HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL

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(Medcel 2021, Medcurso 2020) 
Hérnia é a protrusão de um órgão ou de seu revestimento através da parede ou cavidade que deveria contê-la. 
 
Na parede abdominal, encontram-se as hérnias epigástricas, umbilicais, lombares, ventrolateraie de Spiegel, incisionais e 
periestomais. Na região inguinofemoral, podemos encontrar a hérnia inguinal, obturatória e a femoral. 
 
As hérnias podem ser redutíveis, irredutíveis/encarceradas ou estranguladas. 
 
Hérnia inguinal 
→ Tipo mais comum (75% dos casos) 
→ Pode ocorrer na infância ou na vida adulta, mas por mecanismos diferentes 
→ Pode ocorrer à direita (60%), à esquerda ou bilateralmente 
→ Mais comum em homens 
 
→ Hérnia indireta: protrusão do conteúdo abdominal pela 
abertura do anel inguinal interno. É mais comum em crianças, 
pela persistência do conduto peritoneovaginal. É lateral aos 
vasos epigástricos inferiores. É o ti 
→ Hérnia direta: o abaulamento ocorre por fraqueza da 
musculatura da parede e por esforço físico. É mais comum em 
adultos. Ela surge medialmente aos vasos epigástricos, no 
triângulo de Hesselbach, cujos limites são: medialmente, a 
aponeurose do reto abdominal; lateralmente, o ligamento 
inguinal; e posteriormente, os vasos epigástricos. É medial aos 
vasos epigástricos inferiores. 
→ Hérnia mista tem componentes da hérnia indireta e da direta. 
 
Fatores de risco 
→ Tabagismo: prejudica a síntese de colágeno 
→ Idade avançada 
→ Desnutrição 
→ Tosse crônica (asma, DPOC) 
→ Hiperplasia prostática: o esforço miccional aumenta a pressão intra-abdominal 
→ Ascite: aumento da pressão intra-abdominal 
→ Atividade física intensa 
 
Classificação de Nyhus: é a mais utilizada e a mais cobrada em provas 
 
 
Quadro clínico 
→ Abaulamento inguinal, principalmente após esforço físico ou em posição ortostática. 
→ Verificar se o conteúdo pode ser reduzido ou não. 
→ Palpar o anel inguinal e ver se há dilatação ou não. 
→ Pedir para o paciente realizar a manobra de Valsalva. 
→ Manobra de Landivar serve para diferenciar a hérnia indireta da direta. Nessa manobra o examinador coloca o dedo indicador 
no anel inguinal enquanto o paciente faz a manobra de Valsalva. Se a hérnia for indireta, não ocorrerá abaulamento pois o 
canal está ocluído, mas se a hérnia for direta, ocorrerá abaulamento, pois o abaulamento ocorre pela fraqueza da parede. 
→ Manobra de Taxe = redução manual da hérnia 
→ A hérnia estrangulada é um abaulamento não redutível, bastante doloroso e com sinais flogístcos locais dependentes da 
duração do quadro. 
 
Tratamento 
→ Toda hérnia deve ser operada, o tratamento não deve ser postergado, salvo na presença de comorbidades. 
→ Em hérnias encarceradas ou estranguladas não devemos tentar reduzir manualmente pois isso não muda a conduta terapêutica. 
 
→ Técnica de Lichtenstein: hoje é considerada o padrão ouro na correção de hérnias inguinais. É chamada de sem tensão, e utiliza 
uma tela colocada sobre a parede posterior do canal inguinal, fixada no pube, ligamento inguinal e tendão conjunto, reforçando 
a musculatura e corrigindo eventuais dilatações do anel inguinal interno. 
 
→ Técnica de Shouldice: fechamento por planos com quatro linhas de suturas contínuas. Também conhecida como técnica do 
jaquetão ou do imbricamento. É considerada a melhor das técnicas sem tela, pois é a que causa menos recidiva. 
→ Hernioplastia de Bassini: sutura do tendão conjunto no ligamento inguinal. É menos utilizada devido à alta recidiva. 
 
→ Técnica de Stoppa: por via extraperitoneal, onde é colocada uma 
tela. É indicada principalmente para hérnias inguinais bilaterais 
e/ou recidivadas. 
→ Em crianças, a redução da hérnia seguida do fechamento do 
conduto peritoneovaginal costuma ser suficiente, sem necessidade 
de reforço da parede posterior. 
→ Videolaparoscopia: é indicada principalmente para hérnias 
recidivadas ou bilaterais, mas também pode ser empregada em 
hérnias virgens de tratamento. As principais técnidas são a Total Extraperitoneal Repair e o Transabdominal Preperitoneal. 
Basicamente, consistem na redução retrógrada do conteúdo herniado, seguida da colocação da tela para correção do defeito 
na parede ou do anel inguinal. 
 
Regiões críticas 
A anatomia do canal inguinal pelo acesso retroperitoneal deve ser bem conhecida. 
→ A região conhecida como triangle of doom (tringulo do desastre) limita-se medialmente pelo ducto deferente; lateralmente 
pelos vasos gonadais; e inferiormente pela reflexão peritoneal (onde se localizam os vasos ilíacos externos). Nessa região 
encontra-se a artéria e a veia ilíacas externas, a veia circunflexa profunda, o ramo geniral do nervo genitofemoral e o nervo 
femoral. O cirurgião deve evitar o uso de grampos nessa região pela chance de lesão de grandes vasos. 
→ A região conhecida como triangle of pain limita-se medialmente pelos vasos gonadais. Lateralmente pelo trato iliopúbico e; 
inferiormente, pela reflexão peritoneal. Essa região contém os nervos cutâneos femoral lateral e femoral anterior da coxa. O 
uso inadvertido de grampos nessa região pode causar neuralgias no pós-operatório. 
 
Hérnia femoral 
Resulta da projeção do saco herniário pelo trígono femoral, abaixo do ligamento inguinal. É mais comum em mulheres (4:1), e 90% 
são unilaterais à direita. 
 
As hernias femorais são mais comuns em mulheres, mas as hérnias mais comuns em mulheres são as inguinais indiretas. 
 
Anatomia da região femoral 
O canal femoral é delimitado lateralmente pela veia femoral; anteriormente, pelo ligamento iliopúbico/de Thompson; e 
posteriormente, pelo ligamento pectíneo/de Cooper. O tubérculo púbico forma o ápice do triangulo do canal femoral. 
 
Quadro clínico 
É semelhante ao da hérnia inguinal. 
 
Tratamento 
O tratamento é cirúrgico e a principal tácnica é a de McVay, pela qual o tendão conjunto é suturado ao ligamento de Cooper após 
a abertura da fascia transversalis. 
 
Hérnia umbilical 
Ocorre em adultos e crianças, mas a apresentação, a história natural e o tratamento são diferentes. 
 
Em crianças, pode ser definida como a persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica, com protrusão 
anormal do peritônio e da pele em função de um tecido adiposo pré-peritoneal, intestino ou grande omento. 
 
Anatomia do umbigo 
Anatomicamente, o umbigo é formado por um anel fibroso coberto por pele, fáscia umbilical e saco peritoneal. O anel umbilical tem 
de 2 a e 3 mm de diâmetro, e na parte inferior estão os restos fibrosos das artérias umbilicais e do úraco. Na parte superior, há 
somente a veia umbilical obliterada, formando o ligamento redondo, que também se insere na parte inferior. Se a fascia umbilical 
de Richet não estiver presente, haverá uma área de fraqueza no umbigo sujeita a hérnia. 
 
Etiologia 
Nas crianças de até 3 anos, as hérnias são consideradas congênitas. São mais frequentes em recém-nascidos pré-termos, de baixo 
peso, do sexo feminino, negras e são associadas a doenças como hipotireoidismo congênito e mucopolissacaridoses, ou síndromes, 
como a síndrome de Down e a de Beckwith-Widemann. 
 
Em adultos de até 40 anos, podem-se encontrar hérnias adquiridas ou hérnias congênitas não tratadas. Os principais fatores de 
risco são: obesidade, gravidez, trauma, ascite e outros estados que aumentam a pressão intra-abdominal. Mais comum em mulheres 
e negros. 
 
Tratamento 
O tratamento varia de acordo com a idade do paciente e com o tamanho da hérnia. 
 
 
 
Hérnia incisional 
→ Sua incidência varia de 7 a 13% e pode chegar a 30% em cirurgias contaminadas. 
 
Fatores de risco 
→ Infecção 
→ Desnutrição 
→ Imunossupressão (diabetes, corticoide, quimioterapia) 
→ Aumento da pressão intra-abdominal (vômitos, íleo paralítico com distensão, obesidade, ascite, DPOC) 
→ Técnica cirúrgica inadequada 
 
Tratamento 
→ Eminentemente cirúrgico e deve ser precoce 
→ É possível correção por videolaparoscopia, principalmente utilizando telas. 
→ Casoa brecha herniaria seja menor que 5 cm, não é necessário usar tela. 
→ Hérnias incisionais com evolução arrastada podem evoluir para a chamada perda de domicílio do conteúdo herniado 
→ Em situações de urgência, como o estrangulamento, muitas vezes são necessárias enterectomias ou estomas. 
 
Hérnia epigástrica 
Corresponde a 5% das hérnias e ocorre pelo aumento da pressão intra-abdominal, forçando a passagem do tecido adiposo pré-
peritoneal. É comum encontrar mais de uma abertura aponeurótica na linha aba, o que denota fraqueza de toda a parede. Pode 
ocorrer em ambos os sexos, geralmente entre os 18 e 50 anos, sendo mais comum em homens. O principal diagnóstico diferencial é 
a diátese de reto abdominal. 
 
Hérnia de Spiegel 
Caracteriza-se pela projeção de saco herniário através da linha semilunar ou pararretal externa, geralmente no nível da linha 
arqueada de Douglas, onde a formação da bainha do reto abdominal mud de configuração e a aponeurose de Spiegel é mais larga. 
Não há explicação satisfatória para os defeitos da linha semilunar. São mais comuns na oitava década de vida, com discreto 
predomínio no sexo feminino.