Comoborbidades e Infecções oportunistas HIV/AIDS

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Metabólicas
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Lipodistrofia
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Comorbidades não infecciosas - consequências do proprio vírus 
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Neurocognitiva
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Osteoarticular
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- Avaliação do risco CV 
 - PVHIV apresentam nives mais elevados de marcadores de inflamação -> aumento do risco CV
 - Alterações no metabolismo do colesterol, toxicidade mitocondrial, agregação plaquetária -> lesão endotelial
 - o uso de TARV reduz esse risco: fator protetor principalmente > 50 anos, CV > 50 mil e escro de Framingham

- Manejo da dislipidemia
 - MEV: alimentação, atividade física, cessar tabagismo
 - Reavaliação frequente do RCV
 - Farmacoterapia: estatina e fibrato a depender do LDL e triglicérides

 
 

 
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- Desordem do tecido adiposo -> alteração seletiva de gordura de varias partes do corpo
 - redistribuição
 - progressiva - aumenta por 18 a 24 meses e estabiliza por 2 anos
- Pode estar associada a alterações metabólicas
- Problemas físicos e psicossociais
- Manifestações
 - lipoatrofia: redução da gordura em regiões periféricas, como braços, pernas,
face e nádegas
 - lipohipertrofia ou lipoacumulação: acumulo na regia abdominal, giba dorsal, ginecomastia, aumento das mamas, acumulo de gordura em diversos locais
 - forma mista: os dois
- Tratamento: 
 - MEV
 - Modificação da TARV - lipodistrofia associada aos ITRN - AZT
 - Tratamento cirúrgico - reparador: disponibilizado gratuitamente no BR
 - preenchimento facial, lipoaspiração, lipoenxertia de glúteo, reconstrução glútea, redução mamaria, tratamento de pseudoginecomastia
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- Alterações neurocognitivas associadas ao HIV - HAND 
- Prevalencia entre 30 e 70% - mesmo em uso de ARV
- Classificação
 
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- Principais fatores associados:
 - CD4>350, Idade > 50 anos, HCV, fatores de risco para doença cerebrovascular (DM), HAS, Hipercolesterolemia, obesidade, baixo nível de escolaridade, comorbidade psiquiátrica

- Evolução progressiva de meses a anos
 - ANI: somente notado no teste neuropsicológico, mas pode evoluir com sintomas. Não mt valor clinico
 - MND: alterações nas atividades diárias
 - mudanças sutis cognitivas: apatia e irritabilidade e
 - HAD: mais grave
 - déficit de atenção, sintomas depressivos e alterações psicomotora (lentificação psicomotora, disdiadococinesia, hiperreflexia e marcha espástica)
 - estagio avançado: não realiza atividades simples de forma independente 

- TARV: mudou o curso das HAND - estabilizando ou melhorando a maioria dos casos graves
 - inicio precoce: previne
 - evitar baixo CD4
- Recomenda-se rastreio no momento do diagnostico, antes da TARV e depois anualmente se houver fator de risco para HAND
 - alteração de memoria
 - lentificação psicomotora
 - falhas na atenção
- Diagnostico e classificação: feita por avaliação neuropsicológica por profissionais treinados
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Intestinal
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Renal
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- Nefrotoxicidade: pelo HIV e pela TARV - TDF, ATV/r, DTG, RAL
- IRA: maior risco em pessoas que vivem com HIV
 - aumenta mortalidade e risco de DRC 
- DRC: na abordagem inicial da infecção pelo HIV realiza-se:
 - TFG e exame de sedimento urinário (hematúria e proteinuria)
 - monitorizar anualmente pelo menos 
 - uso de IECA e BRA se albuminuria significativa
- Nefropatia associada ao HIV: acometimento glomerular pelo HIV 
 - causa proteinuria e perda da função renal 
 - pacientes negros e fases avançadas do HIV
 - principal tratamento: controlar HIV com TARV
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- Injuria a mucosa intestinal: enteropatia com apoptose de enterócitos, disfunção e defeitos no reparo da mucosa, síndrome da má absorção

- Perda maciça de CD4 local pelo tecido linfático e lamina própria

- Disseminação de produtos provenientes da microbiota local com ativação imune e replicação viral

- Influxo de CD4 ativados para o intestino
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Saúde mental
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- Alguns transtornos psiquiátricos são mais frequentes nas PVHIV que na população geral 

- Duas possíveis causas são:
 - pessoas com transtornos são mais suscetíveis a exposição ao HIV
 - a infecção contribui para o desencadeamento de problemas psíquicos
- Além disso, estão mais vulneráveis: estresse, receios, sofrimento, perdas e morte, estigmatização

- Fatores de risco:
 - efeito direto do vírus, IO de SNC, gravidade da doença, eventos adversos do tratamento, limitações sociais e afetivas
- Podem aumentar a morbidade e a mortalidade devido ao HIV
- Individuos com depressão, ansiedade generalizada, pânico, síndromes psicóticas -> menor chance de adesão ao tratamento
- Cada medicamento prescrito para tratar um transtorno psiquiátrico deve levar em conta os outros utilizados - interação 

- Diagnosticar e tratar precocemente os transtornos psiquiátricos é fundamental para garantir a qualidade de vida em PVHIV
 
- Depressão: estratégias de manejo e enfrentamento de estresse, busca por atividades prazerosas e planejamento de metas e projetos de vida 
 
- Álcool e outras drogas: interferem mt na adesão e aumenta chance de transmissão
 - alta taxa de interação com ARV
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Hepatica
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- Hepatopatias correspondem a cerca de 15% de todos os óbitos da PVHIV
- Toxicidade relacionado a TARV: pode ser desde assintomática até falência hepática grave
 - elevação das transaminases
 - Coinfecção com HBV e HCV, fibrose hepática avançada, uso de álcool e cocaína, tto de TB concomitante -> aumentam o risco

- Toxicidade a medicamentos não TARV: 
 - relacionada a medicamentos prescritos para essa população além do TARV - antifúngicos, antibióticos, tto de TB, antivirais, esteroides

- Doença hepática alcoolica: uso de álcool é mais frequente em PVHIV que na população geral. 
- Doença gordurosa não alcoolica
- Hiperplasia nodular regenerativa
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Osteoarticular
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- Osteopenia e osteoporose: 
 - maior risco em: baixo IMC, tabagistas, etilistas, uso de corticoides, tempo de infecção longo, CD4 mt baixo e uso de alguns ARV que reduzem a massa óssea
 - . A densidade óssea é reduzida em 2% a 6% durante os primeiros dois anos de TARV em diversos esquemas iniciais, efeito que se estabiliza após esse período - semelhante ao inicio da menopausa
 - rastreamento em pessoas com alto risco de fratura: historia de uso de corticoide por mais de 3 meses, fratura de fragilidade previa, alto risco de queda
 - questionário FRAX em > 40 anos para avaliar risco de fratura
- Osteonecrose
- Osteomalacia: raramente associado ao uso de TDG e EFV 
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Coinfecções
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TB
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- Alta prevalência nas PVHIV - deve ser investigada sempre
 - em todas as visitas ao serviço de saude 
- Maior causa de mortalidade 
- Testar HIV em toda pessoa com TB
- O teste rápido molecular para TB ou a baciloscopia devem sempre ser acompanhados da cultura, identificação da espécie e teste de Sensibilidade frente à suspeita de TB pulmonar
- Manifestações: febre produtiva, sudorese noturna, emagressimento e tosse
- Antes da AIDS: tb com escavação
- Depois da AIS: tb miliar/disseminada/extrapulmonar

- TARV 
 - TDF + 3TC + EFV ou TDF+3TC+ 2x DTG 
 - 15 dias a 2 meses dps do início do tto para TB: SIRI
 - Genotipagem para todos
 - RIPE por 2 meses + RH por 4 meses (10 meses na meningoencefalica e osteoarticular)

- TB latente -> isoniazida 6 a 9 meses 5-10 mg/kg/dia
 - PT > 5 OU radiografiacom evidencia de cicatriz TB
 - Contato com baciliferos independente da PT
 - CD4 < 350 
 - Sem TARV ou em falha virologica
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CHAGAS
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- Em pacientes coinfectados, estima-se uma
frequência de 20% de reativação da doença de Chagas. A elevada frequência (>80%)
de casos com reativação apresentando níveis de LT-CD4+ inferiores a 200 céls/mm3
sugere a importância do grau de imunodepressão na reativação.
- relação direta entre nível de parasitemia (por
PCR quantitativa) e CV e relação inversa entre parasitemia e nível de LT-CD4+
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- Maior prevalência nas PVHIV 
- Incentivar prevenção a exposição
- Rastreamento de assintomáticos
- Investigação de sinais neurológicos 
- TTO parecido com o tto da pop geral
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SÍFILIS
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HCV
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PARACOCCIDIODOMICOSE
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HBV
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- Todas PVHIV devem ser triadas 
- Progressão mais rápida nas pessoas que tem HIV
 - 3 vezes maior progressão para cirrose ou doença hepática descompensada
 - TARV diminui progressão, mas ainda permanece maior que a população em geral
- Tratamento: indicado para todos os coinfectados independente da contagem de CD4
 - Sofosbuvir + daclatasvir -> menor interação com ARV 
 - Deve adequar o ARV de acordo com o esquema para hepatice C
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- Todas devem ser triadas e vacinadas se suscetíveis
- Orientação: evitar consumo de álcool e outras subst. hepatotoxicas
- TARV estruturada com TDF
- Maior chance (5 a 6x) de se terem HBV cronico
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LEISHMANIOSE
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- Tegumentar: lesões em áreas não expostas como na região genital
- Visceral: manifestação clinica semelhante a não infectados 
 - manifestações atípicas: comprometimento pleural, esofágico e intestinal
- Profilaxia secundaria em paciente com CD4 < 350
 - anfoterecina B lipossomal ou antimoniato a cada duas semanas
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- A PCM pode ser a primeira infecção oportunista na imunodeficiência avançada pelo HIV
 - CD4 < 200
 - condição definidora da AIDS
- Pacientes mais jovens e menos relacionados a agricultura se comparado a não infectados pelo HIV
- Maior rapidez + presença de febre e inflamação
- Sobreposição de formas clinicas 
- Maior mortalidade 
- Profilaxia secundaria
 - CD4 < 200 - itraconazol 100 a 20kkmkg/dia até recuperação imunológica
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Doenças oportunistas
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Profilaxia primária para infecções oportunistas
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- Manifestações: subagudo (3 a 4 semanas), sinais focais (hemiparesia, disfasia e outras alterações motoras). Febre, convulsões, irritação meníngea, cefaleia alteração do estado mental podem estar presentes. 

- Diagnostico:
 - CD4 > 200 
 - TC de crânio com contraste: lesões focais com efeito de massa, em gânglios da base proximo ao terceiro ventrículo, com realce anelar após contraste (sinal do halo) 
 - Liquor: proteína aumentada (menor que 150). Pode ser feito PCR real time para o toxoplasma gondii
 - Padrão-ouro: biopsia cerebral para descartar tumor
 
- TTO:
 - 1° escolha: sulfadiazina 500 mg (1 a 1,5g 6/6h por 42 dias) + pirimetamina 25mg (Ataque: 200mg no 1° dia; Manutenção: 100 a 150mg 1x/dia por 42 dias) + ácido folínico 15 mg (1x ao dia)
 
 - 2° opção: bactrim 25/5 mg/kg 12/12g VO ou EV

 - Alérgicos a sulfa - clindamicina 600 mg 6/6h VO ou IV/ 42 dias
 - Edema cerebral, desvio de linha média: dexametasona 4mg 6/6h 

- Profilaxia secundária: Sulfadiazina 0,5 a 1g 6/6h + Pirimetamina 25 a 50mg 1x/dia + acido folinico
 - até CD4>200 em 2 dosagens com 3 meses de intervalo entre elas


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NEUROTOXOPLASMOSE
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- Pneumonia bacteriana
 - Pode ocorrer em qualquer momento
 - Principais agentes: Streptococus pneumoniae, H. influenzae, Legionella, 
 - QC, diagnostico e tto (macrolideo/betalactamico) semelhente a pneumonia em imunocompetentes
 - Profilaxia: todos devem receber vacina pneumo 3 a cada 5 anos e vacina da gripe anual

- Histoplasmose
 - Histoplasma capsulatum 
 - Febre com tosse persistente. Se CD4> 300: doença disseminada, hepatoespleno, invasão medular, pancitopenia
 - Radiografia: granulomas ou gânglios aumentados peri aórticos e mediastinal; infiltrado reticulonodular
 - Outros exames: hemocultura, amostra resp e de MO são padrão outro 
 - TTO:
 - Duas semanas de anfoterecina B 
 - consolidadação e manutenção: 1 ano de itraconazol por mais de 6 meses

- Micobactérias atípicas: avium e kansasii
 - CD4<50
 - TTO: claritromicina 500mg 12/12h + etambutol 400mg + moxifloxacino 400mg/dia ou levofloxacino 500mg/dia

- Criptococose: lesões de pele com vesículas + quadro pulmonar -> cavitações disseminadas
 - Diagnostico: biopsia pulmonar com anatomopatológico
 - antigenemia para o cryptococcus
 - TTO: anfoterecina e fluconazol

- Pneumonia intersticial linfocitica
 - crianças infectadas perinatalmente pelo HIV
 - dispneia, tosse, hipergamaglobulinemia, hipertrofia de parótidas, linfoadenopatia e visceromegalias
 - Imagem: infiltrado difuso
 - TTO: corticoide e imunossupressores
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PNEUMOCISTOSE
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- Diangóstico diferencial
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- Oportunista pulmonar mais importante
- CD4< 200
- Manifestação clinica:
 - subagudo, com sintomas insidiosos
 - febre, tosse seca e dispneia progressiva 
- Rx: infiltrado instersticial peri-hilar e simétrico
- TC: vidro fosco, pneumoceles
- Broncoscopia com LBA e biopsia transbronquica 
- DHL aumentado
- pO2 <70
- TTO: Sulfametoxazol-trimetoprima (bactrim) 15 a 20mg/kg/dia de trimetoprima 3 a 4x em 14-21 dias
 - corticoide: se insuficiência resp, PaO2<70, risco de intubação -> metilprednisolona1mg/kg 6/6h nos primeiros dias
 - dps troca para prednisona até desmamar
- Profilaxia secundária: bactrim 2cap/dia 3x/semana até recuperação imune
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HERPES-ZÓSTER
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- Pode estar presente com CD4 em torno de 500
- TTO: aciclovir 800mg/kg 5x/ dia por 7 dias VO
 - outras opções: valaciclovir, faniciclovir
 - acometimento de olho ou visceral: aciclovir 10mg/kg 8/8h IV de 7 a 10 dias 
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SARCOMA DE KAPOSI
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CMV OCULAR
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- Retinite na AIDS que mais causa cegueira
- CD4<50
- Diminuição da acuidade visual bilateral e assimétrica
- Exame de fundo de olho é essencial
 - Oftalmo precisa avaliar
 - Hemorragias peri vascular, exsudato branco amarelado 
- TTO: ganciclovir 5mg/kg 12/12h IV por 14 dias + ganciclovir 5-6mg/kg 5x por semana 

- DDx: retinite sifilica, micobacteriose ocular, meningite criptococica com compressão do nervo optico, toxoplasmose ocular
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- Associação com HHV-8 com queda da imunidade
- Pulmonar: tosse, derrame pleural, dor
- Gastrointestinal: lesões violáceas
- Pele: lesão violácea com halo equimótico
- Deve sempre ser feita biopsia com broncoscopia, colonoscopia e endoscopia
- TTO
 - Apenas 3 lesões de pele: TARV
 - Mais lesões ou lesão visceral: TARV + quimioterapia
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ANGIOMATOSE BACILAR
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- Agente: Bartonella Quintana e B. henselae
- Lesões violáceas ou pápulas vermelhas, vasculares e friáveis dolorosas
 - bacteremia -> lesões viscerais
- DDx de Kaposi -> biopsia das lesões - corar com Warthin-starry
-TTO: eritromicina 250 a 500mg 6/6h VO 
 - opções: doxacilina/ associação com rifampicina
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MENINGITE CRIPTOCOCICA
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- C. neoformans -> HIV + / C. gatii -> HIV -
- Meningite fungica em CD4<100
- Manifestação: lenta, febre, cefaleia, alteração do NC, irritação meníngea, muita HIC (>20cmH20)

-Diagnostico: lavado broncoalveolar para identificar fungo; tinta da china no LCR; cultura no LCR.
 - Liquor: aumento da celularidade com linfócitos, alta pressão de saída.

- Tratamento: 
 - Indução: anfoterecina B 0,7-1mg/kg/kg/dia (+ 5-flucitosina 100mg/kg/dia VO) por 15-30 dias - 2 culturas negativas
 - opção: anfoterecina lipossomal 3 a 6 mg/kg/dia
 - Consolidação: Fluconazol 400mg 12/12h por 6 a 8 semanas
 - Manutenção: Fluconazol 200mg/dia até melhora imunológica (CD4>200 por 6 meses)


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1) LEMP
 - Vírus JC; evolução lenta
 - Perda de força com evolução lenta e progressiva
 - TC não visualiza. RM sem realce pós contraste - lesão em substancia branca em dedos de luva - desmielinização
 - Diagnostico: CD4 <100; PCR de liquor positivo para o JC
 - TTO: uso de antirretroviral 
2) Linfoma primário de SNC
 - Associação com EBV e CD4<100
 - Subagudo, pouca ou nenhuma febre, disfunção mental global
 - TC: lesão com efeito de massa, paredes espessas, sem sinal do halo, lesão opaca, hipercaptante
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- Diagnósticos diferenciais
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- Diagnósticos diferenciais
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- TB de SNC: encefalite é a forma mais comum -> febre, cefalia, alteração do NC
 - RM: pode ter forma miliar com microlesoes; abcessos cerebrais. TC geralmente normal
 - Liquor: aumento de celularidade, proteina aumentada, glicose diminuida, BAAR normalmente negaitvo
 - Pode confirmar com cultura (demora) ou PCR para a micobacteria
 - TTO: RIPE por 9 meses + corticoide por 2 meses (dexametasona ou prednisona)
- Encefalite herpética: tto deve ser precoce -> aciclovir 10mg/kg 8/8h
- Encefalite por CMV: ganciclovir 5mg/kg/ 12/12h
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DIARREIAS CRÔNICAS
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DIARREIAS AGUDAS
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- <3 semans
- Bacterias: salmonela, shigella, campylobacter, clostridium difficile, E. coli
 - Salmonella não typhi é mais comum nos HIV+
 - TTO: ciprofloxacino 500 mg 12/12h 10-14 dias
- Vírus: adenovírus, coronavírus, rotavírus
- Neoplasias: sarcoma de Kaposi
- Idiopatico
- Diagnostico: coprocultura e parasitológico de fezes
 - Parasitoses: albendazol ou direcionado
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CD4 >200 
 - medicações, intestino irritável, DII, giardíase e parasitas, idiopática

CD4<200
 - Criptosporideo, CMV, MAC, TB intestinal, isosporiase, linfoma, histoplasmose, microsporidiase, pelo HIV
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ESÔFAGO
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CANDIDIASE OROFARINGEA
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- Sintomas: aparecimento de placas brancas removíveis, queilite angular, pápulas eritematoescamosas na mucosa
 - esofágica: dor retroesternal difusa, disfagia e/ou
odinofagia, normalmente sem febre.

- Diaganostico: clinico e pode ser feita EDA em caso de persistência
- TTO: fluconazol


- DDx: leucoplasia pilosa -> não removível 
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1) Candidíase esofágica
 - odinofagia, vômitos, dor retroesternal
 - Diagnostico: EDA
 - TTO: fluconazol 200 a 400 mg/dia VO ou 400 mg IV por 7-14 dias
 - opção: itraconazol 200 mg VO
 - refratário: itraconazol 200mg 2x/dia ou anfoterecina 0,6mg/kg IV ou anfoterecina lipossomal 3 a 4 mg/kg/dia 

2) CMV esofágico
 - Disfagia, dor retroesternal, vômitos e odinofagia
 - EDA: ulcera puntiforme profunda -> pode ter perfuração 
 - fazer sempre biopsia
 - Ganciclovir 5mg/kg 12/12h pelo menos 14 dias 

3) Herpes esofágico
 - EDA: ulcera mais superficial e mais extensa -> biopsiar
 - Aciclovir