Avaliação do sistema urinário

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Avaliação laboratorial do sistema urinário
Meios de avaliar a insuficiência renal:
1. histórico, 
2. perfil bioquímico 
3. avaliação da urina (anúria, poliúria, azotemia, uremia, anormalidades eletrolíticas, hipoalbuminemia, densidade urinária inadequada, presença de cilindros, cistite e hematúria).
A taxa de filtração glomerular está diretamente relacionada com a massa renal funcional ou, em outras palavras, com o número de néfrons funcionais.
· TGF diminui, ocorre azotemia.
 (
Azotemia: aumento nos níveis séricos de nitrogênio ureico ( ureia) e creatina.
)
 (
Azotemia x Uremia
A primeira é caracterizada como o aumento nos níveis de ureia e creatina, porém sem sintomas. Já a uremia é a manifestação de sintomas decorrentes da azotemia.
)
 (
Apesar de os glomérulos não apresentarem capacidade de regeneração, os túbulos têm extraordinária capacidade regenerativa caso as membranas basais estejam preservadas
.
)É importante saber que a azotemia só será evidente quando mais de 75% dos néfrons estiverem afuncionais e que a capacidade de concentrar a urina será perdida apenas quando mais de 66% da massa funcional estiver comprometida, ou seja, quando os néfrons remanescentes, mesmo fazendo hipertofria para compensar, não forem mais suficientes.
 (
A concentração plasmática de creatinina dentro dos valores de referência não significa que os rins estejam normais: indica que mais de 25% da massa renal estão funcionando. .adequadamente para excretar creatinina
 e mantê-la dentro do intervalo de normalidade.
)A [Cr] é o melhor indicador da TFG do que a [UN], pois a velocidade de produção da [Cr] e sua excreção são relativamente constantes, além de não ser metabolizada por processos extrarrenais. Em contraste, a [UN] pode ser influenciada por fatores extrarrenais e apresenta significativa reabsorção no filtrado glomerular (pode ser excretada pelo sistema GI, no caso dos bovinos e eqüinos. Nas demais espécies não é tão significante).
Depuração endógena de creatinina: útil quando existe suspeita de doença renal, mas as concentrações plasmáticas de creatinina e de UN ainda não estão aumentadas.
AZOTEMIA
 (
Pré renal: hipovolemia em decorrência de desidatração, insuficiência cardíaca e choque.
Renal: causada por lesões em um dos cinco locais: glomérulo, túbulo, interstício, pelve renal ou vasos sanguíneos.
Pós renal: pode ser decorrente de obstrução em qualquer local após o néfron ou na ruptura de estruturas do sistema urinário
)Pode ter origem pré renal, renal e pós renal.
 (
Azotemia em cães: 
Leve: quando a [Cr] sérica estiver entre 1,5 e 2,0 mg/d
ℓ
Moderada: quando entre 2,0 e 5,0 mg/ d
ℓ
Grave quando superior a 5,0 mg/d
ℓ
)
 (
Azotemia em gatos:
Leve: 1,6 e 3,0
Moderada: 3,0 e 5,0
Grave: superior a 5,0 mg/d
ℓ
)
Após o reconhecimento da azotemia, o próximo passo é correlacioná-la à densidade específica urinária (DEU) e determinar se a urina está sendo eliminada. Em caso afirmativo, em qual quantidade (ou seja, se existe anúria, oligúria ou poliúria).
· Pré renal: urina encontra-se concentrada
· Renal: urina isostenúrica
· Pós renal: urina pode está ou não concentrada, então , seu diagnóstico vai depender do encontro de alterações relacionadas com a eliminação da urina, ou seja, a existência de obstrução ou ruptura.
Uma quantidade de ureia também é excretada pelas glândulas salivares no sistema gastrintestinal (GI), onde é degradada pelas bactérias em amônia e, então, absorvida e convertida novamente em ureia pelo fígado. Os ruminantes apresentam flora única no rúmen, que degrada a ureia em aminoácidos e assimila-os, resultando em ganho proteico e significativa excreção de ureia pelo sistema GI.
CAUSAS NÃO RENAIS DE AUMENTO SÉRICO DE Cr e UN 
 (
Todas as espécies excretam [UN] pelas glândulas salivares. No entanto, somente os ruminantes e cavalos têm flora capaz de converter [UN] em aminoácidos, de reabsorvê-los e de excretar UN em quantidade significativa
 
pelo sistema
 
GI.
)As mais comuns são:
· desidratação (hipovolemia): porque há diminuição do fluxo sanguíneo renal impedem que os rins filtrem e excretem adequadamente as substâncias residuais do plasma.
· sangramento intestinal: causa aumento de [UN] sem aumento de [Cr]. O sangue, no sistema GI, degradado e reabsorvido como aminoácidos e amônia. A amônia é, então, convertida pelo fígado em UN e excretada pelos rins. Sem falar que a porção de globina da hemoglobina é uma proteína, e o alto teor de proteína resulta em aumento da produção de ureia pelo fígado.
· Excesso de catabolismo muscular (p. ex., inanição ou febre) pode aumentar a produção de UN, mas raramente produzirá azotemia.
· refeições com alta carga de proteína”, as quais aumentam a produção de UN no período pós-prandial, mas não causam azotemia em pacientes normais.
CAUSAS NÃO RENAIS DE DIMINUIÇÃO SÉRICA DE Cr e UN
· Diurese por fluidoterapia,
· Presença de cromógenos não relacionados com a creatinina, 
· Habilidade única das vacas e cavalos em metabolizar e excretar [UN] pelo sistema gastrintestinal
· Insuficiência hepática ou no shunt portossistêmico.
 (
A hemorragia GI causa aumento de [UN] sem aumento de [Cr].
)
 (
É o produto residual da creatina e do fosfato de creatina encontrados no músculo, produzida no fígado e, em menor quantidade, no pâncreas, e é transportada até o músculo esquelético, onde 95% do total da creatina estão localizados. É convertida pela enzima creatinoquinase em fosfato de creatina, que serve como fonte de energia para a produção de ATP, passando livremente para o exterior da célula muscular sem gastos energéticos.
)CREATININA
 (
Em um animal normal, o UN e a Cr encontram-se em altas concentrações na urina (superiores a 300 mg/d
ℓ
 de creatinina) e em baixas concentrações no soro sanguíneo (1 mg/d
ℓ
 de creatinina).
)O aumento de Cr de origem alimentar (carne) é tão insignificante que o aumento pós-prandial da TFG, na verdade, faz com que ocorra diminuição na concentração sérica de creatinina 2 h após a refeição.
 (
A diminuição sérica de Cr pela diminuição da síntese de creatinina é raramente observada na insuficiência hepática crônica. O mais frequente é a associação a condições que reduzam a massa muscular, assim como caquexia crônica, sendo, ocasionalmente, observada em quadros de hipertireoidismo em felinos.
)
 (
Quando a [Cr] é desproporcionalmente maior do que a [UN], de magnitude que a razão sérica [UN]:[Cr] seja 5 ou menos, a provável causa da alteração são os cromógenos não creatinínicos, principalmente em cavalos.
) (
Bovinos e cavalos ocasionalmente podem apresentar aumento desproporcional da [Cr] se comparada ao [UN], o que em geral é decorrente do falso aumento da [Cr] sérica por cromógenos não creatinínicos
. Em pequenos animais, essa interferência ocorre quase exclusivamente se forem realizadas transfusões com o produto Oxyglobin®. A creatinina sérica pode chegar a valores tão altos quanto 20 mg/d
ℓ
, mas a concentração de UN permanecerá dentro do intervalo de referência.
)
A fluidoterapia reverte a azotemia pré-renal e também a azotemia renal por poupar a membrana basal, permitindo, com isso, a regeneração dos túbulos. Ela também pode reverter os casos de lesões leves nos quais os néfrons remanescentes consigam compensar os danos, caso a ruptura da bexiga que esteja causando uroabdome seja reparada, ou se a obstrução do fluxo urinário for restaurado etc. 
 (
LEMBRAR: Qualquer doença renal que cause dano superior a 75% dos néfrons e reduza a TFG a menos de 25% irá diminuir a excreção de UN e de Cr.
)
Concentração urinária
Animais com comprometimento da capacidade de concentrar a urina poderão ter uma ou mais das seguintes alterações: lesão em dois terços dos rins (túbulos ou interstício), diminuição da produção de ADH (diabetes insípido central), refratariedade ao ADH (diabetes insípido nefrogênico, hipercalcemia, excesso de glicocorticoides, piometra e hipopotassemia), diminuição da hipertonicidade medular (perda da tonicidade medular, medullary washout), hiper-hidratação ou sobrecargade solutos (diabetes melito, administração de (
Caso o paciente seja capaz de concentrar a urina apenas com jejum hídrico, chega-se à conclusão de que se trata de polidipsia psicogênica. Porém, se a concentração urinária ocorrer apenas após a administração exógena de ADH, a DIC (diabetes insípido central) será diagnosticada. Já no caso de o jejum hídrico e de a administração exógena de ADH não causarem concentração urinária, diagnostica-se doença renal. Nunca realize esse teste de privação hídrica em animais azotêmicos, pois a falta de água pode agravar o caso.
)diuréticos).
 (
A urina diluída é esperada tanto na polidipsia psicogênica quanto na fluidoterapia. A urina isostenúrica é anormal em animais desidratados e azotêmicos e sugere que exista lesão renal envolvendo os túbulos. A urina persistentemente diluída em pacientes não azotêmicos também indica anormalidade e pode ser correlacionada ao envolvimento renal ou a mecanismos não renais.
)
Urinálise
Excelente custo-benefício, teste muito barato de se realizar
• Essencial para distinguir a origem da azotemia em pré-renal da renal
• Detecta estágios precoces de doenças:
1. Doenças glomerulares: a proteinúria é a primeira alteração que antecede a hipoalbuminemia, a síndrome nefrótica, a azotemia etc. A proteinúria persistente observada em pacientes sintomáticos ou assintomáticos deve incitar a avaliação de glomerulonefrites, amiloidose e mieloma múltiplo. 
2. Doença renal, especialmente em pacientes geriátricos – observa-se a incapacidade de concentrar adequadamente a urina, fato em geral notado antes do surgimento da azotemia (exceto em alguns gatos). 
3. A hematúria é uma enfermidade clínica comum e é verificada na urolitíase, no carcinoma de células transicionais e em várias outras doenças.
• Detecta doenças não renais (hiperadrenocorticismo (doença de Cushing), diabetes melito, doenças hepáticas, doenças hemolíticas, rabdomiólise, polidipsia psicogênica e diabetes insípido central)
 (
A presença de cilindro ceroso persistente no sedimento urinário sugere a presença de doença renal crônica.
)• Útil para monitorar pacientes
 (
Cães = 20 a 40 m
ℓ
/kg/dia (1 m
ℓ
/kg/h); gatos = 10 a 20 m
ℓ
/kg/dia
)
• Caso não existam alterações macroscópicas nem evidências de anormalidades na fita reagente, a avaliação microscópica torna-se opcional. Desse modo, a urinálise pode ser acompanhada em casa.
Coleta
· Micção espontânea
· Cateterização: pode induzir pequenas hemorragias e evidenciar células epiteliais da uretra na amostra de urina
· Cistocentese: preferível para a realização de cultura. Em geral induz pequena hemorragia, principalmente em gatos.
Armazenamento
A avaliação da urina fresca, com menos de meia hora após a coleta, é considerada ideal. Caso contrário, deve-se refrigerá-la (mas não congelar) em recipiente hermético e opaco para evitar a deterioração dos componentes celulares e a perda/metabolismo de analitos. A refrigeração pode favorecer a formação de cristais; portanto, as amostras devem ser reaquecidas por 20 min na bancada (temperatura ambiente), homogeneizando-se gentilmente as partículas decantadas.
Volume de urina esperado em cães e gatos sadios
Cor e turbidez
 (
A urina de cavalos e coelhos normalmente é turva em animais normais devido à produção de muco e de numerosos cristais de carbonato de cálcio.
)Normalmente, a urina é amarela e límpida; quando fortemente concentrada, torna-se âmbar e, quando diluída, fica com a tonalidade de amarelo-claro a palha. As cores vermelha, marrom e suas tonalidades são observadas na hematúria, na hemoglobinúria e na mioglobinúria. Porém, existem diagnósticos diferenciais incomuns para urinas vermelhas ou marrons que incluem a porfiria e a administração de anti-helmínticos fenotiazínicos ou aminopirina (analgésico para sistema urinário – uso incomum).
 (
A turbidez é causada por sólidos em suspensão (cristais, muco, cilindros, células etc.), os quais não interferem na DEU, mas irão atrapalhar sua leitura no espectrofotômetro. A urina turva é anormal (exceto nos animais e casos descritos) e deve ser avaliada por microscopia para verificar a presença de células, bactérias, cilindros, cristais, espermatozoides, contaminantes etc.
)
 (
A densidade específica é mensurada com refratômetro e necessita de apenas uma gota de urina. Portanto, é um exame de baixo custo que pode predizer vários problemas clínicos. Se a DEU não estiver concentrada, deve-se repetir o teste em vários momentos do dia (principalmente utilizando a primeira urina produzida pela manhã, período de maior concentração) para determinar a capacidade de concentração urinária e, ainda, se existe um
 padrão dos resultados.
)Densidade específica
Idade do filhote e urinálise
 (
Aproximadamente com 4 semanas de idade os filhotes de cães são capazes de concentrar a urina e ser comparados com outros caninos de outras idades. A DEU é significativamente menor em cães com idade inferior a 4 semanas quando comparada à faixa etária de 4 a 24 semanas, porém não existe diferença entre proteínas, sangue, glicose, cetonas e bilirrubina.
)
 (
O pH urinário em cães e gatos varia de neutro a ácido e em herbívoros de neutro a alcalino.
)pH
Glicose
 (
O objetivo clínico principal é diferenciar a hiperglicemia transitória (epinefrina, corticosteroides) da hiperglicemia persistente (diabetes melito, hiperadrenocorticismo). Quando a glicose plasmática excede certas concentrações, a capacidade do túbulo proximal em reabsorver glicose é ultrapassada e, com isso, a glicose chega à urina.
) (
Não deve existir glicose na urina de animais saudáveis.
) Em animais com glicose positiva na urina é importante correlacionar o resultado da fita reagente a resultados de glicemia, pois alguns fatores estressantes podem causar hiperglicemia transitória e, consequentemente, glicosúria momentânea.
 (
A positividade de glicose na urina, quando associada a concentrações inferiores ao limiar renal, sugere defeito na reabsorção de glicose pelos túbulos. Esses mecanismos podem ser vistos em nefrose (lesão por toxinas), lesão tubular, glicosúria primária ou familiar e na síndrome de Fanconi.
)
A glicosúria primária tem sido vista em Scottish Terrier (Terrier Escocês), Elkhound Norueguês e mestiços. Nesses pacientes, ocorre marcada glicosúria na ausência de hiperglicemia. A glicosúria sem hiperglicemia também pode ser observada nos casos em que houve demora na avaliação sérica de glicose. Ou ainda quando a urina presente na bexiga urinária for relativamente “antiga” se comparada ao soro.
Bilirrubina
 (
A bilirrubinúria precede a bilirrubinemia e a icterícia, podendo ser utilizada como indicador precoce de doenças hepáticas.
)A bilirrubinúria indica a possibilidade de doenças hepáticas ou hemólise e está, em geral, mais associada à colestase. Qualquer positividade do teste em gatos é considerada anormal e requer futuras investigações. Já nos cães, o limiar renal é baixo, podendo ainda haver conjugação de pequenas quantidades no epitélio tubular em animais normais.
Definições, glossário e conceitos Definições 
Nitrogênio ureico
É produzido no fígado (provém da amônia e do bicarbonato) e eliminado no filtrado glomerular pelos rins.
Creatinina
 É um produto da decomposição da fosfatocreatina e da creatina muscular. É excretada pelo filtrado glomerular nos rins. As concentrações sérica e plasmática de creatinina [Cr] não aumentam até que aproximadamente 75% dos néfrons não estejam filtrando adequadamente. Cromógenos não creatinínicos, tais como glicose, cetonas, vitaminas A e C, carotenos, Oxyglobin®, piruvato e ácido úrico, podem causar falsos aumentos na mensuração de creatinina. Isso ocorre frequentemente em bovinos e cavalos
Lesão renal 
São classificadas como lesão renal as alterações estruturais ou bioquímicas nos rins. Quando a lesão for focal, provavelmente nunca produzirá alterações clínicas (assim como a nefrite intersticial causada pela migração de ascarídeos). A lesão renal é, muitas vezes, progressiva e inicia-se com a disfunção dos rins e termina na falênciarenal.
Doença renal (disfunção)
 É um quadro em que os néfrons apresentam comprometimento funcional, porém que não é o suficiente para resultar em sinais clínicos. Os néfrons remanescentes (não afetados) compensam a perda funcional hipertrofiando-se, mas, com a progressão da doença, os néfrons sobreviventes começam a ser danificados e, com isso, não são mais capazes de manter o paciente sem sinais clínicos.
Insuficiência renal 
Ocorre quando aproximadamente dois terços da massa funcional renal estão afuncionais. Nesse ponto, não existe mais a capacidade de concentrar a urina adequadamente e resulta nos sinais de poliúria, oligúria ou anúria. Quando três quartos dos néfrons estão danificados, os néfrons não conseguem mais compensar e, com isso, será observada a azotemia. Os sinais clínicos associados à insuficiência renal são atribuídos à perda da função do tecido renal, ao acúmulo dos produtos nitrogenados e a outros produtos residuais no sangue.
Glossário
 Anúria: refere-se ao quadro em que a urina não é produzida. 
Disúria: micção dolorosa ou difícil. Estrangúria: refere-se à micção difícil (esforço para urinar).
 Microalbuminúria: significa que existe pequena quantidade de proteína perdida na urina, mas abaixo do limite de detecção das fitas reagentes.
Oligúria: indica redução da produção urinária. 
Polaciúria: é a terminologia usada para descrever o aumento da frequência miccional sem, no entanto, aumento do volume total produzido. Entre as condições de polaciúria, pode-se citar a cistite.
 Polidipsia (PD): a terminologia denota o aumento da ingestão hídrica no período de 24 h.
Poliúria (PU): aumento do volume de urina produzido em 24 h. O intervalo normal de cães é de 20 a 40 mℓ/kg/dia (1 mℓ/kg/h) e gatos de 10 a 20 mℓ/kg/dia.
 Proteinúria: refere-se à proteína identificada na urina pelo teste da fita reagente ou pela precipitação proteica pelo ácido sulfossalicílico (SSA test). Pode ser pré-glomerular, glomerular ou pós-glomerular. A proteinúria persistente em sedimento inativo sugere lesão glomerular, tal como amiloidose ou glomerulonefrite.
Taxa de filtração glomerular (TFG): é o volume de plasma filtrado pelos capilares glomerulares na cápsula de Bowman por unidade de tempo. A TFG de 3 a 6 mℓ/min/kg é normal para cães e de 2 a 4 mℓ/min/kg é considerada normal para gatos. A diminuição da TFG pode ocorrer por causas prérenais, renais e pós-renais.