Arritmias Cardíacas e Eletrofisiologia

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Arritmias Cardíacas 
Aula Professora Cristiane
Eletrofisiologia do coração
· Estímulo elétrico inicia no nó Sinoatrial onda P átrio direito e esquerdo através das fibras de bekham chega no nodo AV parada de mili segundos intervalo PR feixe de His fibras de purkinge despolarizar o musculo ventricular complexo QRS Repolarização onda T. 
Arritmia 
· Arritmia é alteração da frequência, formação e/ou condução de impulso elétrico através do miocárdio. 
· Arritmia supraventricular: Se origina acima da junção entre o no nó AV e o feixe de His, e é mantido por estruturas localizadas entre os mesmos 
· Arritmia ventricular: Ritmo de origem abaixo da bifurcação do feixe de His, habitualmente expressa por complexo QRS alargado 
Extrassístoles 
· Batimentos precoces que se originam fora do marca passo sinusal 
· Manifestações clínicas 
· Assintomáticas 
· Palpitações, falhas, soco no peito 
· Exame físico 
· Sístole prematura geralmente sem onda de pulso 
· Pausa prolongada pós extrassístole, seguida por B1 de intensidade maior 
· A origem das extrassístoles só pode ser identificada através do ECG
· Etiologia 
· Distúrbio elétrico isolado na formação de impulsos (ES idiopáticas)
· Hiperexcitabilidade miocárdica devido a estimulação adrenérgica excessiva (drogas estimulantes)
· Distúrbio eletrolíticos (hipopotassemia)
· Intoxicação medicamentosa (digital)
· Metabolismo aumentado (hipertireoidismo)
· Ou ainda ser expressão de doença cardíaca (dilatação de câmara ou cicatrizes miocárdicas), alterações isquêmicas ou de disfunção ventricular 
· Se dividem em extra-sístoles atriais, juncionais ou ventriculares 
Extrassistole atrial
· Ritmo de base sinusal 
· Ritmo irregular 
· Onda P de morfologia diferente da onda P sinusal, ocorrendo antes do batimento esperado
· Quando tem onda P e possui complexo QURS estreito (normal)
· Comum em pessoas com coração normal. Pode ser desencadeada por tensão emocional, café, fumo e álcool.
· Verificar no ECG nome do paciente e idade verificar se o aparelho está calibrado AVR toda negativa DII longo averiguar se o ritmo é regular ou irregular se tiver batimento precoce extrassístole se tiver onda P diferente da sinusal extrassístole atrial. 
Extrassístole juncional ou nodal 
· Batimento ectópico precoce originado já junção AV 
· São três as possíveis apresentações eletrocardiográficas 
· Onda P negativa nas derivações inferiores com intervalo PR curto 
· Ausência de atividade atrial pregressa ao QRS 
· Onda P negativa nas derivações inferiores após o complexo QRS 
· Menos comum, pode ser desencadeada por tensão emocional, café, fumo e álcool. 
OBS: Quando não tem onda P e possui complexo QRS estreito (normal)
Extrassístole ventricular 
· Ritmo de base sinusal 
· As extremidades possuem complexos QRS alargados 
· Ausência de onda P precoces precedendo as extrassístoles 
· Pode ocorrer em pessoas com coração normal e em miocardiopatias (ex: doença de chagas, cardiopatia isquêmica, miocardiopatia dilatada etc). 
· Ritmo sinusal, irregular, FC 120 bpm. Extrassístole ventricular (QRS alargado)
HOLTER 24 HORAS 
· Está indicado nas taquiarritmias e nas Bradiarritmias 
· Apresenta a quantidade de arritmia que o paciente teve 
Tratamento das extra-sístoles 
· Fatores causais quando são identificados devem ser corrigidos 
· Assintomáticos: acompanhamento
· Sintomáticos: beta-bloqueadores, Bocleador de canal de cálcio 
Taquiarritmias 
· Há 3 mecanismos de ação:
· Hiperautomatismo: o automatismo é uma propriedade de alguns elementos: NSA, NAV, sistema His purkinje, veias pulmonares e seio coronariano de iniciar impulso elétrico espontaneamente, sem estímulo prévio. Pode haver exacerbamento do automatismo desses elementos ou automatismo anormal no miocárdio atrial ou ventricular, promovendo disparos maior que o NSA, passando a dominar o ritmo cardíaco.
· Responsáveis: hipocalemia, hiperatividade adrenérgica, intoxicação por drogas, digitálicos. 
· Atividade deflagrada: é um tipo de hiperautomatismo que se inicia por uma atividade elétrica espontânea, que ocorre antes do término do potencial de ação ou logo após seu termino
· Reentrada: condução lenta num sentido + bloqueio unidirecional + gatilho (extra-sístole)
Taquicardias supraventriculares 
· QRS estreito < 120seg 
· FC acima de 100bpm
· Sintomas: palpitação, tontura, pré sincope, sincope 
· Taquicardia sinusal 
· Taquicardia atrial 
· Reentrada nodal 
· Via acessória 
· Flutter atrial 
· Fibrilação atrial 
· DICA DA PROF 
· Eletro com FC > 100 bpm = taquicardia complexo QRS estreito = supraventricular
· Intervalo RR regular 
· Reentrada nodal AV 
· Reentrada por via anômala 
· Flutter atrial Regular
· Taquicardia atrial 
· Intervalo RR irregular
· Fibrilação atrial Irregular 
· Taqui atrial multifocal 
Taquicardia sinusal
· Uma resposta fisiológica a demanda do corpo por mais oxigênio 
· FC: 100-180 bpm
· Causa: exercício físico, estresse emocional, febre, dor, medo, infecção, hipovolemia, sepse, anemia, cocaína, anfetamina, adrenalina
· Presença de onda P sinusal + QRS + onda P 
Taquicardia atrial unifocal 
· Originada no miocárdio atrial por mecanismo de hiperautomatismo 
· Onda P diferente da morfologia sinusal (negativa)
· FC: 100-250 bpm 
· Ritmo regular com QRS estreitos 
· Pode ocorrer em indivíduos normais ou com patologias 
· Causas: cardioátia estrutural, intoxicação digitálicam pneumopatias agudas ou crônica, hipoxemia, cocaína 
· Tratamento 
· Correção das possíveis causas: suspender digital, corrigir hipocalemia/hipoxemia 
· Manobras vagais, se não houver sucesso:
· Antiarrítmicos: sotalol, lidocaína, profenona
Taquicardia Atrial multifocal 
· Hiperautomatismo do miocárdio atrial através de múltiplos focos 
· Cada foco determina uma morfologia diferente para onda P no ECG 
· Pelo menos 3 morfologias de onde P diferente na mesma derivação 
· Causas: DPOC grave, hipóxia, enfisema pulmonar, doença cardíaca reumática, TEP, hipocalemia 
· Tratamento
· Correção de potássio, se necessário 
· Reposição venosa de sulfato de magnésio pode reverter a TAM, mesmo em pacientes normomagnesemicos 
· Caso não houver a reversão, iniciar bloqueadores do canal de cálcio (verapamil) ou beta bloqueador cardiosseletivo (metropolol)
· Obs: cuidado com beta bloqueador não cardiosseletivos nesses pacientes, pois a maior causa de TAM é DPOC.
Taquicardia reentrada nodal 
· Comum em emergência e pronto socorro 
· Taquicardia paroxística, causada por movimento circular dentro do NAV. São autolimitadas e em geral não estão associadas a cardiopatia estrutural 
· Acomete qualquer idade, mas principalmente em mulheres jovens 
· Nasce com 2 vias dentro no NAV:
· Via alfa: condução lenta e período refratário curto 
· Bia beta: condução rápida e período refratário longo
· Sintomas: começam e terminam subitamente, palpitação muito intensa “batendo no pescoço”, dispneia, tontura, sincope, batimento em fúrcula.
· O estímulo desce pela via lenta para despolarizar os ventrículos e sobre pela via rápida para ativar retrogradamente os átrios. Como a despolarização dos átrios e ventrículos é simultânea ou quase simultânea, as ondas P retrogradas estão total ou parcialmente escondidos no QRS. 
· Taquicardia supraventricular, ritmo regular 
· Tratamento 
· Paciente instável hemodinamicamente:
· Oxigênio 
· Sedação 
· Cardioversão elétrica sincronizada (inicia com 150J)
· Paciente estável hemodinamicamente 
· Manobras vagais (massagem do seio carotídeo, valsalva modificada)
· Adenosina 
· Verapamil ou diltiazem
· Spray nasal com etripamil (BCC) – publicado em 2018 no JACC, ainda não tem no Brasil ainda em estudo na fase 2 
· Definição: ablação (sucesso: 100%)
Taquicardia por via acessória 
· Presença de uma 2ª via condutora entre os átrios e ventrículos, formada por um feixe de fibras denominado via acessória ou via anômala
· Ocorre em qualquer idade, principalmente crianças e idosos 
· Localização: lateral esquerda, póstero lateral, lateral direita, antero-septal 
· A via acessória é um tecido de condução rápida (dependentedo canal de Na) e período refratário curto
· Tipos de conexão anômalas: 
· Átrio-ventricular (pre excitação de WPW)
· Átrio- Hiss (pre excitação de Lown Ganong Levine)
· Nodo-ventricular 
· Fascículo ventricular 
Pré excitação de WPW 
· Via anômala que conecta diretamente os átrios aos ventrículos (feixe de kent)
· Estímulo atrial chega aos ventrículos mais precocemente por essa via (condução rápida): Pri curto.
· A ativação do ventrículo é feita pela porção do miocárdio ventricular que esta conectado a via acessória (mais lenta), formando a onda delta. Antes do término da ativação ventricular, o estímulo proveniente do NAV, alcança os ventrículos pelo sistema His-Purkinje, dai a parte final estreita do QRS.
· Mais comum em homem
· 60-70% dos pacientes não apresentam nenhuma doença cardíaca associada
· Pré excitação: é o termo usado para descrever ritmos que se originam acima dos ventrículos, mas nos quais o impulso percorre uma via que não é o NAC e nem o feixe de Hiss
· Sintomas: palpitação, pré-sincope, sincope, dor no peito, tontura, falta de ar, inicio e termino súbitos. 
· Causas mais comuns de taquiarritmias em bebes e crianças
· Podem ser assintomáticos até a fase adulta jovem 
· Padrão de Wolff-Parkinson-white é um problema que acomete 1 em cada 1000 pessoas, ou seja, 0,1% da população. Entre esses, cerca de metade desenvolve sintomas, como taquiarritmias (SWPW)
· Risco se associada a FA (pode gerar FV e morte súbita)
· Características eletrocardiográficas
· PRI curto + onda delta 
· Alterações secundárias do S-T, geralmente opostas à polariadade da onda delta
Fibrilação Atrial 
· Arritmia cardíaca muito comum, é caracterizada pelo ritmo de batimentos rápidos e irregulares dos átrios do coração. 
· Automatismo exacerbado das células atriais
· FA associada: 10-20% dos pacientes com FA não apresentam cardiopatia e nenhum fator precipitante. Ocorre mais em pacientes < 60 anos 
· Complicação: tromboembolismo, principal causa de AVC cardiogênico. 
· Epidemiologia 
· A FA é a arritmia sustentada mais frequente na prática clínica, e sua prevalência na população geral foi estimada entre 0,5 e 1%. 
· Mais comum em idosos
· Apresenta importante repercussão na qualidade de vida, em especial devido a suas consequências clínicas, fenômenos tromboembólicos e alterações cognitivas 
· Maior predisposição no sexo masculino 
· As mulheres representam maior massa de pacientes com FA, devido à sua maior sobrevida
· Sexo feminino tem maior susceptibilidade a fenômenos tromboembólicos e a mortalidade. 
· Etiologia 
· HAS, DM, valvulopatias, hipertireoidismo, IAM, apneia obstrutiva do sono, obesidade, cardiopatias congênitas, libação alcoolica, cocaína, anfetamina, distúrbios eletrolíticos, pericardite, miocardite, pós operatório de cirurgia cardíaca, HF e fatores genéticos. 
· Sintomas
· Assintomático, palpitação, dispneia, tontura, desconforto torácico e sudorese fria 
· Exame Físico ritmo irregular e ausência de B4 
· Linha de base com ondas + ritmo irregular + complexo QRS estreito = fibrilação atrial 
· Classificação da FA
· FA paroxística: aquela que é revertida espontaneamente ou com intervenção médica em até 7 dias de seu início 
· FA persistente: é aquela que se instala e não se interrompe, a menos que seja realizada cardioversão elétrica ou com fármacos. Normalmente são episódios que duram mais de 7 dias e também podem ou não recorrer. 
· FA permanente: é aquela FA onde as tentativas de reversão falharam ou na qual se fez a opção por não tentar a reversão da arritmia. 
· Tratamento na Emergência 
· FAARV + estável hemodinamicamente + sintomático: 
· 1ª conduta: controlar a FC (diltiazem, digital, verapamil, beta bloqueador)
· 2ª conduta: controlar o ritmo (tentar reverter). CUIDADO!!
· FA > 48horas: anticoagula 3-4 semanas antes e 4 semanas após cardioversão 
· FA < 48horas: heparina 6-12 horas antes da cardioversão 
· FAARV + instável hemodinâmico: cardioversão elétrica 
· Tratamento Ambulatorial 
· Apenas 20-30% mantem em ritmo sinusal após 1 ano, o restante sofre recidiva
· São três metas:
· 1- Controlar a FC 
· 2- Reverter ao ritmo normal, se possível 
· 3- Prevenir a embolia (AVC, isquemia mesentérica, embolia femural)
· Drogas de escolha: amiodarona, propafenona, sotalol 
· Uso crônico de anticoagulante – score de chadsvasc 
· Ablação dos focos 
· Scores CHA2DS2-VASc. 
· Nem todos os pacientes com FA evoluem com tromboembolismo sistêmico, indicando que outros fatores estão presentes nessa condição. 
· Anticoagulantes
· HAS-BLED 
· Variáveis clínicas empregadas para identificação de pacientes com risco de hemorragia pelos anticoagulantes orais 
Flutter Atrial 
· Ritmo atrial ectópico no qual um sítio irritável dispara regularmente a uma frequência muito rápida 
· Ocorrem mais no AD
· Onda F 
· Melhor visualizado e D2, D3 e AVF 
· Frequencia atrial > 250 bpm 
· FC: 150 bpm 
· Fisiopatologia: macrorrentrada 
· Ondas na linha de base + Frequência regular = Flutter atrial 
· Etiologia: IC, DPOC, Doenças que sobrecarregam o átrio, pós op de cirurgia cardíaca, CIA, hipertireoidismo, toxicidade digitálica. 
· Tratamento 
· Igual da FA 
· Ablação: sucesso de 85%
· Taxa de recorrência: 10-15% 
Taquicardia com QRS alargado (TV)
· “toda taquicardia que apresenta complexo QRS de duração maior ou igual a 120 milisegundos”
Taquicardia Ventricular
· Sequência de 3 ou mais batimentos de origem ventricular, com frequencia 100-250 bpm
· Mais temida, pois pode degenerar para fibrilaçãp ventricular (morte súbita)
· Marcador de cardiopatia grave
· Mecanismo: 
· reentrada (mais comum)
· hiperautomatismo 
· atividade deflagrada
· tipos: 
· TV monomórfica sustentada 
· TV polimórfica sustentada 
· TVNS (não sustentada)
· FC > 120 bpm
· QRS > 0.12 seg
· Ritmo regular 
· Ausência de onda P 
· Taqui ventricular monomórfica
· Taqui ventricular polimórfica 
· Tratamento
· Instável hemodinamicamente: Cardioversão imediata 
· Parada cardiorrespiratória: iniciar ressuscitação + desfibrilação 
· Longo prazo: objetivo é evitar recorrência sintomática da TV e retardar a morte súbita 
· Amiodarona, cardiodesfibrilador, ablação
Fibrilação Ventricular 
· QRS são polimórficos e frequencia > 300 bpm
· Maior causa de morte súbita, precedida ou não pela TV sustentada
· Sintomas: sincope, MS 
· Tratamento: RCP, Desfibrilação, CDI