FICHA-DE-INVESTIGACAO-DE-SG-SUSPEITO-DE-DOENCA-PELO-CORONAVIRUS-2021_final

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FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE SG SUSPEITO DE DOENÇA PELO CORONAVÍRUS 2019 – COVID-19 (B34.2)
 
Definição de caso: indivíduo com quadro respiratório agudo, caracterizado por sensação febril ou febre, mesmo que relatada, acompanhada de 
tosse OU dor de garganta OU coriza. 
Em crianças: considera-se também obstrução nasal,na ausênciade outro diagnóstico específico. 
Em idosos: a febre pode estar ausente. Deve-se considerar também critérios específicos de agravamento como sincope, confusão mental, 
sonolência excessiva, irritabilidade e inapetência. 
UF: 
| 
Município de Notificação: Unidade de Saúde: 
 ( )Público ( )Privado 
ID
EN
TI
FI
C
A
Ç
Ã
O
 
Tem CPF?(MarcarX) 
||Sim||Não 
Estrangeiro:(MarcarX) 
||Sim ||Não 
É profissional de saúde ou segurança?(MarcarX) 
||Sim ||Não 
OCUPAÇÃO: 
Setor Atuação: 
*CPF:|||||||||||| 
*CNS: ||||||||||||||||| 
*Nome Completo: 
Nome Completo da Mãe: 
*Data de nascimento: | | País de origem: 
Sexo:(MarcarX) 
||Masculino ||Feminino 
*Raça/Cor:(MarcarX) 
||Branca ||Preta ||Amarela 
||Parda ||Indígena 
Passaporte: 
||||||||| 
 
CEP:|| || -|| 
UF: | Município de Residência: 
D
A
D
O
SC
LÍ
N
IC
O
SE
P
ID
E
M
IO
LÓ
G
IC
O
S 
Logradouro: Número: 
Complemento: Bairro: 
Telefone Celular:_|_-_|_|_|_|_|_|_|_|_ Telefone do contato:_|_-_|_|_|_|_|_|_|_|_ 
Data da Notificação: | | 
Sintomas:(MarcarX) 
||Assitomático ||Dispneia ||Tosse 
||Febre ||DordeGarganta 
|| Outros 
Data do início dos sintomas: | | 
||Gestante ||Puérpera 
Condições/Comorbidades:(MarcarX) 
|| Sem comorbidades 
|| Doenças respiratórias crônicas descompensadas 
|| Doenças cardíacas crônicas 
|| Diabetes 
|| Doenças renais crônicas em estágio avançado(graus 3,4 e 5) 
|| Imunossupressão 
|| Gestante de alto risco 
|| Portador de doenças cromossômicas ou estado de fragilidade imunológica 
 
 
Outros/Descrever: 
*Vacinação COVID-19 
Vacinação: |__|Sim |__| Não 
Última Aplicação: |__| 1ª Dose |__|2ª Dose 
Fabricante: 
|__|AstraZeneca 
|__|Coronavac (Oxford) 
|__|Pfizer 
|__|Janssen 
Data da Aplicação: 
*Laboratório Executor do Exame 
Tipo: ( )Público ( )Privado 
 ( )Filantrópico ( )SES 
Estado do Teste:(MarcarX) 
|| Solicitado 
|| Coletado 
|| Concluído 
*Data da Coleta do 
Teste/Exame: 
 
 | | 
*Tipo de Teste/Exame: (MarcarX) 
|_|Testerápido–anticorpo 
|_|Testerápido–antígeno 
|_|RT–PCR 
|_|Sorologia 
Resultado do teste: 
(MarcarX) 
|_|Negativo 
|_|Positivo 
Data: / / 
MINISTÉRIODASAÚDE 
SECRETARIADEVIGILÂNCIAEMSAÚDE 
Nº____________________ 
SISTEMA NOTIFICA COVID MARANHÃO 
Ficha Adaptada do e-SUS Notifica/MS 
 
 
Informações complementares e observações 
Observações Adicionais 
 
 
 
 
Classificação final/ Critério Diagnóstico 
Covid-19: (MarcarX) 
|| Confirmação laboratorial 
|| Confirmação Clínico 
|| Confirmação Clínico-Imagem 
|| Descartado 
*Evolução/Situação do caso: (MarcarX) 
|_|Cancelado |_|Ignorado |_| Óbito Data:___/____/____ 
|_|Cura/alta Quarentena 
|_|Emtratamento/isolamento domiciliar 
|_| Internado/enfermaria ||Internado em UTI Data: __/___/___ 
|_| Óbito Data: __/___/___N° DO:_______________ 
Data de encerramento: | |