Diarreia Aguda

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Fechamento – Problema 3 Módulo Dor Abdominal, Diarreia, Vômito e Icterícia Hyana M. 
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definição: 
Diarreia: eliminação de fezes amolecidas em uma 
frequência maior que 3 vezes ao dia OU volume 
aumentado (maior que 200g/dia). 
➔ É importante conhecer o habito intestinal do 
paciente, precisa perguntar se aquilo pra ele é 
normal ou não (pq as vezes classifica como 
diarreia, mas o paciente é comum ir nessa 
quantidade de vezes ao banheiro). 
 
 
 
 
 
 
 
 
fisiopatologia: 
A diarreia ocorre quando há desequilíbrio entre a 
absorção e secreção de fluidos pelo intestino devido a 
uma citotoxina ou lesão que leve a uma redução da 
absorção. 
Diarreia osmótica: 
Ocorre por acúmulo de solutos osmoticamente ativos 
não absorvíveis no lúmen intestinal. Assim, ocorre 
retenção de líquidos intraluminais e consequentemente 
diarreia. 
→ Esse é o tipo de diarreia provocada por: lactulose, 
manitol – alta ingestão de carboidratos pouco 
absorvíveis, induzida por magnésio (antiácidos), 
disabsorção de carboidratos e uso de antibióticos, 
abuso de laxativos. 
Diarreia secretória: 
Há um distúrbio no processo hidroeletrolítico pela 
mucosa intestinal, por meio do aumento de secreção de 
íons e água para o lúmen ou inibição da absorção, por 
meio de drogas ou toxinas. 
DIFERENÇA DA OSMÓTICA: na secretora o gap osmolar 
é baixo, não melhora com jejum e é responsável por um 
grande volume de fezes aquosas. 
→ Esse é o tipo de diarreia provocada por: E. coli 
enterotoxigênica, Vibrio cholerae, Salmonella sp. 
Diarreia inflamatória: 
É causada por uma alteração inflamatória, levando a 
produção de muco, pus e sangue nas fezes. → Gera 
auma alteração na absorção da mucosa. 
→ Esse é o tipo de diarreia provocada por: doença de 
Crohn e a retocolite ulcerativa. 
Diarreia funcional: 
Na diarreia funcional, a secreção a absorção estão 
normais, mas não há tempo suficiente para ocorrer a 
absorção desses nutrientes de forma correta. 
É um diagnóstico de exclusão, ou seja, quando ausência 
de doença orgânica justificável. 
Ocorre por hipermotilidade intestinal. 
→ Esse é o tipo de diarreia provocada por: síndrome 
do intestino irritável e diarreia diabética 
(neuropatia autonômica). 
Diarreia disabsortiva/esteatorreia: 
A causa dessa diarreia esta associada a baixa absorção 
dos lipídios no intestino delgado, então ela pode ser 
causada por uma síndrome de má absorção ou por uma 
síndrome de má digestão. 
→ Esse é o tipo de diarreia provocada por: doença 
celíaca, doença de Crohn, doença de Whipple, 
giardíase, estrongiloidíase e linfoma intestinal. 
 
 
 
 
 
DIARREIRA AGUDA: 
Inicialmente, as primeiras suspeitas para um quadro de 
diarreia aguda são infecções e intoxicação alimentar. 
→ Cerca de 80% das diarreias agudas são causadas por 
infecções por vírus, bactérias, helmintos e 
protozoários. O resto acontece devido à ingestão de 
Diarreia é diferente de urgência fecal e 
pseudodiarreia. 
- Urgência fecal é a eliminação involuntária das 
fezes, geralmente por distúrbios 
neuromusculares, sem alteração do peso e 
consistência. 
- Pseudodiarreia é a eliminação frequente de 
pequenos volumes de fezes, sem alteração da 
consistência e peso. 
 
CLASSIFICAÇÃO PADRÃO: 
AGUDA: menos que 2 semanas de duração; 
PERSISTENTE/subaguda: entre 2 – 4 semanas 
CRONICA: mais de 4 semanas 
 
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medicamentos, açúcares pouco absorvidos, 
inflamação pélvica... 
- Virais: normalmente são acompanhadas por vômitos e 
a diarreia 
- Toxinas: normalmente são relacionadas a ingestão de 
alimentos contaminados 
As principais etiologias para gastroenterites (irritação e 
inflamação do tubo digestivo, incluindo estomago e 
intestino) são: 
Gastroenterite viral: 
São a causa mais comum e diarreias infecciosas, o mais 
importante é o rotavirus. 
Mas existe também o novovirus, adenovírus, astrovírus. 
→ O rotavírus causa diarreia mais em bebês, 
principalmente no inverno. E também causa 
diarreia aguda em idosos. 
MANIFESTAÇÕES: As diarreias virais manifestam-se em 
um contexto de gastroenterite aguda, com fezes 
aquosas, tendo como característica importante a 
presença de vômitos, com duração habitualmente curta 
(máximo de 72 horas), e também podem apresentar 
disenteria (fezes com sangue). 
 
Gastroenterite bacteriana: 
O principal agente é o E. Coli. Mas existem a Salmonella, 
Shigella, S. aureus, Clostridium Difficile... 
• E. coli enterotoxigênica (ETEC): 
É a principal causadora da diarreia dos viajantes. 
Essa se adere a mucosa intestinal, produz toxinas 
termoestável e termosensível que estimulam a 
secreção de água para o lúmen intestinal. Como não 
ultrapassa a mucosa e não promove lesão, a diarreia 
cursa sem muco, pus ou sangue, porém é 
caracterizada por ser explosiva e de grande volume. 
Dura cerca de 5 dias. 
• E. coli enteropatogênica (EPEC): 
Tem capacidade de se aderir a mucosa intestinal, 
promovendo alteração estrutural das células, com 
modificação do citoesqueleto e apagamento das vilosi-
dades. A absorção e secreção ficam prejudicadas, 
levando a uma diarreia bem aquosa. É comum surtos 
dessa cepa em crianças, principalmente nas que não 
são amamentadas. 
• Shigela: 
É uma bactéria gram negativa e resistente ao suco 
gástrico. 
Ela pode ser encontrada nos alimentos e agua 
contaminados. 
Existem 4 fases: 
1. Incubação: dura de 1 a 4 dias; 
2. Diarreia aquosa inicial 
3. Disenteria 
4. Fase pós-infecciosa 
As principais complicações são intestinais (megacólon 
tóxico, perfuração intestinal, prolapso intestinal) ou 
metabólicas (hipoglicemia, hiponatremia, desidratação). 
O tratamento de escolha é feito com ciprofloxacino. 
• S. aureaus: 
O S. aureus é capaz de produzir uma toxina 
termoestável. 
A intoxicação alimentar esta associada a essa bactéria, 
como por ex em maionese, cremes e ovos. 
Os sintomas começam após algumas horas da ingestão 
do alimento, e acaba cursando com diarreia volumosa, 
náuseas, vômitos e cólicas. 
• Colite pseudomembranosa: 
A colite pseudomembranosa é uma doença que é 
caracterizada basicamente por febre, dor abdominal e 
diarreia. 
É causada pela bactéria clostridium difficile, ou seja, por 
toxinas produzidas pelo clostridium difficile. 
→ O fator de risco mais importante para que ocorra a 
colonização é a exposição a antibióticos, como ex a 
cefalosporina → então é importante perguntar 
sobre histórico recente de antibiótico ou de 
internação? (pq alguns antibióticos podem mexer 
com a flora gastrointestinal e gerar diarreia). 
→ Além disso, a diarreia associada ao C. difficile é mais 
comum em indivíduos hospitalizados, maiores de 
60 anos, com doença de base grave e é diretamente 
proporcional ao tempo de hospitalização. 
A patogênese da diarreia causada por esta bactéria 
inclui basicamente três eventos: 
a. Alteração da flora colônia normal; 
b. Colonização pelo Clostridium difficile toxigênico; 
c. Crescimento da bactéria com liberação de toxinas 
(as mais conhecidas, toxinas A e B) que levam à 
inflamação e ao dano da mucosa intestinal. 
Esses esporos germinam no intestino delgado e 
colonizam o cólon, e vivem pacificamente ate que uma 
causa qualquer, como por ex antibióticos, destrua a 
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flora e as clostridium se multiplica, causando a doença, 
ou seja, para a doença é necessário a contaminação 
pela bactéria, uso de antibióticos, como cefalosporinas 
– que irão alterar a flora e também é preciso da 
presença de IgG contra a toxina A, para produzir lesão 
direta do colón. 
 
 
 
 
 
Os antibióticos relacionados com a doença: 
❶ ASSOCIADOS: clindamicina, ampicilina, amoxicilina, 
cefalosporinas, fluoroquinolonas. 
❷ OCASIONALMENTE ASSOCIADOS: sulfonamidas, 
trimetoprim, macrolídeos,outras penicilinas... 
❸ RARAMENTE ASSOCIADO: aminoglicosídeos 
parenterais, tetraciclina, cloranfenicol, 
metronidazol, vancomicina. 
QUADRO CLINICO: o quadro clinico desses pacientes 
vai variar de gravidade. 
O paciente pode ter uma diarreia sem colite ou ter ate 
uma colite fulminante. 
Inicialmente vai apresentar diarreia nos 4 a 9 dias após 
o inicio do uso de antibióticos. Quase nunca vai 
apresentar sangue visível, possui um odor característico 
e aumento da frequência das evacuações, podendo 
chegar ate 20 evacuações por dia. 
A maioria dos pacientes relata diarreia aquosa, 
esverdeada, com odor fétido, branda, com cólicas 
localizadas no abdome inferior. 
O exame físico é normal ou revela sensibilidade leve à 
palpação no quadrante inferior esquerdo. As fezes 
podem conter muco, mas raramente apresentam 
sangue macroscópico. 
Uma das apresentações se caracterizam por formação 
de pseudomembranas que cobrem o cólon. 
 
retossigmoidoscopia 
DIAGNÓSTICO: da colite pseudomembranosa é feito 
através de uma combinação de critérios: 
(1) Diarreia com mais de 3 episódios de fezes não 
moldadas por dia, durante um tempo de 2 dias e que 
não possua outra causa; 
(2) Detecção de toxina A e B nas fezes ou detecção de 
C. difficile na coprocultura/PCR ou pseudomembranas 
na endoscopia do cólon. 
Mais da metade dos pacientes hospitalizados 
diagnosticados com colite por C. difficile apresentam 
contagem de leucócitos superior a 15.000/μL, e a 
possibilidade de C. difficile deve ser considerada em 
todos os pacientes hospitalizados com leucocitose 
(valor acima do normal de leucócitos) inexplicada. 
Os dados laboratoriais sugestivos de doença grave 
incluem: 
❶ Contagem de leucócitos superior a 15.000/μL, 
❷ Albumina sérica inferior a 2,5 g/dL (causada por 
enteropatia perdedora de proteína - caracterizada 
por perda de proteínas pelo trato gastrointestinal), 
❷ Lactato sérico elevado (pode levar a pensar em sepse) 
ou creatinina crescente. 
TRATAMENTO: vai se iniciar suspendendo o antibiótico 
que causou o quadro. 
Depois a conduta irá se basear em infecção primária ou 
recorrente. Geralmente, no tratamento utiliza-se 
metronidazol (antimicrobiano) em casos leves a mode-
rados e vancomincina ou fidaxomicina, em casos graves, 
por 10 dias. 
Gastroenterites parasitárias: 
A grande parte dos parasitos estão associados a 
diarreias persistentes à crônicas. Ex: giárdia e 
entamoeba hitolytica. 
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA AS 
GASTROENTERITES AGUDAS: 
- INFECÇOES: shigella, salmonela 
- VIAJANTES: E. coli 
- USO RECENTE DE ANTIBIOTICOS ou ASILOS: Colite 
pseudomembranosa 
- CRECHES: shigella, giardíase e rotavirose 
- IMUNODEFICIENIAS 
- PROMISCUIDADE SEXUAL (é importante perguntar os 
habitos do paciente) 
- PRESENÇA DESSES PACIENTES EM PISCINAS 
A administração profilática de probióticos 
(contendo Lactobacillus casei, Lactobacillus 
bulgaricus e Streptococcus thermophilus) 
para pacientes hospitalizados que estejam 
sendo tratados com antibióticos pode 
reduzir a incidência da diarreia associada ao 
C. difficile. 
 
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 abordagem ao paciente com 
diarreia aguda: 
QUESTOES INICIAIS PARA PERGUNTAR AO PACIENTE: 
✓ Há quanto tempo começou? 
✓ Histórico recente de antibiótico ou de internação? 
(pq alguns antibióticos podem mexer com a flora 
gastrointestinal e gerar diarreia) 
✓ Diarreia veio precedida por náuseas e vômitos? (é 
importante porque nas virais o vomito vem 
primeiro) 
✓ A diarreia apareceu após ingesta de agua ou 
alimentos contaminados? (oque comeu, quando e 
quando apareceram os sintomas) 
✓ Viajou? Pra onde? E comeu o que? 
✓ Teve febre? Quantos graus? 
✓ Quais medicações o paciente usa 
✓ Alergias do paciente, alergias alimentares e 
medicamentosas 
✓ Patologias previas 
✓ Questionar fatores de risco de diarreia desse 
paciente (se é criança, como é higiene, mora com 
muitas pessoas na mesma casa..) 
✓ Frequência das evacuações 
✓ Características das fezes (coloração, odor, 
consistência..) 
✓ Ausência de melhora após 48 horas 
✓ Questionar ativamente sinais de alarme 
✓ Idade do indivíduo (> 70 anos) e 
imunocomprometidos (ambos sinais de alarme) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ATENÇÃO: Quando acompanhada de náuseas, 
vômitos e dor abdominal difusa, a diarreia aguda 
compõe a síndrome de gastroenterite aguda, uma 
condição habitualmente causada por infecções virais ou 
intoxicação alimentar. 
Nos casos em que há sangue concomitante, se constitui 
como um quadro de disenteria e está mais associada a 
infecções por bactérias, como Shigella e Salmonella. 
Ao EXAME FÍSICO, o paciente pode se apresentar 
com sinais de desidratação e não podemos deixar 
passar os quadros mais graves: 
• Mucosas desidratadas e pele seca 
• Olhos fundos e turgor cutâneo diminuído 
• Pulso radial fraco 
• Incapacidade de ingerir líquidos 
• Diminuição do nível de consciência 
diagnostico: 
A partir de uma anamnese e exame físico bem 
detalhado, a base para o diagnóstico é: 
• Cultura de fezes, para bactérias e vírus, 
parasitológico de fezes e imunoensaios para toxinas 
de vírus, bactérias e protozoários. 
• Solicitação de hemograma, para avaliar leucocitose; 
• Bioquímica séria, para avaliar perda de eletrólitos. 
• A colonoscopia não é indicada para casos de 
diarreia aguda. 
Esses exames devem ser solicitados em pacientes com 
mais de 70 anos, duração maior que uma semana, ≥ 6 
episódios/dia, desidratação grave, toxemia, 
imunossupressão, etiologia hospitalar ou sinais de 
diarreia inflamatória. 
É importante levar em conta as características das 
dejeções e os patógenos mais associados: 
• Diarreia aquosa: vírus, toxinas, coli, 
Cólera e Clostridium difficile. 
• Diarreia com sangue: Shigella, Salmonella, 
Campylobacter, E. coli êntero-hemorrágica. 
tratamento: 
A base do tratamento de diarreias agudas é: 
❶ Hidratação 
❷ Correção de distúrbios hidroeletrolítico 
❸ Realimentação 
❹ Uso de antibióticos 
❺ Probióticos. 
ANTIBIÓTICO: 
O tratamento é feito com antibióticos com quinolonas - 
são compostos que possuem um carbono na posição -3 
da estrutura anular primária, agindo 
SINAIS DE ALARME: 
- presença de sangue, muco ou pus → indica 
uma diarreia de caráter inflamatório. 
- presença de febre → de quantos graus? 
- instabilidade hemodinâmica → pulsos finos, 
confusão mental... 
- sinais de sepse → Qsofa 
Qsofa: hipotensão (PAS < 100 mmHg); alteração do 
estado mental (Glasgow <15) e taquipneia > 22 
irp/min --- Score > ou igual a 2 pontos: critério de 
alto risco para sepse. 
 
 
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como antibióticos bastante potentes por via oral e sem 
produzir muitos efeitos colaterais. 
• E vai ser com base nos patógenos mais frequentes, 
como ex: Shigella, E coli, Salmonella... 
• E é restrito aos pacientes com: 
- febre - disenteria 
- frequência de evacuações maior que 8x por dia 
- idosos e imunocomprometidos 
- pacientes hospitalizados 
 
 
 
 
 
ANTIDIARREICOS: 
Agentes antidiarreicos como loperamida ou difenoxilato 
podem ser úteis para reduzir o número de evacuações 
em pacientes com doença leve. 
A loperamida (2 mg VO, três ou quatro vezes ao dia) é 
efetiva para o tratamento de pacientes com diarreia, 
reduzindo a frequência e a urgência das evacuações e 
melhorando a consistência das fezes. 
Pode ser usada “de forma profilática” nas situações em 
que a diarreia é prevista (como situações estressantes) 
ou seria inconveniente (reuniões sociais). 
REIDRATAÇÃO: 
O uso de soluções de reidratação oral (SRO) esta 
indicada na prevenção da desidratação e no tratamento 
das formas leves, moderada e grave sem choque e 
também na continuidade do tratamento iniciado por via 
parenteral. 
Os quadros diarreicos com desidrataçãograve devem 
iniciar a reidratação, preferencialmente por via 
endovenosa, associando depois a reidratação por via 
oral. 
O soro para a reidratação oral é recomendado pela 
OMS e geralmente é vendido sem prescrição. A 
maioria vem sob a forma de pó, que será misturado 
com água. Dissolve-se um pacote de SRO em 1 L de 
água para produzir uma solução salina contendo o 
seguinte (em mmol/L): 
✓ SRO padrão da OMS: sódio 90, potássio 20, cloreto 
80, citrato 10 e glicose 111 
✓ SRO com osmolaridade reduzida da OMS: sódio 
75, potássio 20, cloreto 65, citrato 10 e glicose 75 
 
✓ 
 
 
 
 
 
 
QUANDO PENSAR NA INTERNAÇÃO? 
✓ Sinais de desidratação grave (olhos fundos, pulsos 
firmes) 
✓ Queda do estado geral (dessaturação, sinais de 
choque) 
✓ Imunossuprimidos 
✓ Extremos de idade – crianças e idosos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
No surto da diarreia, o paciente não perde 
apenas agua, ele perde tbm eletrólitos (sódio, 
potássio e cloro). 
Então é insuficiente a ingestão apenas de agua. 
É necessário oferecer SRO que tenha agua e 
eletrólitos. 
E os sais de reidratação oral não vão alterar o 
sintoma diarreia, mas seu uso vai prevenir/tratar 
a desidratação.