TRAUMA TORÁCICO

Prévia do material em texto

TRAUMA TORÁCICO – SANAR FLIX
Aqui estamos no B. O trauma torácico tem uma correlação direta com a via aérea e ventilação. 
O trauma torácico é muito importante. Primeiro, ele é muito comum. A caixa torácica tem um volume importante no nosso organismo, o tronco é muito importante, então podemos bater muito facilmente. Além disso, esse é um paciente grave, normalmente multissistêmico, e pode matar o doente. Então, chegou um paciente com trauma torácico temos que pensar que o paciente está com risco de morrer, preciso atuar rapidamente para salvá-lo. 
Na avaliação primária conseguimos identificar a maioria das doenças/trauma que podem matar o paciente. 
· A lesão de tórax é comum no doente com trauma multissistêmico e pode apresentar problemas com risco de vida, se não forem prontamente identificados durante a avaliação primária. 
INTRODUÇÃO 
· Causa significativa de mortalidade. 
· Trauma fechado: >10% precisam de operação. 
Esse é o mais comum, é aquele trauma mais comum. Exemplo: bati contra o volante do carro, ou com um taco de basebol. E estes, são tratados, em sua maioria com TTo conservador, sem cirurgia, ou com um dreno de tórax. 
· Ferimentos penetrantes: 15-30% precisam de operação.
· Maioria: procedimentos simples. A maior parte das lesões com risco de vida é identificada na avaliação primária. 
Qual seria um procedimento muito simples? Descompressão torácica, com passagem de dreno. 
· Risco de Morte Imediata (segundo a 10ª edição do ATLS). 
São Dx que fazemos no B, onde o paciente tem risco de morte imediata. Então o Dx precisa ser feito de imediato, se não, o paciente evolui a óbito. 
· Lesão Laringotraqueal/Obstrução de VA. 
· Pneumotórax Hipertensivo 
· Pneumotórax Aberto
· Hemotórax Volumoso
· Tamponamento Cardíaco 
*Tórax Instável e Contusão pulmonar, não são considerados condições de risco de morte iminente, embora sejam condições graves. 
· Sem Risco de Morte Imediata 
· Pneumotórax Simples
· Pneumotórax persistente: já tratei, mas continua tendo escape aéreo. 
· Contusão pulmonar. 
· Hemotórax. 
· Lesão cardíaca contusa. 
· Ruptura traumática de aorta. 
· Lesão diafragmática. 
· Lesão esofágica. 
IDENTIFICAÇÃO DA LESÃO TORÁCICA
· Taquipneia. 
· Desconforto Respiratório. 
· Hipóxia. 
· Alteração na ausculta. 
· Alteração na percussão. 
· Desvio de traqueia. 
· Deformidade da parede torácica. 
Pergunta ao bombeiro que trouxe o paciente, como foi o trauma. Se houve morte na cena. Se foi ejetado do veiculo. A velocidade que provocou o acidente. Como foi o mecanismo de trauma?
1. LESÃO LARINGOTRAQUEAL:
A lesão promove uma fratura de laringe, e há uma descontinuidade entre a laringe e a traqueia, o ar não passa, e o paciente pode evoluir a óbito devido à hipóxia. 
· Rara. 
Quando posso suspeitar? 
-Marca do cinto de segurança na altura da laringe, por exemplo. 
-Ronquidão. 
-Enfisema Subcutâneo tem ar extravasando. Posso pensar também em pneumotórax. 
· Tratar na avaliação primária. 
Sendo um problema que está no A indo para o B, a via aérea está fraturada. 
-Intubação cuidadosa. 
Pode intubar. Não há uma contraindicação formal para intubação. Mas é uma intubação muito difícil de ser feita, portanto solicita alguém que é muito experiente. 
Agora, se eu não souber fazer a intubação, não estou conseguindo. Diante do insucesso da intubação, posso partir para: 
-Traqueostomia. 
É uma das poucas indicações de traqueostomia no trauma. Pois, geralmente é feito crico.
2. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 
Por que é hipertensivo? Porque todo o mediastino é empurrado contralateralmente. O ar está extravasando do pulmão, acumulando na cavidade pleural, e não sai. E o mediastino, portanto é empurrado. Se empurra os vasos da base, não ocorre retorno venoso, e se meu coração não está batendo direito choque. 
Pneumotórax hipertensivo = hipotensão + taquicardia (no início) x pneumotórax simples = não possui hipotensão. 
· Desconforto Respiratório 
· Choque 
· Distensão Jugular
Não há retorno venoso, então a jugular não consegue cair de volta a cava. Há uma turgência, pois o sangue não volta. 
· Murmúrio Vesicular Ausente 
Completamente abolido, pois não há parênquima pulmonar. 
· Timpanismo 
· Elevação do hemitórax
Paciente chocado + MV abolido + hipertimpanismo = pneumotórax hipertensivo. 
· Cianose (sinal tardio). 
O diagnóstico é completamente clínico. 
· TTo:
-Toracocentese descompressiva. 
Classicamente, sempre foi realizado no 2º EIC na LHC + jelco 14-16 – cabe mais para pacientes mais magros. Mas, o ideal é que deve ser feito no 04-05º EIC na LAM-A, no mesmo local que seria drenado o tórax. Então, primeiro coloca-se o dedo, esvazia o ar (transformo o pneumotórax hipertensivo, em pneumotórax simples), e logo após é colocado o dreno de tórax. 
-Drenagem de tórax. 
Sempre foi colocado drenos calibrosos de 38-40F, que causava muita dor no paciente. Hoje, já utilizamos os drenos de 32-28F. Drenos menores, tubulares, também são utilizados. 
3. PNEUMOTÓRAX ABERTO
A definição: deve existir uma lesão na parede torácica, de pelo menos, 2/3 da luz traqueal. E enquanto respiro, o ar entra através da lesão, e, não pelo nariz/boca. 
Paciente hipóxico, hipertimpanismo, MV abolido. 
· TTo: 
- Curativo de 03 pontas. 
Onde uma pontinha fica aberta, e serve de válvula. 
- Drenagem de tórax. 
Sempre em espaço diferente do orifício aberto. 
Depois desses passos, encaminho para CC para fechar o orifício. 
4. HEMOTÓRAX VOLUMOSO 
· MV abolido. 
· Choque. 
· Macicez à percussão. 
· Jugulares colabadas. 
Por definição: hemotórax volumoso = perda de sangue > 1500 ml (1,5L). Como eu sei disso? Só depois que eu drenei, antes só há suspeita. 
· Conduta:
- Autotransfusor. 
Dreno o tórax, o sangue será limpo, e eu reinfundo no paciente. 
Mas não está disponível em todos os lugares. 
-Toracotomia?
Perda sanguínea > 1,5L ou perda sanguínea > 200 ml/h em 2-4 horas. 
Mais importante que o valor numérico, é o quadro hemodinâmico do paciente. Exemplo: drenei o tórax 1,5L, mas transfundi com 02 bolsas, fiz 1000 de RL, 1000 de cristaloide, e o paciente estabilizou. Calma, toracotomia é uma cirurgia grande, talvez deva ser evitada. Agora, se eu já fiz tudo que eu precisava fazer e o paciente permanece chocado, pode ser que realmente seja necessário abrir o tórax. 
5. TAMPONAMENTO CARDÍACO
Houve um ferimento cardíaco, o miocárdio abriu, e saiu sangue para o saco pericárdico. E o coração está tentando bater, mas de forma ineficaz, pois o saco pericárdico o comprime cheio de sangue. 
· Choque. 
Choque obstrutivo. O coração está obstruído. É o mesmo choque do pneumotórax hipertensivo, meu sangue tenta sair do coração, mas não consegue. 
· Turgência jugular. 
Retorno venoso prejudicado. 
· Abafamento de bulhas. 
· Tríade de Beck – mas só está presente em 20-30% dos casos. 
· Dx é feito, geralmente, através do FAST. 
Janela pericárdica = sangue no saco pericárdico. 
· TTo: 
-Padrão Ouro: janela pericárdica (cirurgia). 
-Punção de Marfan (pericardiocentese) – pode ser feita, mas a colocação da agulha é feita às cegas. Pode utilizar a USG para ajudar a guiar. 
· RAIO X DE TÓRAX –ABCDEFG
· A – Analisar a via aérea: olhar a traqueia, ela está centrada ou desviada? Analisar a carina, e os brônquios principais. 
· B – parênquima pulmonar, sempre em comparação ao outro lado, deve ter trama vascular até a periferia. 
· C – Analiso: coração (se está alargado/aumentado) + vasos da base (alargamento – dissecção de aorta). 
· D – Analiso: diafragma e os recessos – cardiofrênico e costofrênico. 
· E – Analiso: esqueleto (costelas, clavícula). 
· F – Analiso: fat – gordura (enfisema subcutâneo). 
· G – Analiso: guias (cardioscopio, tubo oreotraqueal, acesso venoso central...). 
	
1. CONTUSÃO PULMONAR 
· Maior frequência. 
· Mecanismo de trauma. 
Entender como ocorreu esse trauma. 
Fraturou costela*.
· Boa ventilação (hipoxemia). 
O paciente geralmente estará hipoxêmico, mas sem nenhuma causa aparente. Com SatO2 de 80-85. O que aconteceu é que os alvéolos estão colabados, ou estão cheios de sangue. 
· Atente-se a idosos e crianças. 
Idosos respondem malà contusão pulmonar. 
Crianças fazem contusão pulmonar, sem fratura de costelas, pois é mole.
· TTO de tripé:
-Analgesia + restrição volêmica (se eu encharco o paciente, com um alvéolo já doente será encharcado, cheio de edema, e não vai respirar melhor, sendo necessário um balanço hídrico negativo ou zerado) + fisioterapia. 
2. TRAUMA CARDÍACO CONTUSO 
*Atente-se a fraturas de esterno = mecanismo de trauma importante. 
*Traumas diretos na área cardíaca. 
· Espectro muito alto de lesões. 
· Alterações eletrocardiográficas/monitorar. 
Arritmias que não consigo explicar. 
· Ecocardiograma. 
· TTo: 
-Tratar arritmias, perfusão, complicações. 
Não trato o coração em si. 
3. RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA 
· Mecanismo de trauma: aceleração/desaceleração rápida. Uma parte da aorta é fixa, e em cima é solta, rompendo-se na altura do ligamento arterioso. 
· Alto índice de suspeita. 
Exemplo: o paciente freou muito bruscamente.
Raio X: alargamento de mediastino + desvio de traqueia para D + brônquio PD elevado + brônquio PE retificado + perda de contorno da aorta + ar fora da pleura (CAP extra pleural) + fratura de esterno e clavícula. 
· Dx: Padrão ouro – TC helicoidal. 
Muitas vezes não dará tempo. Há indivíduos que conseguem ser encaminhados para o PS, pois tamponaram internamente o mediastino.