PROBLEMA 4- SOI V- GOTA E PSEUDOGOTA

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Caio Andrade – Medicina 
 
DOENÇAS DE DEPÓSITO 
GOTA 
OBJETIVOS: _ REVISAR AS ARTICULAIÕES DOS MMII E A COMPOSIIÃO E FUNIÃO DA CÁPSULA ARTICULAR 
_ COMPREENDER COMO A DIETA HIPERPROTEICA AFETA AS ARTICULAIÕES 
 
_ IDENTIFICAR QUAL DOENIA É COMPATÍVEL COM O QUADRO, SUA FISIOPATOLOGIA, 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO; 
 
- É marcada por ataques transitórios de artrite aguda iniciados pela cristalização de urato monossódico 
dentro e em torno das articulações; 
CLASSIFICAIÃO 
- Pode ser primária ou secundária; 
- A gota está associada a um erro inato do metabolismo ou a diminuição da excreção renal na ausência 
de outra doença renal, sendo referida como gota primária. Enquanto a gota associada a uma doença 
adquirida ou ao uso de um fármaco é denominada gota secundária; 
- Em ambas as formas de gota, primária e secundária, a hiperuricemia crônica pode ser resultante de 
uma superprodução de ácido úrico decorrente do aumento da ingesta, síntese ou quebra de purinas, 
podendo, ainda, ser resultante da baixa excreção renal de urato; 
 
FATORES DE RISCO 
• Altos níveis séricos de creatinina; 
• Peso corporal, ganho de peso, resistência a insulina e altura; 
• Pressão arterial elevada; 
• Consumo de álcool é associado a gota e precipita ataques em pacientes suscetíveis; 
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DEPOSIIÃO DE 
URATO 
MONOSSÓDICO 
 
RECRUTA 
LEUCÓCITOS 
IL-1 
RECRUTA OUTRAS 
CÉLULAS 
INFLAMATÓRIAS + 
ATV. 
COMPLEMENTO 
OBSERVAIÃO 
Os ataques repetidos de artrite aguda provocam finalmente a gota tofácea crônica e a 
formação de tofos nas membranas sinoviais inflamadas e nos tecidos periarticulares. 
Danos graves a cartilagem se desenvolvem e a função das articulações é 
comprometida; 
• Pacientes com ingesta maior de carnes e frutos do mar tem risco aumentado de 
desenvolvimento de gota, enquanto os pacientes com ingesta maior de derivados do leite 
apresentam risco menor; 
PATOGENIA 
• A hiperuricemia é necessária, mas não suficiente para o desenvolvimento de gota. Níveis 
elevados de ácido úrico podem resultar de superprodução ou excreção reduzida ou ambas; 
• SÍNTESE: O ácido úrico é o produto final do catabolismo das purinas. O aumento da síntese de 
urato reflete alguma anomalia na produção de purinas que advém a partir da alimentação; 
• EXCREIÃO: O ácido úrico é filtrado da circulação pelos glomérulos e reabsorvido quase que 
completamente pelo túbulo proximal do rim. Uma pequena fração do ácido úrico 
reabsorvido é secretada pelo néfron distal e excretada na urina e seu acúmulo pode ser 
decorrente dessa excreção reduzida; 
 
• A deposição de urato é maior nas articulações distais por serem mais frias; 
• A cristalização é dependente da presença de agentes de nucleação, tais como fibras de 
colágeno insolúveis, sulfato de condroitina, proteoglicanas e fragmentos de cartilagem; 
A ARTRITE GOTOSA DEPENDE: 
• Idade do indivíduo; 
• Duração da hiperuricemia; 
• Predisposição genética; 
• Consumo abusivo de álcool; 
• Obesidade; 
• Fármacos que reduzem a excreção de urato; 
• Toxicidade pelo chumbo (gota saturnina); 
 
 
 
!!! OBS: A maioria das doenças causadoras de hiperuricemia secundária caracterizadas pela 
superprodução de ácido úrico está associada a renovação aumentada de ácido nucleico. Estas doenças 
incluem o mieloma múltiplo, policitemia, anemia perniciosa, hemoglobinopatias, talassemia, outras 
anemias hemolíticas, outros distúrbios mielo e linfoproliferativos, além de outras neoplasias. Além disso, 
alguns pacientes com doenças graves podem desenvolver hiperuricemia resultante da quebra acelerada 
de trifosfato de adenosina; 
!!! OBS: A precipitação ocorre quando a concentração está entre 6,5 a 7 mg/dL a um pH de 7,4. Outros 
fatores locais que contribuem para a precipitação e deposição dos cristais são o traumatismo e a 
elevação rápida da concentração de urato local, como resultado da mobilização de água a partir dos 
tecidos periféricos (pé edemaciado que fica elevado durante o sono); 
Doses baixas de aspirina podem 
causar alterações significativas na 
excreção renal do urato dentro de um 
período de 1 semana após o início da 
terapia, particularmente em pacientes 
idosos 
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ESTÁGIO CLÍNICO 
1.0 ARTRITE AGUDA 
• Caracterizada pela manifestação repentina e dramática de 
dor e inchaço, em geral em uma única articulação. O 
processo frequentemente se estende para além da 
articulação afetada e pode mimetizar uma celulite; 
• Denso infiltrado neutrofílico que permeia a sinóvia e o fluido 
sinovial; 
• Cristais de UMS são frequentemente encontrados no 
citoplasma dos neutrófilos e são organizados em pequenos 
agregados na membrana sinovial; Eles são longos e finos, 
semelhantes a uma agulha; 
• A sinóvia é edemaciada e congesta, que pode conter 
linfócitos, plasmócitos e macrófagos dispersos; 
• Quando o episódio de cristalização regride e os cristais são 
ressolubilizados, há remissão do ataque agudo; 
• Mesmo sem tratamento, é comum os ataques de gota 
desaparecerem em poucos dias, embora alguns ataques 
possam durar poucas semanas. No início do curso da gota, as 
articulações afetadas geralmente voltam ao normal após os 
ataques; 
 
2.0 ARTRITE TOFÁCEA CRÔNICA 
• A hiperuricemia persistente com ataques frequentes de gota 
leva ao envolvimento articular de distribuição mais ampla e 
destruição articular crônica resultante da deposição de 
quantidades maciças de urato dentro e ao redor das 
articulações, formando depósitos visíveis na membrana 
sinovial; 
• A membrana sinovial torna-se hiperplásica, fibrótica e 
espessada por células inflamatórias, e forma um pannus que 
destrói a cartilagem subjacente e conduz a erosões ósseas 
justa-articulares. Em casos graves, ocorre a anquilose 
fibrosa ou óssea, resultando em perda da função da 
articulação. 
• Sem a terapia para abaixar os níveis séricos de ácido úrico, o 
intervalo de recorrência passa a ser cada vez menor, o que 
predispões a formação de tofos; 
• Quando localizados próximos da superfície, os depósitos 
exibem um aspecto calcário e podem ter coloração de 
creme ou amarelada. Os tofos também podem ocorrer em 
áreas não associadas as articulações, como a aurícula da 
orelha e em localizações viscerais incomuns, como o 
miocárdio, pericárdio, valvas aórticas e regiões espinais 
extradurais; 
 
 
3.0 GOTA INTERCRÍTICA (ASSINTOMÁTICO) 
• Depois que o ataque de gota inicial desaparece, o curso clínico da gota pode seguir um dentre 
vários padrões: Não ter nenhum ataque mais, ter outro depois de anos ou ter ataques seguidos; 
• Em muitos pacientes, os intervalos livres de sintoma entre os ataques vão se tornando 
progressivamente mais curtos, a medida que aumenta a frequência dos episódios de artrite 
aguda. Na doença crônica, o inchaço de partes moles e as efusões articulares persistem durante 
períodos mais longos após cada ataque. 
PATOGNOMÔNICO 
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Pacientes podem ter hiperuricemia sem ainda desenvolver um quadro de doença gotosa. 
4.0 NEFROPATIA GOTOSA 
• Se refere a complicações renais causadas por cristais de UMS ou tofos 
no interstício medular renal ou nos túbulos. As complicações incluem nefrolitíase de ácido úrico e 
pielonefrite, especialmente quando os uratos induzem a obstrução urinária; 
 
 
DIAGNÓSTICO 
Um diagnóstico de gota pode ser estabelecido com certeza somente mediante a confirmação da 
presença de cristais de Urato Monosódico no tecido ou líquido sinovial. Os elementos relativos ao 
paciente que podem ser bastante úteis no diagnóstico da gota são: história, exame físico e exames 
laboratoriais. 
 
A detecção de cristais de urato com birrefringência negativa e formato de agulha no líquido sinovial 
examinado ao microscópio de luz polarizada constitui um achado diagnóstico definitivo de gota. 
TRATAMENTO 
1.0 ALOPURINOL 
• Prevenção e fase inicial;• Inibe a biossíntese do ácido do úrico a partir da inibição da xantina oxidase; 
• Age diminuindo a concentração plasmática de ácido úrico e aumentando a sua excreção; 
• Reduz a formação de cálculos de ac úrico (nefropatia gotosa); 
• Eficaz na hiperuricemia primária e até na secundária (terapêutica anti-neoplásica); 
• Gera metabólitos ativo que causam lesão hepática por passar várias vezes no fígado; 
• Não beber durante terapia com alopurinol; 
• Dose inicial de 100mg/dia; 
2.0 AGENTES URICOSÚRICOS 
• Aumentam a secreção do ácido úrico; 
• Probenicida- Inibe o transporte de ácidos orgânicos no túbulo renal; 
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LEMBRAR 
- Hiperuricemia sem sintoma de gotas: profilaxia com Alopurinol; 
- Agente Uricosurico + Colchiccina na Fase Aguda; 
- Alopurinol: Fase Inicial; 
- Alopurinol + Agente Uricosurico: Pacientes que já tiveram artrite gotosa e começaram a 
aumentar a concentração de Ac. Úrico; 
• Sulfimpirazona- Inibe a reabsorção tubular de ácido úrico; 
• Benzobromarona- Potente inibidor do permutador de urato-ânios no túbulo proximal; 
• Utilizado na prevenção, no início e também na fase aguda; 
3.0 COLCHICINA 
• Utilizada principalmente na artrite gotosa aguda; 
• Não aumenta a excreção, não diminui a produção ou concentração sanguínea de ácido úrico; 
• MECANISMO DE AIÂO: Impede a migração de neutrófilos para as articulações; 
• Inibe a liberação de histamina e diminui a produção pancreática de insulina; 
• Usada com uricosúricos e AINES, para redução do quadro agudo; 
 
 
 
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- Doença da deposição de pirofosfato de cálcio di-hidratado [PFCD]); 
- Também pode ser conhecida como condrocalcinose; Indivíduos com mais de 50 anos de idade 
possuem uma maior prevalência; 
- Dividida em idiopática, hereditária e 
secundária; PATOGENIA 
• A doença é causada por mutações germinativas no canal de transporte de pirofosfato. A forma 
secundária está associada a várias desordens, incluindo danos anteriores na articulação, 
hiperparatireoidismo, hemocromatose, hipomagnesemia, hipotireoidismo, ocronose e diabetes. 
• A base para a formação de cristais não é conhecida, mas estudos sugerem que proteoglicanas da 
cartilagem articular, que normalmente inibem a mineralização, são degradadas, permitindo a 
cristalização em torno de condrócitos; 
• A inflamação é causada pela ativação dos macrófagos e é mais leve do que na gota; 
• As elevações locais dos níveis de PFi parecem estar relacionadas a 2 fatores: 
1. A superatividade de uma enzima de superfície celular (ectoenzima) conhecida como 
nucleosídeo trifosfato pirofosfo-hidrolase (NTPPH –, que catalisa a hidrólise extracelular de 
ATP); 
2. O transporte extracelular de PFi pela proteína de membrana ANK.88 
3. Além disso, parte do excesso de produção de PFi pode ocorrer ao nível intracelular, por ação 
da NTPPH ou como derivado da síntese de proteína e proteoglicana celular. 
CARACTERÍSTICAS DOS CRISTAS 
• Os cristais formam depósitos calcários, friáveis, brancos, 
que são vistos histologicamente em preparações coradas 
como agregados ovais roxoazulados; 
• Cristais individuais são romboides, entre 0,5 e 5 mm em 
sua maior dimensão e são positivamente birrefringentes; 
VARIANTES CLÍNICAS 
1.0 PSEUDOGOTA AGUDA 
• Discretamente mais comum em indivíduos do sexo 
masculino do que nas mulheres; 
• A articulação mais comumente envolvida é o joelho (mais 
da metade dos pacientes), seguida do punho e tornozelo; 
• As articulações previamente afetadas são mais propensas ao envolvimento em 
ataques subsequentes; 
• É comum haver uma leucocitose moderada no líquido sinovial. Elevações marcantes da 
contagem de leucócitos, mimetizando uma articulação séptica, podem ser observadas em alguns 
pacientes; 
• Há relatos de febre baixa e leucocitose, porém não tão frequentes quanto na gota; 
• Entre os ataques, a articulação é em geral assintomática, exceto diante da coexistência de 
osteoartrose; 
 
 
2.0 ARTRITE CRÔNICA SEMELHANTE À REUMATÓIDE 
• A doença é indolente, apresenta distribuição simétrica e é caracterizada por inflamação. Inchaço 
crônico, rigidez matinal e envolvimento predominante do punho e joelho são observados; 
• Devido a frequência relativamente alta de condrocalcinose incidental e aos achados de 
positividade para fator reumatoide em idosos, torna-se difícil diferenciar entre deposição de PFCD 
e artrite reumatoide. 
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• A obtenção de uma história de exacerbações agudas nestes pacientes pode ajudar a sugerir a 
ocorrência de deposição de PFCD, enquanto a presença de nódulos subcutâneos e títulos bastante 
altos de fator reumatoide favorece o diagnóstico de artrite reumatoide. 
 
3.0 OSTEOARTROSE E DEPOSIIÃO DE PIROFOSFATO DE CÁLCIO DI-HIDRATADO (PFCD) 
• Cerca de metade dos pacientes com deposição de PFCD apresentam artrite degenerativa 
crônica envolvendo múltiplas articulações, geralmente segundo um padrão simétrico; 
• As mulheres predominam neste grupo de pacientes; 
• Os joelhos são as articulações mais comumente envolvidas; 
• A osteoartrose associada a deposição de PFCD pode ser diferenciada da osteoartrose típica pela 
presença de alterações em articulações atípicas, como os punhos, cotovelos e ombros; 
• Alguns pacientes deste grupo podem não apresentar condrocalcinose, porém os cristais de PFCD 
podem ser encontrados no líquido sinovial da maioria dos pacientes que não possuem achados 
radiográficos. Além disso, os aspectos radiográficos do envolvimento predominantemente 
patelofemoral e das erosões corticais femorais no joelho sugerem a deposição de PFCD; 
 
DIAGNÓSTICO 
• A aspiração e o exame do líquido sinovial para pesquisa de cristais são essenciais ao 
diagnóstico. O líquido sinovial dos pacientes com pseudogota geralmente é inflamatório, mas 
também pode ser hemorrágico; 
• Os cristais são romboides ou em forma de bastão e podem ser intra ou extracelulares; 
• Os exames radiográficos das articulações afetadas frequentemente revelam a ocorrência de 
condrocalcinose na cartilagem articular. A fibrocartilagem dos meniscos dos joelhos ou o 
ligamento triangular da articulação radioulnar no punho podem apresentar calcificações 
pontilhadas ou lineares; 
• Outros aspectos podem incluir o estreitamento e a esclerose das articulações radiocarpais e 
patelofemorais, erosões corticais femorais acima do joelho e calcificações extra-articulares 
envolvendo os tendões ou ligamentos; 
 
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TRATAMENTO 
• OBJETIVO: Controlar a reação inflamatória aguda; 
• Repouso das articulações inflamadas e a administração de AINH ou preparações de 
corticosteroides intra-articulares; 
• A aspiração da articulação é suficiente para aliviar de modo significativo a dor e o desconforto em 
alguns pacientes; 
• A colchicina é efetiva no tratamento de pacientes com pseudogota aguda, mas deve ser usada com 
cautela por pacientes idosos; 
• Usada em doses mais baixas (0,6 mg; 1 a 2 vezes/dia), a colchicina pode ser útil na prevenção de 
novos ataques. 
• Em alguns pacientes, a administração por via intramuscular ou subcutânea de ACTH (40 
unidades) ou a administração intramuscular de triamcinolona (60 mg) podem controlar a reação 
inflamatória aguda; 
• No caso dos pacientes com inflamação e dor crônica, as alternativas existentes para fins de 
tratamento incluem fisioterapia, analgésicos e AINH. Nestes casos, deve ser considerada a 
realização de uma avaliação do paciente para se detectarem anormalidades metabólicas 
subjacentes, em particular hemocromatose e hiperparatireoidismo. 
 
 
• Estes cristais podem ser encontrados no líquido sinovial de pacientes com osteoartrose, podendo 
contribuir para o processo inflamatório leve e para a destruição de cartilagem observados na 
osteoartrose típica; 
• Este processo está associado a ruptura e degeneração do manguito rotador, estabilidade 
articular e calcificação periarticular;• O aspecto do líquido sinovial pode ser serossanguinolento, com presença de algumas células. Os 
cristais de hidroxiapatita podem surgir como agrupamentos ou parecerem moedas brilhantes no 
interior das células, mas não apresentam birrefringência ao microscópio de luz polarizada; 
• O tratamento desta condição é difícil, porém a aspiração articular e as injeções de corticosteroides 
são úteis em alguns casos; 
• Os cristais de fosfato básico de cálcio também estão associados a periartrite calcificada aguda, 
que pode afetar o ombro e outras áreas articulares localizadas em estruturas periarticulares; 
• Tais depósitos podem ser radiograficamente bem definidos no início dos ataques, mas com 
frequência desaparecem no decorrer de várias semanas. Os AINH e as injeções de corticosteroide 
costumam ser úteis no tratamento desta condição.