Exame Neurológico Resumido

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Exame Neurológico Resumido
· O exame neurológico que falarei abaixo é de acordo com que o professor Pedro passou, que é um exame mais resumido, sendo que na prática até nem realizamos tudo que falarei abaixo, vamos mais de acordo com a queixa do pcte. Falarei abaixo a sequência das coisas que iremos fazer. 
· Antes de entrar no exame em si, em neurologia agente tem um raciocínio clínico sempre na seguinte ordem: diagnóstico sindrômico > diagnóstico anatômico > diagnóstico etiológico. 
Estado Mental e Nível de Consciência
· Começamos o exame neurológico avaliando o nível de consciência do pcte, que se estiver normal falamos que o pcte está lúcido e orientado no tempo e espaço (LOTE). Isso conseguimos determinar só observando o pcte e conversando com ele.
· Qdo o pcte apresenta algum rebaixamento do nível de consciência ele se apresenta desorientado no tempo e espaço e com funções como fala, pensamento e raciocínio prejudicado. Podemos classificar o nível de rebaixamento da consciência em: 
a) Obnubilado: É um rebaixamento leve da consciência, com pcte se apresentando levemente sonolento. 
b) Estupor: Aqui temos uma sonolência marcante, com pcte sendo despertado somente com estímulos fortes. 
c) Coma: Grau mais profundo de rebaixamento da consciência, sendo que nenhum estímulo é capaz de despertar o pcte.
· Delirium: Ele é definido por uma pertubação aguda no nível de consciência e pode ter curso flutuante (melhorando e piorando durante o dia), sendo caracterizado por desatenção, desorientação no tempo e espaço e alterações cognitivas (perca de memória, incapacidade funcional, alteração na linguagem...). O delirium sempre tem uma causa orgânica, é causado por alguma doença, não sendo então uma doença psiquiátrica. Ele pode ser causado por intoxicação por substâncias psicoativas, abstinência, AVC, meningite, sepse, distúrbios isoeletrolíticos... Logo quando a causa do delirium é tratada ele desaparece. Abaixo temos uma tabela pro diagnóstico de delirium, no qual obrigatoriamente o pcte tem que ter início agudo do quadro + desatenção e pensamento desorganizado ou alteração no nível de consciência. Observe que o delirium ele pode ocorrer tanto com pcte com nível de consciência rebaixado como com pcte com nível de consciência super estimulado (pcte agitado, agressivo).
· Escala de Glasgow: Ela é usada para avaliar o nível de consciência. É usada mais para casos de traumas, mas pode ser usada pra qlq tipo de pcte. Segundo pedro pra avaliação clínica é mto mais válido qdo descrevemos o glasgow tipo: pcte se mantém acordado com olhos abertos, ou pcte só abre os olhos com reposta dolorosa... ele diz que isso é mais útil do que botar só a pontuação do glasgow. Qdo tem flexão anormal chamamos de decorticação e qdo tem extensão anormal é descerebração.
· Mini-Mental: É um exame que fazemos para avaliar a cognição do pcte e ver se ele tem algum défict cognitivo sugerindo alguma síndrome demencial, sendo então um exame de rastreio para demências. Só fazemos ele em suspeita de alguma síndrome demencial. Nele são feitas várias perguntas pro pcte e aí depois somamos a pontuação de acordo com a resposta. De acordo com a escolaridade do pcte nós temos as pontuações mínimas para se considerar como normal, logo, pctes com nível superior deverão obter uma maior pontuação que pctes analfabetos. Pra analfabetos a pontuação mínima é 18 e pra escolarizados é 27.
· Linguagem: Ela é uma função cognitiva superior e qdo afetada indica lesão no córtex cerebral. A linguagem é tanto a capacidade de falar como a de compreender a fala, resumindo é a capacidade de se comunicar-se com os outros, envolvendo entendimento da escrita tbm, não somente da fala. No córtex a área de Broca representa área motora da linguagem (capacidade de articular palavras de modo a formar frases) e a área de Wernick que representa área da compreensão da linguagem (capacidade de entender o que os outros falam e tbm o que está escrito) e o fascículo arqueado que une essas 2 áreas. Qdo temos algum problema na linguagem devido a alguma lesão central (na área de broca ou wernick, na maioria das vezes por um AVC) chamamos de afasia, a qual pode ser tanto afasia motora (problema em falar, em se expressar, a qual ocorre qdo temos lesão na área de broca) ou afasia sensorial (pcte tem problema em compreender a fala, a qual ocorre qdo temos lesão na área de Wernick). Já a disartria é quando temos problema em articular as palavras, mas não porque temos um problema central e sim porque o aparelho fonador está com alguma lesão (alguma lesão na boca, laringe, faringe, lingua ou algum défict motor que afete a musculatura da orofaringe ou língua). O pcte pode ter um AVC que gere um problema no aparelho fonador e aí ele terá uma disartria e não uma afasia. Para avaliarmos a linguagem pedimos pro pcte falar algumas palavras (se ele falar “enrolado” indica disartria), depois pedimos para ele ler algumas frases (se ele for alfabetizado e não conseguir ler, indica afasia) e pedimos para ele nomear alguns objetos (se ele não conseguir nomear objetos indica afasia). Temos tbm a disfasia que é um intermediário entre o pcte normal e a afasia, pcte tem somente alguns episódios.
· O exame neurológico é feito com pcte sentado na maca.
Exame dos nervos cranianos
· Nervo olfatório (I par): Na prática não se examina ele. É puramente sensitivo. Geralmente não é testado no exame neurológico (mto difícil ser testado). Se pcte tem algum problema olfativo iremos desconfiar primeiro de problemas nasais locais. É importante lembrar que a perca olfativa ocorre normalmente após os 65 anos e é por isso que o idoso geralmente não gosta de comer e não sente fome, principalmente qdo fica doente. Se formos testar o olfatório podemos colocar álcool em papel toalha/algodão/na mão e pedir pro pcte cheirar separadamente em cada narina e identificar o que é. 
Nervo Óptico (II par)
· Sempre deve ser examinado.
· Conceitos: É puramente sensitivo. Só relembrando uns conceitos, cegueira é perda da visão por qualquer motivo, seja problema a nível de SNC ou no próprio olho, já amaurose é a cegueira que ocorre qdo temos lesão a nível de sistema nervoso (no nervo, na via óptica ou no cérebro). Ambliopia é a perca ou diminuição visão sem lesão estrutural presente (devido a um estrabismo geralmente). Escotoma é uma área “cega” circundada de visão normal (geralmente pcte refere que tem uma mancha preta no campo de visão que não enxerga). Hemianopsia é a perca de metade do campo visual. Quadrantopsia é a perca de um quadrante do campo visual. 
· Exame: Devemos testar tanto a acuidade visual como o campo visual. 
a) Acuidade Visual: Para testar a acuidade visual usamos geralmente um cartão padrão chamado de rosenbaum ou então o de snellen, colocamos ele a uma distância de 14 polegadas (35 cm) à frente do pcte e pedimos pro pcte identificar o que está escrito e as letras que está vendo, testando um olho de cada vez. O normal é pcte estar com acuidade 20/20. 
b) Campimetria visual: Em pctes sem queixa visual podemos testar os 2 olhos de uma vez. Nesse caso ficamos de frente pro pcte a 60 cm com nossos olhos na altura dos olhos dele, pedimos para ele olhar pros nossos olhos e ai posicionamos nossas mãos no campo de visão periférico dele e pedimos para ele identificar se estamos mechendo os dedos ou se eles estão parados e aí fazemos isso no topo do campo periférico dele, no meio do campo periférico e na parte inferior do campo periférico. No caso de examinarmos cada olho separado, devemos fechar o olho que não está sendo examinado juntamento com o pcte e aí pegamos uma caneta e vamos aproximando do campo de visão do olho aberto do pcte e pedimos pra ele falar quando começou a ver, sendo que ele deve ver assim que agente conseguir ver tbm. Fazemos essa aproximação em várias posições do campo visual (por cima, por baixo, do lado...). Depois, ficamos a uma distância de 40 cm e usamos uma grade de Amsler e pedimos para ele tampar um olho e olhar pro ponto preto no meio da grade e pedimos pra ele falar se vêalguma distorção nos quadradinhos, servindo para avaliar o campo de visão central dele (pedro na prática não faz esse). De acordo com o local do campo visual perdido e do olho afetado podemos ter uma noção em que nível da via óptica ocorreu a lesão (ver imagem abaixo). Aí se tiver alguma alteração eu coloco no exame físico (Ex: escotoma central no olho direito ou hemianopsia homônima esquerda...)
c) Exame de fundo de olho (fundoscopia): Ele é feito geralmente por oftalmologista com o fundoscopio. A alteração mais comum é edema de papila que pode indicar uma neurite óptica ou hipertensão intracraniana. 
· OBS: Logo após fazer a campimetria visual o pedro já pega a lanterna e testa os reflexos pupilares (reflexo fotomotor direto e consensual).
Nervo oculomotor, troclear e abducente (III, IV e VI)
· Sempre deve ser examinado
· Conceitos: São puramente motores. Esses 3 nervos invervam a musculatura extrínseca do globo ocular e o III par tbm faz a inervação intrínseca do olho (inervação autonômica, da pupila). Em relação a inervação extrínseca, o abducente inerva o reto lateral, o troclear o obliquio superior e o oculomotor inerva o resto (RM, RS, RI, OI, elevador da pálpebra superior). Além disso, o oculomotor tbm faz invervação intrínseca do olho inervando os músculos ciliar e esfincter da íris (responsáveis por contrair a pupila). 
· As alterações que podemos encontra em relação a musculatura íntrinseca, são: Discoria (irregularidade no contorno da pupila), Anisocoria (pupilas com diâmetros diferentes, o normal é termos a isocoria em que ambas têm o diâmetro igual), midríase (pupila dilatada), miose (pupila contraída). Podemos ter o Sinal de Argyll-Robertson (fala a favor de neurossífilis), caracterizado por miose bilateral, reflexo fotomotor abolido e reflexo de acomodação presente. Podemos ter a Síndrome de Claude Bernard-horner (indica lesão nervo simpático cervical), caracterizada por: miose, enoftalmia (afundamento do globo ocular pra dentro da órbita, “olho fundo”) e diminuição da fenda palpebral.
· A alteração que encontramos em relação a musculatura extrínseca é a diplopia (visão dupla), a qual pode ser gerada pela lesão em qualquer um desses nervos já que todos invervam pelo menos 1 músculo extrínseco do olho. Qualquer desvio milimétrico que um olho tenha em relação ao outro já causa uma diplopia. A diplopia pode ser causada tbm em caso de um distúrbio psiquiátrico por exemplo, logo é importante diferenciarmos se se trata de uma lesão neurológica ou uma causa não neurológica. Para isso peço pro pcte tampar um dos olhos e se isso promove uma melhora da diplopia significa que a lesão é neurológica. Para saber qual nervo foi lesado é só olhar a direção que o olho está desviado (lembrando que o lado “bom” puxa o olho, assim, por exemplo, se ele está desviado lateralmente quer dizer que a lesão foi no nervo que inverva o reto medial, sendo então no oculomotor).
· Exame:
a) Mobilidade extrínseca: Iremos testar aqui os músculos extrínsecos do olho, para isso fazemos uma análise primeiro com pcte com os olhos “parados” pra ver se tem algum estrabismo ou nistagmo (movimentação involuntária e rápida dos olhos). Depois pedimos pro pcte “seguir” nossos dedos com os olhos e desenhamos um “H” no ar de modo que ele movimente os olhos no sentido horizontal e vertical e depois depois fazer o teste de convergência ocular aproximando o dedo do nariz do pcte e o olho deve acompanhar. Devemos lembrar de observar as pálpebras do pcte tbm nesse momento, ver se não estão caídas.
a) Mobilidade intrínseca: Aqui iremos testar a musculatura intrínseca do olho, sendo que avaliamos o reflexo pupilar, utilizando um foco de luz diretamente nela. Tbm realiazamos o teste da convergência igual feito acima. Em ambos esses testes a pupila deve contrair bilateralmente. O teste da luz é feito separadamente em cada olho, jogando a luz somente sobre um olho e depois sobre o outro, sendo que o pcte deve estar com ambos olhos abertos e o examinador deve examinar ambos os olhos ao fazer o teste e não somente aquele que está se fazendo o teste. No teste da luz, a contração da pupila que recebe o foco chama-se reflexo fotomotor direto e a contração da pupila que não recebe chama-se reflexo fotomotor consensual. Já a contração da pupila no teste da convergência chama-se reflexo da acomodação. Se pcte usar óculos ele tem que tirar pra fazer esse teste. 
· Abaixo temos uma imagem representando casos de lesão nesses nervos. Perceba que na paralisia do VI par temos um estrabismo convergente do olho (pois o RL deixa de agir e prevalesce o RM). Na paralisia IV par temos um desvio do olho para baixo obliquiamente, justamente porque o obliquio inferior passa a prevalescer. Já na paralisia do III par podemos observar que o pcte tem uma queda da pálpebra, uma dilatação da pupila e um desvio do olho lateralmente (justamente porque o levantador da palpebra deixou de ser invervado, perdemos tbm a inervação do ciliar e do esfincter da íris e tbm a inervação do reto medial).
Nervo Trigêmio (V par)
· Só examino se tiver queixas (pcte com algum défict neurológico). 
· É um nervo misto. Lembrando que ele é responsável pela sensibilidade tátil da face e dos 2/3 anteriores da língua, além de tbm fazer inervação motora dos músculos da mastigação (masseter, temporal, pterigóideos medial e lateral). Possui 3 ramos, o oftálmico, o maxilar e o mandibular. O componente motor do trigêmio é feito por um feixe que vai ao lado do ramo mandibular.
· Exame: Iremos testar tanto componente sensitivo como o motor. O pedro só examina componente sensitivo.
a) Componente sensitivo: Iremos testar a sensibilidade tátil usando os dedos, um papel, um algodão ou um pincel nos 3 terços da face para testar os seus 3 ramos sensitivos. Devemos aqui tbm fazer a pesquisa da sensibilidade corneana através do reflexo córneo-palpebral, pois trigêmio tbm faz inervação sensitiva da córnea pelo ramo oftálmico. Para isso pegamos um algodão e tocamos na córnea do pcte e aí ele deve piscar o olho como reflexo. De acordo com Pedro só faz esse reflexo em pctes em coma.
b) Componente motor: Pedimos pro pcte abrir e fechar a boca, cerrar os dentes e lateralizar a mandíbula.
Nervo Facial (VII)
· Sempre deve ser examinado. 
· É um nervo misto. Responsável pela: inervarção dos músculos da mímica facial (inervação motora da face), inervação gustativa dos 2/3 anteriores da língua e inervação autonômica das glândulas lacrimais, sublinguais e submandibulares. 
· Exame: No exame do facial testamos somente a parte motora. Primeiro analisamos com pcte estático e depois pedimos para ele fazer mímicas faciais (arregalar os olhos, fechar forte os olhos, sorrir e abrir a boca). Caso tenha alguma paralisia é importante diferenciarmos entre central e periférica e tbm saber qual lado foi afetado. Para isso devemos lembrar que o núcleo motor do facial possui 2 grupos de neurônios, um ventral e outro dorsal, sendo que o grupo ventral é responsável por inervar a metade inferior da face e o grupo dorsal pela metade superior da face. O grupo dorsal recebe fibras do trato corticonuclear tanto do lado esquerdo do hemisfério como do lado direito (recebe bilateralmente fibras). Já o grupo ventral só recebe fibras do trato corticonuclear contralateral (só de 1 hemisfério). Logo, lesões centrais (que são lesões no trato corticonuclear) vão causar paralisia somente do terço inferior da hemiface contralateral à lesão. Já lesões periféricas (no próprio tronco do nervo facial) causa paralisia de toda hemiface homolateral à lesão. Devemos lembrar que, o lado “bom”, não lesado, ele predomina então a musculatura dele puxa e desloca a comissura labial pro lado dele. Logo, pcte com comissura labial deslocada para direita, quer dizer que o lado paralisado é o esquerdo e vice-versa. 
· Macete: Pessoa está conseguindo mexer a metade superior da face (levantar sobrancelhas?). Se “sim” é central e se “não” é periférica. Se for central o lado lesado será o msm lado em que a comissura labial está desviada ese for periférica o lado lesado é o oposto ao que a comissura labial está desviada. 
Nervo Vestibulococlear (VIII)
· Só examino em pctes com queixa.
· Ele é exclusivamente sensitivo, sendo formado por 2 raízes: uma coclear e outra vestibular, que são responsáveis pela audição e equilíbrio respectivamente. 
· No exame clínico temos que testar tanto a raiz coclear como a vestibular.
· Exame da raiz coclear: Deveremos verificar primeiro se existe uma diminuição da capacidade auditiva por meio de diminuição gradativa da voz ou atrito dos dedos próximo aos ouvidos e perguntar se o pcte está ouvindo, ou então o próprio pcte já vem referindo uma diminuição da capacidade auditiva (hipoacusia) ou ausência de audição (acusia). É importante lembrar que essa perda da audição pode ser de 2 origens diferentes e temos que saber como identificá-las. Elas podem ser originadas por problemas condutivos (surdez de condução, indicando problema no tímpano ou nos ossículos da audição) ou por problemas neurossensoriais (surdez neurossensorial, indicando problema no nervo em si ou na cóclea). Para entender melhor isso é importante relembrar que para conseguirmos ouvir o som chega ao nosso ouvido por 2 vias diferentes. Pode chegar por uma condução óssea (ossos do crânio vibrando e estimulando diretamente a cóclea) ou então pela via mais comum que é pela área (som do ambiente entra pela orelha e vibra o tímpano, o qual vibra os ossículos). Logo, quando temos uma surdez de condução, a condução por via óssea vai estar íntegra (pois o tímpano e ossículos não participam dessa via), já quando temos uma surdez neurossensorial tanto a condução por via aérea como a condução por via óssea vão estar afetadas (pois a cóclea e nervo coclear participam das 2 vias de condução). Assim, para sabermos diferenciar se se trata de uma surdez de condução ou neurossensorial temos que fazer o teste de Rinne e logo após o teste de Webber:
a) Teste de Rinne: É feito com um diapasão 512 Hz, aí você vibra ele e encosta no processo mastóide do pcte e pergunta se ele está ouvindo e pede pro pcte falar qdo parar de ouvir a vibração (dessa forma estamos testando a condução óssea, verificando a integridade da cóclea e nervo coclear). Qdo ele parar de ouvir colocamos o diapasão ao lado do ouvido externo, testando a condução aérea, e perguntamos se o pcte consegue ouvir, sendo que o normal é conseguir ouvir, pois a condução aérea (CA) é mais sensível que a condução óssea (CO). O teste de Rinne é dito positivo qdo o pcte consegue continuar ouvindo após retirarmos o diapasão do processo mastóide e colocarmos perto do ouvido e é dito negativo qdo assim que tiramos do mastóide e colocamos perto do ouvido o pcte para de ouvir. Logo, apartir do teste de Rinne temos algumas opções de achados: Em um ouvido normal a CA é > CO, rinne então é positivo. Em um ouvido com perda auditiva de condução, a CO é > CA, dando um rinne negativo, indicando perca de auditiva de condução. Já em uma perda neurossensorial a condução aérea e óssea pode se manter igualmente diminuídas (CA > CO) dando um rinne falso positivo. Ou seja, se o teste de Rinne der positivo não da para supor nada, precisamos fazer o teste de Webber em seguida. Já se o Rinne der negativo sabemos que se trata de problema de condução no ouvido que deu negativo (indicando problema no tímpano ou ossículos da audição), aí podemos fazer o teste de weber só para confirmar mesmo que o problema é de condução no lado do rinne negativo.
b) Teste de Webber: Ele é feito com diapasão tbm (512 Hz) e vibramos ele e colocamos ele no topo do crânio do pcte, bem na linha mediana e pergutamos qual lado o pcte está ouvindo mais ou se nos 2 lados está ouvindo igual. O normal é o pcte ouvir igual dos 2 lados. Em pcte com problema de surdez de condução ele vai escutar melhor no lado do ouvido afetado porque o próprio problema de condução dele “mascara” o som do ambiente e o som do diapasão se torna mais evidente. Já um pcte com problema de surdez neurossensorial ouve melhor com o ouvido bom e o som então se lateraliza pro lado do ouvido bom. Assim apartir da junção dos 2 testes, podemos fazer uma interpretação sobre a surdez do pcte, lembrando que nos casos de rinne negativo já dava para supor antes que iria se tratar mto provavelmente de uma surdez de condução no ouvido que o rinne deu negativo. Já quando rinne da positivo precisamos fazer o teste de weber para saber se deu um falso positivo ou não.
· O professor Pedro tbm citou o teste de Schwabach em que eu pego o diapasão vibro ele, coloco no processo mastoide do pcte e falo para ele avisar qdo parar de sentir a vibração. Qdo ele parar de sentir eu coloco o diapasão no meu mastoide e se eu conseguir sentir indica que ele tem problema de surdez neurossensorial (ai eu falo que o Schwabach dele é negativo, ou seja, em um pcte com surdez neurossensorial o teste é negativo e em um pcte normal o teste é positivo). O Pedro começa o exame do VII par por esse teste. 
· Exame da raiz vestibular: De acordo com Pedro devemos fazer o teste do impulso da cabeça (que testa o reflexo vestíbulo-ocular, devendo-se fazer principalmente no pcte com queixa de vertigem), o qual com pcte sentado eu peço pra ele olhar pro meu nariz e ficar olhando pro meu nariz e ai eu viro a cabeça dele e se o reflexo estiver normal os seus olhos vão se manter olhando pro meu nariz (teste do impulso da cabeça normal). Já qdo o teste está alterado assim que eu viro sua cabeça seus olhos se viram tbm acompanhando a rotação da cabeça e só depois que o pcte consegue voltar o olhar pro meu nariz (teste do impulso da cabeça anormal). Em casos de teste do impulso da cabeça alterado temos uma especificidade de 90% para uma lesão no nervo vestibular (ou seja, lesão periférica). Esse teste é importante para diferenciarmos uma lesão periférica (na raiz vestibular do VIII par) de uma lesão central (lesão no cérebro), pois um pcte com vertigem e com um teste do impulso da cabeça alterado indica lesão periférica.
 Nervo Glossofaríngeo (IX), Vago (X) 
· Só examino eles em pctes com queixa (Disfagia ou disartria).
· São nervos mistos. Eles são trazidos juntos pois possuem funções análogas e são, então, analisados juntamente no exame clínico. A parte motora de ambos inverva os músculos esqueléticos da faringe (aparelho da deglutição) e os da laringe (aparelho fonador). A parte sensitiva de ambos é responsável por receber estimulos somatossensoriais do pavilhão auricular da orelha externa (sim tanto facial como o IX e X par invervam sensorialmente a orelha). Além disso o IX par é responsável pelas sensações somatossensoriais e gustativa do 1/3 posterior da língua além das somatossensoriais das amigdalas e faringe. O IX par tbm possui algumas fibras parassimpáticas responsáveis por inervar a glândula parótida, estimulando-a a produzir saliva.O nervo vago (X par) possui tbm fibras parassimpáticas, sendo o mais importante nervo do sistema parassimpático, inervando musculatura lisa do coração, arvore brônquica e tubo digestivo (função visceral).
· Exame clínico: Nós avaliamos esses 2 pares em conjunto. Pedimos pro pcte abrir bem a boca e pronunciar a letra “a” e “e”, assim analisamos. Caso tenha alguma lesão no nervo IX, o palato mole do lado lesado como perde a inervação fica hipotônico e cai, além de que a úvula fica desviada pro lado “bom”, originando o chamado sinal da cortina. Devemos testar tbm o reflexo do nauseoso/engasgo para testar o IX (colocando espátula na parte posterior da língua, e pcte deverá contrair a faringe e retrair a língua e se esse reflexo for prolongado irá causar o reflexo do vômito em que pcte pode até vomitar).
Nervo Acessorio (XI par): Raiz espinhal
· Só examino se tiver queixa.
· Ele é considerado um nervo exclusivamente motor. Núcleos do XI par: Ele possui 2 núcleos que ficam em locais distintos formando duas raízes diferentes. Logo, ele possui um núcleo espinhal que fica na medula cervical e outro núcleo bulbar que fica na porção inferior do bulbo. O que nos interessaaqui é a raíz espinhal que é a essencialmente motora, pois a raiz bulbar vai se juntar ao nervo vago e inervar a laringe. A raiz espinhal vai inervar o músculo trapézio e esternocleidomastoideo, os quais são responsáveis por elevar o ombro e movimentar lateralmente a cabela respectivamente. Lembrando que o esternocleidomasteoideo age empurrando a cabeça pro lado oposto qdo contraí, assim, lesão no XI par provocará desvio da cabeça pro lado lesionado (pois aí o esternocleido do outro lado vai predominar) e incapacidade de virar a cabeça pro lado “bom”. Além disso, como ele inerva o trapézio tbm, teremos uma queda do ombro do lado lesado e incapacidade do pcte em fazer a elevação desse ombro.
· Exame clínico: Pedir pro pcte virar a cabeça pra ambos os lados e depois eu peço pro pcte virar a cabeça sobre resistência e palpo o esternocleidomastóide. Depois peço pra fletir a cabeça (os 2 esternocleidiomasteoideo atuando juntos fletem o pescoço) e tbm elevar ambos os ombros e fazer a retração contra resistência. 
Nervo Hipoglosso (XII par)
· Só examino se tiver queixa (disfagia, disartria).
· Ele é exclusivamente motor, inervando os músculos da língua. Ele inerva a hemilíngua homolateral, sendo que lembrando que esses músculos da língua atuam empurrando a língua pro lado oposto, logo a lesão dele provocará desvio da língua pro lado lesionado qdo pedimos pro pcte por a língua pra fora.
· Exame Clínico: Aqui no exame do XII par pedimos pro pcte com a língua dentro da boca encostar na bocheca e aí palpamos ela por fora, pela pele da bochecha do pcte, para verificar o tônus da língua (ver se está durinha). Depois pedimos pro pcte fazer a protusão da língua (colocar a língua pra fora) pra ver se não tem nenhum desvio
Avaliação do Equilíbrio 
· Só avalio se tiver queixa.
 
· Caso não tenhamos avaliado o equilíbrio durante o exame da raiz vestibular do VIII par, iremos avaliar aqui. Uma alteração no equilíbrio pode indicar 3 lesões em locais diferentes: lesão no nervo vestibular (síndrome vestibular), uma lesão nos cordões posteriores da medula (ataxia sensorial) ou uma lesão no cerebelo (síndrome cerebelar). Para diferenciarmos entre essas 3 devemos fazer a prova de romberg: Pcte fica em Pé com os pés juntos e as mãos estendidas juntos do corpo e fica se equilibrando por 30s com os olhos abertos e depois eu peço para ele fechar os olhos e se equilibrar por mais 30s. Caso o pcte perca o equilíbrio somente quando feche os olhos eu falo que a prova de romberg é positiva. Caso ele não perca o equilíbrio hora nenhuma a prova é negativa e ele não possui alteração nenhuma no equilíbrio estático. 
· Síndrome Vestibular: O pcte possui um romberg positivo e caí somente para um lado. 
· Ataxia sensorial (disfunção cordonal posterior): Pcte tem romberg positivo e caí para qualquer lado. 
· Síndrome Cerebelar: O pcte não consegue se equilibrar nem com os olhos abertos, logo eu nem consigo testar a prova de romberg nesse pcte. 
Avaliação da Marcha
· Só avalio se tiver queixa. Aí se for avaliar eu peço pro paciente andar por uns 6 metros, ir e voltar. Depois se eu quiser sensibilizar mais o exame eu peço pra ele andar colocando um pé na frente do outro em linha reta (marcha tandem).
· Quando não está alterada dizemos que está normal ou atípica. Pedro disse que não precisamos saber as marchas, só saber qdo está alterada.
· Quando está alterada podemos possuir diversos padrões de marcha que dependendo do tipo pode nos levar a desconfiar de alguma condição específica. As marchas alteradas são:
a) Hemiplégica (ceifante)
b) Tabética (talonante, atáxica sensitiva)
c) Anserina (miopática, de pato)
d) Em tesoura (bipiramidal, espástica)
e) Escarvante (Parética)
f) Cerebelar (Ebriosa, atáxica motora) 
g) Parkinsoniana 
h) Vestibular (em estrela)
i) Claudicante 
j) Pequenos passos (cautelosa, marcha do idoso)
k) Apráxica (magnética) 
Avaliação do Tônus Muscular
· Só avalio se tiver queixa.
· Eu avalio isso fazendo uma inspeção mesmo dos músculos e tbm fazendo palpação e mobilização passiva (examinador que realiza o movimento). As alterações que podemos ter são:
a) Hipotonia: Tônus diminuido
b) Hipertonia: Ela pode ser elástica/espástica (comum no AVC, causando sinal do canivete) e a plástica (comum no Parkinson, causando sinal da roda dentada). 
Avaliação da Força Muscular
· Sempre devo avaliar.
· Aqui vamos avaliar os músculos de todo o corpo do pcte, indo pro segmentos. Sempre devemos avaliar o movimento de forma ativa (o pcte faz o movimento) e depois de forma ativa contra resistência (pcte faz o movimento e nós fazemos um movimento contrário de modo a dificultar o movimento dele). Os segmentos avaliados e os movimentos que devem ser feitos são:
a) Segmento Cefálico: Flexão, extensão, flexão lateral e rotação do pescoço
b) Segmento Braquial: Abdução e adução do ombro, flexão e extensão do antebraço, flexão e extensão do punho, preensão palmar e abdução dos dedos. 
c) Segmento Crural: Flexão e extensão do quadril, abdução e adução do quadril, flexão e extensão da coxa, flexão e extensão do tornozelo, flexão e extensão do hálux. 
· Os que o pedro sempre testa é: ombros (ombros abduzidos e cotovelos totalmento flexionado eu faço fora pra baixo sobre os cotovelos e depois pcte extende os braços e eu faço força pra baixo sobre as mãos do pcte), bíceps (pcte com braço junto ao corpo, semi flexionado eu faço força pra baixo tentando extender), tríceps (pcte com braço flexionado em 90º e com ombro abduzido eu faço força tentando flexionar o cotovelo), antebraço (faço força pra baixo na mão e depois de baixo pra cima), abdução dos dedos (tento fechar os dedos da mão do pcte e ele resiste), quadril (faço força pra baixo na coxa do pcte e depois força de baixo pra cima), coxa (peço pcte extender o joelho e depois flexionar ambos sobre resistência), perna (faço força resistência pra baixo no pé do pcte e depois de baixo pra cima). 
· Temos 2 manobras que podem ser feitas para avaliar se o pcte tem algum défict motor sutil em casos que você fica com dúvida depois de testar a força muscular dele. As 2 manobras são o desvio pronador (sinal de Barré) e a Manobra de Mingazzini. O desvio pronador peço pro pcte com os olhos fechados manter os braços esticados e supinados aí espero por 30s e vejo se o pcte vai ter uma pronação do braço e queda (aí o teste é positivo, indicando lesão central no lado contralateral). Já a manobra de mingazzini é para avaliar os MMII, pcte deitado e pede pro pcte deixar as 2 pernas elevadas com o joelho flexionado e aí espera 30s e ve se alguma perna vai cair. 
· Eu posso classificar a avaliação da força conforme a escala MRC abaixo (nem usa isso)
Avaliação da Coordenação Motora
· Faço sempre o teste dedo-nariz. Caso tenha queixa eu faço os outros.
· A coordenação depende tanto do cerebelo, vias proprioceptivas e sistema vestibular. Quando temos uma falta de coordenação motora eu chamo de ataxia. 
· Para avaliá-la eu faço: Prova dedo-nariz, Prova calcanhar-Joelho, Prova dos movimentos alternados.
Avaliação dos Reflexos 
· Só avalio se tiver queixa.
Reflexos Tendinosos (Profundos)
· Podemos ter um reflexo normal, ou então uma hiper-reflexia (indica lesão no trato corticoespinhal, ou seja, no neurônio motor superior), uma hiporreflexia (indica lesão nos nervos periféricos, ou seja, neurônio motor inferior) ou uma abolição do reflexo.
· Podemos classificar o reflexo em “cruzes”, sendo: 0 (abolido), + (diminuído), ++ (normal), +++ (vivo), ++++ (exaltado). 
· Os reflexos que irei testar são: Bicipital (avalia raízes C5-C6 e nervo músculocutâneo), Tricipital (Avalia raízes C6 a C8 e nervo radial), Braquiorradial (Avalia raízes C5-C6 e nervo radial), Patelar (Avalia raízes L3-L4 e nervo Femoral), Aquileu (Avalia raiz S1 e nervo ciático). 
· Logo, quando temos um reflexo reduzido ou ausente eu penso em alguma lesão nessas raízes e/ou nervos que correspondem ao reflexo. 
Reflexos Superficiais
· Reflexo Cutâneo-Plantar: Ele eu testo para ver se o pcte tem o sinal de Babinski. Paratestá-lo pcte deve ficar em decúbito dorsal, aí eu pego um objeto rombo, seguro o pé do paciente pra evitar ele fazer reflexo de retirada e confundir meu teste e então eu passo o objetivo rombo começando na parte mais inferior da sola do pé e vou subindo até chegar no hálux. O normal é termos uma flexão do hálux. Se tivermos uma extensão lenta do hálux indica que sinal de babinski é presente, indicando lesão no neurônio motor superior, ou seja, no trato piramidal (corticoespinhal).
· (caiu na prova essa tabela acima): Importante observar que temos paralisia flácida (paresia + atrofia muscular) e a paralisia espástica (paresia + rigidez muscular com presença sinal do canivete). Na paralisia flácida não temos hipertonia, já na paralisa espástica temos uma hipertonia do tipo espástica (elástica).
Avaliação da Sensibilidade
· Só avalio se tiver queixa. O pedro qdo testa só faz a sensibilidade tátil e dolorosa com a ponta de uma agulha.
· Iremos avaliar tanto a sensibilidade superficial (tátil, dolorsa e térmica) como a sensibilidade profunda (proprioceptiva e vibratória). Sempre pra testar a sensibilidade o pcte tem que fechar os olhos. 
· Quando formos avaliar a sensibilidade de modo geral, temos que ter a noção dos padrões de alteração da sensibilidade para sabermos se o pcte está com problema em um nervo periférico ou então em uma raiz espinhal. Para isso é necessário termos a noção dos dermátomos (que são regiões que são inervadas por fibras de uma única raiz dorsal, logo se pcte perder sensibilidade em todo uma área que corresponde a um dermátomo, indica que ele tem lesão daquela respectiva raiz espinhal) e tbm da inervação periférica (local do corpo que é inervado por determinado nervo periférico, logo se perdermos a sensibilidade numa área que corresponde ao local de inervação de determinado nervo periférico, indica que a lesão está nesse nervo periférico e não na raiz espinhal).
· Sensibilidade Superficial:
a) Tátil: É testada com um pincel, algodão ou ponta dos dedos. 
b) Dolorsa: É testada com um objeto pontiagudo (um clipe por exemplo ou ponta caneta)
c) Temperatura: É testada com um copo com água quente e outro fria. 
· Sensibilidade Profunda:
a) Propriocepção (batiestesia): É testada pedindo pro pcte falar como está posicionado os segmentos corporal dele (Ex: pcte com olhos fechados eu pego e levanto um braço dele e ele me fala se o braço dele está levantado ou não...). 
b) Vibração (palestesia): É testada usando um diapasão de 128 hz colocando sobre superfícies ósseas e pergunta até quando ele sente e depois colocamos na gente e vemos se realmente já parou de vibrar ou não. 
 
 Essa tabela é importante segundo o Pedro (A disestesia é uma “parestesia dolorosa”). 
· LEMBRAR SEMPRE DE FAZER TODOS OS TESTES BILATERALMENTE.
· TODO PCTE COM CEFALEIA EU DEVO TESTAR RIGÍDEZ DE NUCA.