OSTEOCONDRITE DISSECANTE ÚMERO

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OSTEOCONDRITE DISSECANTE DO ÚMERO
PROXIMAL
DEFINIÇÕES
A osteocondrite dissecante (OCD), na qual um retalho de cartilagem é
levantado da superfície articular, é uma manifestação de uma síndrome geral
denominada osteocondrose. A osteocondrose é um distúrbio na ossificação
endocondral, que leva à retenção da cartilagem. As porções destacadas da
cartilagem articular são, frequentemente, chamadas de fragmentos
articulares.
CONSIDERAÇÕES GERAIS E FISIOPATOLOGIA
CLINICAMENTE RELEVANTE
A OCD ocorre, comumente, nos ombros, cotovelos, joelhos e jarretes de cães
imaturos, de raças grandes e gigantes. Apesar da claudicação unilateral,
frequentemente esta condição é bilateral. No ombro, geralmente é
evidenciada como um retalho de cartilagem encontrado na linha média ou no
aspecto lateral da cabeça dorsocaudal do úmero. Em alguns casos o defeito
do osso subcondral ocupa metade da área da cabeça do úmero. A cartilagem
anormal pode fissurar, causando a protrusão de um pedaço solto de
cartilagem na articulação, ou a cartilagem pode se destacar completamente
do osso subjacente, armazenando-se na bolsa articular caudoventral da bursa
do bíceps.
 NOTA • Frequentemente a OCD é bilateral; radiografar e avaliar os dois
ombros, ainda que o animal apresente claudicação unilateral.
A OCD começa com uma falha da ossificação subcondral na fise ou no
complexo epifisário articular, responsável pela formação epifisária nos ossos
longos. A causa da OCD é desconhecida, mas é considerada multifatorial;
nos cães jovens em crescimento sofrem interações de manejo, genéticas e
nutricionais. Os fatores de risco para a OCD incluem idade, sexo, raça
(genético), crescimento rápido e excesso de nutrientes (principalmente de
cálcio). A falha na ossificação subcondral leva ao espessamento da cartilagem
(osteocondrose). A cartilagem em desenvolvimento é nutrida, inicialmente,
pelo líquido sinovial e, posteriormente, pela vascularização através do osso
subcondral; portanto, o aumento da espessura da cartilagem pode resultar
em condrócitos desnutridos e necróticos. A perda de condrócitos na camada
profunda da cartilagem leva à formação de uma fissura na junção do tecido
calcificado com o não calcificado. Subsequentemente, a atividade normal
pode levar ao desenvolvimento de fissuras verticais na cartilagem que,
eventualmente, se comunicam com a articulação, formando um retalho de
cartilagem (Fig. 34-14). Esta comunicação permite que os fragmentos de
cartilagem e mediadores da inflamação atinjam o líquido sinovial, induzindo
uma inflamação articular e iniciando o ciclo da DAD (p. 1226).
Aparentemente, a OCD não causa sinais clínicos até a formação do retalho de
cartilagem. Os retalhos de cartilagem livre podem se alojar nas articulações e
também aumentar em tamanho com a calcificação, até se tornarem
fragmentos articulares radiograficamente visíveis. Em alguns casos, os
retalhos de cartilagem são, gradativamente, reabsorvidos. Frequentemente a
DAD é o resultado final.
FIG. 34-14 A falha na ossificação subcondral leva ao espessamento da
cartilagem. A perda de condrócitos na camada profunda da cartilagem produz uma
fissura e leva ao desenvolvimento de fissuras verticais na cartilagem. Essas
fissuras, eventualmente, se comunicam com a articulação, formando um retalho de
cartilagem.
 NOTA • A OCD possui um componente hereditário; aconselhar os donos
a não cruzarem os cães acometidos.
DIAGNÓSTICO
Apresentação Clínica
Predisposição.
Cães de raças grandes e gigantes são comumente afetados; esta doença é
raramente diagnosticada em gatos ou cães de pequeno porte. Os machos são
mais afetados do que as fêmeas. Frequentemente, os sinais clínicos se
desenvolvem entre quatro e oito meses de idade; entretanto, alguns cães
podem não ser apresentados para uma avaliação clínica até que atinjam a
maturidade ou a meia-idade.
Histórico.
Em geral, os animais afetados apresentam claudicação unilateral do membro
dianteiro. Os donos, comumente, relatam uma claudicação de início gradual,
que melhora após um período de descanso e piora após o exercício.
Ocasionalmente, os donos podem associar o início da claudicação a um
trauma.
Exame Físico
O ombro deve ser palpado e deslocado por meio de uma amplitude total de
movimento. A crepitação ou um edema palpável raramente estão presentes,
mas os animais afetados, em geral, apresentam atrofia muscular e mostram
dor quando o ombro é movimentado para uma extensão extrema (i.e., mover
o úmero para frente com uma mão, enquanto a outra mão é posicionada
como um sustentáculo no aspecto cranial do ombro; p. 1039). A flexão
extrema do ombro também pode causar dor.
 NOTA • Ter cuidado para não confundir uma dor no cotovelo com a dor
no ombro durante a hiperextensão do cotovelo para estender o ombro.
Diagnóstico por Imagem
O diagnóstico da OCD baseia-se em achados radiográficos típicos,
evidenciados nas projeções laterais das articulações escapuloumerais; as
projeções craniocaudais não contribuem para o diagnóstico, mas podem
auxiliar na identificação da localização de um fragmento articular. Imagens
de ambos os ombros devem ser obtidas, pois esta condição é,
frequentemente, bilateral, apesar da claudicação unilateral. O cão deve ser
posicionado em decúbito lateral, com o ombro-alvo deslocado para baixo e a
cabeça elevada para prevenir a superposição da cabeça do úmero sobre a
coluna cervical (Fig. 34-15). O membro dianteiro que está por cima é retraído
caudalmente e o membro dianteiro proximal é estendido cranialmente. Uma
leve rotação externa do úmero pode auxiliar a identificação da porção afetada
da cabeça do úmero. Pode haver necessidade de sedação para a obtenção de
radiografias de qualidade (Tabela 32-2, p. 1037). Diversas incidências
realizadas durante a rotação do úmero (pronada e supinada) podem ser
necessárias para localizar a lesão.
FIG. 34-15 Posicionamento adequado de um cão para a obtenção de uma
incidência mediolateral da articulação escapuloumeral.
O sinal radiográfico mais precoce da OCD é o achatamento do osso
subcondral da cabeça caudal do úmero. Conforme a doença progride, uma
área radiolucente em forma de disco pode ser visualizada na cabeça caudal
do úmero (Fig. 34-16). A calcificação do retalho pode permitir sua
visualização in situ ou na articulação, se tiver se destacado do osso
subjacente. Nos casos crônicos, fragmentos articulares grandes e calcificados
são observados com frequência na bolsa articular caudoventral.
FIG. 34-16 Radiografia de um ombro com OCD da cabeça caudal do úmero.
Observar o achatamento e a irregularidade do osso subcondral, no aspecto caudal
da cabeça do úmero (seta aberta). Uma porção do retalho de cartilagem está
localizada no fundo de saco caudal da articulação, onde se mineralizou (seta
fechada). (Extraído de Olmstead ML: Small animal orthopedics, St Louis, 1995,
Mosby.)
Ultrassonografias também foram tidas como eficazes no diagnóstico de
OCD do ombro (Vandevelde et al., 2006).
Alterações Laboratoriais
A análise do líquido sinovial em animais com OCD reflete uma inflamação
subjacente e o desenvolvimento de uma DAD. Não há outras anormalidades
laboratoriais específicas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Claudicação do membro dianteiro em cães grandes imaturos pode ser
causada por várias doenças: OCD, má união do processo anconeal (MPA) ou
fragmentação do processo coronoide (FPC) do cotovelo; panosteíte;
fechamento fisário prematuro; incongruência do cotovelo; retenção dos
núcleos cartilaginosos e osteodistrofia hipertrófica. Diferenciais para
claudicação atribuíveis à articulação do cotovelo incluem lesões ao bíceps,
tendão supraespinhal, subescapular ou infraespinhal e lesões aos ligamentos
glenoumerais medial ou lateral.
CONDUTA MÉDICA
O tratamento conservador pode fornecer benefícios em curto prazo para
alguns cães com OCD do ombro; entretanto, a resolução da claudicação em
longo prazo requer a realização de artroscopia ou artrotomia. Se houver um
diagnóstico definitivo de OCD, os riscos do tratamento clínico ou
conservador incluem a persistência da claudicaçãoe atrofia muscular,
migração do retalho e as complicações associadas a uma osteoartrite grave.
Tratamento de peso corporal em cães com sobrepeso ajuda a diminuir as
cargas nas articulações e, assim, pode reduzir os sinais de osteoartrite
associada.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Conduta Pré-operatória
A saúde global do animal deve ser determinada antes da cirurgia. Um
exame físico completo deve ser realizado para determinar se outras
articulações estão acometidas de forma similar.
Anestesia
Em geral, esses animais são jovens e hígidos e uma variedade de regimes
anestésicos pode ser utilizada (Tabela 32-5, p. 1045).
Tratamento Artroscópico da OCD no Ombro
Indicações.
As indicações para a artroscopia no ombro incluem OCD, tenossinovite do
bíceps, instabilidade do ombro (i.e., rupturas da cápsula articular ou de
ligamentos ou de ambos) e exames diagnósticos (p. ex., biópsia de osso,
cartilagem, ou do envoltório de tecido mole). O tratamento da OCD é a
indicação mais comum. A artroscopia fornece uma exposição ideal para a
visualização e tratamento de lesões OCD e pode ser realizada bilateralmente
com um mínimo de morbidade.
Instrumentação.
Um artroscópio de 30 graus de angulação é comumente utilizado na
articulação do ombro. Na maioria dos cães, um artroscópio de 2,7 mm pode
ser facilmente inserido no espaço articular. Nas raças pequenas de cães, um
artroscópio de 2,4 mm é preferível, a fim de evitar a lesão iatrogênica da
cartilagem durante a inserção ou a manipulação cirúrgica. O uso de um
obturador rombo é sempre recomendado sobre um trocarte afiado.
 NOTA • Qualquer que seja o tamanho do artroscópio escolhido, lembrar-
se de levar em consideração o diâmetro externo da cânula do artroscópio,
pois esta também deverá ser inserida na articulação.
A artroscopia de ombro exige um sortimento de instrumentos manuais
(Cap. 13). Inclui instrumentos para auxiliar na inspeção das estruturas intra-
articulares (probes), pinças de retenção para remoção de corpos livres, pinças
para biópsia e instrumentos para a abrasão de superfícies. Alguns
instrumentos comumente utilizados para a artroplastia por abrasão são
trépanos manuais, curetas ou uma lâmina motorizada. Os instrumentos
podem ser inseridos na articulação através de um portal aberto para
instrumentos, cânulas para instrumentos ou uma combinação de ambas. Se o
cirurgião optar por trabalhar através de uma cânula para instrumentos,
cânulas de diferentes tamanhos e “varetas de troca” serão necessárias.
Locais dos portais e técnica.
Prenda e prepare a área como se uma artrotomia aberta fosse ser realizada, de
modo que o procedimento artroscópico possa ser abortado e uma artrotomia
aberta realizada, se necessário. Isso ocorre com maior frequência quando o
cirurgião está começando a aprender a artroscopia. Utilizar um dos dois
métodos para a preparação do membro, dependendo da capacidade de
manobra desejada. Para uma capacidade máxima de manobra do membro
durante a cirurgia, utilize uma preparação tipo “membro suspenso”. Conforme
for se tornando mais experiente e adepto à artroscopia de ombro, menos
manobrabilidade é necessária e poderá optar por utilizar uma preparação
lateral para cada membro. No entanto, deve-se realizar uma preparação
lateral de forma que um procedimento aberto possa ser realizado, se
necessário. Utilize dois ou três portais para a artroscopia de ombro,
dependendo do objetivo da intervenção artroscópica. Se o único objetivo for a
exploração visual da articulação do ombro, utilize apenas um portal de saída e
um portal para o artroscópio. Se uma biópsia tecidual ou o tratamento de uma
condição articular patológica for realizada, utilize um portal adicional para
instrumentos. De modo alternativo, use o portal do instrumento como um
portal de egresso.
Posicione o cão em decúbito lateral, com o membro a ser operado para cima.
Lembre-se de manter o membro em uma posição neutra, prevenindo uma
adução excessiva que leve ao fechamento da linha articular entre a glenoide e a
cabeça do úmero. Faça uma infusão e distenda a articulação primeiramente no
local do portal do artroscópio. Isso ajuda a determinar o local adequado para
este portal. Use uma agulha hipodérmica (calibre 18, 1½ polegada; uma agulha
espinhal pode ser necessária em cães de raças gigantes). Insira a agulha
imediatamente à frente e levemente distal ao processo acrômio da escápula.
Insira a agulha perpendicularmente à superfície da pele, mantendo esta
orientação através do tecido mole, conforme a agulha penetra na articulação.
Na maioria dos casos, quando o portal de saída é adequadamente
posicionado, o líquido sinovial é facilmente aspirado.
Se o líquido sinovial não for aspirado e se acreditar que entrou na
articulação, infunda líquido (solução de Ringer lactato) na articulação.
Se a agulha estiver dentro da articulação, o líquido será facilmente
infundido. Além disso, conforme a cavidade articular for preenchida por
líquido, o líquido infundido exercerá uma pressão reversa no êmbolo da
seringa. Remova a agulha para manter a distensão articular.
Depois, estabeleça o portal do artroscópio. Primeiro, insira a cânula do
artroscópio, conectada a um obturador rombo. Prefere-se um obturador
rombo afiado. Utilize uma lâmina Bard-Parker no 11 para fazer uma pequena
incisão na pele e no tecido mole superficial, no local da inserção anterior da
agulha. Não penetre na articulação com a lâmina do bisturi, pois, quando isso
ocorre, há uma probabilidade maior de extravasamento de líquido para fora da
cavidade articular. Insira a cânula do artroscópio com o obturador rombo
afiado conectado. Uma vez na articulação, remova o obturador da cânula. O
líquido fluirá livremente pela cânula, confirmando o posicionamento correto.
Conecte o equipamento para saída de líquido à cânula e insira o artroscópio.
Inspecione o compartimento medial quanto a evidências de inflamação e,
posteriormente, o compartimento cranial. Inspecione minuciosamente a região
do tendão do bíceps quanto à inflamação ou pedaços de cartilagem soltos (Fig.
34-17).
FIG. 34-17 Vista do tendão do bíceps; observar os fragmentos livres de cartilagem
adjacentes ao tendão.
Direcione o artroscópio caudalmente e posicione a fonte de luz para
possibilitar a inspeção da superfície articular caudal e da cápsula articular.
Assim que a lesão da OCD tiver sido identificada, uma agulha de orientação
deverá ser inserida para posicionar o portal dos instrumentos (Fig. 34-18).
Utilize uma agulha de calibre 18, de 1½ polegada ou, em cães maiores, uma
agulha espinhal ou um estilete de cateter. Insira a agulha na articulação, em
um ponto aproximadamente 2 cm caudal ao portal do artroscópio. A agulha
deverá ser inserida de forma a ser visualizada no local da lesão. A agulha
deverá ser direcionada ao local da lesão da OCD. O erro mais comum é
inserir a agulha com um ângulo excessivo, transfixando o artroscópio.
Quando o posicionamento do portal de instrumentos for estabelecido, decida
se irá trabalhar através de um portal de instrumentos aberto, uma cânula para
instrumentos, ou uma combinação de ambos. Se optar por trabalhar através
de um portal aberto, utilize uma lâmina de bisturi Bard-Parker no 11 para
fazer um túnel de 0,5 a 1,0 cm no tecido mole adjacente à agulha de orientação.
Se o retalho de cartilagem ainda estiver preso (geralmente cranial e/ou
medialmente), insira uma sonda ou um elevador para soltar a margem do
retalho. Não solte o retalho de cartilagem totalmente; deixá-lo preso a um ou
mais lugares. Insira as pinças de retenção, segure o retalho de cartilagem e
remova-o (Fig. 34-19). Para ajudar na remoção do retalho, gire a pinça,
dobrando o retalho longitudinalmente, e facilitando a passagem através da
cápsula articular. Remova o retalho de cartilagem como um único fragmento
grande ou, conforme frequentemente necessário, em dois ou três pedaços
menores.
FIG. 34-18 Triangulação artroscópica na articulação do ombro para a remoção de
um fragmento de OCD.
FIG. 34-19 Fragmento de cartilagem de OCD destacado da superfície ósseasubjacente.
Se estiver trabalhando através de uma cânula para instrumentos, insira a
cânula para instrumentos pequena com um trocarte afiado na articulação
adjacente à agulha de orientação. Posicione as cânulas maiores com o uso de
bastões de permuta, mas utilize a menor cânula para instrumentos pela qual a
lesão possa ser tratada. Passe uma cureta manual, um trépano manual ou uma
lâmina motorizada pela cânula e utilize-os para quebrar o retalho de
cartilagem em pedaços pequenos. Geralmente os pedaços são pequenos o
bastante para escoar pela cânula de instrumentos. Se algum pedaço de
cartilagem for muito grande para passar livremente pela cânula, insira uma
pequena pinça de retenção e capture o fragmento. Puxe o fragmento para perto
da cânula de instrumentos e remova a cânula e a pinça ao mesmo tempo.
Estabeleça novamente o portal de instrumentos, colocando um bastão de
permuta na articulação, seguido da cânula. Continue a quebrar o retalho de
cartilagem em pequenos pedaços, até que a cartilagem que reveste a região
periférica da base da lesão esteja firmemente conectada ao osso subcondral
subjacente. Posteriormente, trate a base da lesão por meio de abrasão ou
microfratura da superfície (a maioria dos cirurgiões utiliza a abrasão da
superfície) (Fig. 34-20). Se estiver utilizando um portal aberto ou uma cânula
para instrumentos para facilitar a remoção do retalho de cartilagem, o
tratamento do leito da lesão é realizado mais eficazmente através de uma cânula
para instrumentos. Se um portal aberto tiver sido utilizado para remover o
retalho de cartilagem, insira uma cânula para instrumentos sobre um bastão
de permuta. Trate a superfície da lesão com uma abrasão agressiva, utilizando
uma cureta manual, um trépano manual ou uma lâmina motorizada. Continue
a abrasão da superfície antes que o osso subjacente sangre muito. Suspenda a
entrada de líquido, conforme necessário, para observar a extensão do
sangramento do osso. Quando a abrasão ou microfratura da superfície for
concluída, lave os pequenos ossos ou fragmentos de cartilagem da articulação,
aumentando o fluxo do líquido e permitindo sua saída através de uma cânula
para instrumentos grande. Inspecione a articulação quanto à presença de
fragmentos ósseos ou cartilaginosos remanescentes e, então, remova o
artroscópio e a cânula para instrumentos. Suture os portais com um fio não
reativo, não absorvível.
FIG. 34-20 Artroplastia por abrasão da superfície de uma lesão de OCD na
cabeça do úmero, utilizando um trépano manual.
AVALIAÇÃO E CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Em geral, o animal pode ser liberado para o dono no dia da cirurgia ou no dia
seguinte. O cliente deve ser instruído a limitar a atividade do animal por um
mês, para permitir a cicatrização dos tecidos moles, sendo tempo suficiente
para a formação de fibrocartilagem na lesão da OCD. O cão poderá, então,
retornar gradualmente à atividade normal. Os locais dos portais devem ser
observados quanto à drenagem, que, em geral, se resolve sem tratamento.
Técnicas Cirúrgicas Abertas para a Osteocondrite Dissecante
O tratamento cirúrgico envolve a artrotomia exploratória e a remoção do
retalho de cartilagem. Os objetivos da cirurgia são a remoção do retalho de
cartilagem da cabeça umeral e a curetagem das margens do defeito ósseo,
para assegurar a remoção de toda a cartilagem afetada. O osso subcondral
que estiver pálido e esclerótico também deverá ser curetado. A articulação
deve ser explorada cuidadosamente e lavada em abundância para que se
possa identificar e remover todos os pedaços desalojados de cartilagem.
Uma das muitas abordagens diferentes poderá ser utilizada para explorar
cirurgicamente a articulação escapuloumeral, dependendo da localização do
defeito e dos retalhos de cartilagem desprendidos. A tenotomia do músculo
infraespinhal oferece uma excelente exposição da cabeça do úmero e acesso
tanto ao compartimento articular cranial quanto ao caudal. Entretanto,
devido ao fato de o tendão infraespinhal ser cortado e a articulação
subluxada durante o procedimento, esta abordagem é mais traumática do
que aquelas que não envolvem tenotomia. Períodos pós-operatórios mais
prolongados devem ser esperados, em comparação a outras técnicas. Uma
abordagem caudal à articulação oferece uma boa exposição da cabeça do
úmero (com retração adequada) e um excelente acesso ao compartimento
articular caudoventral, sem tenotomia; no entanto, não permite a exploração
do aspecto cranial da articulação.
 NOTA • Nos animais com claudicação unilateral que apresentam lesões
radiográficas bilaterais, a cirurgia deve ser realizada no membro claudicante.
O outro membro pode exigir cirurgia, se apresentar claudicação
subsequente.
Anatomia Cirúrgica
Os pontos anatômicos importantes para a identificação do local da
articulação escapuloumeral são o processo acromial da espinha escapular, o
tubérculo maior e a cabeça acromial do músculo deltoide. A veia
omobraquial está localizada superficialmente, sobre a cabeça acromial do
músculo deltoide. Depara-se com a artéria e a veia circunflexa umeral caudal
e o nervo axilar, que devem ser preservados na abordagem caudal do ombro.
Posicionamento
O cão é posicionado em decúbito lateral, com o membro afetado para cima. O
membro deve ser preparado da linha média dorsal até abaixo do cotovelo.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Tenotomia do Intraespinhal para a Exposição da Articulação
Escapuloumeral
Faça uma incisão na pele e no tecido mole, a partir da porção imediatamente
proximal ao processo acromial até a região proximal do úmero (Fig. 34-21, A).
Curve a incisão sobre a articulação, ao longo da margem cranial palpável da
cabeça acromial do músculo deltoide. Incise a fáscia profunda ao longo na
margem cranial da porção acromial do músculo deltoide e rebata o músculo
caudalmente (Fig. 34-21, B). Isole o tendão infraespinhal e suture sua porção
proximal. Incise o tendão a uma distância de 5 mm de sua inserção no úmero e
rebata-o caudalmente (Fig. 34-21, C). Incise a cápsula articular, na porção
média entre a borda glenoide e a cabeça do úmero (Fig.34-21, D). Rotacione o
úmero internamente, até que haja uma subluxação da cabeça, expondo a
superfície caudal da cabeça do úmero (Fig. 34-21, E). Remova o retalho de
cartilagem da cabeça do úmero e curete as margens do defeito ósseo, para
assegurar a remoção de toda a cartilagem afetada (Fig. 34-21, F). Lave
cuidadosamente todas as partes da articulação e remova todos os debris de
cartilagem ou fragmentos articulares. Feche a cápsula articular com um fio de
sutura 3-0 absorvível, pelo padrão simples interrompido. Reposicione o tendão
infraespinhal com uma sutura absorvível, pelo padrão de Bunnell ou de dupla
laçada (p. 1379). Feche a fáscia muscular, o tecido subcutâneo e a pele
separadamente.
FIG. 34-21 Acesso craniolateral do ombro. A, Fazer uma incisão na pele e no
tecido subcutâneo, da região imediatamente proximal ao processo acrômio até a
região proximal do úmero. B, Incisar a fáscia profunda, ao longo da margem cranial
da porção acromial do músculo deltoide, e rebater o músculo caudalmente. C,
Isolar o tendão infraespinhal, suturar sua porção proximal e incisar o tendão. D,
Incisar a cápsula articular, na porção média entre a borda glenoide e a cabeça do
úmero. E, Rotacionar o úmero internamente, até que haja uma subluxação da
cabeça, e remover o retalho de cartilagem. F, Curetar as margens do defeito ósseo,
para assegurar a remoção de toda a cartilagem afetada.
Abordagem Caudal da Articulação Escapuloumeral
Faça uma incisão na pele, no tecido subcutâneo e na fáscia profunda que se
estende da porção média da espinha escapular até a porção média da diáfise
umeral (Fig. 34-22, A). Incise o septo intermuscular entre a borda caudal da
porção escapular do músculo deltoide e a cabeça longa do músculo tríceps,
separando os músculos (Fig. 34-22, B). Utilize a dissecação cega para livrar o
músculo deltoide e expor a artéria e a veia circunflexa caudal, o ramo muscular
no nervo axilar e o músculo redondo menor (Fig. 34-22, C). Elevee rebata o
músculo redondo menor cranialmente, expondo o nervo axilar e a cápsula
articular. Coloque um dreno de Penrose ao redor do nervo e retraia-o
caudalmente, com cuidado (Fig. 34-22, D). Incise a cápsula articular a uma
distância de 5 mm e paralelamente à borda glenoide, expondo a cabeça do
úmero (Fig. 34-22, E). Para expor as lesões de OCD da cabeça do úmero,
rotacione internamente o úmero e flexione o ombro. Explore a articulação e
remova a cartilagem, conforme descrito anteriormente. Feche a cápsula
articular pelo padrão interrompido, com fio de sutura 3-0 absorvível. Então,
suture o septo intramuscular, a fáscia profunda, o tecido subcutâneo e a pele
em camadas separadas.
FIG. 34-22 Acesso caudal do ombro. A, Fazer uma incisão na pele, no tecido
subcutâneo e na fáscia profunda que se estende da porção média da espinha
escapular até a porção média da diáfise umeral. B, Incisar o septo intermuscular
entre a borda caudal da porção escapular do músculo deltoide e a cabeça longa do
músculo tríceps. C, Elevar e rebater o músculo redondo menor cranialmente,
expondo o nervo axilar e a cápsula articular. D, Colocar um dreno de Penrose ao
redor do nervo e retraí-lo caudalmente com cuidado. E, Incisar a cápsula articular a
uma distância de 5 mm e paralelamente à borda glenoide, expondo a cabeça do
úmero.
AVALIAÇÃO E CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Normalmente, o cão pode ser liberado ao dono um ou dois dias após a
cirurgia. O cliente deve ser instruído a limitar a atividade do animal por um
mês, para permitir a cicatrização dos tecidos moles. O cão, então, poderá
retornar gradualmente à atividade normal. O local da incisão deve ser
observado quanto à formação de seroma, que geralmente é resolvido sem
tratamento. A terapia de reabilitação beneficia a cicatrização das lesões de
OCD após a remoção do retalho. Os tratamentos mais comumente aplicados
são a amplitude de movimentação passiva e ativa e exercícios terapêuticos
controlados. Consulte a Tabela 34-7 para um exemplo de um regime de
exercícios adequado, detalhado.
 TABELA 34-7
Protocolo de Reabilitação Física para a OCD do Ombro ou do Cotovelo
AMN, Amplitude de movimento normal; +, realizar modalidade; PRN, conforme necessário.
*Amplitude de movimento passivo para todas as articulações do membro afetado.
MATERIAIS DE SUTURA E INSTRUMENTOS
ESPECIAIS
Os afastadores de Army-Navy ou de Gelpi são utilizados para retrair os
tecidos moles e melhorar a visualização da cabeça do úmero. Uma cureta
óssea é utilizada para remover a cartilagem articular lesionada da cabeça do
úmero.
PROGNÓSTICO
O prognóstico quanto à função normal do membro para a OCD de ombro é
favorável. Após a cirurgia, a maioria dos cães se tornam saudáveis entre sete
e 60 dias (Olivieri et al., 2007). Aproximadamente 75% dos cães apresentam
uma função excelente após a remoção dos fragmentos em uma avaliação de
longo prazo. Apesar da ausência de claudicação nesses cães, uma DAD pode
se desenvolver; os donos devem ser prevenidos quanto a essa possibilidade.