Revisão SNC 2 - Sistema sensorial

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Revisão Anatomofuncional do Sistema Nervoso 
Sistema Sensorial
· Temos os sentidos especiais (visão, audição, olfato e paladar) e os sentidos somáticos (dor, temperatura, pressão, tato, vibração e propriocepção). Aqui veremos os somáticos somente. Agora revisaremos os principais componentes do sistema sensorial.
Primeiro neurônio sensitivo e tipos de sensibilidade
· Somente relembrando, no sistema motor, para realizarmos um movimento, tinhamos uma informação “saindo” do cérebro e indo para a medula e depois pra placa mioneural no músculo. Aqui, temos informações vinda do meio que é “captada” por receptores específicos que estão na periferia do corpo e são transmitidas ao primeiro neurônio sensitivo por diferentes tipos de fibras (axônios), sendo que para cada tipo de sensibilidade temos um tipo de fibra diferente e receptores diferentes tbm. Aí, a informação chega ao primeiro neurônio sensitivo que, ao contrário do sistema motor em que o corpo celular do primeiro neurônio motor está no córtex cerebral, aqui no sistema sensorial o corpo celular do primeiro neurônio sensitivo está no gânglio espinhal, sendo um neurônio pseudounipolar (axonio é em “T”). Assim um dos lados de seu axônio vem da periferia do corpo e o outro lado do axônio penetra na medula pela porção dorsal. Apartir de penetrar na medula, o caminho que irá percorrer depende do tipo de sensibilidade que trazem.
· Sensibilidade termoálgica (superficial): Essas sensações são trazidas até a medula por fibras finas de baixa velocidade, não mielinizadas, chamadas de fibras C. Na medula ocorre a sinapse com o segundo neurônio sensitivo que fica na ponta posterior da medula (porção dorsal do “H”). Este segundo neurônio então emite um axônio que cruza pro lado oposto e ascende (sobe) pelo funículo lateral medular (fica ao lado do feixe piramidal), formando então o feixe espinotalâmico lateral. Os receptores periféricos de dor são terminações nervosas livres da epiderme e derme. Já os de Tº são corpúsulos de Krause (Frio) e de Ruffini (calor).
· Sensibilidade vibratório-proprioceptiva (profunda): Aqui temos fibras grossas, mto mielinizadas, de alta velocidade, chamadas de fibras A-alfa. Aqui não ocorre sinapse na medula, somente o axônio ao entrar na medula ascende, sem cruzar, pelo funículo posterior medular, formando o fascículo grácil (trás a sensibilidade profunda de MMII e abdomen) e fascículo cuneiforme (trás a sensibilidade do tórax). Em relação a propriocepção aqui, diferente do que vimos no sistema motor que falávamos de propriocepção inconsciente, aqui ela é consciente e se trata de sabermos a posição segmentar de nosso corpo (aonde está cada parte do nosso corpo no espaço). Os receptores proprioceptivos são os fusos musculares (ficam nos músculos) e os órgãos de Golgi (ficam nos tendões).
· Sensibilidade Tátil protopática (é o tato grosseiro): Relembrando que temos 2 tipos de tatos, o protopático que é o grosseiro e o epicrítico que é o discriminativo (responsável por reconhecermos objetos de olhos vendados, é um tato mais “fino”, sensivo). As fibras do tato protopático é um intermediário entre as C e as Alfas, sendo, portanto, pouco mielinizadas e com vel. Moderada. Aqui ocorre a sinapse com o segundo neurônio sensitivo que fica no corno posterior da medula e depois este emite um axônio que cruza pro lado oposto e ascendem pelo funículo lateral anterior medular, formando o feixe espinotalâmico anterior. Os receptores do tato protopático são os corpúsulos de Meissner e ramificações em torno dos folículos pilosos.
· Sensibilidade Tatíl Epicrítica (trato discriminativo): As fibras aqui são as mesmas da sensibilidade profunda (A-alfa) e seguem o mesmo caminho. Os receptores aqui são os meniscos táteis de Merkel (tbm chamados de discos de merkel, células de merkel, corpúsculos de merkel).
· Sensibilidade barestésica (de pressão): Aqui temos fibras intermediárias (A-beta ou gama). Ao entrarem na medula temos 2 opções de caminho a se seguir: o msm caminho do tato protopático (feixe espinotalâmico anterior contralateral) ou o mesmo da sensibilidade vibratória-proprioceptiva (fascículos grácil e cuneiforme dos funículos posteriores medulares). Os receptores de pressão são os corpúsculos lamelares de Vater-Pacini (corpúsculos de Pacini).
Grandes vias ascendentes somatossensoriais
· Pronto, já estudamos como as informações sensoriais chegam até a medula, agora iremos ver para onde os feixeis espinotalâmico lateral, espinotalâmico anterior e fascículos grácil e cuneiforme vão.
· Feixe espinotalâmico lateral (Tº e dor): Lembrando que ele é formado por axônios do segundo neurônio sensitivo que cruza pro lado oposto e então ascende pelo funículo lateral medular, passa pela porção dorsolateral do bulbo, tegmento da ponte e une-se ao lemnisco medial no tegmento mesencefálico, formando o lemnisco espinhal. Este então vai pro tálamo (núcleo ventral posterolateral). No tálamo ocorre então a sinapse com o terceiro neurônio sensitivo, o qual envia fibras para o córtex sensorial (fica no giro pós-central, áreas 1, 2 e 3).
· Feixe espinotalâmico anterior (tato protopático e pressão): É formado pelo axônio do segundo neurônio sensitivo que cruza pro lado oposto na própria medula e ascende pelo funículo anterior e daqui pra frente o caminho é o mesmo do espinotalâmico lateral, pois os 2 andam “lado a lado” assim que chega no bulbo.
· Fascículos grácil e cuneiforme (vibração, propriocepção e tato epicrítico): Eles são formados pelos axônios do primeiro neurônio sensitivo que sem cruzar sobe pelo funículo posterior da medula e vai até o bulbo aonde faz sinapse com o segundo neurônio sensitivo dos núcleos grácil e cuneiforme. Estes neurônios então emitem axônios que formam o feixe bulbotalâmico que cruza pro lado oposto (formando as fibras arqueadas internas na porção inferior do bulbo) e sobe pelo lemnisco medial. Essas fibras então do lemnisco medial se juntam aos tratos espinotalâmicos ao nível do mesencéfalo para formar o lemnisco espinhal que vai então até o tálamo para fazer sinapse com o terceiro neurônio sensitivo que envia então fibras pro córtex sensorial.
Áreas corticais somatossensoriais e associativas
· A percepção/consciência da dor, temperatura, tato, propriocepção ocorre no momento em que a informação trazida da periferia do corpo chega aos neurônios do córtex somatossensorial no cérebro (tbm chamada de área receptiva primária, representado pelas áreas 1,2 e 3 de brodmann) que fica no giro pós-central no lobo parietal.
· Considerando os cruzamentos que ocorrem antes da informação chegar ao córtex, cada lado do córtex somatossensorial recebe a sensação do lado contralateral do corpo. Depois de chegada a informação sensorial no córtex somatossensorial, o próximo passo é integrar essas percepções às áreas de reconhecimento, chamadas de áreas receptivas secundárias ou associativas. Essas áreas estão em regiões do córtex parietal adjacentes à área receptiva primária, ocupando às áreas 5 e 7 de brodmann. Falaremos mais dessas áreas adiante.
Deficits Sensitivos
Exame neurológico sensitivo
· Devemos antes relembrar o exame neurológico sensitivo, no qual testamos pelo menos 3 modalidades sensitivas: dor, vibração e propriocepção. O exame deve ser feito com pcte de olhos vendados e cada uma das modalidades deve ser testada pelo menos 5 vezes. 
a) Teste sensibilidade dolorosa: É feita com a ponta de uma agulha estéril que devemos tocar sobre a pele do pcte. Como a sensibilidade de dor e Tº seguem pelas mesmas fibras e via ascendente, o teste de temperatura não é necessário, a não ser em questão específicas de doenças que afetam somente fibras térmicas, como na dúvida de hanseníase.
b) Teste sensibilidade vibratória: Ele é feito com um aparelho que se chama diapasão de 128 hz. Nós vibramos eles e encostamos sobre alguma proeminência óssea do pcte, sendo que o pcte deve referir que sentiu uma vibração e não apenas o toque. 
c) Teste sensibilidade proprioceptiva: Aqui fazemos movimentos passivos com os membros ou dedos do pcte e pedimospra ele dizer em que posição seu membro está.
· Relembrando alguns termos, hipoestesia significa diminuição da sensibilidade e anestesia perca completa da sensibilidade. A sensibilidade referida aqui pode ser dolorosa ou tátil ou as 2.
Síndromes sensitivas
· As síndromes sensitivas que falaremos aqui envolve danos ao nível de medula espinhal ou acima dela. Entretanto, vale ressaltar que podemos ter lesões de nervos periféricos ou raízes nervosas que saem da medula que vão ocasionar determinados padrões de hipo/anestesia, como exemplo temos são as polineuropatias periféricas e radiculopatias. Abaixo citareis as principais síndromes sensitivas
· Hemi-hipo/anestesia: O termo hemi já indica que afetou metade do corpo somente, ocorrendo em casos de lesões em somente em um lado da medula/tronco/encéfalo. Para termos essa hemi-hipo/anestesia temos a lesão de um dos feixes espinotalâmico lateral (dor) ou anterior (tato), ocasionando hemi-hipo/anestesia no lado contraleteral à lesão, já que os feixes cruzam pro lado oposto assim que entram na medula. Abaixo temos alguns exemplos que isso ocorre:
a) Síndrome de Brown-Séquard: que nada mais é que a síndrome ocasionada por uma hemissecção medular, tendo-se 3 coisas: hemianestesia dolorosa e tátil contralateral à lesão, hemiparesia/plegia flácida (em lesão aguda) ou espástica (em lesão insidiosa) homolateral à lesão (perceba que aqui a hemiparesia/plegia é homolateral à lesão pq a lesão é na medula espinhal ou seja, depois que as fibras piramidais do trato corticoespinhal já cruzaram lá no bulbo, diferente do que ocorreria se tivessemos uma lesão no córtex motor por exemplo, ai a hemiplegia/paresia seria contralateral à lesão, como vimos na revisão de sistema motor) e perda da sensibilidade vibratória e propriocepção homolateral à lesão (pois as fibras do funículo posterior, que são os fascículos grácil e cuneiforme, não se cruzam ao entrar na medula, irão se cruzar só no bulbo).
b) Síndromes do tronco encefálico: Qdo a região do tegmento dorsal é lesada, temos então lesão do feixe espinotalâmico, ocasionando hemi-hipo/anestesia contralateral à lesão, poupando a face. Temos uma síndrome do tronco encefálico chamada de Síndrome de Wallemberg em que ocorre lesão no bulbo, levando a uma síndrome cruzada caracterizada por: hemi-hipo/anestesia do corpo contralateral à lesão e hemi-hipo/anestesia da face homolateral.
c) “Nível Sensitivo”: Aqui temos lesão completa da medula, ocorrendo em casos de secção medular completa, mielite transversa e compressão medular. Como lesou tudo, temos hipo/anestesia pra todas as modalidades sensoriais bilateralmente abaixo da lesão e tetraparesia/plegia ou paraparesia/plegia flácida (em lesões agudas) ou espástica (em lesões subagudas ou insidiosas). Podemos ter tbm uma hiperestesia exatamente no dermátomo corresponde ao local que foi lesado na medula. 
d) Síndrome Cordonal Posterior: Algumas doenças como carência de B12 e tabes dorsalis afetam somente as fibras grossas do funículo posterior (A-alfa), levando então a perca somente da sensibilidade vibratória, propriocepção e tato epicrítico, predominando isso em MMII (geralmente é bilateral o acometimento). No exame neurológico, a sensibilidade vibratória com diapasão e a propriocepção dos MMII estão abolidas, assim como reflexo tendinoso. Aqui, devido a perca da propriocepção consciente, temos uma ataxia sensorial (caracterizada por perca do equilíbrio qdo fecha os olhos, mas qdo abre o olho o equilíbrio volta, ou seja, romberg é positivo), marcha atáxica (bases largas e pisando com força no chão) e incoordenação para os movimentos. 
e) Síndrome Talâmica: A lesão de núcleos ventrolaterais no tálamo causa uma hemianestesia para todas as modalidades sensoriais contralateral no corpo, incluindo a face. No AVE isquêmico do tálamo (síndrome de Dejérine-Roussy). Essa síndrome é caracterizada por hemianestesia contralateral à lesão e, paradoxalmente, o pcte sente as vezes uma dor chamada de “dor talâmica”, caracterizada por uma dor de forte intensidade e espontânea contralateral à lesão, exatamente no lado em que está “anestesiado”.