-16/4_CONSENSO_BRASILEIRO_DE_MEDICAMENTOS_POTENCIALMENTE_INAPROPRIADO_PARA_IDOSOS.pdf
https://sbgg.org.br/informativos/23-12-16/4_CONSENSO_BRASILEIRO_DE_MEDICAMENTOS_POTENCIALMENTE_INAPROPRIADO_PARA_IDOSOS.pdf
*Qualquer fármaco a ser usado em concomitância com um desses fármacos deve ser
completamente avaliado quanto a possíveis interações.
†Mesmo quando usados isoladamente, esses fármacos podem ter efeitos adversos graves.
O uso concomitante de outro fármaco que exacerbe a ação desses fármacos aumenta
ainda mais o risco de efeitos adversos. Para pesquisas adicionais sobre potenciais
interações farmacológicas, consultar uma fonte confiável, como Drug.com's Drugs
Interaction Checker.
‡A inibição também pode ocorrer após ingestão de produtos contendo toranja.
https://www.drugs.com/drug_interactions.html
https://www.drugs.com/drug_interactions.html