Mecanismo e assistência ao parto

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Mecanismo eMecanismo eMecanismo e
assistência ao partoassistência ao partoassistência ao parto
Sob o ponto de vista do mecanismo do parto, o feto é
o móvel ou objeto que percorre o trajeto (bacia),
impulsionado por um motor (contração uterina). Na sua
atitude habitual de flexão da cabeça sobre o tronco e
de entrecruzamento dos membros, que também se
dobram, o móvel assemelha-se a um ovoide – o ovoide
fetal.
Este, por sua vez, é composto por dois segmentos
semidependentes: o ovoide cefálico (cabeça) e o
córmico (tronco e membros). O trajeto, ou canal da
parturição, estende-se do útero à fenda vulvar.
Constituído por formações de diversas naturezas,
partes moles do canal do parto (segmento inferior,
cérvice, vagina, região vulvoperineal), o canal da
parturição é sustentado por cintura óssea, também
chamada de pequena pelve, pequena bacia ou
escavação.
Gleice Gandra
Nota
Manobra de Kristeller: massagem no abdomen (perigoso pode quebrar costelas)
Gleice Gandra
Nota
No seu transcurso através do canal parturitivo,
impulsionado pela contratilidade uterina e pelos músculos
da parede abdominal, o feto é compelido a executar
certo número de movimentos, denominados mecanismo
do parto. São movimentos puramente passivos e
procuram adaptar o feto às exiguidades e às
diferenças de forma do canal. Com esses movimentos,
os diâmetros fetais se reduzem e se acomodam aos
pélvicos. Em 95 a 96% dos casos, o parto processa-se
com o feto em apresentação cefálica fletida –
apresentação de vértice. De todas as apresentações,
esta é a menos sujeita a perturbações do mecanismo.
Gleice Gandra
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Gleice Gandra
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insinuação, descida e desprendimento. A
insinuação (ou encaixamento) é a passagem da
maior circunferência da apresentação
através do anel do estreito superior.
Tempos de mecanismo de um parto
iPara que se processe a insinuação, é
necessário haver redução dos diâmetros da
cabeça, o que será obtido pela orientação de
diâmetros e por flexão.
Gleice Gandra
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No início dessa fase, a cabeça fetal
encontra-se acima do estreito superior da
bacia, em flexão moderada, com a sutura
sagital orientada no sentido do diâmetro
oblíquo esquerdo ou do transverso e com a
pequena fontanela (fontanela lambdoide)
voltada para esquerda.
Gleice Gandra
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Gleice Gandra
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Gleice Gandra
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Gleice Gandra
Nota
anterior: naegele
posterior: litzman
O encaixamento depende, essencialmente, da
morfologia da pelve. Nas de tipo ginecoide, ele se dá,
preferencialmente, pelo diâmetro transverso; nas
androides, as posições transversas são cerca de 3
vezes mais comuns que as anteriores e as
posteriores reunidas, sendo estas últimas as de maior
incidência; nas antropoides é menor a frequência do
encaixamento pelo diâmetro transverso; alguns
autores estabeleceram que esse tipo de bacia
predispõe às posições posteriores, embora as
posições direitas também sejam comuns. Nas bacias
platipeloides, a cabeça deve ser encaixada quase
obrigatoriamente através dos diâmetros transversos.
Insinuação estática, processada na gravidez, em mais
de 50% das primigestas. 
Flexão por aconchego no segmento inferior e na
descida, conjuntamente com o útero, por tração dos
ligamentos sustentadores do órgão e pressão das
paredes abdominais
Insinuação dinâmica, que surge no fim da dilatação
cervical ou no início do período expulsivo nas
multíparas. Flexão por contato com o estreito
superior da bacia e descida à custa das contrações
expulsivas.
A insinuação estática é considerada prognóstico
favorável para o parto, desde que proporcione
boa proporção cefalopélvica.
Descida
Completando a insinuação, a cabeça migra até as
proximidades do assoalho pélvico, onde começa o
cotovelo do canal.
Até aí mantém a mesma atitude e conserva o
mesmo sentido, apenas exagerando um pouco a
flexão. O ápice do ovoide cefálico atinge o
assoalho pélvico, e a circunferência máxima
encontra-se na altura do estreito médio da bacia.
 
A descida, na realidade, ocorre desde o início do
trabalho de parto e só termina com a expulsão
total do feto. Durante esse mecanismo do parto,
o movimento da cabeça é turbinal: à medida que
o polo cefálico roda, vai progredindo no seu
trajeto descendente.
Rotação interna da cabeça: Uma vez que a
extremidade cefálica distenda e dilate, o conjunto
musculoaponeurótico que compõe o diafragma
pélvico sofre movimento de rotação, que levará
a sutura sagital a se orientar no sentido
anteroposterior da saída do canal.
Insinuação das espáduas. Simultaneamente à
rotação interna da cabeça e à sua progressão
no canal, verifica-se penetração das espáduas
através do estreito superior da bacia. O
diâmetro biacromial, que mede 12 cm, é
incompatível com os diâmetros do estreito
superior; porém, no período expulsivo, sofre
redução apreciável porque os ombros se
aconchegam, forçados pela constrição do canal,
e se orienta no sentido de um dos diâmetros
oblíquos ou do transverso daquele estreito. À
medida que a cabeça progride, as espáduas
descem até o assoalho pélvico.
Gleice Gandra
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Desprendimento
Terminado o movimento de rotação, o
suboccipital coloca-se sob a arcada púbica;
a sutura sagital orienta-se em sentido
anteroposterior. Dada a curvatura inferior
do canal do parto, o desprendimento
ocorre por movimento de deflexão. A nuca
do feto apoia-se na arcada púbica; e a
cabeça oscila em torno desse ponto, em
um movimento de dobradiça. Com o
movimento de deflexão, estando o
suboccipital colocado sob a arcada púbica,
liberta-se o diâmetro
suboccipitobregmático, seguido pelo
suboccipitofrontal, suboccipitonasal e assim
por diante, até o completo desprendimento
▶ Rotação externa da cabeça.
Imediatamente, livre agora no exterior, a
cabeça sofre novo e ligeiro movimento de
flexão pelo seu próprio peso e executa
rotação de 1/4 a 1/8 de circunferência,
voltando o occipital para o lado onde se
encontrava na bacia.
Gleice Gandra
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Gleice Gandra
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Gleice Gandra
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Gleice Gandra
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Gleice Gandra
Nota
cabeça para trás
Gleice Gandra
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▶ Rotação interna dos ombros:Desde sua passagem
pelo estreito superior da bacia, os ombros estão com
os dois acrômios orientados no sentido do oblíquo
direito ou do transverso da bacia. O ombro anterior
coloca-se sobre a arcada púbica; o posterior, em
relação com o assoalho pélvico, impelindo para trás o
cóccix materno.
▶ Desprendimento dos ombros: Nessa altura, tendo o
feto os braços cruzados para diante do tórax, o
ombro anterior transpõe a arcada púbica e aparece
através do orifício vulvar, onde ainda se encontra
parcialmente recoberta pelas partes moles.
Continuando a progredir em direção à saída, com o
tronco fletido lateralmente, desprende-se a espádua
posterior.
 Insinuação cefálica pelos diâmetros transversos
da bacia
A cabeça, antes da insinuação, é observada em posição
transversa, com o parietal posterior apresentando-se
sobre a região anterior da pelve (obliquidade de
Litzmann). A sutura sagital permanece horizontalmente
sobre a sínfise, ligeiramente por detrás dela.
Gleice Gandra
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Gleice Gandra
Nota
o bebê nãos nasce de fronte- cesárea 
 Simultaneamente, começa a descida, e logo a
apresentação do parietal posterior, no estreito
superior, é substituída pela apresentação do parietal
anterior, na escavação (obliquidade de Nägele). A
superfície lateral do parietal posterior fica quase
paralela à superfície anterior do sacro. Se, a despeito
de contrações satisfatórias, não houver progressão,
irá se constituir a distocia genuína, distocia de rotação.
O período premunitório é caracterizado principalmente
pela descida do fundo uterino. A cúpula do útero
gravídico, localizada nas proximidades do apêndice
xifoide, baixa de 2 a 4 cm, condicionando maior
amplitude à ventilação pulmonar, a qual está dificultada,
até esse momento, pela compressão diafragmática.
A adaptação do polo proximal do feto ao estreito
superior traz consigo, no entanto, a incidência de dores
lombares,o estiramento das articulações da cintura
pélvica e distúrbios circulatórios decorrentes dos
novos contatos. Há grande quantidade de secreções
das glândulas cervicais, com eliminação de muco e,
eventualmente, mesclado de sangue; encurta-se a
porção vaginal do colo; inicia-se a percepção, por vezes
dolorosa, das metrossístoles intermitentes do útero,
com espaços que passam a ser frequentes e
contrações que se intensificam, prenunciando a
deflagração do parto (dolores praeparantes). 
O falso trabalho de parto e as contrações dolorosas
do pré-parto são quadros clínicos frequentes no final
da gravidez; apresentam em comum as metrossístoles,
de ritmo irregular e sem coordenação, que, pelo fato
de não produzirem modificações do colo, são um
diferencial no diagnóstico do verdadeiro trabalho. 
Período premunitório (pré-parto)
Chama-se fase latente o final do pré-parto ou o início
do trabalho, quando as contrações uterinas, embora
rítmicas, não determinam ainda a dilatação progressiva
do colo.
Diagnóstico
Chama-se fase latente o final do pré-parto ou o início
do trabalho, quando as contrações uterinas, embora
rítmicas, não determinam ainda a dilatação progressiva
do colo.
- Contrações dolorosas, rítmicas (no mínimo, 2 em 10
min), que se estendem a todo o útero e têm duração
de 50 a 60 s. Doze contrações por hora (2/10 min) é
sinal importante de trabalho de parto verdadeiro ou
iminente;
-A fase ativa do parto pode não ter se iniciado com
5 cm de dilatação em multíparas e até com dilatação
maior em nulíparas
-Formação da bolsa das águas
-Perda do tampão mucoso, denunciando o apagamento
do colo; são subsídios diagnósticos a serem discutidos
adiante.
Fase de dilatação (ou 1o período)
Inicia-se a fase de dilatação com as contrações
uterinas dolorosas (que começam a modificar
ativamente a cérvice) e termina quando a sua
ampliação está completa (10 cm).
Cerca de 70% das parturientes referem dor da
contração uterina no hipogástrio, 20% na região sacra
e 10% em ambos os lugares.
 Durante o 1o período, abre-se o diafragma
cervicossegmentário e o canal do parto se forma,
isto é, a continuidade do trajeto uterovaginal, com dois
fenômenos a predominar: o apagamento do colo (ou
desaparecimento do espaço cervical), incorporado à
cavidade uterina, e a dilatação da cérvice, ao fim da
qual as suas bordas limitantes ficam reduzidas a
simples relevos, aplicados às paredes vaginais.
Portanto, o apagamento e a dilatação são fenômenos
distintos, que, nas primíparas, se processam nessa
ordem sucessiva
Apagamento do colo
em primíparas nas
proximidades do parto
(1 a 4) e apagamento e
dilatação do colo em
multíparas em pleno
trabalho de parto (5
a 8). B. Apagamento e
dilatação do colo em
multíparas durante o
trabalho de parto.
Em 80% dos casos, a ruptura (amniotomia), com evasão
parcial do conteúdo líquido do óvulo, ocorre no final da
dilatação ou no início da expulsão.
A ruptura das membranas que ocorre no parto pode
ser atribuída ao enfraquecimento generalizado, atuando
as contrações uterinas e o repetido estiramento.
Fase de expulsão (ou 2o período)
Inicia-se quando a dilatação está completa e se encerra
com a saída do feto. Caracteriza-se, fundamentalmente,
pela associação sincrônica às metrossístoles da força
contrátil do diafragma e da parede abdominal, cujas
formações musculoaponeuróticas, ao se retesarem,
formam cinta muscular forte, que comprime o útero
de cima para baixo e de frente para trás. No curso do
2o período, ocorre a sucessão das contrações
uterinas, cada vez mais intensas e frequentes, com
intervalos progressivamente menores, até adquirirem o
aspecto subintrante de cinco contrações em cada 10
min. 
Ao comprimir as paredes vaginais, o reto e a bexiga, o
polo inferior do feto provoca, por via reflexa, o
aparecimento das contrações voluntárias da prensa
abdominal. Assim, origina-se a “vontade de espremer”, os
puxos, movimentos enérgicos da parede do ventre,
semelhantes aos suscitados pela evacuação ou micção
penosas.
Gleice Gandra
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Assistência ao parto
Toque vaginal: Trata-se do toque vaginal uni ou bidigital.
Para efetuá-lo – e jamais dispensando os cuidados
prévios de antissepsia e de assepsia da região
vulvoperineal e das mãos do parteiro, estas
corretamente enluvadas –, afastam-se as ninfas e
introduzem-se na vagina os dedos indicador e médio, ou
apenas o primeiro, untados em vaselina esterilizada ou
sabão líquido. O exame procurará explorar
sucessivamente: o colo (apagamento, dilatação,
orientação e consistência), a bolsa das águas e a
apresentação (posição, variedade, altura e
proporcionalidade à bacia, além de outros detalhes como
a flexão e o assinclitismo).
O dedo explorador percorre a área ocupada pela região
fetal que se apresenta até encontrar a linha de
orientação, que varia com o caso: sutura sagital nas
apresentações de cabeça fletida. Em seguida, procura-
se reconhecer o ponto de referência fetal, que, nas
cefálicas fletidas, é o lambda ou pequena fontanela. 
▶ Altura da apresentação. No acompanhamento da
evolução do parto, é importante observar, juntamente
com a dilatação cervical, a altura da apresentação. Nas
primíparas, ao início do trabalho, a apresentação está no
nível das espinhas ciáticas (nível “0”) e diz-se que está
insinuada. Nas multíparas, a insinuação ocorre somente no
fim da dilatação ou no começo da expulsão; durante a
maior parte do trabalho, a apresentação permanece alta;
e está baixa quando, após ter sofrido a rotação interna
(sutura sagital no eixo anteroposterior da bacia), tem
contato com o períneo, o que ocorre no período de
expulsão.
Após o toque, retirados os dedos, é sempre
recomendável verificar as secreções que tingem a luva
nas extremidades digitais, visto que, assim, será possível
identificar líquido meconial ou sangue com odor diverso,
o que possibilitará o diagnóstico do sofrimento fetal, de
síndromes hemorrágicas ou de infecção.
▶ Bolsa das águas: A gestante, nesse caso, percebe a
perda líquida pela vagina, acusando-a, de maneira incisiva,
quando surge antes do início do trabalho de parto.
Empurrando-se levemente a apresentação para cima,
durante o toque, jorra o líquido amniótico nas
amniorrexes consumadas; se as membranas estiverem
intactas, ele se acumulará entre estas e o polo fetal,
ficando mais tensas durante as contrações uterinas.
Por meio do tato, é possível distinguir a superfície do
couro cabeludo ou as pregas genitais (na apresentação
pélvica) da superfície lisa das membranas
 
Nossa opinião é contrária à generalização da
amniotomia. A ruptura das membranas deve
ser realizada apenas quando houver alguma
indicação formal, como: na necessidade de
finalizar o parto; nas distocias funcionais; ao
avaliar o líquido amniótico e a variedade de
posição (quando não se consegue fazê-lo
estando a bolsa íntegra); ou programando-se
parto operatório (como deverá ocorrer nas
cardiopatas, por exemplo).
▶ Vitabilidade fetal. A auscultação dos
batimentos cardiofetais (BCF) é um
procedimento indispensável para examinar a
vitabilidade durante o trabalho de parto. Os
ruídos do coração constituem a única
manifestação clínica objetiva de
funcionamento do sistema circulatório do
concepto; vigiando-os, será possível
diagnosticar o sofrimento e instituir as
medidas pertinentes.
▶ Alimentação. No momento do trabalho de parto, os
alimentos sólidos ficam proibidos, devido aos riscos
inerentes às anestesias em tais condições.
▶ Deambulação. A parturiente poderá locomover-se
durante o período de dilatação, até a ruptura das
membranas, e desde que não esteja sob analgotocia.
▶Ocitocina. Embora acelere o trabalho de parto,
aumentando a intensidade e a frequência das
contrações uterinas, seu uso deve ser limitado aos
casos em que está hipoativa a dinâmica da matriz.
Assistência à expulsão
Ao iniciar o 2o período, a parturiente, em geral, fica
agitada e a maioria delas apresenta o desejo de
defecar; modifica-se o caráter das metrossístoles,
que aumentam de frequência e de intensidade,
somando-se ainda a contração voluntária da prensa
abdominal. Se, no1o período, a paciente pode assumir a
posição que melhor lhe convier, deambular, sentar-se
ou recostar-se, isso não ocorre no 2o período.
Por ocasião da expulsão, a paciente deverá ser
colocada na posição de dar à luz; decúbito dorsal com
flexão máxima das coxas sobre o abdome e abdução
dos joelhos. Trata-se da postura de Laborie-Duncan,
que objetiva ampliar o estreito inferior e,
escancarando o períneo e a vulva, vai favorecer a
libertação do concepto e as intervenções obstétricas
vaginais.
A vitabilidade do concepto será acompanhada
auscultando-lhe os batimentos cardía cos a cada
10 min.
Com a parturiente em posição, é feita a
antissepsia da região perineal (polivinil ou similar); a
seguir, colocam-se os campos esterilizados de
maneira a isolar, cobrindo todas as partes
maternas, exceto a vulva. O parteiro se prepara
com gorro, máscara (cerrando nariz e boca),
avental e luvas esterilizadas.
-> Fórceps de alívio. Havendo o menor
impedimento à progressão da cabeça, é
aconselhável terminar o parto a fórceps;
-> Assistência ao desprendimento dos ombros.
Após o nascimento do polo cefálico, explora-se a
região cervical do concepto em busca de
circulares do cordão, que se presentes, serão
desfeitas ou seccionadas. Finalizada a rotação
externa da cabeça, o parteiro apreende com
ambas as mãos a apresentação, traciona para
baixo – com objetivo de liberar o ombro anterior 
 – e depois para cima, auxiliando a saída do
posterior.
A curva de dilatação cervical se processa de
forma ascendente, com menor velocidade de
dilatação inicialmente. No final, após 4 cm de
dilatação, a velocidade aumenta espontaneamente.
Essa diferenciação na velocidade da
cervicodilatação caracteriza a fase latente (inicial) e
a fase ativa (final) . Na fase latente do trabalho de
parto, a conduta é expectante. Em muitas mulheres,
a duração é superior a 20 h e os ocitócicos devem
ser evitados pelo risco aumentado de cesárea,
decorrente do colo desfavorável.
Partograma
As principais características do parto
normal são:
Início espontâneo;Apresentação cefálica de
vértice, única; Gravidez a termo (37 a 42
semanas);Nenhuma intervenção artificial;
Duração < 12 h em primíparas e < 8 h em
multíparas.
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Gleice Gandra
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Nota
latente-8h-20h
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Nota
parto precipitado
parada secundária da dilatação
Aumento Fase Ativa
Período Pélvico Prolongado (forceps) 
Parada Secundária da Descida (Cesárea) 
Secundamento, ou 3o período do parto, também
chamado decedura e delivramento, é o estágio da
parturição que se processa após o nascimento do feto
e se caracteriza por descolamento (dequitação ou
dequitadura), descida e expulsão ou desprendimento da
placenta e de seus anexos para fora das vias genitais.
Quando as três fases que o constituem se processam
de modo regular, é bem característico seu mecanismo.
O descolamento da placenta ocorre de acordo com dois
tipos de mecanismos: mecanismo de Baudelocque-
Schultze e mecanismo de Baudelocque-Duncan.
O mecanismo de Baudelocque-Schultze, cuja frequência
é de 75%, ocorre quando a placenta inserida na parte
superior do útero inverte-se e se desprende pela face
fetal, em formato de guarda-chuva (Figura 14.16). Nesse
caso, o hematoma retroplacentário inicia-se no centro
da inserção e fica prisioneiro da massa placentária, o
que explica sua saída ulterior.
No mecanismo de Baudelocque-Duncan (25% dos casos),
se a placenta estiver localizada na parede lateral do
útero, a desinserção começa pela borda inferior. Aqui, o
sangue se exterioriza antes da placenta, que, por
deslizamento, se apresenta ao colo pela borda ou pela
face materna.
4 período:
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▶ Miotamponagem. Imediatamente após a expulsão da
placenta, o útero se contrai e é palpável em um ponto
intermediário entre o púbis e o umbigo. A retração
inicial determina a laqueadura viva dos vasos uterinos,
constituindo a primeira linha de defesa contra a
hemorragia.
▶ Trombotamponagem. Trata-se da formação de
trombos nos grandes vasos uteroplacentários,
constituindo hematoma intrauterino que recobre, de
modo contínuo, a ferida aberta no local placentário.
▶ Indiferença miouterina. O útero se torna “apático” e,
do ponto de vista dinâmico, apresenta fases de
contração e de relaxamento, com o perigo de encher-
se progressivamente de sangue.
▶ Contração uterina fixa. Normalmente, após 1 h, o
útero adquire maior tônus e assim se mantém.
ormalmente, o secundamento dura entre 5 e 10 min. Se
a duração exceder 30 min, considera-se secundamento
prolongado. A conduta ativa no secundamento é a
maneira efetiva de prevenir a hemorragia pós-parto.
Ela propõe a administração de ocitocina. Em seguida,
executa-se a tração controlada do cordão, a extração
da placenta e, finalmente, a massagem do útero. Esse
conjunto de ações reduz em até 2/3 a ocorrência da
hemorragia pós-parto. A ligadura precoce do cordão
não mais faz parte da conduta ativa no secundamento.