Atividade 01 - Módulo B - Executar ações de investigação, registro e controle de incidentes, acidentes de trabalho e doenças ocupacionais

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Formulário de investigação e registro de acidente
Técnico em Segurança do Trabalho – Senac
	Análise e investigação de acidentes (primeira parte)
	1. Comissão de investigação: SESMT; gestores; e CIPA Data: 21/11/2020
	2. Dados do acidentado
	Nome: João Alberto da Rosa
Função: Técnico em manutenção predial
Tempo na função: 5 anos
Setor de trabalho: Industrial 
	3. Dados do acidente
	Data: 20/11/2020
Horário: 17 horas
Horas trabalhadas: 7 horas 
Local do acidente: Empresa Bom Sucesso
Atividade exercida no momento do acidente: Trabalho em altura, perfuração do concreto.
Acidente gerou afastamento? (X) Sim ( ) Não
	4. Descreva o acidente (cite as informações pertinentes obtidas no levantamento inicial). João estava com uma broca de metal para perfurar o concreto, porém não estava conseguindo, assim colocou mais força contra a parede, desequilibrou para trás e acabou caindo da escada. Na queda acabou fraturando o membro superior esquerdo.
	5. O acidente gerou algum tipo de lesão ao trabalhador? Em caso afirmativo, especifique. Sim, fraturou o membro superior esquerdo. 
Formulário de investigação e registro de acidente
 
Técnico em Segurança do Trabalho 
–
 
Senac
 
 
Análise e investigação de 
acidentes 
(primeira parte)
 
1
.
 
Comissão 
de investigação
:
 
SESMT
; 
gestores; e CIPA
 
Data
:
 
21
/11/2020
 
 
2
.
 
Dados do acidentado
 
Nome: 
João
 
Alberto da Rosa
 
Função: 
Técnico em manutenção predial
 
Tempo na função:
 
5 anos
 
Setor de 
trabalho
: 
Industrial 
 
3
.
 
Dados do 
acidente
 
Data:
 
20/11/2020
 
Horário:
 
17 horas
 
Horas trabalhadas:
 
7
 
horas
 
 
Local
 
do 
acidente
:
 
Empresa Bom Sucesso
 
Atividade exercida
 
no momento do 
acidente
:
 
Trabalho em altura, perfuração 
do concreto.
 
Acidente
 
gerou afastamento?
 
(
X
) 
Sim
 
( ) 
Não
 
4
.
 
Descr
eva 
o acidente
 
(
cite
 
as informações pertinentes 
obtidas 
no 
levantamento inicial
)
.
 
João estava com uma broca de metal para perfurar o 
concreto, porém não estava conseguindo, assim colocou mais força contra a 
parede, desequilibrou para trás e acabou caindo da escada. Na queda acabou 
fraturando o membro superior esquerdo.
 
 
5
.
 
O acidente 
gerou algum tipo
 
de lesão ao trabalhador
?
 
Em caso afirmativo
,
 
especifique.
 
Sim
, 
fraturou o membro superior esquerdo. 
 
 
Formulário de investigação e registro de acidente 
Técnico em Segurança do Trabalho – Senac 
 
Análise e investigação de acidentes (primeira parte) 
1. Comissão de investigação: SESMT; gestores; e CIPA Data: 21/11/2020 
 
2. Dados do acidentado 
Nome: João Alberto da Rosa 
Função: Técnico em manutenção predial 
Tempo na função: 5 anos 
Setor de trabalho: Industrial 
3. Dados do acidente 
Data: 20/11/2020 
Horário: 17 horas 
Horas trabalhadas: 7 horas 
Local do acidente: Empresa Bom Sucesso 
Atividade exercida no momento do acidente: Trabalho em altura, perfuração 
do concreto. 
Acidente gerou afastamento? (X) Sim ( ) Não 
4. Descreva o acidente (cite as informações pertinentes obtidas no 
levantamento inicial). João estava com uma broca de metal para perfurar o 
concreto, porém não estava conseguindo, assim colocou mais força contra a 
parede, desequilibrou para trás e acabou caindo da escada. Na queda acabou 
fraturando o membro superior esquerdo. 
 
5. O acidente gerou algum tipo de lesão ao trabalhador? Em caso afirmativo, 
especifique. Sim, fraturou o membro superior esquerdo.