C2 - CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PRÉ E PÓS OPERATÓRIO

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CUIDADOS II 					
01/12/2020 - Aula manhã: Profª Graziele
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PRÉ E PÓS OPERATÓRIO
ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA
· Presente no pré-operatório com orientações ao paciente; atua no intra-operatório fazendo monitoramento do paciente e funções gerenciais; e pós-operatório (atenção às complicações pós operatórias);
· Perioperatorio: inicia quando o paciente sabe que passará pelo procedimento (decisão cirúrgica) e termina com a alta cirúrgica (paciente liberado de todos os cuidados pós-operatório)
· Alta hospitalar é diferente de alta cirúrgica! Após alta do hospital o paciente ainda pode precisar de cuidados
· Pré-operatório: inicia na decisão da cirurgia e termina na transferência para a mesa de cirurgia. Dividida em P.O mediato e imediato.
· Mediato: da decisão até 24h antecedem a cirurgia
· Imediato: 24h que antecedem a cirurgia
· Trans/Intraoperatório: inicia na transferência à mesa de cirurgia e termina na unidade de recuperação pós-anestésica (RPA).
· Pós-operatório: inicia na transferência da RPA e termina na alta cirúrgica. Alguns pacientes de cirurgias arriscadas podem do centro cirúrgico ir direto para o CTI (sem passar pelo RPA)
· Imediato: primeiras 24h
· Mediato: inicia após 24h e segue até 7 dias após a cirurgia
· Tardio: 7 dias até a alta cirúrgica (totalmente liberado dos cuidados)
· Cirurgia: todo e qualquer procedimento que conta com um profissional cirurgião
NOMENCLATURA DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS 
· RAIZ: estrutura corpórea por onde passará o procedimento
· SUFIXO: intervenção cirúrgica a ser realizada
EXEMPLOS:
LAPAROTOMIA 
laparo:cavidade abdominal / tomia: incisão, corte, abertura de parede ou órgão. 
COLOSTOMIA
colo: intestino grosso / stomia: fazer uma nova boca ou comunicar com o exterior
GASTRECTOMIA
gastro: estômago / Ectomia: retirada parcial ou totalmente um órgão
HERNIORRAFIA
Hérnia: parte do intestino / Rafia: sutura
PLASTIA: reparação plástica
PEXIA: fixação de uma estrutura 
SCOPIA: visualizar o interior de um órgão cavitário ou cavidade com auxílio de aparelho
CLASSIFICAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS 
· POR GRAVIDADE:
· Maior: reconstrução extensa ou alteração de parte do corpo que representa grandes riscos pro bem estar do paciente. Ex: órgãos vitais (cirurgia cardíaca)
· Menor: envolve alteração mínima das partes do corpo projetada para corrigir deformidades e envolve riscos mínimos em comparação a procedimentos maiores. Ex: retirada verruga, cirurgia catarata, remoção de pinta.
· URGÊNCIA:
· Eletivo: realizado com base na escolha do paciente (cirurgia plástica)
· Urgente: necessário para a vida do paciente (biópsia, retirada de cálculo)
· Emergência: deve ser feito imediatamente para salvar vida ou preservar função (obstrução intestinal, hemorragia)
Essas definições são da Potter.
· A Brunner diz que o eletivo é aquele que pode ser agendado (sem prazo específico). Urgente é aquele que pode demorar até no máximo 24-30h; Emergência menos de 24h.
· PROPÓSITO:
· Diagnóstico: procedimento fará confirmação diagnóstica (biópsia, endoscopia);
· Ablativo: excisão ou remoção da parte do corpo doente (remoção da vesícula);
· Paliativo: alivia ou reduz a intensidade dos sintomas. Não cura!
· Reconstrutivo/restaurador: restaura a função ou aparência dos tecidos traumatizados ou com mau funcionamento (aneurisma);
· Aquisições para transplante: remoção de órgãos ou tecidos de uma pessoa com morte encefálica declarada;
· Construtivo: restaura função perdida ou reduzida em decorrência de anomalias congênitas (bebês que nascem com a comunicação atrial. Precisa fechar);
· Estético: melhorar a aparência pessoal (silicone)
· POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO (PROVA!!!!!!!!!!!!!!!) 
Saber qual a chance que esse procedimento pode evoluir para infecção no sítio cirúrgico
· Cirurgias limpas: procedimento realizado em tecidos estéreis (sem drenagem!) ou de fácil descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório local ou falhas técnicas grosseiras, cirurgias eletivas atraumáticas com cicatrização de primeira intenção e SEM DRENAGEM. Cirurgias em que não ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário. Acontecem em sistema nervoso, cirurgias vasculares e ortopédicas. Se houver dreno, não é mais limpa, é potencialmente contaminada! É SECA O TEMPO INTEIRO NO CURATIVO! EX: BIÓPSIA DE MAMA
· Cirurgia potencialmente contaminada: são aquelas realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa ou em tecido de difícil descontaminação, na ausência do processo infeccioso e inflamatório e com falhas técnicas discretas no transoperatório. Cirurgias limpas (neuro, vascular ou ortopédica) com drenagem se enquadram nessa categoria. Ocorre penetração nos tratos digestivo, respiratório ou urinário sem contaminação significativa. Boa parte das cirurgias que acontecem no trato digestivo são potencialmente contaminadas, exceto cirurgias do intestino (pois já tem uma flora bacteriana mais numerosa, então deixa de ser potencialmente contaminada). Curativo pode sair secreção! EX: NEFRECTOMIA
· Cirurgias contaminadas: realizadas em tecidos traumatizados recentemente e abertos (acidente moto, perfuração de bala), colonizados por flora bacteriana abundante cuja descontaminação seja difícil ou impossível, bem como todas aquelas em que tenham ocorrido falhas técnicas grosseiras, na ausência de supuração local. Presença de inflamação aguda na incisão e cicatrização de segunda intenção, grande contaminação a partir do tubo digestivo, obstrução biliar ou urinária. 
· Cirurgia infectada: são aquelas intervenções cirúrgicas realizadas em qualquer tecido ou órgão, em presença de processo infeccioso (supuração local), tecido necrótico, corpos estranhos e ferida de origem suja. SUPURAÇÃO SÓ OCORRE EM CIRURGIA INFECTADA! EX: DRENAGEM DE ABSCESSO
· CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO FÍSICO (EF) DA ASA (associa o risco anestésico do paciente)
	ESTADO
	DEFINIÇÃO
	ASA1
	Paciente saudável (só tem a patologia cirúirgica)
	ASA2
	Apenas doença sistêmica leve (diabete, hipertensão, obeso e idoso)
	ASA3
	Paciente com doença sistêmica grave (Insuf. Card., mesmo controlada)
	ASA4
	Paciente com doença sistêmica grave e ameaça constante à vida (diabete descompensado)
	ASA5
	Paciente terminal, sobrevida esperada de 24h com ou sem operação (geralmente paciente de trauma)
	ASA6
	Paciente com morte cerebral declarada e é doador de órgão potencial (vai pra mesa pra retirada dos órgãos)
*Paciente pra ser doador precisa ser no máximo ASA2
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
COLETA DE DADOS – HISTÓRIA DE SAÚDE (ANAMNESE)
· Distúrbios hemorrágicos: podem sangrar na mesa de cirurgia;
· Diabetes Melito: boa parte das medicações hipoglicemiantes orais que o paciente toma deve ser pausada no mínimo 24h antes e passar pra insulina, pois esses medicamentos podem potencializar o efeito da anestesia ou modificar a glicose durante a cirurgia;
· Doença cardíaca: alguns anestésicos diminuem frequência cardíaca;
· Infecção do trato respiratório superior (a entubação junto com a anestesia diminui a F.R. alta produção de secreção respiratória e a anestesia tende a aumentar). Cliente precisa melhorar a infecção;
· Doença hepática: boa parte dos anestésicos é metabolizada pelo fígado e se houver doença hepática o anestésico fica mais tempo no organismo; demoram mais a coagular e por isso podem sangrar na mesa de cirurgia;
· Febre: sinal de infecção: precisa tratar essa infecção e depois fazer o procedimento;
· Doença respiratória crônica: alta produção de secreção respiratória e a anestesia tende a aumentar
· Distúrbios imunológicos: tendência a fazer infecção
· Uso abusivo de drogas: difícil de sedar, alta dose de anestésico, difícil controlar com analgésico no pós-operatório, pois tem o mesmo receptor que a cocaína e demanda uma dose maior de analgésico.
 FATORES DE RISCO
· Nutrição: ↓ proteína = tempo de cicatrização maior + medicações livres no organismo levando à toxicidade (a medicação precisa se ligar à proteína)
· Obesidade: cicatrização difícil + parte vascular e respiratória ruim resultandoem maior risco de complicações cardiovascular e respiratórias
· Apneia obstrutiva do sono: paciente com maior risco de complicação respiratória em caso de anestesia geral (precisa ser monitorado também no pós-operatório)
· Desequilíbrio hídrico e eletrolítico: risco de piora devido anestesia
· Gravidez:
· Idade: recém-nascido e idoso tendem a ter mais toxicidade ao anestésico
· Antibióticos: potencializa alguns anestésicos
· Antiarritmicos: interfere na anestesia e diminui a F.C.
· Anticoagulante: parar antes da cirurgia para o paciente não sangrar
· Anticompulsivante: interação com anestésico
· Antihipertensivo: tendência a hipotensão
· Corticoide: reduz a resposta anti-inflamatória do paciente. Parar 24h antes da cirurgia
· Insulina: pode reduzir glicose do paciente
· Diurético: tendência a hipotensão (evitar furosemida por causar perda de potássio)
· Antiinflamatório: interfere na agregação plaquetária. Plaquetas não funcionam e o paciente pode sangrar na mesa de cirurgia
· Fitoterápicos: chás à base de alho interferem na agregação plaquetário = paciente sangra e podem competir com anestésicos
· Alergia medicamentosa
· Alergia alimentar
· Alergia ao látex: sonda deve ser de silicone e luvas devem ser de outro material pra não causar choque anafilático
· Tabagismo: maior chance de problema respiratório. Parar 48h antes
· Ingestão de álcool e substâncias: interfere na parte hepática
· Fontes de apoio: família, amigos, equipes de saúde da família.
· Ocupação: afastamento do trabalho, necessidade de repouso e pausas.
· Avaliação de dor pré-operatória: conversar com o paciente estratégias de dor que dão certo pra ele
· Revisão da saúde emocional
· Cultura e religião: algumas religiões não permitem fazer reposição de sangue (buscar saber antes). É resguardado o direito do paciente;
EXAMES SOLICITADOS AO PACIENTE 
· Hemograma completo, eletrólitos séricos, estudo de coagulação, creatinina sérica, exame de urina e glicose;
· Pacientes >40 anos: eletrocardiograma e radiografia de tórax
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
· Risco de desobstrução ineficaz das vias aéreas
· Ansiedade
· Medo
· Risco de volume de líquidos deficiente
· Risco de lesão perioperatória
· Conhecimento deficiente (especificar)
· Risco de mobilidade física prejudicada
· Náuseas
· Dor aguda
· Risco de recuperação cirúrgica retardada
IMPLEMENTAÇÃO
· CONSENTIMENTO INFORMADO:
· Criança: responsável assina
· Idoso: assina por si próprio ou seu responsável
· Paciente emergência: em parada, desacordado = consentimento em aberto
· PROMOÇÃO DA SAÚDE
· Orientações pré-operatórias para o paciente fazer no pós: instruções e exercícios pré-operatórios (tosse, respiração profunda, mudança de decúbito e exercícios de membros inferiores)
· Tosse: inspira e no final da expiração ele tosse (mobiliza secreção, reduzindo complicações respiratórias). Cirurgia de neuro e oftalmológico NÃO pode fazer isso, pois a tosse pode aumentar a pressão intracraniana e cirurgia ocular pode aumentar a pressão intraocular. 
· Mudança de decúbito e exercício de membro inferior: incentivar deambulação precoce + mudança de decúbito pra melhorar parte cardiovascular, respiratória, digestiva (retorno da peristalse). Exercício de membro inferior: fletir perna, esticar perna, dorsiflexão, flexão plantar.
· Idoso: assina por si próprio ou seu responsável
· CUIDADOS INTENSIVOS (24h antecedem o procedimento: pré operatório imediato)
· Preparação física: paciente com procedimento gastrointestinal deve ficar 12h em jejum completo;
Demais procedimentos: 08h sem ingestão de alimentos gordurosos, 4h sem ingestão láctea (se for criança com fórmula, 6h sem) e 2h sem ingestão de líquidos leves. Tudo isso é de acordo com a literatura. Na prática pede 12h em jejum para todos (iniciar às 22h). 
· Redução de risco de infecção do local cirúrgico: o tipo de contaminação da ferida depende se é uma cirurgia limpa, potencialmente contaminada (já pode sair um pouco de liquido), contaminada (pode sair mais líquido) ou infectada (sai líquido purulento). 
· Orientações ao paciente: banho (não pode lavar cabelo, pois o couro demora a secar); paciente com implante capilar deve ir à cirurgia sem o implante, pois o mesmo pode ser condutor de energia); unhas postiças/acrigel/fibra de vidro devem ser removidas, pois algumas podem ser condutoras de energia também; administração de antibióticos: precisa ser feita 60min antes do procedimento cirúrgico (cefasorina) 
· Prevenir incontinência intestinal e vesical: antigamente, todo paciente fazia. Hoje em dia, apenas cirurgias do trato gastrointestinal (clister). Sondagem/cateter vesical em caso de anestesia geral (paciente perde o controle miccional) e retirada logo após o procedimento cirúrgico.
· Promover conforto e repouso: avaliar a possibilidade da presença do acompanhante/familiar. IDOSO E CRIANÇA SEMPRE É AUTORIZADA A PRESENÇA! 
· Preparação no dia da cirurgia: higiene e vestimenta (paciente só vai pro centro cirúrgico com o capote/avental, sem peça íntima, sem chinelo); todas as próteses devem ser removidas (inclusive dentário); proteger objetos de valor; monitorar os sinais vitais; documentos importantes e resultados de exames devem acompanhar o paciente; administração de medicamentos (ex: ansiolíticos) pré-operatórios; eliminar a realização de procedimentos errados no local errado (por isso é importante manter os documentos relevantes e exames do paciente e realizar a checagem final)
FIM DA FASE PRÉ-OPERATÓRIA
FASE INTRAOPERATÓRIA
PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
· Risco de desobstrução ineficaz das vias aéreas
· Risco de volume de líquidos deficiente
· Risco de lesão perioperatória por posicionamento
· Risco de integridade da tissular prejudicada
IMPLEMENTAÇÃO 
· CUIDADOS INTENSIVOS
· Sensibilidade/alergia ao látex: TODOS da sala cirúrgica devem usar a luva específica;
· Posicionamento do paciente para a cirurgia: auxilia na colocação do paciente;
· Preparação física: antissepsia da pele
· Observação dos sinais vitais durante indução anestésica: seja ela geral, regional, local ou sedação consciente;
· Documentação dos cuidados intraoperatórios: ex: quantas ampolas foram utilizadas? Quantas compressas de gaze foram utilizadas e quantas saíram do paciente? Quantas pinças tinham no pré e no pós? 
FASE PÓS-OPERATÓRIA
RECUPERAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA IMEDIATA – fase 1	
Quando o paciente passa pelo procedimento cirúrgico, ele segue para a RPA (recuperação pós-anestésica) ou, caso dê algum problema, segue para o CTI. 
· AVALIAÇÃO DOS CUIDADOS PÓS-ANESTÉSICOS (NESSA ORDEM!)
· Função respiratória: profundidade, natureza da respiração, via aérea, nível de saturação do oxigênio: PRIMEIRO LUGAR!
· Função circulatória: verifica P.A, coloração da pele, pulso (frequência e ritmo)
· Sítio cirúrgico: verificar se há sangramento!
· Nível de consciência: capacidade do paciente de responder aos comandos. Está em 4º lugar porque o paciente vai voltando à consciência aos poucos devido à anestesia (utiliza a ESCALA/ESCORE DE ALDRETE)
· Temperatura: verificar se há hipotermia (complicação comum de pós-operatório);
· Drenos e cateteres
ESCALA/ESCORE DE ALDRETE
· Principais critérios: atividade física do paciente, respiração, circulação, consciência e saturação de oxigênio. 
	CRITÉRIO
	PARÂMETRO
	PONTUAÇÃO
	Atividade física
	Move os 4 membros
Move os 2 membros
Não move
	2
1
0
	Respiração
	Respira profundo e tosse
Dispnéia e respiração limitada
Apnéia (não respira)
	2
1
0
	Circulação
	PA até 20% alterada
PA de 20 a 49% alterada
PA acima de 50% alterada
	2
1
0
	Consciência
	Completamente desperto
Responde a chamado
Não responde
	2
1
0
	Saturação de oxigênio
	Mantém SaO2 > 92% com ar ambiente
Necessita O2 para manter SaO2 > 90% 
SaO2 < 90% com O2 de suplemento
	2
1
0
· AVALIAÇÃO PELA ESCALA DEVE SER FEITA NOS PRIMEIROS 5 MINUTOS, DEPOIS 15 MINUTOS, 30 MINUTOS, 45 MINUTOS, 60 MINUTOS E NA ALTA. Aguardar NO MÍNIMO 60 minutos para dar alta do RPA! Se ele não conseguir atingir os pontos até os 60 minutos ele deve ficar no RPA até atingir a pontuação mínima de 8! A únicaexceção é o paciente que saiu agravado e deve ir pra CTI ou unidade coronariana. 
· Critério para alta: de 8 a 10 pontos.