Abdome agudo inflamatório

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ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
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Abdome agudo: Sinais e sintomas de dor e sensibilidade abdominal, uma manifestação clínica que, em geral, requer terapia cirúrgica de emergência. 
DIVIDIDO EM:
· Causas cirúrgicas
· Causas não cirúrgicas 
· A dor abdominal divide-se em VISCERAL e PARIETAL. 
· Secundária à irritação do Peritônio visceral (autônoma) é mal localizada e vaga, origina-se pela distensão e contração das vísceras. 
· A dor que segue a irritação do Peritônio parietal (cerebroespinal) é contínua, aguda, progressiva, piorando com a movimentação e sendo mais localizada. 
· DOR REFERIDA- percebida distante da fonte (dermátomos).
• Anamnese e exame físico:
· Tempo de início dos sinais e sintomas, características semiológicas da dor, febre, náuseas, vômitos, distensão abdominal. - Sinais propedêuticos: 
• Laboratório: 
· Hemograma completo: Fundamental para avaliação de processo infeccioso, em geral apresenta leucocitose
· AST, ALT, GGT, bilirrubinas: avaliação de causas de abdome agudo de origem biliar, como colecistite e colangite.
· Amilase e lipase: Quando elevadas podem sugerir pancreatite, isquêmica intestinal ou úlcera duodenal.
· Eletrólitos, ureia e creatinina: avaliação das complicações de vômitos ou perdas de fluido para o terceiro espaço.
· Beta HCG: Fundamental sua solicitação para todas as pacientes em idade fértil, para diagnóstico diferencial de gravidez ectópica.
· Outros: PCR VHS, TP, RNI, glicemia e sumário de urina.
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
O abdome agudo inflamatório é a afecção abdominal mais comum no pronto socorro cirúrgico, e a APENDICITE AGUDA a etiologia mais frequente.
As causas não ginecológicas mais comuns:
· Apendicite Aguda
· Colecistite Aguda
· Pancreatite Aguda 
· Diverticulite Aguda. 
1) APENDICITE AGUDA 
É a emergência cirúrgica mais comum, sendo que a apendicite perfurada é a maior causa de morte na cirurgia geral. A prevalência é de 7-8% e há uma incidência entre os 10-30 anos. A cirurgia precoce melhora mortalidade e complicações.
· Intestino médio na oitava semana de gestação;
· Células caliciformes, tecido linfoide.
· A base se projeta do ceco, convergência da tênia
· A ponta tem diversos locais produzindo quadros diferentes.
Fisiopatologia: 
· Obstrução luminal:
- Fecalito/apendicolito
- Hiperplasia linfoide condição clínica benigna que não requer tratamento específico.
- Materia vegetal (sementes)
- Parasitas
- Tumor
· Prejuízo na depuração de muco.
· Apendicite não complicada: 
- Distensão do apêndice
- Supercrescimento bacteriano
- Peritonite
· Apendicite complicada: 
-Abcessos
- Perfuração livre na cavidade
Diagnóstico:
Na clínica é possível notar dor periumbilical e na fossa ilíaca direita, difusa. Retraimento voluntário e RHA diminuídos à ausculta. Normalmente o paciente cursa com comprometimento do estado geral. Na palpação há sensibilidade no ponto de McBurney e sinais de irritação peritoneal. 
Geralmente anamnese e exame físico são suficientes.
· Sinal de Blumberg: Dor à descompressão brusca no ponto de McBurney na sequência da palpação profunda da fossa ilíaca direita
· Sinal de Rovsing: Dor referida na fossa ilíaca direita por ocasião da palpação profunda na fossa ilíaca e flanco esquerdos.
· Sinal de Lapinsky: Dor na fossa ilíaca direita desencadeada pela palpação profunda no ponto de McBurney com o membro inferior direito hiperestendido e elevado
· Sinal de Dunphy: Piora da dor na FID quando o paciente tosse
· Sinal do Iliopsoas: Dor na extensão do quadril direito
· Sinal do Obturador: Dor com rotação interna do quadril direito.
Diagnóstico Radiológico:
· USG
· 85% de sensibilidade e especificidade acima de 90%. 
· Critérios compatíveis:
1- Apêndice com espessura maior ou igual a 7mm. 
2- Estrutura luminal não compressível e de parede espessada em secção cruzada.
 3- Apendicolito compostos de fezes endurecidas e resíduos minerais 
· Menos invasivo, sem radiação ionizante, preferível em crianças e gestantes. 
· Operador-dependente.
· TC
· Especificidade de 80 a 90% e sensibilidade de 90%
· Diâmetro maior que 7 mm e espessamento circunferencial
· A TC deve ser usada rotineiramente? Não é recomendável!
· Preferível em idosos e neuropatas
· Efeitos estocásticos e determinísticos inerentes à TC
· Mulheres na menacme e crianças: USG e RNM
· Reduz custos de internamento
Tratamento:
Temos que diferenciar em apendicite complicada ou não complicada para determinar a conduta terapêutica
Há duas opções cirúrgicas disponíveis sendo a apendicectomia via laparoscópica ou aberta.
FLUXOGRAMA DE MANEJO (DIAGNÓSTICO + TRATAMENTO)
2) COLECISTITE AGUDA 
Síndrome dolorosa no quadrante superior direito, epigástrio, associada à inflamação da vesícula biliar.
Fisiopatologia:
· Obstrução do ducto cístico ou infundíbulo. 
· Irritante adicional.
· Mediadores inflamatórios.
· Colecistite alitisiática
Quadro clínico: 
Caracterizado por dor > 6h no QSD e epigástrio, associado a náuseas e vômitos e a ingestão de alimentos colecistocinéticos. O estado geral é geralmente preservado, tendo em 20% dos casos icterícia discretas. A irritação peritoneal pode estar presente e em 25% dos casos a vesícula é palpável e dolorosa. Apresenta o sinal de Murphy.
Diagnóstico
· USG
· Exame de escolha
· Sensibilidade: 88% 
· Especificidade: 80%
· Espessamento da parede da vesícula biliar (> 4-5 cm)
· Sinal de Murphy ultrassonográfico.
· Líquido livre perivesicular
· Imobilidade do cálculo após mudança de decúbito
· Presença de gás
Tratamento:
Cuidados de suporte
· Hidratação IV
· Correção de distúrbios hidroeletrolíticos
· Analgesia: AINES ou opióides, geralmente. 
· Antibioticoterapia
- Colecistectomia de emergência 
· Sinais e sintomas progressivos
· Dor intratável
· Complicações
· Gangrena/necrose da vesícula biliar
· Perfuração (1) 
· Colecistite enfisematosa (2)
- Colecistectomia laparoscópica
· Abordagem padrão no tratamento cirúrgico
· Menor mortalidade
· Menor risco de infecções pós operatórias 
· Diminuição do tempo de internação
· Até 72 horas do início dos sintomas (ASA I e II)
- Drenagem da vesícula
· CONTRA INDICAÇÃO PARA ANESTESIA GERAL OU ALTO RISCO CIRÚRGICO
· Sem coagulopatia ou distúrbios hemorrágicos
· Apresentação tardia
· Falha na terapia médica (ATB)
3) PANCREATITE 
Etiologia:
A LITÍASE BILIAR é a principal causa de pancreatite aguda, representando 40% dos casos. Os fatores de risco incluem sexo masculino e cálculo menores do que 5mm.
O ÁLCOOL representam 30% das pancreatites agudas e tem evidências funcionais e morfológicas para pancreatite crônica. 
HIPERTRIGLICERIDEMIA ocorre em pancreatite aguda não traumática em pacientes sem litíase biliar ou antecedente de uso alcoólico. A apresentação clinica: soro lipêmico indica excesso de gorduras ou lipídios na corrente sanguínea. A Suspeita: estrógenos corticoides, DM, hipotireoidismo.
Quadro clínico: 
A queixa principal é dor abdominal contínua, mal definida, localizada no epigástrio ou no andar superior do abdome, irradiando para dorso, mas também podendo atingir flancos; ocorre alívio da dor na posição genupeitoral.
Pancreatite hemorrágica 
Sinais de toxemia e irritação Peritoneal
Sinal de Cullen
Sinal de Grey-turner
Paciente extremamente grave
Tríade (necessário 2/3): 
· Dor abdominal típica
· Aumento de enzimas pancreáticas
· Imagem radiológica compatível.
Pancreatite Leve (80% dos caso)
Pancreatite Grave (10-20%)
Exames laboratoriais: 
Hemograma: exame mais importante do abdome agudo inflamatório. 
Solicitar: amilase, lipase, ureia creatinina, eletrólitos, BD, BI, ALT, AST, GGT, PCR, Glicemia de jejum, Triglicerídeos, gemogastometria arterial.
➔Amilase sanguínea: elevase nas primeiras 24-48h do processo, declinando-se a seguir.
➔LIPASE SANGUÍNEA: ELEVADA MAIS TARDIAMENTE, TENDO VALOR PRINCIPAL PALMENTE PROGNÓSTICO.
NOTA: Igual importância é os dados de a milasúria e lipasúria.
· RX
· Raios-X de tórax: alterações acompanhadas de deterioração na função renal (aumenta da creatinina) predizem gravidade da doença. 
· Achados Pulmonares: infiltrados pulmonares e derramepleural (ocorrem em 15-55% dos casos de pancreatite aguda).
· TC
· Classificação Tomográfica de Balthazar
· Classificou os pacientes com pancreatite aguda em 5 grupos distintos, de A até E 
· Pancreatite Grave: D e E
· Ponto Negativo: incapacidade de descrever com precisão a extensão da necrose pancreática (quando sem contraste).
· Contraste: visualização e diferenciação entre o pâncreas e as coleções liquidam. 
Outros Exames 
• USG: Presença de cálculos na vesícula Biliar 
• RM: Pacientes com contra indicações (contraste iodado)
4) DIVERTICULITE
 O divertículo é uma bolsa que faz protrusão da parede de um órgão oco. Ele pode ser congênito ou adquirido e, ainda, divertículo verdadeiro ou um pseudodiverticulo.
Diverticulite no cólon
· Prevalência elevada: 30% > 60 anos e 65% > 85 anos. 
· Duas formas - Hipertônica e hipotônica
· Assintomático - Descoberta ao acaso.
· Complicações clássicas: Diverticulite e hemorragia digestiva baixa
· DIVERTICULOSE NÃO COMPLICADA – CONDUTA:
· Aumentar ingesta hídrica - 2 a 2,5l/dia 
· Antiespasmódicos
· Analgésicos (não utilizar opiáceos)
· Dieta rica em fibras (cereais, frutas e vegetais)
· Psyllium (metamucil), farelo de trigo.
Quadro clínico: 
Dor em QIE que piora ao evacuar, alteração do trânsito intestinal, febre. No exame físico massa palpável em QIE, irritação peritoneal, toque retal doloroso se a diverticulite estiver próxima.
· TC 
· Espessamento simétrico (>4mm) da parede colônica associado à presença de divertículos. 
· Alterações inflamatórias na gordura pericólica (heterogeneidade ou estriação). 
· Líquido livre abdominal. 
· Presença de gás extraluminal. 
· Complicações: Fístulas e extravasamentos de meio de contraste, flegmões, abscessos, obstrução do intestino grosso ou delgado, ou inflamação secundária do apêndice.
Tomografia computadorizada com uso de meio de contraste endorretal demonstra diverticulose colônica (A e B, setas) bem como gás extraluminal (ponta da seta) e alterações inflamatórias da gordura pericólica.
Diagnóstico: 
· Colonoscopia para excluir diagnóstico diferencial 
· Carcinoma de cólon 
· DII
→ OBS: apenas 4-6 semanas após resolução do processo inflamatório. 
Tratamento:
Poucos sintomas e assintomáticos
· Domicílio. 
· Dieta líquida. 
· ATB oral – 7-10 dias. 
· Amoxicilina + Clavulanato. 
· Ciprofloxacina + metronidazol. 
Sinais de inflamação exuberantes:
· Internamento.
· Dieta zero x líquida.
· Hidratação venosa.
· ATB parenteral. 
· Analgesia.
· Meperidina
· Morfina - Evitar.
· DIVERTICULITE COMPLICADA
Abscesso:
· Se abscesso < 2cm → ATB. 
· Se abscesso > 2cm → Drenagem, dieta zero, ATB, cirurgia após 6 semanas. 
Fístula colovesical:
· Infecção urinária com pneumatúria.
· Achados: Espessamento colônico, divertículos, ar na bexiga à TC.
· Intervenção cirúrgica não é emergencial. 
· Identificação do trajeto da fístula, ressecção do segmento, idealmente com preservação da bexiga.
Diverticulite complicada
Macro perfuração com peritonite purulenta ou peritonite fecal
· Ressuscitação volêmica 
· ATB
· Laparotomia de urgência 
Obstrução: 
· Mais comum em intestino delgado 
· Causa: Aderências e abscessos 
· Tratamento: Drenagem nasogástrica descompressiva e antibioticoterapia 
· Sigmóide com hipertrofia da camada muscula
· Tratamento: Sigmoidectomia
FONTE DE SANGRAMENTO EM 50-70% DOS PACIENTES
· Divertículos maiores com base alargada, expondo maior extensão do vaso.
· Sangramento pode ocorrer sem inflamação aguda ou crônica 
· Nenhum ou poucos sintomas abdominais 
Conduta e tratamento: 
· Avaliar sítio de sangramento
· Colectomia segmentar com anastomose primária
· Colectomia subtotal com anastomose ileorretal - pacientes quem sangram sem sítio identificado
· Laparotomia exploradora – última opção
DIVERTICULITE – CIRURGIA
· Eletivas: Ressecção do sigmoide com anastomose primária terminoterminal por sutura manual ou grampeador cirúrgico. 
· Emergência: Se cólon estiver limpo, vascularizado, margens de ressecção normais, sem edema ou tensão, mesmo procedimento acima. 
· Cirurgia em 2 tempos: Cirurgia de Hartmann Colostomia terminal e fechamento do coto retal. Colostomia é posteriormente fechada com restauração da continuidade do cólon
COMENTÁRIOS DO PROFESSOR
Dor abdominal pode ser qualquer tipo de abdome agudo e dai a importância da historia clínica porque a caracterização da dor que vão direcionar quais são os diagnósticos etiológicos. O tipo de dor, quando começou, fatores de melhora, fatores de piora, localização. Isso que são as particularidades de cada diagnóstico. Colecisctite aguda tem uma dor mais superior no QSE, apendicite aguda te uma dor retro umbilical e migra, mas apendicite aguda quando é típica é fácil de se dar o diagnóstico mas quando é atípica existem inúmeras apresentações, inclusive com dor em hipocôndrio esquerdo pode ser uma apendicite aguda se o paciente tiver uma rotação mesentérica. São essas particularidades que vão direcionar o raciocínio clínico e a depender da suspeita diagnóstica a gente vai pedir para os exames diagnósticos necessários para confirmação ou elucidação. Existem trabalhos na literatura que dizem que uma anamnese bem feita ela dá com precisão o diagnóstico em 75% dos casos, ou seja, os exames complementares radiológicos eles seguem muito mais para confirmação do que o médico pensou, do que necessariamente o direcionamento do diagnóstico, apenas ¼ direciona o diagnóstico para algo que não tinha sido pensado.
Coleciste aguda: A colecistite litiásica e a alitiásica tem fisiopatologia distintas e, consequentemente, tratamentos distintos. Apesar de que podem ter uma interseção dos tratamentos. A colecistite aguda litiásica você tem como fisiopatologia a impactação do cálculo do ducto cístico, aumento da pressão intra vesicular, aumento da secreção de fosfolipídio 2. Enquanto a colecistite aguda alitiásica ela passa obrigatoriamente por isquemia da parede do biliar, ou seja, os paciente idosos, com comorbidades, pacientes que estão internados, mal perfundidos, é um perfil epidemiológico dos pacientes que evoluem com colecistite alitiásica. E ai pelo sua fisiopatologia não adianta fazer ATB como tratamento clínico. Você tem um órgão necrótico, isquêmico, dentro da barriga, e assim como o abdome agudo vascular ela precisa ser retirada, seccionada. Diferentemente da colecistite aguda litiásica, o tratamento inicial passa por cirurgia, mas ainda existem situações em que se dá preferencia ao tratamento clínico frente ao tratamento cirúrgico. Quando? Colecistite aguda quando o paciente apresenta na unidade de emergência após 5-7 dias, sabe-se que a segunda semana de colecistite aguda é o pior momento para operar ele, pois as complicações cirúrgicas são maiores, então é preferível fazer um tratamento clínico e em um segundo momento após esfriar o processo inflamatório, se faz uma cirurgia eletiva. Outra situação seria o paciente que não tem teto cirúrgico, paciente em UTI, idoso, com comorbidades, quando o risco operatório é maior pode tentar realizar tratamento clínico, havendo falha e mesmo assim persistindo o risco cirúrgico pode-se fazer a drenagem da vesícula biliar e colocar ou percutâneo a beira do leito da UTI, tanto faz. Mas eu queria frisar no diagnóstico. O diagnóstico de colecistite aguda NÃO É ultrassonográfico e foi comentário aqui os critérios de X que é muito ilustrativo. O diagnóstico ele é clínico, laboratorial e radiológico. A clínica só, o laboratório só e a radiologia só não tem acurácia para fazer diagnóstico da colecistite aguda. Então é uma junção de fatores. 
Fatores de clínica: Levando em consideração a particularidade da topografia da vesícula biliar então a dor é mais epigástrica e no hipocôndrio direito, foi comentado aqui que o sinal de Murphy realmente não é patognomônimo mais ele tem um altíssimo valor preditivo positivo, ou seja, se tiver presente no paciente quase que 100% dos pacientes temos colecistite aguda e se ele tiver negativo, o sinal de Murphy, não exclui colecistite aguda. O sinal de Murphy é a interrupção da respiração profunda à compressãodo ponto cístico, que é na linha hemiclavicular direira abaixo do rebordo costal, a vesícula é o órgão que fica protegido pelo fígado, então quando a gente respira normalmente contrai o diafragma, há uma anteroversão da vesícula biliar, e ao ocorrer essa anteroversão a vesícula inflamada toca o peritônio parietal, onde há fibras de condução rápida, dor localizada no paciente interrompendo a respiração. 
NOTA: Outros diagnósticos podem dar Murphy positivo como o abcesso infeccionado, se o abcesso estiver na borda anterior do fígado, apendicite aguda, mais raramente. O mais comum é que o abcesso seja secundário ao processo inflamatório da vesícula, mas pode ser por outras causas.
Existem 5 sinais ultrassonográficos que foram abordados aqui
· Espessura da parede
· Cálculo impactado (que não se movimenta a mudança de decúbito)
· Gás na parede na vesícula (fator de gravidade indica colecistite enfisematosa que por si só é uma colecistite grave) bactérias anaeróbicas, processo infeccioso em andamento.
· Sinal de Murphy +
Colecistite aguda alitiásica isquemia, cirurgia obrigatória se não o paciente não sai do processo inflamatório
Colecistite litiásica A gente já tem ai, basicamente, 2 distinções no tratamento. O paciente com colecistite aguda não complicada apenas o processo inflamatório, nesse caso ATB profilática + cirurgia. A cirurgia é recomendada desde sempre, mas não esquecendo que há o tratamento clínico, mas o tratamento clínico é de exceção reservados para casos selecionados e não o tratamento de regra. E a colecistite aguda complicada. Complicada por quê? Com empiema de vesícula, que é pus, perfuração, abcesso e ai o tratamento passa por cirurgia e ATB. Se for peritonite faz lavagem exaustiva dos 4 quadrantes.
Pancreatite aguda desses temas é o tema mais complexo porque primeiro a fisiopatologia não é completamente elucidada, existe uma riqueza de informações. Pancreatite, infelizmente, não existe ainda nenhum tratamento clínico ou cirúrgico que interrompa o processo inflamatório o que é feito é basicamente é o suporte ao paciente e por conta da mortalidade. Felizmente 80% das pancreatites agudas são leves, mas os 20% que incluem a moderadamente grave e a grave existe uma mortalidade que não é baixa. Então na pancreatite algumas questões já existem um consenso universal. 
Uma delas é o diagnóstico. Ele passa por 3 critérios, é preciso ter 2 deles. 
· A dor deve ser típica, no abdome superior, pode ser em faixa, irradiada para o dorso e na região infra escapular, associada ou não a náuseas e vômitos. 
· A amilase ou lipase 3x o valor do limite superior 
· Exame de imagem contrastado. O mais disponível é a TC com contraste, é rápido.
O USG NÃO SERVE PARA DIAGNÓSTICO DA PANCREATITE AGUDA. O PAPEL DELE É O DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DA PANCREATITE AGUDA
Outra coisa que é universalmente aceito, pelos critérios de Atlanta é a estratificação de gravidade. Tudo que a gente fala de gravidade quando queremos dizer que é moderadamente grave ou grave ou estou me referindo a duas situações: ou tem complicação local ou tem lesão de órgão alvo. Todo restante que se fala de pancreatite aguda e de gravidade são preditores. O que eu quero dizer? Paciente idoso, porque ele tem mais comorbidades? Ele mais facilmente desenvolve lesão de órgão alvo. Ele é preditor de gravidade, mas não é de gravidade. Obesidade, derrame pleura, não é fator de gravidade ele é preditor de gravidade porque significa que há uma repercussão inflamatória sistêmica, aumento de permeabilidade vascular com extravasamento no terceiro espaço, que reflete em uma grande quantidade de citocinas o que favorece ao aparecimento de lesão de órgão alvo. Os pacientes que apresentam esse perfil, como pacientes com PCR acima de 450, hemoconcentração, com necessidade de expansão volêmica exuberante, acima de 15mL/kg esses pacientes mais facilmente desenvolve uma lesão de órgão alvo ou complicações locais porque está passando por um processo inflamatório maior mas a presença disso NÃO define gravidade. ENTÃO É UM PREDITOR POSSIVELMENTE ESSE PACIENTE DESENVOLVERÁ PANCRETITE AGUDA GRAVE.
NOTA: A CPRE NÃO TEM PAPEL NO TRATAMENTO DA PANCREATITE AGUDA, EXCETO QUANDO EXISTE PANCREATITE AGUDA ASSOCIADA A COLANGITE AGUDA. PARA ISSO É NECESSÁRIO TER UM CALCULO BILIAR IMPACTADO NA VIDA BILIAR CENTRAL. É UMA SITUAÇÃO COMPLEXA DE DIFICIL DECISÃO MÉDICA PORQUE NA VINGÊNCIA DE PANCREATITE AGUDA VOCÊ FAZER UM DIAGÓSTICO OU SUSPEITA DE COLANGITE AGUDA É PRATICAMENTE IMPOSSÍVEL. VOCÊ PODE TER ICTERÍCIA NAS DUAS, PODE TER FEBRE NAS DUAS E NÃO ESTA ASSOCIADA, NA PANCREATITE, A PROCESSO INFECCIOSO, MAS AO PROCESSO INFLAMATORI EM SI. MAS O QUE VAI NORTEAR E DAR O SINAL É A VIZUALIZAÇÃO DO CÁLCULO IMPACTADO NA VIA BILIAR ISSO PORQUE NA PANCREATITE ORDINÁRIA, QUERO DIZER DE UM MODO GERAL, 80% DOS CASOS APÓS 5 DIAS ESSE CÁLCULO JÁ FOI ELIMINADO NO INTESTINO E FAZ PARTE DA FISIOPATOLOGIA DA PANCREATITE AGUDA BILIAR. 
A cirurgia na pancreatite aguda é um tratamento de indicação precisa o papel da cirurgia é apenas para desbridamento de necrose infectada e ele só deve ser realizado após a segunda semana, nas duas primeiras semanas de pancreatite aguda biliar o paciente falece de resposta inflamatória sistêmica de disfunção de múltiplos órgãos secundária à resposta inflamatória sistêmica, de uma forma muito semelhante ao choque séptico, porem não existe infecção como precursora da inflamação, apenas a inflamação do pâncreas. Então nas duas primeiras semanas é proscrito cirurgia mesmo que tenha necrose, como também é proscrito ATB empírico. O ATB só deve ser instituído se houver suspeita ou confirmação de foco infeccioso e ai pode ser foco infeccioso tanto da necrose pancreática ou se o paciente estiver entubado e tiver uma infecção pulmonar associado a ventilação ou uma infecção de cateter que seja ou infecção de corrente sanguínea, não importa. Porém fazer ATB de forma profilática está proscrito. Fazer ATB terapia nessa situação faz seleção de flora o que favorece processos infecciosos e gravidade ainda maior. 
Temos 2 entidades na pancreatite aguda: (1) pancreatite edematosa e (2) apenas inflamação. A do pâncreas sem necrose de parênquima, mas de 80% dos pacientes desenvolve a forma leve da pancreatite aguda, após 3-5 dias quase que 100% dos pacientes retornam o apetite, retornam a alimentação e tem alta hospitalar logo em seguida. E ai temos a pancreatite necrotizante onde pelo menos 30% do parênquima ... E ai sim tem fator preditor de gravidade para evoluir para forma mais grave. 
Na edematosa intersticial, se temos líquidos peri pancreático, por definição é chamada de coleções peri pancreáticas agudas. Se após 4 semanas permanecer esse liquido na pancreatite edematosa intersticial a gente chama esse liquido não mais de coleção aguda mas de pseudocisto. Mas pancreatite necrotizante hemorrágica, o liquido adjacente é denominado de coleção necrótica aguda e após de 4 semanas o líquido é chamado de coleção necrótica sem parede. E por que fizeram essas distinção? Porque os pacientes que tinham coleção depois de 4 semanas sem necrose tinham uma evolução melhor do que aqueles pacientes que tinham coleção com necrose. Então não adianta chamar esse tipo de paciente da mesma coisa, visto que há uma distinção de evolução e diagnostico.
Sobre o diagnóstico 
A TC NÃO serve para diagnóstico. No início nas primeiras 48-72h só deve ser realizada caso haja dúvida diagnóstica. Ou seja, em casos de exceção. 
Uma vez que o paciente não evolui como se espera na forma leve, ai sim no terceiro dia está recomendado fazer uma TC com contraste porque possivelmente o paciente esta desenvolvendo uma forma moderadamente grave ou grave caso tenha lesão de órgão alvo por mais de 48h.
Apendicite aguda: A semelhança na colecistite aguda. No tratamento temos também 2 situações: (1) não complicada onde realizamos ATB profilaxia e apendicectomia e (2) complicada quando ela complica ela pode fazer abcesso e ai é preferível fazer drenagem percutânea e ATB terapia e cirurgia no segundo tempo por que isso? Porqueos pacientes nessa situação que fazem cirurgia já na urgência, a ressecção do trato digestivo é maior, como precisa ressecar uma parte maior e fazer uma anastomose, licença de anastomose não é desprezível, complicação de infecctores (?) não é desprezível, complicações de hérnias também não é desprezível. Então é melhor esfriar o processo inflamatório. Fazer colonoscopia para verificar se a causa da apendicite não é um tumor. Se o paciente não tive numa colonoscopia recente nos últimos 5 anos.
Pode complicar por abcesso ou por perfuração livre. Quando complica por perfuração livre a gente não está mais diante o do AAI estamos diante do AAP. Novamente a questão de hidratação, analgesia, isso serve para todos os pacientes de abdome agudo. O que vai nortear não é a causa do abdome agudo e sim a repercussão clínica do abdome agudo.
Diverticulite aguda: É a doença é que melhor exemplifica a mensagem que quero passar para vocês em relação ao abdome agudo. A grande maioria trata de um abdome agudo inflamatório. Mas se tiver uma alça do delgado, esfriamento do processo inflamatório, cicatrização de estenose do colo tardia, isso deixa de ser AAI e passa a ser AAO. A fisiopatologia da diverticulite aguda passa, obrigatoriamente por microperfuração, há apenas contaminação da gordura ou de órgão adjacente, mas quando essa perfuração é de grande quantidade e tem contaminação grosseira, se trata de um AAP e nesse caso obrigatoriamente terei que fazer cirurgia e não ATB terapia. É importante o tratamento clínico da doença diverticular.
O diagnóstico será direcionado pela caracterização da dor. Nos pacientes mais idosos a incidência de diverticulose é maior. A dor é principalmente no QIE, o mais comum no colón direito é sangramento, a diverticulite sangrante e não aguda. O exame confirmatório é uma TC, que inclusive NÃO precisa de contraste.
Divide-se a diverticulite em (1) não complicada, o tratamento é eminentemente clínico, não precisa de dieta zero, pode ser muito bem tolerada, não muda o prognostico do paciente, inclusive diminui a translocação bacteriana e mantém o trofismo entérico, analgesia, trata o paciente conforme a dor, primeiro o analgésico comum, se não for suficiente morfina e o uso do ATB. Existe o tratamento domiciliar e tem os critérios de inclusão para tal e o paciente precisa ser avaliado após 48h (2) complicada, das complicações abcesso é a mais comum. O tratamento é semelhante à colecistite aguda. Drenagem per cutâneo, ATB, cirurgia no segundo tempo, fístula pode ser colo vesical ou colo vaginal, nas mulheres. A suspeita também é suspeita clínica fecatúria, penumatúria, vaginose, pode ter fistula colo entérica, mas é mais benigna. Então são abcessos e fístulas. A perfuração livre não tem tratamento clínico é cirurgia obrigatoriamente e as aderências que podem ser agudas do processo inflamatório agudo ou estenoses tardias após resfriamento do processo inflamatório agudo. 
A cirurgia de urgência devem ser deixadas para situações mandatórias, como ? Porque operar de urgência esse paciente muda o cenário de contaminação. É uma cirurgia segura que você tira do paciente do processo agudo consiste em retro sigmoidectomia, cotomia terminal (cirurgia de hartman) e fechamento do colo distal. A cirurgia não é em 2 tempos. Existem pacientes que não tem teto mais, ou que já tem prognostico caso seja um tumor já disseminado, ou por condições clínicas que não tem condição de fazer reconstruções do trato digestivo, fechar a colostomia e a cirurgia continua chamando de cirurgia de Hartman. 
QUESTÕES DE CIRURGIA 
GABARITO
1- 
2- C
3- C
4- C
5- D
6- C
7- B
8- C
9- D
10- C
11- A
12- E