HIV AIDS INFECÇÕES OPORTUNISTAS

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Rafael Venâncio de Souza 
 
➢ Infecções Oportunistas 
 
1. Imunodeficiência Moderada (LT-CD4 200-350) x Imunodeficiência Avançada (LT-CD4 < 200) 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
 
 
2. Manifestações Clínicas Atribuídas Diretamente ao HIV 
• NEFROPATIA ASSOCIADA AO HIV (NAHIV) 
- forma clássica de acometimento glomerular que pode ocorrer com qualquer nível de LT-CD4+ 
- manifesta-se por proteinúria intensa e hipoalbuminemia, habitualmente sem sinais clínicos de hipertensão arterial ou edema 
• ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS ATRIBUÍDAS AO HIV 
- inclui alterações neurocognitivas, como perda da memória, lentificação psicomotora e déficit de atenção 
- em uma fase inicial da demência associada ao HIV, esses sintomas costumam ser leves, evoluindo para déficits mais graves, tais como distúrbios da 
marcha, tremor e perda da habilidade motora fina 
• CARDIOMIOPATIA ASSOCIADA AO HIV 
- a prevalência de doenças cardiovasculares é maior em PVHIV, em parte relacionadas a um perfil de maior risco cardiovascular, bem como a ação direta 
da própria infecção pelo HIV 
- a doença cardíaca nas PVHIV apresenta-se de diversas formas, podendo estar relacionada a outras infecções oportunistas ou ao estagio avançado da 
infecção pelo HIV, incluindo cardiomiopatia associada ao HIV, pericardite ou hipertensão arterial pulmonar 
3. Infecções Respiratórias 
 
→ Pneumonia Bacteriana 
- AGENTES MAIS FREQUENTES: Streptococcus pneumoniae (35-70%), Haemophilus influenzae (3-40%), Pseudomonas aeruginosa (3-10%) (não tão comum 
no indivíduo imunocompetente), Escherichia coli (6-7%), outros Gram negativos (7-9%) 
- os pacientes com LT-CD4 < 200 apresentam chances aumentadas de doença pneumocócica invasiva (disseminação hematogênica da bactéria, podendo 
gerar sepse) 
- o quadro clínico é semelhante ao dos pacientes não HIV, com quadro de instalação aguda que cursa com febre, tosse produtiva e dor torácica pleurítica 
- TRATAMENTO: é semelhante ao dos pacientes não HIV, podendo utilizar uma quinolona respiratória (p.ex. levofloxacino ou moxifloxacino) OU beta 
lactâmico (penicilina ou ceftriaxona) associado ao macrolídeo (claritromicina ou azitromicina) 
OBS: atentar para pacientes com pneumonias bacterianas de repetição em um curto espaço de tempo, devendo investigar o HIV/Aids como a causa 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
→ Pneumocistose 
- a pneumocistose é a causa mais comum de doença pulmonar oportunista em PVHIV com contagem de LT-CD4+ abaixo de 200 
- é causada pelo fungo Pneumocystis jiroveci 
- o início dos sintomas é tipicamente subagudo, sendo as manifestações clinicas mais comuns: febre baixa (mais de 80% dos casos), tosse seca e dispneia 
progressiva (pode evoluir em semanas para insuficiência respiratória) 
• DIAGNÓSTICO 
- não há características clinicas ou imagem radiológica especificas de pneumocistose, sendo seu diagnostico geralmente presuntivo, baseado em dados 
clínicos, laboratoriais e de imagem compatíveis – há uma dificuldade no isolamento do fungo em amostras respiratórias 
- RADIOGRAFIA DE TÓRAX: pode ser normal; quando alterado, apresenta infiltrado reticular difuso bilateral (não há padrão de consolidação como visto 
na pneumonia) 
- LDH (LACTATO DESIDROGENASE) AUMENTADA – é um fator diagnóstico, prognóstico e de resposta à terapia 
- GASOMETRIA ARTERIAL: hipoxemia com PaO2 < 70 
- a radiografia de tórax mostra um infiltrado intersticial peri-hilar e simétrico 
- a TC pode revelar atenuação pulmonar em vidro fosco 
 
• TRATAMENTO 
- o tratamento de primeira escolha é a associação de sulfametoxazol (SMX) + trimetoprim (TMP), com 15-20mg de TMP/kg/dia oral/EV a cada seis ou 
oito horas, por 21 dias 
- o esquema alternativo para casos de intolerância à sulfa é clindamicina 300mg oral a cada seis horas + primaquina 15-30mg oral uma vez ao dia, por 21 
dias 
- indica-se a associação de corticosteroides ao tratamento de PCP nos casos de PaO2 <70mmHg em ar ambiente ou gradiente alvéolo-capilar >35mmHg: 
prednisona 40mg oral duas vezes ao dia por cinco dias, reduzida à metade a cada cinco dias, até completar os 21 dias de tratamento 
- EFEITOS COLATERAIS: alergia, IRA (deve-se corrigir a dose na insuficiência renal), toxicidade medular e hipercalemia 
• PROFILAXIA SECUNDÁRIA 
- a profilaxia secundaria deverá ser instituída após tratamento e deverá ser realizada com SMX-TMP na dose de 160-800mg três vezes por semana ou 80-
400mg/dia até alcançar LT-CD4+ acima de 200 cels/mm3 por pelo menos três meses 
→ Tuberculose (TB) 
- sendo a TB uma infecção de alta prevalência entre PVHIV, sua presença deve ser investigada em todas as oportunidades de atendimento as PVHIV, 
mediante o questionamento sobre a existência de um dos quatro sintomas: febre, tosse, sudorese noturna e emagrecimento 
- também é necessário realizar o teste para HIV em todas as pessoas com diagnostico de TB 
- pode cursar com manifestações atípicas, principalmente com LT-CD4 < 200, e pode haver comprometimento extrapulmonar (meníngeo, ganglionar, 
intestinal etc) 
• DIAGNÓSTICO 
 
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• TRATAMENTO 
 
4. Síndromes Neurológicas 
- as síndromes neurológicas são reunidas em dois grupos: ① síndrome de cefaleia e meningismo – neurocriptococose e neurotuberculose ② síndrome 
de déficit focal – neurotoxoplasmose, leucoencefalopatia focal progressiva (LEMP) e linfoma primário do SNC 
- a síndrome de cefaleia e meningismo cursa com vômitos, febre, rigidez de nuca e confusão mental 
- a síndrome de déficit focal cursa com hemiparesia, afasia, apraxia, ataxia, déficits sensoriais e acometimento de múltiplos pares cranianos 
→ Neurocriptococose 
- é causada por um fungo leveduriforme denominado Cryptococcus neoformans 
- os pacientes podem apresentar-se com meningite ou meningoencefalite, habitualmente de curso subagudo 
 - as manifestações clinicas mais comuns são cefaleia, febre, mal-estar geral, náuseas e/ou vômitos, e rebaixamento do nível de consciência 
- pode haver hipertensão intracraniana (HIC) devido diminuição da absorção liquórica 
- a punção lombar diagnostica deve ser sempre realizada na suspeita clínica de meningite criptocócica e na ausência de contraindicações ao procedimento 
• DIAGNÓSTICO 
- TOMOGRAFIA DE CRÂNIO – pode se apresentar normal ou com apagamento de sulcos; mais raramente pode apresentar criptococomas 
- LÍQUOR – aumento discreto da celularidade, aumento da proteinorraquia, teste da tinta da China ou tinta nanquim positivo, teste de aglutinação de látex 
positivo e cultura de líquor positiva 
- PRESSÃO DE ABERTURA LIQUÓRICA AUMENTADA NA PUNÇÃO LOMBAR 
 
 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
 
 
 
• TRATAMENTO 
- INDUÇÃO (PELO MENOS DUAS SEMANAS): anfotericina B desoxicolato 0,7mg a 1mg/kg/dia + flucitosina 100mg/kg/dia dividida em quatro tomadas 
diárias; na ausência de flucitosina (não disponível no Brasil), pode ser usado fluconazol 800mg/dia dividido em duas tomadas diárias 
- o controle na fase de indução é feito com LCR e uma cultura negativa é um sinal para prosseguir para a fase de manutenção 
- CONSOLIDAÇÃO (PELO MENOS OITO SEMANAS): fluconazol 400mg a 800mg/dia 
- MANUTENÇÃO (PELO MENOS 12 MESES E DUAS CONTAGENS DE LT-CD4 > 200 COM INTERVALO DE SEIS MESES): fluconazol 200mg/dia 
- o tratamento da HIC é feito com punção lombar recorrente e medida da pressão intracraniana ou realização de uma derivação ventrículo-peritoneal 
(DVP) 
- NÃO HÁ BENEFÍCIOS COM O USO DE MANITOL, ACETAZOLAMIDA E GLICOCORTICOIDES NOS PACIENTES COM NEUROCRIPTOCOCOSE 
• PROGNÓSTICO 
- o prognóstico está intimamente relacionado com os níveis de hipertensão intracraniana 
→ Neurotoxoplasmose 
- a toxoplasmose é a causa mais comum de lesões expansivas cerebrais (com efeito de massa) em PVHIV 
- ocorre devido reativação do Toxoplasma gondii em pacientes com LT-CD4 < 100 
- as manifestações clinicas mais comuns são cefaleia e sinais de déficit focal (hemiparesia, disfasia e outras alterações motoras), além de febre, convulsões 
e alteração do estado mental 
• DIAGNÓSTICO- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: lesões (1-2 cm) múltiplas, hipodensas, com reforço anelar (realce pelo contraste), preferencialmente em gânglios 
da base, além de edema perilesional 
OBS: não é necessário punção lombar e está contraindicada se houver lesão com desvio de linha média; TODO PACIENTE HIV+ COM RNC DEVE 
REALIZAR EXAME DE IMAGEM ANTES DA REALIZAÇÃO DA PUNÇÃO LOMBAR 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
• TRATAMENTO 
- sulfadiazina 1.000mg (peso <60kg) a 1.500mg (peso ≥60kg) VO, a cada seis horas + pirimetamina 200mg VO no primeiro dia, seguida de 50mg/dia (peso 
<60kg) a 75mg/dia (peso ≥60kg) VO + ácido folínico 10mg/dia VO, durante SEIS SEMANAS 
- esquema alternativo com SMX-TMP na dose de 25mg/kg de SMX, duas vezes por dia, VO ou EV, durante SEIS SEMANAS 
- após esse período de tratamento, deve-se manter o paciente em profilaxia secundária para toxoplasmose com SMX-TMP ou sulfadiazina + pirimetamina 
- após 2 semanas do tratamento deve-se repetir o exame de imagem e, se lesão não estiver involuindo, deve-se pensar em diagnósticos diferenciais 
como linfoma de SNC, criptococoma etc; caso seja necessário, solicitar biópsia cerebral 
→ Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP) 
- é causada pelo vírus JC (polyomavirus) 
- geralmente se manifesta em pacientes com LT-CD4 < 50 (imunossupressão grave) 
- se manifesta com sinais de déficit focal como afasia, paresia e amaurose, porém pode deixar sequelas graves ao paciente como síndrome demencial 
- o diagnóstico é feito com achados de RNM de crânio com comprometimento focal ou multifocal da substância branca OU pesquisa do vírus JC no 
líquor 
- não há tratamento específico, logo depende da melhora imunológica com a TARV 
- a RNM abaixo é de um paciente com LEMP e apresenta a substância branca com o “sinal em dedo de luva” 
 
5. Citomegalovírus (CMV) 
- vírus da família herpes vírus, causa síndrome de mononucleose infeciosa quando adquirido na infância e adolescência, e pode se reativar em pacientes 
imunossuprimidos 
- doenças em órgãos causadas pelo CMV ocorrem em pacientes com avançada imunossupressão, tipicamente naqueles com contagem LTCD4+ 
abaixo de 50 cels/mm3 
- os principais sítios de infecção são retina e aparelho digestivo, podendo ser acometidos também pulmões, fígado, vias biliares e SNC (demência, 
ventriculoencefalite e polirradiculomielite) 
→ Retinite por CMV 
- de maneira geral, o comprometimento ocular inicia-se em um dos olhos, porém, sem tratamento sistêmico especifico ou reconstituição imune, pode se 
estender ao olho contralateral 
- os sintomas incluem escotomas, redução da acuidade visual e, menos frequentemente, perda visual súbita 
- o diagnóstico é clinico e baseia-se no aspecto da lesão retiniana, bem como em dados clínicos e laboratoriais de imunodepressão avançada; recomenda-
se fundoscopia sob dilatação pupilar para a detecção de lesões periféricas 
 
a 
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→ CMV no Aparelho Digestivo 
- os sítios mais comuns de acometimento são esôfago e cólon 
- o diagnóstico é sugerido pelo aspecto endoscópico de ulceração clássica da mucosa, mediante biópsia identificando células com inclusão intranuclear 
(“olhos de coruja”), bem como dados clínicos e laboratoriais de imunodepressão avançada 
 
→ Tratamento 
- o tratamento de primeira escolha é ganciclovir 5mg/kg EV 12/12h, por 14 a 21 dias 
- recomenda-se profilaxia secundária com ganciclovir 5mg/kg/dia até atingir LT-CD4 > 100 durante 3-6 meses, nos pacientes em uso regular de TARV 
- o principal efeito colateral do ganciclovir é a mielotoxicidade 
6. Candidíase Esofágica 
- é muito comum em pacientes com imunossupressão pelo HIV, sendo observada, geralmente, em pacientes com LT-CD4 < 200 
- o principal agente da candidíase é a Candida albicans 
- os sintomas típicos de candidíase esofágica incluem dor retroesternal difusa, disfagia e/ou odinofagia, geralmente sem febre 
- a candidíase oral está presente na grande maioria dos casos e, geralmente, os pacientes apresentam LT-CD4 ainda mais baixos (inferiores a 100) 
- na EDA, observa-se placas esbranquiçadas na mucosa esofágica 
→ Tratamento 
- CANDIDÍASE ORAL: fluconazol 100mg/dia por 7-14 dias OU nistatina suspensão oral 5mL, gargarejar e engolir 4-5 vezes ao dia 
- CANDIDÍASE ESOFÁGICA: fluconazol 200-400mg/dia VO OU 400mg/dia EV nos casos de disfagia importante 
- a grande maioria dos casos de candidíase esofágica responde clinicamente em 7-14 dias de tratamento antifúngico sistêmico e, na ausência de resposta 
clinica após esse período, deve-se levantar a suspeita de um diagnostico alternativo para o sintoma esofágico (p.ex. ulceração por CMV) 
7. Sarcoma de Kaposi 
- é um câncer angiogênico causado pelo herpes vírus 8 
- causa lesões na pele (principalmente pernas e face), mas também podem surgir outras lesões semelhantes nos gânglios, no fígado, nos pulmões e por 
toda a extensão da mucosa intestinal (provocando sangramentos digestivos) e brônquica 
- se for um tumor localizado ou poucas lesões presentes, apenas a TARV trata o sarcoma de Kaposi; na presença de lesões viscerais, é necessário também 
quimioterapia para o tratamento das lesões 
 
https://drauziovarella.uol.com.br/corpo-humano/figado/
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https://drauziovarella.uol.com.br/corpo-humano/pulmao/