Rebaixamento do nível consciência

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COMA E REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
	Consciência
	É definida como o perfeito conhecimento de si próprio e do ambiente.
	
	Nível de Consciência
	Depende de projeções para todo o córtex oriundas da formação reticular ativadora ascendente (FRAA), situada na porção posterior da transição pontomesencefálica.
	
	Conteúdo da Consciência
	Relaciona-se basicamente à função do córtex cerebral, das chamadas funções nervosas superiores, sendo afetado por lesões restritas a essas estruturas.
	Etiologia
	 
* Indica que tais alterações podem causar outros tipos de alterações.
As situações neurológicas que causam alterações nos estados de consciência podem ser alterações dos níveis de consciência (coma, estado vegetativo, estados confusionais agudos e morte encefálica) ou falsas alterações dos níveis de consciência (retirada psíquica, estado deseferentado e catatonia).
	Causas
	
Outras causas também incluem vasculites do SNC, encefalomielite disseminada aguda, hipotermia e síndromes hipertérmicas.
	Estabilização Inicial
	
	Manejo da Alteração Aguda do Nível de Consciência
	
	
Exame Inicial
Exame Inicial
	Sinais de Trauma
	
	- Equimose periorbital;
- Edema e descoloramento da mastoide, atrás da orelha;
- Hemotímpano;
- Perda de líquor pelo nariz (rinorreia – confirmada pela presença de β-2 transferrina) ou orelha (otorreia).
OBS: a palpação do crânio pode mostrar tecidos edemaciados ou mesmo depressão do crânio por fraturas.
	
	Pressão Arterial
	
	Pode estar normal, baixa ou alta. Às vezes, pode haver dúvida se uma PA elevada é a causa (encefalopatia hipertensiva – hipertensão de longa data com valores acima de 250x150mmHg) ou consequência (hipertensão intracraniana). Nos casos de evolução mais aguda (LRA e eclampsia) os valores pressóricos não costumam ser tão altos.
	
	Temperatura
	
	O paciente comatoso pode apresentar temperatura normal, baixa ou alta.
- Coma com hipotermia: intoxicação aguda (etanol, drogas sedativas, hipoglicemia, encefalopatia hepática).
- Coma com hipertermia: infecções, estado epiléptico, hipertermia maligna, hemorragia pontina, lesões hipotalâmicas e intoxicações agudas.
	
Exame Neurológico
	Nível de Consciência
	
	
OBS: Coma: situação que caracteristicamente traduz uma falência dos mecanismos de manutenção da consciência. Pode ser definida como o estado que o indivíduo não demostra conhecimento de si próprio e do ambiente, caracterizado pela ausência ou extrema diminuição do alerta comportamental, permanecendo não responsivo aos estímulos internos e externos e com os olhos fechados. Nota-se que lesões isoladas focais supratentoriais possam comprometer o nível de consciência, elas são insuficientes para levar ao coma, a menos que levem a compressão de estruturas no hemisfério contralateral ou no compartimento infratentorial, como nas hérnias subfalcinas e transtentoriais.
OBS: a congruência interexaminador na escala é cerca de 70-80% devido a problemas na pontuação da melhor resposta motora, faz-se grande confusão entre a resposta de retirada inespecífica (4 pontos) e as de hipertonia patológica em decorticação (3 pontos) e descebração (2 pontos).
	
	Pupilas e Fundo de Olho
	
	O estímulo visual é captado pelo II nervo (óptico) e conduzido até o córtex occipital onde terminam fazendo sinapse no núcleo parassimpático do nervo oculomotor de onde saem fibras que formam o III nervo craniano. Na semiologia observa-se o diâmetro das pupilas (medindo-a em milímetros), verifica-se a simetria ou assimetria (iso ou anisocoria), assim como os reflexos fotomotor direto e consensual. A alteração das pupilas é forte indício de lesão estrutural, com exceção de intoxicação por atropina, opiáceos, por barbitúricos, hipotermia e encefalopatia anóxica.
	Exame Neurológico
	Motricidade Ocular Extrínseca
	
	- Observação dos movimentos oculares espontâneos;
- Manobra dos olhos de boneca: realizam-se bruscos movimentos da cabeça, para o lado direito e esquerdo, e posteriormente no sentido de flexão e extensão da cabeça sobre o tronco. Os olhos realizam movimentos em igual direção e velocidade, porém em sentido contrário ao movimento da cabeça. Quando existir suspeita de lesão da coluna cervical essa manobra não é realizada;
- Manobra Óculo-vestibular: água gelada (50-100ml) é injetada no conduto auditivo externo de um lado e repetido do outro lado após 5 minutos. No indivíduo em coma, com vias intratronco intactas, isso provoca desvio dos olhos para o lado estimulado. A manobra deve ser realizada após otoscopia para se excluir lesão timpânica.
- Reflexo Córneo-palpebral: produz-se um estímulo na córnea e como resposta há o fechamento dos olhos e desvio dos mesmos para cima (fenômeno de Bell). Esse reflexo permite que se analise o nervo trigêmeo (via aferente), nervo facial (via eferente) e área tectal que controla os movimentos verticais do olhar.
- Observação das Pálpebras: que está fechada no geral nos pacientes em coma.
	
	Padrão Respiratório
	
	Fatores como acidose, doenças pulmonares e até ansiedade podem influenciar no padrão respiratório na ausência de uma lesão neurológica. Assim na maioria das vezes esse é um parâmetro pouco útil na avaliação do coma, apesar de consistir em uma etapa fundamental da estabilização clínica do paciente.
	
	Padrão Motor
	
	- Observação da movimentação espontânea do paciente;
- Pesquisa de reflexos, com atenção à sua presença e simetria, analisando a presença de sinais patológicos como sinal de Babinski e reflexo patológico de preensão palmar;
- Pesquisa do tono muscular, pela movimentação e balanços passivos, com atenção a hipertonia, hipotonia e paratonia;
- Observação dos movimentos apresentados pelo paciente à estimulação dolorosa.
A presença de sinais motores focais sugere doença estrutural, com exceção de hipoglicemia, encefalopatia hepática e encefalopatia urêmica.
	
	Escala FOUR
	
	Devido ao fato da escala de Glasgow perder o valor discriminativo em pacientes intubados e naqueles com pontuação muito baixa na escala, além de não avaliar adequadamente a função do tronco cerebral, essa escala passa a ser utilizada.
 
	Exame Neurológico
	 
	Exames Complement.
	Assim que o paciente com alteração do nível de consciência chega ao DE, deve-se imediatamente realizar uma glicemia capilar (dextro): se houver hipoglicemia, administrar imediatamente 100mL, IV, de glicose a 50% concomitante à tiamina (300mg IV), se indicada.
Os exames complementares são divididos em:
- Exames para Causas Tóxicas, Metabólicas, Infecciosas ou Sistêmicas: um perfil básico inclui hemograma, eletrólitos (inclusive cálcio), gasometria arterial, função renal, função e enzimas hepáticas, glicemia, coagulograma, exame de urina e ECG. Poderão ser necessários hemocultura, exames toxicológicos, dosagem de anticonvulsivantes em epilépticos, dosagem de hormônios tireoidianos, hormônios adrenais, etc.
- Exames para investigação de Causa Neurológica: pacientes com alterações neurológicas focais devem ser submetidos a exame de imagem intracraniano, geralmente tomografia (TC), eventualmente ressonância. Todavia, exames de imagem são normais na presença de achados localizatórios em algumas condições clínicas, tais como encefalopatia hepática, urêmica ou hipertensiva, grave hipoxemia, alterações acentuadas de glicemia ou de sódio, determinadas intoxicações agudas. Diante de um paciente com alterações do exame que sugiram uma encefalopatia difusa ou multifocal a investigação neurológica está indicada nas seguintes situações: 1) A história clínica ou dados do exame clínico claramente apontam para uma patologia neurológica: trauma de crânio, cefaleia súbita, febre e rigidez de nuca, etc.; 2) Rebaixamento do nível de consciência e história de imunodepressão, neoplasias ou coagulopatias: são pacientes de alto risco para apresentar patologias intracranianas; 3) Quando não há uma causa clínica que explique o rebaixamento de consciência ou quando essa causa já foi corrigida sem a normalização do exame neurológico;4) Ausência de história clínica: quando não há dados claros relativos à evolução da alteração de consciência é incorreto apenas inferir etiologias, deve-se, ao contrário, contemplar todas as possibilidades etiológicas possíveis.
OBS: TC x RM: no paciente em coma, TC pode diagnosticar hemorragia subaracnóidea, lesões traumáticas, sangramento do SNC, lesões com efeito de massa e hidrocefalia aguda. TC multidetector pode não demonstrar algumas causas tratáveis de coma, p.ex. oclusão de artéria basilar, lesão de ponte, fase precoce do AVC isquêmico de tálamo bilateral, trombose do seio venoso cerebral e apoplexia hipofisária, que conseguem ser diagnosticados com a realização de uma RM.
	Exames Complement.
	OBS: Punção Liquórica: auxilia no diagnóstico de doenças inflamatórias, infecciosas e neoplásicas do sistema nervoso central, e pode confirmar uma hemorragia subaracnóidea. O emergencista deve sempre incluir meningite e/ou encefalite no diagnóstico diferencial, nesses casos imediatamente após estabilizar o paciente, deve-se realizar a tomografia seguida da coleta de líquor, se a TC não mostrar contraindicação.
OBS: Eletroencefalograma de Urgência: deve ser realizado se um diagnóstico não foi encontrado com os exames de imagem e líquor; pode ser indicado mais precocemente se houver suspeita de estado epiléptico não convulsivo. Com relação ao paciente epiléptico, é comum haver alteração de nível de consciência após um estado epiléptico clássico (convulsivo).
	Exames Complement.
	
	Diagnóstico Diferencial
	- Pacientes que não tem alteração do nível de consciência: 1) Síndrome de heminegligência; 2) Afasia de Wernicke;
- Epilepsia: em pós-convulsivos ou em crises parciais complexas;
- Depressão grave ou transtornos psiquiátricos;
- Estado vegetativo persistente: é um estado de vigília, sem percepção do ambiente, onde o diagnóstico é clínico.