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R3TI Leandro Carvalho
outubro/2015
Cuidados com o grande queimado em UTI
Introdução
A queimadura caracteriza-se por lesões dos tecidos orgânicos em decorrência de trauma de origem térmica resultante da exposição ou contato com: chamas, líquidos quentes, superfícies aquecidas, eletricidade, frio, substâncias químicas, radiação, atrito, fricção.
O grande queimado (>25%SCQ), representa uma das formas mais devastadoras do trauma, tanto pela lesões físicas quanto pelo estresse psicológico.
Introdução
Proporciona elevada morbidade e mortalidade, com sérias consequências financeiras para o sistema de saúde e à pessoa acometida.
Nos últimos 40 anos a sobrevida tem melhorado devido aos avanços em terapia intensiva e à abordagem cirúrgica precoce com desbridamento e enxertia.
Entretanto, a mortalidade entre pacientes com grandes áreas queimadas e com lesão inalatória permanece alta.
Epidemiologia	
No Brasil, estima-se que há :
1.000.000 de acidentes por ano.
100.000 destes procuram atendimento hospitalar.
2.500 evoluem para óbito 
2/3 destes ocorrem em casa, atingindo geralmente crianças
O grande queimado tem um custo diário em torno de R$1200,00 a R$ 1500,00.
A sobrevida tem correlacionado com três fatores:
idade do paciente; 
superfície corporal queimada; 
presença de lesão inalatória. Dano pulmonar por inalação de fumaça é por si só uma lesão grave, e pode produzir o dobro do taxa de mortalidade em relação a queimadura cutânea, quando ocorre isoladamente
 
1º Grau
Não sangra, geralmente seca
Rosa e toda inervada
Não passam da Epiderme
Queimadura de Sol(exemplo)
Hiperemia
Dolorosa
Cicatrização em geral rápida e sem fibrose
Normalmente não chega na emergência
2º Grau
Atinge epiderme e derme
Úmida
Presença de Flictenas (Bolhas)
Rosa, Hiperemia e exsuda
 líquido.
Dolorosa
Cura espontânea mais lenta, 
 com possibilidade de formação de cicatriz 
 hipertrófica.
3º Grau
Atinge todos os apêndices da pele
 Ossos, músculos, nervos, vasos
Pouca ou nenhuma dor
Úmida
Cor Branca, Amarela ou Marrom,
 não clareiam quando pressionadas.
Não cicatriza espontaneamente, 
 necessita de enxerto cutâneos.
Ocorre maior desequilíbrio hidreletrolítico.
Queimadura elétrica	
As áreas visíveis de lesão tecidual representam apenas uma porção da lesão, já que o corpo serve como um condutor de energia elétrica que entra por dedos e mãos, por exemplo, e prossegue para áreas de menor resistência à corrente como nervos, músculos e vasos, gerando calor e lesão tecidual.
Como a pele tem uma resistência alta à corrente elétrica, é poupada. 
Queimadura elétrica	
Os choques com baixa voltagem – 110/220V, são semelhantes a queimaduras térmicas, causando apenas lesão local.
Quando o choque é de alta voltagem, teremos vários graus de lesão cutânea no sítio de entrada e saída, assim como variados graus de injúria nos tecidos subcutâneos.
Fisiopatologia
O grande queimado representa uma etiologia clássica de SIRS, com liberação de Substâncias Vasoativas
Óxido nítrico
Histamina – Mastócitos
Cascata Calicreína - Bradicina
Cascata do Ácido Araquidônico – Eicosanóides
Ativação do fator VIII e sistema coagulação e fibrinólise
 Vasodilatação
 Permeabilidade capilar
Quando a queimadura é extensa >25% SCQ, o trauma térmico leva a alteração da homeostase sistêmica e não apenas das áreas atingidas.
Esse processo inflamatório pode ser dividido em 2 fases:
Choque Hipovolêmico - perda imediata de líquidos resultando em perfusão e aporte de oxigênio diminuídos. DC diminuído. Burn Shock – primeira horas
Fase hipermetabólica – após 48h
Resposta Metabólica(2º Fase)
Aumento do Catabolismo
e
Uso das reservas energéticas
Necessidade de recuperação
Cicatrização de Feridas
Circulação Hiperdinâmica
Impulso Respiratório 
Fluxo Protéico
Proteínas – AA
Glicogenólise
Lipólise de Triglicérides
Liberação dos Hormônios
ADH
TSH
GH
ACTH – Cortisol
Glucágon
Catecolaminas (Fator Chave)
Perda da Barreira Mecânica
Alterações no Sist. Imune
Invasão de Bactérias
Diminuição da ação Fagocítica 
e da atividade 
Bactericida Neutrófilos
Diminuição
das Ig
Aumento do
 número 
de cel. T
Sepse – Choque Séptico
Avaliação Inicial
Deve seguir o universalmente protocolo ATLS, dando atenção específica para os vários aspectos de queimaduras
Mas é preciso lembrar que outros tipos de trauma ou doenças preexistentes sempre pode estar presente, enfatizando a importância da avaliação sistemática do paciente.
Avaliação Inicial
Deve seguir o universalmente protocolo ATLS, dando atenção específica para os vários aspectos de queimaduras
Mas é preciso lembrar que outros tipos de trauma ou doenças preexistentes sempre pode estar presente, enfatizando a importância da avaliação sistemática do paciente.
Calculando a área queimada
Importância
	Prognóstico
	Hidratação
Obs. – A Rigor não se leva em conta as áreas com queimaduras de 1º grau
Calculando a área queimada
Regra dos Nove
 Rápido
 Prático
 Fácil de memorizar
 Pouco preciso
Calculando a área queimada
LUND BROWDER
O mais avançado método de cálculo de área queimada
Leva em consideração as várias faixas de idade com precisão
Ele reconhece o percentual da SCQ de diversas regiões anatômicas
Obs. Em caso de não existir um método disponível pode-se usar a Palma da mão como medida de 1% para o cálculo
Esquema de Lund-Browder (1955)
A particularidade de exatidão utilizada neste esquema é a proporcionalidade de algumas regiões em relação a idade do paciente queimado.
	Área
Idade	A	B	C
	Até 1	19	5,5	5
	1 a 4	17	6,5	5
	5 a 9	13	8	5,5
	10 a 16	11	8,5	6
	Adulto	7	9,5	7
Lesão por inalação
Lesão por inalação deve ser suspeitada em todos os pacientes expostos a chamas ou fumaça, especialmente se o paciente estava inconsciente ou preso em um espaço fechado. 
Os resultados físicos incluem queimaduras faciais, pêlos nasais chamuscados ou sobrancelhas, sibilância ou estridor, expectoração carbonácea, rouquidão e ansiedade. Estes resultados devem alertar o examinador para o eventual necessidade de apoio das vias aéreas.
A lesão por inalação consiste de três entidades distintas: 
Envenenamento por CO, 
Lesões das vias aéreas superiores e 
Lesões das vias aéreas inferiores (a inalação "true" lesão). 
Envenenamento por CO
Ocorre ligação irreversível com a hemoglobina (carboxi-hemoglobia – COHb). A intoxicação deve ser suspeitada quando:
Queixa de cefaléia e náuseas (COHb 20 a 30%)
Apresenta confusão mental (COHb 30 a 40%)
Está em coma (COHb 40 a 60%)
Niveis de COHb > 60% são incompatíveis com a vida 
Intoxicação por cianeto de hidrogênio
O cianeto, produto da queima de materiais como nylon, poliuretano e algodão, é capaz de inibir de forma irreversível a fosforilação oxidativa.
Dessa forma o metabolismo aeróbico é inibido, com rápido progresso para coma, apnéia central e acidose lática severa.
O tratamento a ser realizado é oxigênio a 100% e kit antídoto para cianeto (nitrito de amila, nitrito de sódio e tiossulfato de sódio) ou cianocobalamina.
Lesão de VAS
Causada pela dissipação do calor a temperaturas >150°, surgindo eritema, ulcerações de mucosas e, em casos extremos, desencadear obstrução mecânica em região glótica.
Lesão de VAS
Causada pela dissipação do calor a temperaturas >150°, surgindo eritema, ulcerações de mucosas e, em casos extremos, desencadear obstrução mecânica em região glótica.
Lesões das vias aéreas inferiores
Exposição à fumaça tóxica provoca lesão química do epitélio, com formação de infiltrado neutrofílico que pode provocar desolamento do epitélio ciliar e um preenchimento das vias aéreas por exsudato, que por ser rico em fibrina, solidifica-se gerando verdadeiros tampões. 
Além de ocluir a passagem de ar, podem agir como mecanismo de válvula, formando áreas de pressão localizadas que eventualmente evoluem com broquiectasia e até pneumotórax.
Os sinais clínicos deste problemapode estar ausente durante até 72 horas após a exposição, e radiografias de tórax iniciais são pacientes geralmente normal. 
Lesões das vias aéreas inferiores
Exposição à fumaça tóxica provoca lesão química do epitélio, com formação de infiltrado neutrofílico que pode provocar desolamento do epitélio ciliar e um preenchimento das vias aéreas por exsudato, que por ser rico em fibrina, solidifica-se gerando verdadeiros tampões. 
Além de ocluir a passagem de ar, podem agir como mecanismo de válvula, formando áreas de pressão localizadas que eventualmente evoluem com broquiectasia e até pneumotórax.
Os sinais clínicos deste problema pode estar ausente durante até 72 horas após a exposição, e radiografias de tórax iniciais são pacientes geralmente normal. 
Reanimação volêmica inicial
Reanimação volêmica inicial
Reanimação volêmica
O excesso de volume pode desencadear complicações
A mais temida é a hipertensão abdominal com sínd compartimental abdominal, portanto PIA deve ser medida na fase de reanimação 6/6h
Ainda pode pode apresentar como complicações, congestão pulmonar, edema de alça intestinal.
Reanimação volêmica
No segundo dia após a queimadura, a necessidade de infusão de volume diminui significativamente, mas ainda há perda por evaporação nas áreas queimadas
Dessa forma recomenda-se acompanhar o volume de diurese e variáveis de perfusão tecidual como forma de evitar desidratação e hipoperfusão.
Reanimação volêmica
No segundo dia após a queimadura, a necessidade de infusão de volume diminui significativamente, mas ainda há perda por evaporação nas áreas queimadas
Dessa forma recomenda-se acompanhar o volume de diurese e variáveis de perfusão tecidual como forma de evitar desidratação e hipoperfusão.
Analgesia e sedação
Representa um dos pontos fundamentais do tratamento, com impacto direto na sobrevida do paciente e sua reabilitação.
Sofre diversas influências na internação, com trocas de curativos, múltiplas abordagens cirúrgicas e estresse psicológico pelo medo de sequela e incapacidade física.
Os opióides serão os mais utilizados, morfina ainda é o padrão-ouro no controle da dor.
Analgesia e sedação
Como forma de maximizar a eficácia do tratamento, é feito concomitantemente a administração de analgésicos simples, como paracetamol e dipirona.
AINES: apesar da eficácia analgésica, não devem ser usados de rotina pelo alto risco de disfunção renal e sangramento TGI
Analgesia e sedação
Gabapentina: controle de dor neuropática, proporciona modulação da resposta álgica, com diminuição da necessidade de morfina e aumento do limiar da dor. 
Iniciada no 3° dia e deve ser usava por até duas semanas. Efeito persiste por até 3 semanas após a retirada.
Dose inicial de 300mg/d, podendo ir até 3600mg/d
Analgesia e sedação
Amitriptilina: tricíclico, útil no tto de dor neuropática em dose baixa, 12,5 a 25mg/d, bom controle da dor do membro fantasma.
Anti-histamínicos: 80% apresentam prurido ao longo do internamento, por liberação de histamina e acetilcolina, nas fases de recuperação da ferida, dose deve ser titulada até o controle dos sintomas
Benzodiazepínicos: propósito de reduzir medo, ansiedade e estresse
Controle de infecção e antibioticoterapia
Apesar dos avanços terapêuticos, cerca de 85% dos óbitos são por sepse.
Assim, a higiene das mãos, manipulação adequada dos cateteres venosos e o posicionamento da cabeceira de 30 a 45° devem ser estimulados.
Exige-se acompanhamento diário e busca por foco infeccioso, mais importantes focos são pulmonar, ferida de queimadura e urinário.
Controle de infecção e antibioticoterapia
Diagnóstico sempre com biópsias e não com swabs.
Uso criterioso de ATB´s, baseado no perfil microbiológico da unidade ou no resultados de culturas. 
Não se deve usar antibioticoprofilaxia sem evidência de infecção, somente quando houver desbridamenro ou enxertia.
Nutrição 
Alimentação enteral deve começar o mais rapidamente, especialmente se o paciente não será capaz de comer após 5 a 7 dias
Nutrição enteral nutre mucosa intestinal, preserva suprimento de sangue, reduz a permeabilidade e translocação.
Em trauma e pacientes de UTI, início precoce e agressivo parece diminuir as complicações infecciosas, mas a nutrição parenteral total (NPT), foi associada a um aumento da taxa de mortalidade em queimaduras pacientes, e também promove o desenvolvimento de fígado gorduroso. 
Cuidados com a queimadura
Após limpeza e debridamento das lesões, faremos curativos que tem como função proteger o epitélio, minimizar a colonização e manter a posição anatômica do segmento afetado.
Além disso, devem impedir a hipotermia e proporcionar conforto ao minimizar a dor.
As queimaduras de 2° grau devem ter seus curativos trocados diariamente com aplicação de antibióticos tópicos.
Curativos biológicos e sintéticos
Cobertura da ferida sem necessidade de troca diária, não inibem a epitelização e após a cicatrização são retirados.
Os biológicos incluem enxertos de pele de cadáver e de porco, utilizados em lesões extensas (SCQ>50%)
Os sintéticos são membranas colocadas sobre as queimaduras, não possuem atividade antimicrobiana, devem ser aplicados em até 72h.
Excisão e enxertia
As queimaduras de 2° e 3° serão tratadas com excisão da pele desvitalizada e enxertia.
A excisão em até 48h, demonstrou ser fator de proteção com DMO em grandes queimados.
Uma vez retirada a pele, a ferida deve ser coberta com pele do próprio paciente (autoenxerto). Em situações de SCQ maior que 40%, a utilização de aloenxertos de cadáveres deve ser indicada
Escarotomias
Serão necessárias em queimaduras circunferenciais nas extremidades, pois o edema pode comprometer a circulação venosa e eventualmente o suprimento arterial
Outra indicação clássica é na queimadura circunferencial de tronco com insuficiência respiratória, ou quando este paciente está em VM e ocorre aumento das pressões de pico
Fasciotomia
Quando o edema compromete de forma prolongada o suprimento vascular, a escarotomia pode não ser eficaz por aparecimento de síndrome compartimental muscular. Nesse caso está indicada.
Assim como em casos de trauma ósseo com esmagamento, lesão elétrica de alta voltagem e queimaduras acometendo tecidos abaixo da aponeurose