Neoplasias de Boca, Faringe e Laringe

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NEOPLASIA DA CAVIDADE ORAL 
Anatomia da cavidade oral: 
• Área em forma de U invertido 
• Glândulas sublinguais 
• Genioglosso e gênio-hioideo 
• Vascularização = ramos das aa facial, lingual, 
faríngea e maxilar 
• Drenagem linfática = níveis I, II e III 
Drenagem linfática do pescoço: 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• 6% de todas neoplasias diagnosticadas 
• 30% dos tumores malignos de cabeça e pescoço 
• Homem/mulher: 2/1 
• Índia 50% de todas neoplasias malignas 
• Estimativas do INCA para 2020: 
o 15.190 casos novos no total 
o 11.180 casos em homens 
o 4.010 casos em mulheres 
• Óbitos: 5.898 no total (4.672 em homens e 1.226 
em mulheres) 
ETIOLOGIA 
• Tabagismo risco 6x maior 
• Etilismo potencializador 
• Radiação solar → lábio 
• Má higiene 
• Próteses dentárias mal adaptadas 
• Infecções virais (HPV, Epstein Barr) 
• Hábitos étnicos (mascar fumo, chimarrão, chá 
quente) 
• Dieta alimentar (rica em gorduras e álcool e pobre 
em proteínas, verduras e sais minerais) 
• A combinação do consumo de álcool e tabaco age 
de forma sinérgica, multiplicando o risco relativo 
de desenvolvimento do câncer de boca em 35 x em 
comparação com indivíduos que não apresentam 
nenhum dos dois hábitos. 
LOCALIZAÇÃO 
• Armed Forces Institute of Patology, foram 
estudados 14.252 casos de CEC de câncer de boca 
e orofaringe, 93% dos pacientes eram sexo 
masculino: 
• Lábio inferior = 38% 
• Língua = 22% 
• Assoalho bucal = 17% 
• Rebordo gengival = 6% 
• Palato = 5,5% 
• Lábio superior = 4% 
• Mucosa bucal = 2% 
PATOLOGIA 
• > 90% CEC 
• Exofítico → melhor prognóstico → menos comum 
• Ulcerado → indiferenciado → infiltrativo 
• CEC verrucoso 
o < 5% 
o Bom prognóstico 
o Prótese mal adaptada 
o Má higiene 
o Mascar fumo 
o HPV 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Variantes do CEC (verrucoso, carcinossarcoma, 
carcinoma indiferenciado); 
• Linfomas; 
• Melanomas; 
• Carcinoma adenoide cístico; 
• Carcinoma mucoepidermoide; 
• Sarcoma de Kaposi; 
• Leishmaniose; 
• Tuberculose; 
• Paracoccidioidomicose; 
• Cancro sifilítico; 
 
 
PATOLOGIA 
• Critérios de agressividade: 
o Grau de diferenciação 
o Invasão vascular 
o Invasão perineural 
• Disseminação linfática 30% dos casos – cervical 
nível I, II e III 
• Metástases 15 a 20% - pulmão, fígado e ossos 
LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS 
• Leucoplasia 
 
• Eritroplasia 
 
• Leuco-eritroplasia 
 
• Queilite actínica 
 
 
 
 
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 
• Exame clínico (anamnese + exame físico) 
• Biópsia 
• Palpação de linfonodos no pescoço 
• PAAF para abordagem de nódulos cervicais 
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 
• RX panorâmico de mandíbula 
o Quando quer saber se tem algum grau de 
infiltração na mandíbula 
• US cervical 
• Tomografia computadorizada 
• Ressonância magnética 
• PET-SCAN 
ESTADIAMENTO 
• T1 – Tumor com < 2 cm 
 
• T2 – Tumor entre 2cm e 4 cm 
 
• T3 - > 4 cm em sua maior dimensão 
 
• T4A – invade estruturas adjacentes 
o Cortical óssea 
o Nervo alveolar inferior 
o Músculos da língua 
o Seios maxilares 
o Pele da face 
 
• T4b invade: 
o Espaço mastigatório 
o Base do crânio 
o Artéria carótida 
 
• N0 – ausência de metástases 
• N1 – única < 3 cm; 
• N2a – única > 3 cm; 
• N2b – múltiplas do mesmo lado < 6 cm; 
• N2c – múltiplas bilaterais < 6 cm; 
• N3 – maior que 6 cm; 
 
• M0 – ausência de metástases 
• M1 – metástases a distancia 
 
ASSOALHO DA BOCA 
• CEC 
• Adenoide cístico 
• Carcinoma mucoepidermoide 
• 90% nos 2 cm anteriores 
• Profundidade 
• Milo-hioideo atua como barreira 
• Extensão para a gengiva e periósteo ocorre com 
frequência e precocemente 
LÍNGUA 
• Pilar amigdaliano anterior é o limite 
• Veia lingual 
• Artéria lingual 
• 90% CEC 
• Carcinoma verrucoso 
• Tumores de glândulas salivares menores 
MUCOSA BUCAL 
• Mucosa que recobre os lábios e as bochechas; 
• Limitada pela gengiva; 
• CEC; 
• Geralmente de baixo grau; 
• Carcinoma verrucoso; 
• Tumor de glândulas salivares. 
TRATAMENTO CURATIVO 
Cirurgia X Radioterapia 
Combinação: tratamento primário e tratamento pescoço 
TRATAMENTO DO PRIMÁRIO 
• Ressecção + sutura primária 
• Ressecção + enxerto 
• Ressecção + retalho local (língua, mucosa oral) 
• Ressecção + retalho a distância (peitoral, deltoide) 
• Ressecção + retalho microcirúrgico 
Via de acesso: 
• Peroral 
• Mandibulectomia 
• Pull through 
• Comando 
MANDIBULECTOMIA 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO DO PESCOÇO 
• > T2 se N0 
o Esvaziamento suprahomo (I, II e III) 
o Ipsilateral 
o Bilateral (se primário ultrapassa linha 
média) 
• N+ 
o Esvaziamento cervical de necessidade 
o Radical modificado 
o Radical clássico (N3) 
RADIOTERAPIA 
• Isolada 
• Adjuvante 
o Fatores tumorais 
▪ Grau de diferenciação 
▪ Invasão angiolinfática 
▪ Invasão perineural 
▪ Estadiamento avançados (T3 e T4) 
▪ Margem escassa/comprometida 
o Fatores linfonodais: 
▪ N+ > N1 
• Dose de 220 Gy/dia 
• Dose total 6600 cGy 
• Braquiterapia (alguns tumores de língua, assoalho 
e palato) 
• Associadas a QT 
• Efeitos adversos: 
o Xerostomia 
o Mucosite 
o Osteorradionecrose 
QUIMIOTERAPIA 
• Não é tratamento definitivo 
• Normalmente concomitante com RT 
• 5-fluoracil e cisplatina 
• Paliativo na doença metastática 
TRATAMENTO 
• Tumores em estágio inicial T1 e T2 podem ser 
tratados de maneira equivalente por excisão 
cirúrgica ou radioterapia. 
• Tumores avançados irão requerer tratamento 
combinado (cirurgia radical + radioterapia 
adjuvante) 
• Os altos índices de metástases regionais, mesmo 
em estádios iniciais (particularmente nos tumores 
de língua e assoalho bucal), associados aos 
resultados desalentadores para cirurgia de resgate, 
a despeito da utilização de tratamentos mais 
agressivos, são forte argumento em favor do 
tratamento eletivo das cadeiras linfáticas cervicais 
em pacientes com câncer de boca. 
NEOPLASIA MALIGNA DE LARINGE 
Anatomia laríngea: 
 
 
Drenagem linfática da laringe: linfonodos do pescoço. 
 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• Predominantemente em homens 
• > 40 anos 
• 25% dos tumores malignos de cabeça e pescoço 
• 2% de todas as doenças malignas 
• 2/3 dos tumores surgem na corda vocal verdadeira 
• 1/3 acomete a laringe supraglótica 
• INCA 2020: 
o 7.650 casos novos (6.470 homens e 1.180 
mulheres) 
o 4.501 óbitos (3.899 homens e 602 
mulheres) 
FATORES DE RISCO 
• Tabagismo – 96% doscasos 
• Alcoolismo 
• Exposições ao níquel, asbesto, trabalhadores 
indústria têxtil, de construção, madeireiras 
PATOLOGIA 
• CEC > 99% 
• Outros < 1% 
o Carcinoma adenoide cístico 
o Adenocarcinoma 
o Tumor neuroendócrino 
o Carcinoides 
o cercinossarcosmas 
• Disseminação linfática 
SINTOMAS 
• Rouquidão 
• Insuficiência ventilatória 
o Tumor crescendo na via aérea 
• Odinofagia – supraglótica 
• Disfagia extensão para hipofaringe 
• Hemoptise – raro 
DIAGNÓSTICO 
• Anamnese 
• Exame físico (palpação cervical) 
• Laringoscopia com biópsia 
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 
• US cervical 
• Tomografia computadorizada 
• Ressonância magnética 
 
ESTADIAMENTO 
 
TRATAMENTO CURATIVO 
Cirurgia X Radioterapia 
Combinação 
Tratamento primário e tratamento pescoço 
TRATAMENTO CIRURGIA 
• Microcirurgia endoscopia (cordectomias) 
• Laringectomias parciais (verticais ou horizontais) 
• Laringectomias totais 
• Combinado 
• Protocolos de preservação de órgãos 
o Tratamento utilizando radioterapia em 
fracionamentos não convencionais ou a 
associação de modalidades combinadas de 
radioterapia e quimioterapia com o 
objetivo de preservação da laringe com 
taxas de controle locorregional no mínimo 
iguais ao tratamento convencional. 
TRATAMENTO PESCOÇO 
• T3 e T4 quando laringectomia total 
o Esvaziamento nível II, III e IV 
o Bilateral se tumor ultrapassa linha média 
o Nível Vi se invasão de subglote 
• N+ esvaziamento radical modificado 
• N3 esvaziamento radical clássico 
TRATAMENTO 
Atualmentecirurgia resgate – laringectomia total sem 
necessidade de linfadenectomia. 
NEOPLASIA MALIGNA DE FARINGE 
• Nasofaringe 
• Orofaringe 
• Hipofaringe 
 
RINOFARINGE 
• Apresenta um dos piores prognósticos dentre os 
tumores malignos de cabeça e pescoço 
• Proximidade da base de crânio e de outras 
estruturas vitais 
• Natureza invasiva do tumor 
• Causa sintomas tardios 
• Dificuldade no exame da nasofaringe 
• Início é geralmente em torno da tuba auditiva (na 
fosseta de Rosenmuller) ou no rebordo da coana 
• O crescimento para a orofaringe e fossas nasais é 
raro 
• 2% dos tumores de cabeça e pescoço 
• 0,25% de todos os tumores 
• Raro em todo o mundo com exceção da China e 
região asiática: 
o Incidência é de 15-50 por 100.000 
habitantes 
o 18% de todos os tumores 
o 55% dos tumores de cabeça e pescoço 
• Mais comum em homens (2:1) 
• Dois picos de incidência: 
o 20% dos tumores ocorrem em jovens 
menores de 30 anos 
o Restante entre indivíduos entre a 4ª e 5ª 
década de vida 
Sintomas: 
• Sintomas são relacionados com a localização do 
tumor primário, tamanho, velocidade do 
crescimento tumoral. 
• O sintoma inicial mais comum é o aparecimento de 
massa cervical assintomática localizada no ângulo 
da mandíbula ou inferior à ponta da mastoide. 
• Em 70% dos pacientes apresentam acometimento 
ganglionar no momento do diagnóstico. 
• Os vasos linfáticos na nasofaringe comunicam-se 
livremente através da linha média e metástase 
cervical bilateral principalmente no espaço 
retrofaríngeo são frequentes 
• Massa cervical associada à hipoacusia, otite média 
serosa e perda condutiva 
• Tumores primários grandes obstruem a coana e a 
via aérea nasal, podendo causar rinorreia anterior 
ou posterior 
• Pode haver epistaxe pela ulceração tumoral, sendo 
epistaxe franca rara 
Diagnóstico: 
• Diagnóstico = anamnese + exame físico, 
rinoscopia posterior, nasofibroscopia endoscópica, 
TC, RNM 
• Biopsia da lesão. 
• Estadiamento TNM 
• Tratamento 
o Radioterapia primeira escolha 
o Quimioterapia pode-se associar a 
radioterapia ou em casos metastáticos 
 
 
 
OROFARINGE 
• Alta agressividade e tratamento com morbidade 
elevada. 
• Incidência maior em homens (5:1), pico entre 5 e 6 
décadas 
• Normalmente tumores avançados ao diagnóstico 
(70%) 
• Sitio mais comum na base da lingua e úvula 
• Metastases ganglionares frequentes devido rica 
drenagem linfática 
 
Fatores de risco: 
• Álcool 
• Tabaco 
• HPV 
• Masculino 
• Sexta década de vida 
DIAGNÓSTICO/SINTOMAS 
• Ulceras ou “aftas” que não cicatrizam 
• Odinofagia 
• Disfagia 
• Otalgia 
• Halitose 
• Sangramentos 
• Massa cervical 
TRATAMENTO 
1. Cirurgia isolada em lesões pequenas 
2. Cirurgia + radioterapia em lesões avançadas (sendo 
ressecção da lesão com tratametno do pescoço) 
3. Quimioterapia associada em lesões avançadas e/ou 
metastáticas 
HIPOFARINGE 
• 2500 casos novos/ano EUA 
• Seio piriforme, geralmente diagnosticados em 
fases avançadas 
• Pico entre 50-60 anos 
• Homens 2:1 até 10:1 mulheres( EUA e Brasil) 
• Incidência de 1,7/100 mil homens 
• 0,3/100 mil mulheres 
• Mortalidade de 0,8/100 mil homens 
• 0,1/100 mil mulheres 
Etiologia: 
• Álcool e tabaco 
• 95% são CECS (outros 5% adenocarcinomas) 
• Evoluem rapidamente devido rica rede linfática 
• Desde assintomático até sintomas como 
odinofagia, disfagia, disfonia, metástase cervical, 
hemoptise, dispneia e emagrecimento 
• Avaliação clínica como laringoscopia indireta ou 
videolaringoscopia + biópsia da lesão 
• Exames de estadiamento 
• Classificar o paciente conforme o estadiamento 
• A ressecção do tumor primário deve ser sempre 
associada a esvaziamento cervical e ou 
paratraqueal 
• Para tumores T1 e T2 (faringectomias) ou RXT 
• Para tumores T3 e T4 (cirurgia ou protocolo de 
preservação de órgãos) 
• Reconstrução com fechamento primário, retalho 
microcirúrgico de jejuno, miocutâneo peitoral 
maior 
• Tratamento adjuvante com radioterapia e por vezes 
quimioterapia (cisplatina) 
• Tumores irresecáveis (QT + RXT) 
• Prognóstico ruim 
• Tratamento com alta morbidade, com sequelas 
físicas e funcionais, além de psicologicas e sociais 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
• Tratamento deve ser realizado por equipe 
multidisciplinar 
• Explicado detalhadamente ao paciente e familiares 
todas as possibilidades de complicações e sequelas 
• Individualizar o tratamento avaliando a preferência 
do paciente