Fisiopatologia da Cirrose Hepática

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FISIOPATOLOGIA DA CIRROSE
- Cirrose é o estágio final de uma ampla variedade de doenças hepáticas crônicas.
- Fibrose progressiva e difusa do tecido hepático, com desorganização e formação de nódulos de regeneração.
CIRROSE
- Lóbulo hepático formato hexagonal.
	- Contém uma veia centrolobular, que recebe o sangue do lóbulo pelos sinusoides.
	- Tríade portal na parte externa ramo do ducto biliar, ramo da veia porta, ramo da artéria hepática.
- Espaço de Disse perisinusoidal
	- Célula estrelada importante na fisiopatologia da cirrose.
	- São fibroblastos que produzem colágeno tipo III que mantém o estroma do espaço perisinusoidal e o espaço entre hepátocitos. 
- Células de Kupfer macrófagos nos hepatócitos que apresentam e reconhecem antígenos.
	- Após lesão, se tornam ativadas.
- Ocorre produção de colágeno tipo I, mais firme e alteram a permeabilidade dos sinusoides.
	- Fecha as fenestras.
	- Células estreladas ficam ativadas de forma difusa e crônica, por isso a classificação como crônica.
- Hipertensão portal está relacionada à compensação do fechamento dos sinusoides.
- Células estreladas contraem e relaxam, podendo diminuir ou aumentar o sinusoide. 
- Causas de cirrose crônica:
	- Alcoolismo.
	- Infecções virais.
	- NAFLD.
	- Outros.
- A cirrose é um estado avançado da fibrose.
	
HIPERTENSÃO PORTAL
- Uma das consequências da cirrose.
- Aumento da resistência intra-hepática:
	- Estrutural:
		- Fibrose.
		- Distorção vascular.
		- Nódulos de regeneração.
		- Microtrombos.
	- Funcional:
		- Aumento do tônus vascular.
		- Disfunção endotelial.
		- Diminuição de NO.
	- 70% estrutural e 30% funcional.
- Vasodilatação esplâncnica:
	- Aumento da produção de NO.
	- Aumento de Glucagon.
	- Neoangiogênese varizes de esôfago e gástricas.
- Colaterais portossistêmicas:
	- Veias coronárias.
	- Veias gástricas curtas.
- Esplenomegalia.
DESCOMPENSAÇÕES DA CIRROSE
- Cirrótico compensado:
	- Não tem ascite, hemorragia digestiva, etc.
- Infecção, disfunção renal, ACLF, hemorragia, ascite, encefalopatia, CHC, icterícia, lesão renal aguda/SHR, etc.
- Teoria da vasodilatação esplâncnica:
	- Cirrose hipertensão portal aumento de vasodialtadores endógeno (NO) vasodilatação esplâncnica hipovolemia arterial efetiva (sequestra o volume sanguíneo) ativação de vasoconstritores (SRAA) diminui perfusão renal e TFG por desequilíbrio de substâncias vasoativas intrarenais e ativação do SNAS.
	- Cirrose ainda causa cardiomipatia do cirrótico por aumento do DC para compensar, que também leva à hipovolemia arterial efetiva.
TEORIA DA INFLAMAÇÃO SISTÊMICA
- Cirróticos desenvolvem muita infecção.
- Alteração da microbiota:
	- Disbiose.
	- Crescimento bacteriano intestinal.
	- Disfunção autonômica intestinal.
- Predisposição genética:
	- Alteração em rcp Toll-Like.
	- Variantes dos receptores NOD2.
	- Maior risco de PBE e outros.
- Alteração da barreira intestinal:
	- Hiperpermeabilidade.
	- Eventos imunomoduladores e celulares nos enterócitos.
	- Alterações nas ptns de junção dos enterócitos.
- Fatores clínicos:
	- Ptn no líquido ascítico baixa.
	- Gravidade da cirrose.
	- Hemorragia.
- Resumindo: vasodilatação esplâncnica + inflamação sistêmica disfunção orgânica.