técnicas de reexpansao pulmonar

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Técnicas de Reexpansão 
 Pulmonar
Pra que serve a TRP?
A realização de técnicas de reexpansão visa aumentar a ventilação alveolar, melhorar a oxigenação e diminui o trabalho respiratório.
Manobras de expansão pulmonar são consideradas fundamentais na prevenção de complicações, tais como, atelectasias e pneumonias, em pacientes de alto risco. O emprego desta manobra reduz em até 50% o risco de complicações pulmonares.
As manobras de expansão são técnicas de facilitação, as quais promovem uma maior contração dos músculos intercostais e do diafragma, produzindo, portanto, um maior esforço inspiratório (REGENGA, 2000).
Os recursos terapêuticos para expansão ou reexpansão pulmonar surgiram pela necessidade de se prevenir ou tratar a redução de volume pulmonar. O colapso alveolar causa perda volumétrica com consequente redução na capacidade residual (CRF), podendo levar à hipoxemia e aumento no risco de infecções e lesão pulmonar caso não seja revertido.
O colapso pulmonar ocorre com frequência em pacientes com doenças respiratórias e neuromusculares, pacientes acamados por longos períodos, pacientes intubados sob ventilação mecânica e em diversos tipos de pós-operatórios, principalmente de cirurgias torácicas e abdominais. Assim, as técnicas de expansão ou reexpansão podem ser efetivas tanto na prevenção quanto no tratamento do colapso pulmonar associado a determinadas situações clínicas.
Indicação
Atelectasia 
Hipoxemia PaO2 (< 6 0mmHg); 
Portadores de doenças neuromusculares 
Lesados medulares 
Profilaxia da Insuficiência Respiratória 
P.O. de cirurgias torácicas e/ou abdominais; 
Prevenção de complicações pulmonares em pacientes acamados 
Auxílio para remoção de secreção brônquica
Objetivos:
Recuperar volumes e capacidades pulmonares
Prevenir ou reexpandir áreas colapsadas
Manter integridade das trocas gasosas
Prevenir acúmulo de secreções pulmonares
Mobilizar caixa torácica
Facilitar a expectoração de secreções pulmonares
Favorecer a mobilidade diafragmática
Favorecer a drenagem torácica (em derrames pleurais)
Exercício respiratório diafragmático 
A técnica consiste em colocar as mãos na região abdominal, aplicando uma leve compressão, e então faz se uma inspiração pelo nariz de forma lenta e gradual verificando o deslocamento anterior da região abdominal. Mantém-se a inspiração por três segundos. A expiração ocorre pela boca de forma lenta e gradual eliminando todo o ar inspirado
Esse exercício permite uma maior expansão pulmonar, por aumento da ventilação nas bases, beneficiando aqueles cuja complacência pulmonar esteja diminuída. Alguns estudos demonstraram claramente que a aplicação deste exercício pode aumentar o volume pulmonar e melhorar as trocas gasosas. 
Soluços Inspiratórios
Este exercício consiste em inspirações nasais curtas e sucessivas até atingir-se uma alta porcentagem da capacidade inspiratória, quando, então, inspira-se pela boca até atingir a capacidade pulmonar total e, sem realizar apnéia pós-inspiratória, executa-se a expiração pela boca. Para que este exercício seja mais efetivo, as narinas devem estar sem alteração de permeabilidade. 
Apesar de existirem poucos estudos que comprovem a eficácia deste exercício, Cuello et al. (1982) demonstraram que é possível expandir zonas pulmonares nasais, aumentando a CRF e o VRI, promovendo uma maior distensão alveolar.
A posição ideal para realizar este exercício é sentada, na qual um maior volume corrente é movimentado, como foi demonstrado por Feltrin et al. (1999).
Exercício de expiração abreviada
Esta técnica inicia-se com uma inspiração nasal lenta e profunda até a CPT; em seguida, executa-se a expiração de uma pequena quantidade de ar. Após isso, realiza-se, novamente, uma inspiração até a CPT. Deve-se repetir esta manobra mais três ou quatro vezes e, a seguir realizar uma expiração completa.
Este exercício mostrou-se efetivo como técnica de expansão pulmonar, com possível melhora da ventilação nas zonas dependentes, em pacientes com bronquite crônica e pneumonia intersticial.
Inspiração máxima sustentada 
Paciente é orientado a realizar uma inspiração profunda até a capacidade inspiratória máxima, seguida de uma pausa inspiratória, e em seguida, a expiração bucal. Este exercício podem ser associado à elevação dos membros superiores. A IMS tem o objetivo de aumentar o volume pulmonar e melhorar a hematose.
Freno labial
Paciente realiza inspiração nasal lenta e expiração contra a resistência dos lábios franzidos. Tempo expiratório pode ser longo ou curto. Esse exercício tem como objetivo aumentar o VC e diminuir a frequência respiratória, melhorando a oxigenação por manutenção de pressão positiva nas vias aéreas.
Inspiração Fracionada
Consiste em inspirações nasais, suaves e curtas, interrompidas em curtos períodos de apneia pós-inspiratória, programada para 2,3,4 ou 6 tempos e finalizadas com expiração oral até o nível do repouso expiratório, podendo, em alguns casos, se estender ao volume de reserva expiratório. É indicado para melhorar a complacência tóraco-pulmonar e no incremento da capacidade inspiratória, sendo porém contra-indicado em pacientes que apresentam elevada resistência das vias aéreas (MACKENZIE, 1988).
Inspiração desde o volume residual
Este exercício tem como objetivo aumentar ventilação nas regiões apicais.
Paciente realiza expiração prolongada até VR, seguida de inspiração profunda expandindo as regiões não dependentes. Na expiração até o VR, ocorre oclusão dos bronquíolos da região dependente facilitando a ventilação dos não dependentes.
Manobra de compressão-descompressão
Este exercício favorece tanto a reexpansão pulmonar quanto a desobstrução das vias aéreas e a expectoração.
Terapeuta coloca a mão na base inferior das últimas costelas do paciente. Enquanto o paciente expira o fisioterapeuta faz uma compressão torácica para dentro e para baixo, e posteriormente uma descompressão súbita quando o paciente inicia a inspiração. Isto gera uma elevação no fluxo da expiração e uma variação súbita de fluxo durante a inspiração.
Manobra de bloqueio torácico
Atingir regiões pulmonares comprometidas pela deficiência ventilatória.
Este exercício consiste na aplicação de uma força através das mãos do fisioterapeuta no final da expiração, em um dos hemitórax do paciente, fazendo com que o volume de ar colocado nas vias aéreas do paciente ocupe principalmente o hemitórax contralateral ao bloqueio, permitindo assim maior expansão deste. Está indicado para quadros de atelectasias encontradas no pulmão não bloqueado, durante a ventilação mecânica.
Técnicas Manuais de Reexpansão Pulmonar
Consistem em comprimir o tórax na expiração e descomprimir de forma abrupta permitindo restaurar a ventilação das unidades alveolares comprometidas. Pressiona-se manualmente a região torácica correspondente à área pulmonar comprometida durante a fase expiratória que deve ser forçada e longa. Em seguida, pede-se ao paciente que realize uma inspiração profunda; nesse momento encontrará uma resistência promovida pelo fisioterapeuta que, no mesmo momento, retira a compressão bruscamente, o que direciona o fluxo ventilatório para a região dependente e promove a expansibilidade da região a ser tratada.
Espirometria de Incentivo
Consiste na utilização de aparelhos portáteis que promovem um feedback de que foi alcançado o fluxo ou o volume desejado.
Esses incentivadores são exercitadores respiratórios que tem como objetivo reexpansão pulmonar, aumento da permeabilidade das vias aéreas e fortalecimento dos músculos respiratórios. Incentivadores como o Respiron e o Voldyne são exemplos de aparelhos bastante utilizados pelo serviço de fisioterapia do HC-UFTM, na reexpansão pulmonar.
Técnicas com pressão positiva
O uso de dispositivos ou equipamentos que geram pressão positiva nas vias aéreas pode ser aplicado somente na fase inspiratória, somente na fase expiratória ou em ambas as fases da respiração. Neste grupo estão os dispositivos que oferecem RPPI (Respiração por pressão positivaintermitente), sistema CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) e BiPAP (ventilação com dois níveis de pressão nas vias aéreas).
Hiperinsuflação manual e/com ventilador mecânico
A hiperinsuflação manual (técnica conhecida como bag squeezing), consiste em inspirações lentas e profundas consecutivas, seguidas de pausa inspiratória e rápida liberação da pressão, associada, ou não, à vibração torácica, promovendo aumento do fluxo expiratório, além de um recurso para melhorar a oxigenação pré e pós aspiração traqueal, mobilizar o excesso de secreção brônquica e re-expandir áreas pulmonares colapsadas.
O uso do ventilador mecânico como recurso fisioterapêutico para manobras de expansão pulmonar consiste no aumento de pressão de pico ou da PEEP em pacientes ventilados mecanicamente com objetivo de promover o recrutamento de áreas pulmonares colapsadas, sem repercussões hemodinâmicas.
Estudos demonstram que a técnica de hiperinsuflação pulmonar em pacientes críticos ventilados mecanicamente proporciona o aumento da remoção de secreções, a reexpansão de áreas atelectásicas, e a melhora da complacência pulmonar e da oxigenação.
Ilustração da hiperinsuflação manual e ventilador mecânico
Referencias
FISIOTERAPIA Respiratória: Auxilio na recuperação de síndromes gripais. 9. ed. Amazonas, 2020. Disponível em: https://edoc.ufam.edu.br/bitstream/123456789/3298/1/Card%20ed.%209%20-%20Exercícios%20respiratórios.pdf. Acesso em: 27 jul. 2021.
Feltrim MIZ, Jardim JRB. Movimento toracoabdominal e exercícios respiratórios: revisão de literatura. Rev Fisioter Univ São Paulo. 2004;11(2):105-13.
ASMA BRÔNQUICA - Tratamento de Fisioterapia. Disponível em: http://asmabronquica.com/asmabronquica-fisioterapia.html. Acesso em 27 fev. 2013
OLIVEIRA, A. M et al. Procedimento Operacional Padrão: Técnicas de Fisioterapia Respiratória em pacientes Adultos. Ebserh, Uberaba, v. 1, p. 1-22, 2015.
OLIVEIRA, Regina Célia. Manobras de Reexpansão Pulmonar. [S. l.]: Equipe Home & Health Reabilitação, 2011. Disponível em: https://physioweb.blogs.sapo.pt/8457.html. Acesso em: 21 jul. 2021.
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