TUTORIA - DRAMA - SP 3.3

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Às 11:00h do dia 08/02/2020, reuniram-se na sala de reuniões 7° andar, o Dr. João Batista, chefe 
do Departamento de Clínica Médica do Hospital, a Dra.Margarida Soares, médica representante 
dos residentes, o enfa. Alba Menez, chefe da Enfermagem e o farmacêutico Kaito Ishikawa, 
chefe da Farmácia. A Dra. Margarida pediu a palavra e disse que o motivo da reunião foi a 
implantação de um módulo de interação medicamentosa ao prontuário eletrônico do Hospital 
e que este estava gerando atrasos na entrega das prescrições à Farmácia. Explicou também que 
ao finalizarem a prescrição de um paciente, apareciam várias “popups”, de cores diferentes, 
alertando sobre possíveis interações medicamentosas entre os componentes da prescrição. A 
Dra. Margarida citou que é de conhecimento dos residentes as interações ditas clássicas, como 
metronidazol, aminofilina e varfarina com diversas outras drogas, mas que enquanto não 
resolvessem o problema, o sistema não aceitava a finalização da prescrição. O farmacêutico 
Kaito reportou que há vários tipos de interações medicamentosas, com questões envolvendo 
a farmacocinética, a farmacodinâmica e que isto poderia alterar absorção, distribuição e efeito 
final das drogas, com resposta sinérgica ou antagônica. Lembrou também que o tipo de 
alimentação e as doenças de base, como hepatopatias, poderiam influenciar no sistema 
enzimático do citocromo P450, precisando que os médicos também estivessem atentos a isto 
na hora de finalizar a prescrição. O Dr. João contou um caso de sua experiência na qual uma mãe 
deu vários medicamentos com nomes comerciais diferentes a uma criança, mas todos com 
paracetamol na composição, gerando intoxicação aguda e necessidade de administração de 
Nacetilcisteína e notificação aos órgãos competentes. O Dr. João finalizou a reunião informando 
a todos que estava ciente do problema, mas que nada poderia fazer, restando a todos os 
profissionais que chegassem mais cedo ao Hospital para iniciar as visitas. Nada mais tendo a 
declarar, a reunião foi encerrada e por mim lavrada. Secretário Pantaleão Wellington. 
 
 
 
 
• “popups”: O pop-up é um tipo de janela que se abre no navegador ao visitar uma página 
web ou acessar uma hiperligação específica. O pop-up é utilizado por autores de sites 
para abrir alguma informação extra ou como meio de propaganda 
 
• Metronidazol: O metronidazol é um derivado nitroimidazol com atividade 
antiprotozoária. Este composto também possui atividade antibacteriana contra bacilos 
 
 
gram-negativos anaeróbios, contra bacilos gram-positivos esporulados e contra todos 
os cocos anaeróbios. 
• Aminofilina: Aminofilina é um fármaco utilizado pela medicina como broncodilatador, 
que deriva-se do teofilinato de etilenodiamina. Ele aumenta o AMP cíclico intracelular e 
inibe a fosfodiesterase 
• Varfarina: a varfarina ou warfarina é um fármaco do grupo dos anticoagulantes, que é 
usado na prevenção das tromboses. É usada também em altas doses como veneno para 
roedores. 
• Nacetilcisteína: N-acetilcisteína (NAC) é obtido a partir do aminoácido L-cisteína. 
Quando falamos de hipertrofia, os aminoácidos são reconhecidos como blocos de 
construção das proteínas. Ele pode auxiliar no fornecimento de glutationa, mesmo após 
o esgotamento desta em seu organismo. É nesse aspecto que devemos destacar a 
função antioxidante indireta que o N-acetilcisteína (NAC) pode oferecer, já que a 
glutationa é reconhecida como antioxidante principal para o funcionamento regular de 
todo o corpo. Ao contribuir com o fornecimento de glutationa, o N-acetilcisteína (NAC) 
também é responsável por evitar sobrecargas de toxinas e infecções, assim beneficiando 
o metabolismo, a construção de músculos, força e o sistema imunológico. Pode auxiliar 
na melhor absorção de outros nutrientes. O ingrediente pode se destacar pela 
funcionalidade de agente de recuperação. Ele é capaz de fornecer os benefícios 
antioxidantes diretamente dentro das células musculares, o que é dito como um super 
benefício àqueles que treinam pesado e desejam construir e ganhar volume muscular. 
• Resposta sinérgica: sinergismo é um tipo de resposta farmacológica obtida a partir da 
associação de dois ou mais medicamentos, cuja resultante é maior do que simples soma 
dos efeitos isolados de cada um deles (quando um medicamento intensifica os efeitos 
de outro). 
• Resposta antagônica: quando um medicamento diminui os efeitos de outro, dizemos 
que ocorre bloqueio, inibição ou antagonismo. 
• Sistema enzimático do citocromo P450: as enzimas do citocromo P450 estão presentes 
na maioria dos tecidos do organismo, tendo um papel fundamental na síntese de 
hormônios (incluindo estrógenos e testosterona), do colesterol ou da vitamina D3, 
embora as CYP do fígado sejam as mais estudadas. 
 
 
• Implantação de um módulo de interação medicamentosa ao prontuário eletrônico 
• Após o preenchimento das prescrições de um paciente, aparecem várias “popups”, de 
cores diferentes, alertando sobre possíveis interações medicamentosas entre os 
componentes da prescrição. 
 
 
• Interações ditas clássicas, como metronidazol, aminofilina e varfarina com diversas 
outras drogas 
• Há vários tipos de interações medicamentosas, com questões envolvendo a 
farmacocinética, a farmacodinâmica, que poderia alterar absorção, distribuição e efeito 
final das drogas, com resposta sinérgica ou antagônica. 
• Tipo de alimentação e as doenças de base, como hepatopatias, poderiam influenciar no 
sistema enzimático do citocromo P450 
• Nomes comerciais diferentes de medicamentos, ocasionando intoxicação (paracetamol) 
o Necessidade de administração de Nacetilcisteína 
o Notificação aos órgãos competentes. 
 
 
 
1. Quais as consequências das interações medicamentosas? 
As consequências variam de dores pelo corpo, sangramentos e até problemas cardíacos, 
podendo, no extremo, ser fatal. Segundo o artigo Interações medicamentosas: uma 
contribuição para o uso racional de imunossupressores sintéticos e biológicos, disponível 
na base Scielo, existem duas questões que reforçam a necessidade de atenção ao 
assunto. A primeira delas é que a incidência de reações adversas causadas por 
interações medicamentosas não é totalmente conhecida, especialmente devido à 
dificuldade de sistematizar, num amplo banco de dados, os números e os tipos de 
pacientes aos quais foram e são prescritas as combinações com potencial para 
problemas. E a segunda é que “não é possível distinguir claramente quem irá ou não 
experimentar uma interação medicamentosa adversa”. Alguns cuidados, contudo, 
reduzem sensivelmente as surpresas indesejáveis. O primeiro deles é optar pela 
informação. 
 
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042011000200006
 
 
2. Qual a conduta do profissional frente às interações medicamentosas? 
Quando a interação está estabelecida, promover o tratamento e a orientação para 
evitar novos episódios. 
3. Quais os fatores que interferem na farmacocinética e na farmacodinâmica? 
O processo de absorção, distribuição e excreção desses processos podem ser 
influenciados por fatores fisiológicos e/ou genéticos (Biotipo, idade..), pelas 
propriedades das substâncias. 
4. Qual o efeito tóxico do paracetamol? 
O paracetamol em altas quantidades(superdosagem) tem efeito tóxico sobre o fígado, 
podendo causar danos, muitas vezes, irreversíveis ao órgão. 
5. Quais os riscos de diversos nomes comerciais para substâncias iguais? 
A diversidade dos nomes comerciais acarreta na confusão por parte do consumidor em 
não ter conhecimento que está consumindo a mesma substância. A implicação disso 
para a saúde, é a superdosagem de determinado fármaco ocasionando intoxicação 
medicamentosa. 
 
 
 
 
1- CONCEITUAR INTOXICAÇÃO E INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA; 
 
CID 10 
T50.9 
Intoxicação por outras drogas, medicamentos e substâncias biológicas e as 
não especificadas. 
 
ParafraseandoParacelsus (1493-1541), “Todas as substâncias são um veneno e nada existe 
sem veneno, apenas a dosagem é razão para que não se torne veneno”. 
 
 Efeitos tóxicos locais dependem apenas de ocorrência de contato e tamanho da dose; 
já os sistêmicos dependem de absorção, distribuição, biotransformação e excreção do 
agente tóxico (MACHADO, 1998). É impossível classificar todas as substâncias em 
tóxicas ou seguras; assim, avalia-se o risco. O nível de risco aceitável depende de uma 
série de fatores, tais como, necessidade de uso da substância, alternativas disponíveis, 
extensão de uso ou exposição, custo, efeitos na qualidade do ambiente, conservação 
dos recursos naturais (MACHADO, 1998). 
 
 
 
 Intoxicação é o contato com uma substância que produz toxicidade e, as síndromes 
comuns podem sugerir tipos particulares de intoxicações. 
 
 Intoxicação medicamentosa consiste em uma série de sinais e sintomas produzidos, 
quando um medicamento é ingerido, inalado, injetado ou entra em contato com a pele, 
olhos ou membranas mucosas em dose(s) acima da(s) terapêutica(s). As intoxicações 
medicamentosas podem ser classificadas como agudas ou crônicas e cada droga 
apresenta um quadro de sinais e sintomas peculiares, de acordo com suas 
características específicas, incluindo a toxicocinética. 
 
 As interações entre fármacos podem reduzir o efeito de um dos fármacos ou 
potencializá-lo, o que pode causar efeitos imprevisíveis no tratamento ( ou  do efeito 
terapêutico ou tóxico de um deles ou de ambos). 
 
 CLASSIFICAÇÃO DAS INTERAÇÕES: 
 
- Interações farmacocinéticas: um fármaco altera a velocidade ou a extensão de 
absorção, distribuição, biotransformação ou excreção de outro fármaco. 
 Na absorção: 
• Alteração no pH gastrintestinal. 
• Adsorção, quelação e outros mecanismos de complexação. 
• Alteração na motilidade gastrintestinal. 
• Má absorção causada por fármacos. 
 Na distribuição 
• Competição na ligação a proteínas plasmáticas. 
• Hemodiluição com diminuição de proteínas plasmáticas. 
 Na biotransformação 
• Indução enzimática (por barbituratos, carbamazepina, glutetimida, 
fenitoína, primidona, rifampicina e tabaco). 
• Inibição enzimática (alopurinol, cloranfenicol, cimetidina, ciprofloxacino, 
dextropropoxifeno, dissulfiram, eritromicina, fluconazol, fluoxetina, 
idrocilamida, isoniazida, cetoconazol, metronidazol, fenilbutazona e 
verapamil). 
 Na excreção 
• Alteração no pH urinário. 
• Alteração na excreção ativa tubular renal. 
• Alteração no fluxo sangüíneo renal. 
• Alteração na excreção biliar e ciclo êntero-hepático. 
 
 
 
- Interações farmacodinâmicas: 
 Um fármaco pode aumentar o efeito do agonista por estimular a receptividade 
de seu receptor celular ou inibir enzimas que o inativam no local de ação. A 
diminuição de efeito pode dever-se à competição pelo mesmo receptor, tendo 
o antagonista puro maior afinidade e nenhuma atividade intrínseca. 
 
- Interações de efeito: 
 Dois ou mais fármacos em uso concomitante têm ações farmacológicas 
similares ou opostas. 
• Por exemplo, álcool reforça o efeito sedativo de hipnóticos e anti-
histamínicos. 
 
- Interações farmacêuticas: 
 Também chamadas de incompatibilidade medicamentosa, ocorrem in vitro, 
isto é, antes da administração dos fármacos no organismo. Devem-se a reações 
físico-químicas que resultam em: 
• Alterações organolépticas – evidenciadas como mudanças de cor, 
consistência (sólidos), opalescência, turvação, formação de cristais, 
floculação, precipitação, associadas ou não a mudança de atividade 
farmacológica. 
• Diminuição da atividade de um ou mais dos fármacos originais. 
• Inativação de um ou mais fármacos originais. 
• Formação de novo composto (ativo, inócuo, tóxico). 
• Aumento da toxicidade de um ou mais dos fármacos originais. 
A ausência de alterações macroscópicas não garante a inexistência de 
interação medicamentosa. 
 
2- CONHECER AS CONSEQUÊNCIAS DAS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS (RISCOS 
X BENEFÍCIOS) *NÃO APROFUNDAR 
 
 Não é possível distinguir claramente quem irá ou não experimentar uma interação 
medicamentosa adversa. Possivelmente, pacientes com múltiplas doenças, com 
disfunção renal ou hepática e aqueles que fazem uso de muitos medicamentos são os 
mais suscetíveis. Dentre as condições que colocam os pacientes em alto risco para 
interações medicamentosas está o grupo de portadores de doenças autoimunes. Além 
de apresentarem um risco para o paciente e um insucesso para o profissional da saúde, 
as interações medicamentosas podem aumentar muito os custos da saúde. 
 
 
Existem três tipos principais de analgésicos: 
• Comuns: são aqueles vendidos livremente nas farmácias, sem a necessidade de 
prescrição médica, como o paracetamol e a dipirona. Esses analgésicos são 
indicados para dores leves a moderadas, como a dor de cabeça tensional; 
• Anti-inflamatórios não esteroides: são substâncias que combatem a inflamação e 
que também têm propriedades analgésicas, como ácido acetilsalicílico, ibuprofeno 
e diclofenaco. Costumam ser utilizados para aliviar dores causadas por algum tipo 
de lesão, como a dor nas costas decorrentes de uma inflamação; 
• Opioides: incluem analgésicos sintéticos como o tramadol (que imita a ação dos 
opioides) e a morfina, um verdadeiro derivado do ópio. Esses medicamentos são 
utilizados para dores crônicas ou severas, como em casos de câncer ou logo após 
uma cirurgia. Por causarem dependência, os opioides precisam de receita médica. 
• É importante saber que a febre é um sintoma de outra condição, como uma 
infecção, uma alergia, distúrbios hormonais ou emocionais, tumores, entre outras. 
Dessa forma, os antitérmicos não combatem a verdadeira causa do problema, 
apenas reduzem a temperatura corporal e o mal-estar associados a diversas 
doenças. 
 
 A população idosa frequentemente se enquadra nessa descrição; portanto, muitos 
casos relatados envolvem indivíduos idosos em uso de vários medicamentos. 
 Embora nem toda interação medicamentosa seja ruim, é preciso estar atento aos riscos 
de reunir, sem intenção prévia, dois ou mais efeitos terapêuticos. As consequências 
variam de dores pelo corpo, sangramentos e até problemas cardíacos, podendo, no 
extremo, ser fatal. 
 O desfecho de uma interação medicamentosa pode ser perigoso quando promove 
aumento da toxicidade de um fármaco. Por exemplo, pacientes que fazem uso de 
varfarina podem ter sangramentos se passarem a usar um antiinflamatório não-
esteróide (AINE) sem reduzir a dose do anticoagulante. 
 Algumas vezes, a interação medicamentosa reduz a eficácia de um fármaco, podendo 
ser tão nociva quanto o aumento. Por exemplo, tetraciclina sofre quelação por 
antiácidos e alimentos lácteos, sendo excretada nas fezes, sem produzir o efeito 
antimicrobiano desejado. 
 Há interações que podem ser benéficas e muito úteis, como na co-prescrição 
deliberada de anti-hipertensivos e diuréticos, em que esses aumentam o efeito dos 
primeiros por diminuírem a pseudotolerância dos primeiros. 
 
Obs: estudar relação entre anestésico e bebida alcoólica. 
 
3- ESTUDAR O MECANISMO DE AÇÃO DOS ANALGÉSICOS E ANTITÉRMICOS 
(ÊNFASE NO PARACETAMOL); 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Para o manejo da dor leve a moderada e febre, os adultos e crianças utilizam 
preferencialmente os analgésicos não opióides como o paracetamol, ácido 
acetilsalicílico e ibuprofeno (WANMMACHER, 2010). O paracetamol pertence ao grupo 
de medicamentos que, quando consumido em doses superiores às recomendadas, além 
do padrão terapêutico recomendado, pode ser tóxico para o fígado (MUNOZ-GARCIA, 
2011). 
 O paracetamol ou acetaminofeno possui efeito analgésico e antipirético, porém 
apresenta efeito anti-inflamatório menos potente quando comparado com os 
membros pertencentes aos demais grupos. 
 Essa fraca atividade anti-inflamatória tem sido explicada pela fraca ação inibitória do 
paracetamol sobre a COX-1 e COX-2. Tem-se observadotambém que as enzimas 
responsáveis pela síntese de prostaglandinas nos diferentes tecidos são isoenzimas, daí 
existirem talvez as diferentes sensibilidades aos anti-inflamatórios. Evidências sugerem 
que o paracetamol pode inibir uma terceira isoforma da cicloxigenase, a COX-3 variante 
do gene COX-1 (SILVA, 2006). 
 O mecanismo de ação analgésica não está totalmente determinado, o paracetamol 
pode atuar inibindo a síntese de prostaglandinas ao nível do Sistema Nervoso Central 
e em menor grau bloqueando a geração do impulso doloroso ao nível periférico, sendo 
esta decorrente também da inibição da síntese de prostaglandinas ou da inibição da 
síntese ou da ação de outras substâncias que sensibilizam os nociceptores anti-
estímulos mecânicos ou químicos. 
 A ação antipirética é devido ao paracetamol atuar ao nível central sobre o centro 
hipotalâmico regulador da temperatura para produzir uma vasodilatação periférica 
que dá lugar a um aumento do fluxo de sangue na pele, de sudorese e da perda de calor 
e ação central provavelmente relacionada com a inibição da síntese de prostaglandinas 
no hipotálamo. 
FARMACOCINÉTICA: 
 Quando o paracetamol é coadministrado com alimentos, a taxa de absorção do 
fármaco é reduzida, diminuindo a concentração máxima de paracetamol por via oral 
em 49% e para o alívio rápido de dor, o paracetamol não deve ser tomado com 
alimentos ou após uma refeição, especialmente se elevado em hidratos de carbono. 
 O paracetamol é uniformemente distribuído por toda maioria dos fluidos corporais, 
atravessa livremente a placenta e penetra a barreira hematoencefálica, atingindo o pico 
liquoral, concentrações em 2 a 3 h após a administração oral. 
 Mecanismo de ação 
4- COMPREENDER O MECANISMO DE TOXICIDADE DO PARACETAMOL (QUANDO 
ESSA SUBSTÂNCIA SE TORNA TÓXICA AO ORGANISMO E OS EFEITOS 
CAUSADOS); 
 
 
 No Banco de Transplantes de Órgãos dos Estados Unidos, entre todos os 
transplantados, pelo menos 15% foram relacionados a medicamentos e em 
alguns países europeus a causa mais comum de insuficiência hepática induzida 
por medicamentos é o consumo de acetaminofeno/paracetamol. Este fato está 
relacionado diretamente ao seu metabolismo, na produção de um metabólito 
secundário que pode se responsabilizar pela toxicidade (PARANÁ; WAKSMAN, 
2011). 
 O paracetamol ou acetaminofeno é um fármaco de propriedades analgésica e 
antitérmica, com fraca ação anti-inflamatória, considerado dentre os 
medicamentos mais consumidos. Por ser um medicamento que não exige 
prescrição médica, ou seja, de venda livre há grande índice do uso 
indiscriminado. O paracetamol é considerado seguro e eficaz em suas doses 
terapêuticas, mas quando consumido em doses superiores às recomendas 
pode ocasionar a hepatotoxicidade. 
 A metabolização do paracetamol pode produzir intermediários altamente 
reativos nas células hepáticas, neste processo, a maior parte sofre conjugação 
com o sulfato e ácido glicurônico e uma pequena percentagem através do 
citocromo P-450, este último caminho criará um composto eletrofílico reativo, 
chamado NAPQI, ou N-acetil-p-benzoquinoneimina (PARANÁ; WAKSMAN, 
2011). 
 Em dosagem terapêutica, a NAPQI se liga a glutadiona nucleofílica, mas em 
doses excessivas, o esgotamento da glutadiona pode levar a achados 
patológicos de necrose hepática. Na administração de doses elevadas, há 
exaustão das reservas de sulfato, antes mesmo da maior parte do 
acetaminofeno sofrer biotrasformação. Como o processo de glicuronidação é 
de velocidade limitada, a maior parte do medicamento é desviada para 
metabolização pelo sistema do citocromo P450. Através dessa reação de 
conjugação com a glutationa, este intermediário reativo pode ser inativado. 
Entretanto, a reserva de glutadiona é depletada pelo paracetamol, impedindo a 
neutralização e permitindo que o intermediário reativo reaja com substituintes 
nucleofílicos presentes em macromoléculas, promovendo a hepatotoxicidade. 
Se ocorrer uma indução da via metabólica do P450 ou se a reserva de sulfato 
e/ou da glutationa for depletado por um estresse, a dose do paracetamol será 
aumentada. Desse modo, a toxicidade hepática do acetaminofeno necessita de 
doses suficientes para promover a depleção do sulfato, inibir a glicuronidação, 
aumentar a biotrasformação pela via do citocromo P450 e finalmente, depletar 
a glutationa (SILVA, 2006). 
 
Fatores que influenciam a hepatotoxicidade do paracetamol: 
 O Paracetamol é considerado um componente hepatotóxico dose-dependente 
e pode promover lesão hepatocelular através de três mecanismos, ocorrendo 
de maneira independente ou em associação, sendo a mais comum a sobredose 
 
 
(ingestão de doses superiores); segundo, a excessiva ativação do sistema 
citocromo P450 (CYP) resultante da ingestão de determinados medicamentos 
provedores da formação de radicais livres de oxigênio responsáveis pela lesão 
hepatocelular; e por último, a depleção dos níveis de glutationa do hepatócito 
por ingestão alcoólica, sobredose e desnutrição responsável pela inativação da 
NAPQI (JUNIOR, 2011). 
 Os fatores que podem reduzir o limiar para a sobredosagem ou aumentar a 
probabilidade de insuficiência hepática são: 
 Álcool: não predispõe a hepatotoxicidade pelo paracetamol em 
pacientes não etilistas crônicos, ocorrendo competição do álcool com o 
paracetamol para a metabolização e menor produção de NAPQI com 
provável efeito protetor. O uso crônico do álcool ativa a via metabólica 
CYP, depleta os níveis de glutationa aumentando a produção de NADPI, 
sendo assim os níveis a hepatotoxicidade pelo paracetamol pode 
ocorrer em doses menores. Estudos recentes demonstraram que 10% 
dos pacientes etilistas crônicos necessitaram de doses inferiores de 
4g/dia para lesão hepática (LARSON et al, 2005). 
 Idade e sexo: como as crianças apresentam normalmente altos 
estoques de glutadiona, o esperado é que as mesmas fossem menos 
vulneráveis ao paracetamol; mas em estado de febre prolongada, 
diarreia, vômitos ou subnutrição, há diminuição dos níveis de 
glutadiona, tornando as crianças suscetíveis tanto quanto os adultos, 
podendo ocasionar danos hepáticos severos além da icterícia (ZHAO, 
2011). 
 Genética: polimorfismos ocorrem nas isoenzimas do CYP, levando a 
redução do metabolismo, ausência de metabolismo ou metabolização 
excessiva de determinado composto (JUNIOR, 2011). De acordo com 
Zhao (2011), várias mutações foram identificadas na fase I e II, genes de 
desintoxicação necessária para o metabolismo do paracetamol, que 
podem afetar a velocidade de eliminação do mesmo ou a produção do 
metabólito tóxico NAPQI. 
 Tabagismo: tabaco contém produtos indutores do CYP1A2 e aumenta o 
metabolismo oxidativo. Tabagismo é considerado fator de risco 
independentemente da mortalidade associada à sobredose por 
paracetamol (JUNIOR, 2011). 
 Hepatopatas: em doentes com doença hepática grave, o aumento na 
meia-vida de eliminação do fármaco foi associado com 
hipoalbuminemia e aumento do tempo protrombina. A Associação 
Americana para o Estudo das Doenças do Fígado (AASLD) recomenda 
que prescreva doses baixas de paracetamol para tratamento de dor e 
febre aos pacientes com doença do fígado (dose máxima de 2g/dia) 
(ZHAO, 2011). 
 
 
 Estado nutricional: jejum promove a redução dos níveis de glicogênio 
no hepatócito, consequentemente ocorre à depleção de glutationa e a 
indução do CYP2E1, aumentando a toxicidade do paracetamol 
particularmente em pacientes etilistas crônicos (JUNIOR, 2011). 
 Medicamentos: fármacos que estimulam a atividade do CYP podem 
incrementar os níveis de NAPQI favorecendo a hepatotoxicidade pelo 
paracetamol. A Administração concomitante de paracetamol com 
zidovudina leva a potencialização da toxicidade de ambas. 
Medicamentos capazes de ativar enzimas microssomais hepáticas, 
como fenobarbital e isoniazida, aumentam o efeito hepatotóxico do 
paracetamol (FIGUEIRÓ-FILHOet al, 2011). 
 
5- CONHECER O PROCESSO DE BIOTRANSFORMAÇÃO HEPÁTICA DO CITOCROMO 
P450; 
OBS: NÃO RECEITAR PARACETAMOL ASSOCIADO COM OUTRO FÁRMACO QUE É METABOLIZADO NO 
FÍGADO 
 
 O fígado é o ponto principal de biotransformação de fármacos. Embora a 
biotransformação classicamente efetue a inativação de fármacos, alguns 
metabólitos são farmacologicamente ativos — às vezes, muito mais que o 
composto original. Uma substância inativa ou fracamente ativa que tenha um 
metabólito ativo é denominada profármaco, em especial se projetada para liberar 
a porção ativa de modo mais efetivo. 
 Os fármacos podem ser biotransformados por oxidação, redução, hidrólise, 
hidratação, conjugação, condensação ou isomerização; mas, qualquer que seja 
o processo, o objetivo é de facilitar sua excreção. As enzimas envolvidas na 
biotransformação encontram-se em muitos tecidos, mas, em geral, concentram-
se no fígado. Os índices de biotransformação de fármacos variam entre os 
pacientes. Alguns pacientes metabolizam um fármaco tão rapidamente que suas 
concentrações plasmáticas e teciduais de eficácia terapêutica não são 
alcançadas; em outros, o metabolismo pode ser tão lento que as doses habituais 
têm efeitos tóxicos. Os índices individuais de biotransformação de fármacos são 
influenciados por fatores genéticos, doenças coexistentes (em particular, 
hepatopatias crônicas e insuficiência cardíaca avançada) e interações entre 
fármacos (em especial as que envolvem indução ou inibição de 
biotransformação). 
 Para muitos fármacos, a biotransformação ocorre em 2 fases. As reações na 
fase I englobam a formação de um novo grupo funcional ou modificado ou 
clivagem (oxidação, redução, hidrólise); essas reações são não sintéticas. As 
reações na fase II englobam a conjugação com alguma substância endógena (p. 
ex., ácido glucurônico, sulfato, glicina); essas reações são sintéticas. Os 
 
 
metabólitos formados nas reações sintéticas são mais polares e, portanto, mais 
prontamente excretados pelos rins (na urina) e pelo fígado (na bile) que aqueles 
formados por reações não sintéticas. Alguns fármacos só são submetidos às 
reações das fases I ou II; assim, os números de fase refletem a classificação 
funcional, em vez de sequencial. 
 Frequência: 
• Para a maioria dos fármacos, a taxa de biotransformação em qualquer via 
determinada tem um limite máximo (limitação de capacidade). Entretanto, 
nas concentrações terapêuticas da maioria dos fármacos, em geral, apenas 
uma pequena fração dos sítios das enzimas metabolizadoras está ocupada 
e a taxa de biotransformação aumenta com a concentração do fármaco. 
Nesses casos, denominados eliminação de primeira ordem (ou cinética), a 
taxa de metabolismo do fármaco é uma fração constante do fármaco 
remanescente no corpo (o fármaco tem meia-vida específica). 
• Por exemplo, se existirem 500 mg no corpo no tempo zero, após a 
biotransformação, pode haver 250 mg em 1 hora e 125 mg em 2 horas 
(ilustrando a meia-vida de 1 hora). Entretanto, quando a maior parte dos 
sítios enzimáticos estiver ocupada, a biotransformação ocorre na taxa 
máxima e não se modifica em proporção à concentração do fármaco; em 
vez disso, uma quantidade fixa de fármaco é biotransformada por unidade 
de tempo (cinética de ordem zero). Nesse caso, se existirem 500 mg no 
corpo no momento zero, após a biotransformação, pode haver 450 mg em 
1 hora e 400 mg em 2 horas (ilustrando depuração máxima de 50 mg/h e 
meia-vida inespecífica). À medida que aumenta a concentração do fármaco, 
a biotransformação passa de cinética de primeira ordem para ordem zero. 
CITOCROMO P-450 
 O sistema enzimático mais importante da fase I da biotransformação é o 
citocromo P-450 (CYP450), uma superfamília microssômica de isoenzimas que 
catalisam a oxidação de muitos fármacos. Os elétrons são supridos pela 
NADPH-CYP450 redutase, uma flavoproteína que transfere elétrons da NADPH 
(forma reduzida do fosfato de dinucleótido de nicotinamida e adenina) para o 
citocromo P-450. 
 As enzimas do citocromo P-450 podem ser induzidas ou inibidas por muitos 
fármacos e substâncias, resultando em muitas interações entre fármacos, em 
que um exacerba a toxicidade ou reduz o efeito terapêutico do outro fármaco. 
Para exemplos de fármacos que interagem com enzimas específicas, ver 
tabelas Substâncias comuns que interagem com as enzimas do citocromo P-
450 e Interações medicamentosas. 
 Com o envelhecimento, a capacidade do fígado para a biotransformação por 
meio do sistema enzimático do citocromo P-450 reduz-se em ≥ 30%, em virtude 
da redução de volume e fluxo hepático. Dessa maneira, fármacos 
biotransformados por esse sistema alcançam níveis mais elevados e possuem 
meias-vidas prolongadas no idoso ( Comparação da resposta farmacocinética 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/farmacologia-cl%C3%ADnica/farmacocin%C3%A9tica/metabolismo-de-f%C3%A1rmacos#v26490571_pt
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/farmacologia-cl%C3%ADnica/farmacocin%C3%A9tica/metabolismo-de-f%C3%A1rmacos#v26490571_pt
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/farmacologia-cl%C3%ADnica/fatores-que-afetam-a-resposta-a-f%C3%A1rmacos/intera%C3%A7%C3%B5es-medicamentosas#v1108519_pt
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/farmacologia-cl%C3%ADnica/farmacocin%C3%A9tica/vis%C3%A3o-geral-da-farmacocin%C3%A9tica#v1108927_pt
 
 
para diazepam em um homem jovem (A) e homem idoso (B)). Como os neonatos 
têm sistemas enzimáticos microssômicos hepáticos parcialmente desenvolvidos, 
eles também têm dificuldade para biotransformar muitos fármacos. 
 
 Conjugação 
• A glucuronidação, a reação mais comum da fase II, é a única que ocorre no 
sistema enzimático microssômico hepático. Os glucuronídeos são secretados 
na bile e eliminados na urina. Assim, a conjugação torna a maioria dos 
fármacos mais solúvel e facilmente excretada pelos rins. A conjugação com 
aminoácidos, como glutamina ou glicina, produz conjugados que são 
prontamente excretados na urina, mas não extensivamente secretados na 
bile. O envelhecimento não afeta a glucuronidação. Contudo, em recém-
nascidos, a conversão em glucoronídeos é lenta, resultando potencialmente 
em efeitos graves (p. ex., como com o cloranfenicol). 
• A conjugação também pode ocorrer pela acetilação ou sulfoconjugação. Os 
ésteres de sulfato são polares e prontamente excretados na urina. O 
envelhecimento não afeta esses processos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/farmacologia-cl%C3%ADnica/farmacocin%C3%A9tica/vis%C3%A3o-geral-da-farmacocin%C3%A9tica#v1108927_pt
 
 
 Como essa enzima vai atuar? Ligações, mecanismos: 
Farmacologia ilustrada: 
1. De forma breve, o P450 oxidado (Fe+3) combina-se com um substrato de fármaco para formar 
um complexo binario (etapa 1). 
2. O NADPH doa um eletron a flavoproteina P450-redutase que, por sua vez, reduz o complexo 
oxidado P450-farmaco (etapa 2). 
3. Um segundo elétron e introduzido a partir de NADPH por meio da mesma P450-redutase, que 
serve para reduzir o oxigenio molecular e formar um complexo oxigênio ativado-P450-substrato (etapa 
3). 
4. Esse complexo, por sua vez, transfere oxigenio ativado ao substrato do farmaco para formar o 
produto oxidado (etapa 4). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6- CONHECER O TRATAMENTO DA INTOXICAÇÃO MEDICAMENTOSA; 
 
 1- Estabilização do paciente: 
 
 2- Identificação do padrão clínico de toxicidade: 
 
→ Grupos de sinais e sintomas físicos associados a síndromes específicas 
de intoxicação são denominados de toxíndromes. 
 
 3- Descontaminação do paciente: 
A exposição da vítima pode ser por inalação, absorção cutânea ou pelas 
mucosas, por ingestão ou injeção. O primeiro passo é interromper a absorção 
da substância tóxica que estiver em andamento. Se necessário, olhos e pele 
devem ser lavados abundantemente. A descontaminação GI é o processo de 
 
 
prevenirou reduzir a absorção da substância após ter sido ingerida. As 
estratégias primárias para a descontaminação GI incluem o esvaziamento 
gástrico, a adsorção da substância e a catarse. 
✓ Esvaziamento gástrico: raramente é ainda recomendado (pois em estudos 
feitos não teve tantos resultados), mas a administração de carvão ativado e a 
realização de irrigação de todo o intestino continuam sendo opções 
terapêuticas. Pode ser obtido induzindo o vômito ou por lavagem gástrica. 
Antes faziam a administração de sulfato de cobra ou apomorfina para induzir o 
vômito, mas hoje em dia se faz mais uso do xarope de ipeca. Contraindicações 
do xarope de ipeca: depressão existente ou iminente no SNC, ingestão de 
substâncias corrosivas ou hidrocarbonadas (devido ao risco de pneumonia 
química) ou presença de condição médica que será agravada pelo vômito. A 
ipeca tem sido mal usada pelos pacientes bulímicos; no caso da síndrome de 
Munchausen e nos casos de abuso crônico, a ipeca pode causar desequilíbrios 
eletrolíticos séricos, cardiomiopatias, arritmias ventriculares e morte. 
✓ Lavagem gástrica: passagem de tubo orogástrico para adultos até o 
estômago, com o paciente em decúbito lateral esquerdo e a cabeça em nível 
abaixo dos pés. Este procedimento continua até que o líquido de lavagem 
retorne límpido. As complicações do procedimento incluem traumatismo 
mecânico no estômago ou esôfago, aspiração do conteúdo gástrico e 
estimulação vagal. 
✓ Adsorção do tóxico: promove a ligação/fixação do tóxico a superfície de outra 
substância, diminuindo sua absorção pelo organismo. A terra de Fuller 
(floridina) é sugerida como adsorvente para paraquat, o azul da Prússia fixa tálio 
e césio e o poliestireno de sódio pode adsorver lítio. O adsorvente mais comum 
usado no tratamento de dosagem excessiva aguda é o carvão ativado. 
✓ Irrigação de todo o intestino (ITI): envolve a administração enteral de grande 
volume de uma solução eletrolítica e isosmótica de polietilenoglicol de alta 
massa molecular com o objetivo de eliminar a substância tóxica pelo reto antes 
que seja absorvida. 
 
 Os potenciais candidatos a ITI inclui: 
1) Traficantes de tóxicos (“mulas”) que ingerem cápsulas contendo as drogas 
ilícitas transportando-as em seus intestinos; 
2) Pacientes com dosagem excessiva de ferro; 
3) Pacientes que ingeriram produtos farmacêuticos de uso externo; 
4) Pacientes que ingeriram doses excessivas de fármacos de liberação 
prolongada ou formadoras de bezoares. 
✓ Terapia com antídotos: envolve o antagonismo ou a inativação química de um 
veneno absorvido. 
 
 
 
 
 
 
 
7- ENTENDER O PAPEL DA VIGILÂNCIA NO CONTROLE DA PRESCRIÇÃO DE 
FÁRMACOS 
 
 O Sinitox foi constituído em 1980 pelo Ministério da Saúde para que informações sobre 
medicamentos e outros agentes fossem acessíveis aos profissionais de saúde, às 
autoridades de saúde pública e à população em geral (Fiocruz, 2007). É um sistema de 
informação vinculado a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) alimentado pela notificação 
voluntária de casos de intoxicação pelos diversos agentes, tais como medicamentos, 
inseticidas, alimentos, cosméticos, domissanitários, animais peçonhentos, produtos 
químicos industriais, produtos veterinários, drogas de abuso e outros. 
 As notificações são oriundas de hospitais, cidadãos, médicos e outros profissionais de 
saúde. No entanto, essas notificações, por serem voluntárias, não retratam a real 
situação, ficando o número de intoxicações muito aquém do verdadeiro valor. 
 O sistema é composto por Centros de Informações e Assistência Toxicológica (Ceatox) 
espalhados pelo país.