PIGMENTAÇÕES E CALCIFICAÇÕES PATOLÓGICAS

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PIGMENTAÇÕES E CALCIFICAÇÕES PATOLÓGICAS
ACÚMULOS INTRACELULARES
Em algumas circunstâncias, as células podem acumular quantidades anormais de várias substâncias, que podem ser inofensivas ou associadas com vários graus de lesão. Existem 4 maneiras de ocorrer esse acúmulo:
· Remoção inadequada de uma substância normal, secundária a defeitos no mecanismo de empacotamento e transporte, como na degeneração gordura do fígado (substâncias endógenas normais com metabolismo alterado);
· Acúmulo de uma substância endógena anormal resultante de defeitos adquiridos ou genéticos no seu dobramento, empacotamento, transporte e secreção (substâncias endógenas anormais);
· Deficiência em degradar um metabólito devido a defeito herdado em uma enzima. Os distúrbios resultantes são chamados de doenças de armazenamento;
· Depósito e acúmulo de uma substância exógena anormal quando a célula não possui maquinaria enzimática para degradar a substância nem a habilidade de transportá-la para outros locais.
1. DEGENREÇÃO GORDUROSA (ESTEATOSE) = refere-se a qualquer acúmulo anormal de triglicerídeos dentro das células do parênquima, ocorrendo principalmente no fígado, por ser o principal órgão de metabolismo de gordura. Pode ser causada por toxinas, desnutrição proteica, diabetes melito, obesidade e anóxia.
2. COLESTEROL E ÉSTERES DE COLESTEROL (LIPIDOSES)= quando se tem uma sobrecarga das células fagocíticas de lipídeos, como ocorre na aterosclerose.
3. PROTEÍNAS = pode ser acúmulo de proteínas hialinas ou mucoides (aspecto de sinete, por causa da grande densidade).
4. CARBOIDRATOS = pode ser glicogenoses ou mucopolissacaridoses.
PIGMENTAÇÕES PATOLÓGICAS
São substâncias de composição química e cores próprias, amplamente espalhadas na natureza, também encontradas nas células e tecidos, sob a forma de grânulos, alguns com importantes funções, mas que em determinadas circunstancias podem constituir causa ou efeito de alterações funcionais. Quando ocorre acúmulo anormal de pigmentos ou a sua diminuição são indicativos de que a célula sofreu agressões. Uma pigmentação anormal é mais um sinal de perda da homeostase e da morfostase celular, portanto, é patológica.
Pigmentação patológica pode ser sinal de alterações bioquímicas pronunciadas, sendo o acúmulo ou a redução de determinados pigmentos um dos aspectos mais marcantes em várias doenças. Grande número de pigmentos origina-se de substâncias sintetizadas pelo próprio organismo (Pigmentos endógenos), enquanto outros são formados no exterior e, por via respiratória, digestiva ou parenteral, penetram e depositam-se em diversos órgãos.
· Pigmentações Endógenas
· Derivados de Hemoglobina 
· PIGMENTAÇÕES BILIARES =
O principal pigmento biliar é a bilirrubina, um pigmento amarelo, produto final do catabolismo da fração heme da hemoglobina e de outras hemoproteínas. Cumprido seu período de vida, a hemoglobina é fagocitada pelos macrófagos do sistema monocítico fagocitário num processo normal (hemocaterese). Nesses macrófagos, localizados principalmente no baço, fígado e medula óssea, a hemácia é lisada liberando a Hb, que é quebrada em globina e em grupos heme. O grupo Heme, por sua vez, sofre a ação da Heme-oxidase e do citocromo P450, que quebra as pontes alfa meteno do anel pirrólico, liberando o grupo férrico e o grupo corado. Este último será transformado em biliverdina que será posteriormente reduzida pela biliverdina redutase para bilirrubina (Bb). Esta Bb (ainda insolúvel na água) é liberada no plasma e combina-se com a albumina solubilizando-se, sendo então denominada Bb I ou HemoBb ou ainda Bb não conjugada. No fígado, os hepatócitos liberam a albumina plasmática da Bb I e a conjugam com o ácido glicurônico (ação da UDP Glicoronil Transferase) à nível do RE, formando assim a Bb II ou colebilirrubina ou Diglucoronato de Bb ou ainda bilirrubina conjugada hidrossolúvel. A coleBb, juntamente com os sais biliares, é levada ao duodeno pelas vias biliares, onde sofre a ação de redutases bacterianas se convertendo em urobilinóides (urobilinogênio, mesobilinogênio, estercobilinogênio). Parte desses urobilinóides são absorvidos pelo intestino e alcançam a circulação sistêmica. Os urobilinóides absorvidos que passarem a circulação porta hepática são removidos pelos hepatócitos e reconvertidos em ColeBb. Já os que alcançam a circulação sistêmica são retidos pelos rins, sendo excretados pela urina (a urobilina é responsável pela coloração amarelada da urina). Os urobilinóides não absorvidos no intestino serão eliminados pelas fezes na forma de urobilina e estercobilina (responsáveis pela coloração amarronzada característica).
Aumento na sua produção ou defeito hepático na remoção do pigmento da circulação resultam na elevação do seu nível no sangue (hiperbilirrubinemia) e em um sinal clínico muito importante, a icterícia, que se caracteriza por deposição do pigmento na pele, esclera e mucosas. Reflete perturbações na produção do metabolismo e excreção da bilirrubina em numerosas doenças hepáticas e não hepáticas.
Obs.: Hiperbilirrubinemia e icterícia podem ser provocadas, portanto por inúmeras causas e mecanismos, dentre eles:
- Aumento na produção de bilirrubina (anemia hemolítica);
- Redução na captação e no transporte de bilirrubina nos hepatócitos (defeitos genéticos);
- Diminuição na conjugação da bilirrubina (carência de enzimas por desordens genéticas);
- Baixa excreção celular de Bb;
- Obstrução biliar intra ou extra-hepática (cálculos, tumores);
- Combinação de lesões (hepatites e cirrose).
· HEMATOIDINA =	
Pigmento derivado da metabolização do grupo corado (protoporfirina III), de estrutura química semelhante à bilirrubina (Bb), ocorrendo nas proximidades de hemorragias antigas (aparece no final da segunda ou terceira semana após sangramento) na forma de grânulos amarelo-ouro, vermelho alaranjados ou marrom dourado ou então sob forma de cristais, constituídos de agulhas dispostas radialmente (às vezes lembrando um "ouriço"). Resulta da ação hemocaterética de macrófagos locais sobre as hemácias extravasadas, traduzindo um processo localizado (diferente da Bb nas icterícias). Não tem repercussões para o organismo.
· HEMOSSIDERINA =
Hemossiderina e ferritina são as duas principais formas de armazenamento intracelular de ferro. Hemossiderina é uma proteína de armazenamento de ferro, frequentemente encontrada nos lisossomos, principalmente dos histiócitos e das células de Kupfer no fígado. Diferentemente da ferritina, caracteriza-se por ser insolúvel. Por apresentar maior relação ferro/proteína e maior capacidade em reter o ferro armazenado, a hemossiderina se constitui na principal forma de armazenamento do ferro em situações de acúmulo excessivo desse metal no organismo. Isso pode ser observado nos indivíduos com hemocromatose de causa genética e em pacientes portadores de beta-talassemia maior após múltiplas transfusões.
A ferritina é constituída por uma proteina, a apoferritina, e ferro. A apoferritina comunica-se com a superfície celular do enterócito através de seis canais, pelos quais o ferro pode entrar (e depositar-se como microcristais de óxido férrico) ou sair. A apoferritina é composta por 24 subunidades, que podem ser de dois tipos: a subunidade H (de alto peso molecular) e a subunidade L (de baixo peso molecular). Embora cristalograficamente idênticas, diferentes proporções entre as duas subunidades conferem à apoferritina diferentes locais de armazenamento do ferro. Assim, as apoferritinas com maior quantidade de subunidade L são encontradas, predominantemente, no fígado, no baço e na placenta. As apoferritinas com maior quantidade de subunidade H são encontradas no coração, nas células eritrocitárias, nos linfócitos e nos monócitos. Demonstrou-se que, em situações de aumento da quantidade de ferro do organismo, ocorre aumento preferencial da síntese das apoferritinas com maior quantidade de subunidade L, que se constituem na principal forma de armazenamento do ferro. A mobilização do ferro da ferritina requer a ação de agentes quelantes e redutores como ácido ascórbico,glutation e cisteína, que penetram no interior da molécula através dos canais da ferritina, atingindo o seu núcleo em que reduzem o ferro para a sua forma ferrosa.
A deposição excessiva de hemossiderina nos tecidos pode ser localizada ou sistêmica. Hemossiderose localizada é encontrada em hemorragias, em que a hemossiderina é vista no interior dos macrófagos 24 a 48 horas após o sangramento. A hemossiderose sistêmica ocorre por aumento da absorção intestinal de ferro, em anemias hemolíticas e após transfusões de sangue repetidas. Na maioria dos pacientes, mesmo a deposição intraparenquimatosa não gera lesão celular suficiente para provocar distúrbio funcional dos órgãos afetados.
· PIGMENTO MALÁRICO E ESQUITOSSOMÓTICO = 	
Os parasitos da malária crescem no interior das hemácias, consomem e alteram a hemoglobina e provocam ruptura da célula vermelha. A hemoglobina alterada se transforma em um pigmento negro que contém ferro. O pigmento aparece fagocitado no citoplasma de macrófagos do baço e a sua quantidade, por vezes, pode ser considerável. Ele tem sido designado como hemozoína e sua natureza comparável à hematina, pigmento negro que se obtém in vitro ao tratar a hemoglobina das hemácias com ácidos ou álcalis fortes. A presença do pigmento no interior do citoplasma dos macrófagos aparentemente não provoca maior alteração e pode persistir por muito tempo.
Indistinguível do pigmento malárico nas preparações histológicas comuns, o pigmento esquistossomótico é considerado de natureza hematínica. Ele é produzido no interior do tubo digestivo do esquistossoma a partir do sangue do hospedeiro. Este sangue é ingerido, alterado e regurgitado pelos vermes adultos levando à formação de grânulos castanho escuros, semelhantes à hemozoina, que se acumulam nas células de Kupffer. De modo similar, outros trematódeos (ex: Fascioloides magna) e mesmo ácaros (ex: Pneumonyssus simicola) também determinam o aparecimento de hematinas.
· Melanina
	A coloração normal da pele, dos pelos e dos olhos deve-se fundamentalmente à melanina (do grego melas = negro), um pigmento acastanhado que aparece em negro quando mais concentrado. Contribuem para a coloração da pele os pigmentos exógenos amarelos (carotenoides) e também o tom vermelho dado pela hemoglobina oxigenada nos capilares e a coloração azulada da hemoglobina reduzida nas vênulas da derme. Quando acumulado mais profundamente na derme, o pigmento melânico pode aparecer com uma tonalidade azulada vista através da pele.
A melanogênese dá origem a dois tipos de melanina: a feomelanina (vermelho-amarela) e a eumelanina (castanho enegrecido). Esses dois tipos de melanina são produzidos pelos melanócitos em equilíbrio que é determinado pela expressão de enzimas do pigmento, disponibilidade de tirosina e agentes redutores contendo sulfidril presentes nas células.Altos níveis de tirosinase nos melanócitos produzem eumelanina, ao passo que baixos níveis resultam na síntese de feomelanina.
Uma vez sintetizada, a melanina é empacotada nos melanossomos e transferida aos queratinócitos através do receptor ativado de protease (PAR2). Os distúrbios da pigmentação melânica podem ocorrer em consequência da formação excessiva ou falha na formação do pigmento, podendo ser um processo focal ou generalizado.
· Lipofucsina
A lipofuscina é um pigmento insolúvel, também conhecido como lipocromo ou pigmento do desgaste. Ela é composta de polímeros de lipídeos e fosfolipídeos formando complexos com proteínas,sugerindo que é derivada da peroxidação de lipídeos poli-insaturados de membranas subcelulares. A lipofuscina não é nociva a células ou as suas funções, pelo contrário, ela apresenta importância pelo fato de ser um sinal de alarme de lesão por radicais livres e peroxidação lipídica. Em secções teciduais ela aparece como um pigmento citoplasmático, frequentemente perinuclear, finamente granular e castanho-amarelado.
· Pigmentações Exógenas
· Antracose
Dos pigmentos exógenos, o mais frequente é o carvão. Presente como poluidor do ar atmosférico, principalmente nas grandes cidades, o carvão é aspirado sob forma de pequenas partículas e atinge os alvéolos pulmonares. A maior parte do carvão é inspirada e retida ao longo da árvore respiratória pelo muco e expelido pelos movimentos ciliares e tosse.
As partículas suficientemente pequenas para chegar aos alvéolos são aí fagocitadas por macrófagos que podem retornar com sua carga de carvão para o interstício pulmonar, onde o pigmento pode atingir vasos linfáticos e ser depositado tanto ao longo deles ou preferencialmente, nos linfonodos hilares e mediastínicos. Assim sendo, quase todos os indivíduos adultos exibem pigmentação enegrecida pulmonar que, quando vista sob a pleura, dispõem-se em linhas, desenhando a periferia dos lóbulos. Nas áreas cicatriciais, principalmente nas vizinhanças de antigas lesões tuberculosas, a pigmentação se acentua, pois a fibrose dificulta a drenagem linfática. O processo conhecido como antracnose não causa qualquer alteração funcional, não sendo responsável por fibrose, porém se estiver associado ao tabagismo pode agravar os efeitos nocivos do fumo sobre os pulmões.
· Tatuagem
A tatuagem é uma forma de pigmentação exógena limitada à pele que resulta da introdução de pigmentos insolúveis na derme acidental ou propositalmente, eles são permanentes ou transitórias, conforme a introdução do pigmento, se na derme ou no estrato córneo da epiderme. Os pigmentos são compostos tanto de sais e metais inorgânicos – como o mercúrio (vermelho), o cromo (verde), o manganês (lilás), o cobalto (azul), o cádmio (amarelo), o hidrato de ferro (ocre) – quanto de preparações orgânicas – como o sândalo (vermelho) e o pau-brasil (vermelho). O pigmento inoculado na pele é fagocitado pelos macrófagos da derme, e em menor escala, pelas células endoteliais e por fibroblastos, e é encontrado também no interstício; a reação cutânea à lesão mecânica produzida pela agulha, por grânulos do pigmento e pelo solvente é discreta e passageira.
Quando fagocitado pelos macrófagos, esses pigmentos podem ser transferidos para os linfonodos regionais e também ficando retidos nos tecidos conjuntivos fibrosos, a cor varia conforme o tipo de pigmento presente.
· Tatuagem por Amálgama
Na prática odontológica, tatuagem acidental na mucosa por pequenas partículas de amálgama (prata e mercúrio) das restaurações é comum, deixando áreas com coloração cinza-enegrecida próximas aos dentes restaurados.
CALCIFICAÇÕES PATOLÓGICAS
Quando sais (fosfatos, carbonatos e citratos) de cálcio (e também de ferro, magnésio e outros) são depositados em tecidos frouxos não osteóides, em órgãos parenquimatosos, na parede dos vasos, e em pleuras ou meninges, enrijecendo-os, dá-se o nome de calcificações ou mineralizações - patológicas ou heterotópicas. As calcificações patológicas podem ser classificadas em três tipos distintos a saber:
· Calcificação Distrófica
Resulta de modificação nos tecidos (o termo distrofia significa alteração produzida por nutrição anormal, remetendo à ideia de uma alteração tecidual prévia). A calcificação distrófica é mais frequente que a metastática e ocorre de maneira mais localizada nos tecidos conjuntivos fibrosos hialinizados em lenta e prolongada degeneração, como na parede de vasos esclerosados (ex: placas ateromatosas antigas e esclerose medial de Monckeberg nas artérias uterinas de mulheres idosas), em tendões, em válvulas cardíacas, e em alguns tumores (ex: leiomiomas uterinos, meningiomas, carcinomas mamários e papilares da tireóide e do ovário).  
Encontrada comumente nos tecidos necróticos. A morte celular expõe grupos ácidos que conjugam fosfatos e agem como núcleos para os depósitos de cálcio. Ocorre nas áreas de necroses antigas e não reabsorvidas, como por exemplo na linfadenite caseosa da tuberculose, nos infartos antigos, ao redor de parasitas e larvas mortas, na necrose enzimática das gorduras da pancreatite, nos abscessos crônicos de difícil resolução e em trombos venosos crônicos (flebólitos). 
· Calcificação Metastática
A calcificaçãometastática é mais disseminada no organismo que a distrófica e decorre da absorção abundante de cálcio no tubo gastro-intestinal por intoxicação com vitamina D; e da mobilização excessiva de cálcio dos ossos, consequência de imobilização prolongada, de osteólise (mielomas ou metástases ósseas); e do hiperparatireoidismo primário ou secundário (renal, nutricional ou por síndrome para-neoplásica).
A Insuficiência renal crônica provoca retenção de fosfatos (hiperfosfatemia por hipofosfatúria) o que determinará maior secreção de paratôrmonio no sentido de se equilibrar a relação cálcio-fósforo no sangue. Assim, a hiperfosfatemia induz a elevação da calcemia por excessiva mobilização óssea, às vezes ultrapassando o limiar de solubilidade do cálcio e fósforo no plasma, permitindo a sua precipitação nos tecidos.
· Calcificação idiopática
Consiste em depósitos de calcificação geralmente cutâneos e frequentemente múltiplos, sem lesão prévia e com níveis séricos normais de cálcio e fosfato.
CÁLCULOS
Dá-se o nome de cálculos (do latim "calculus" - pedra de contar) ou concreções endógenas (do latim "concretione" - material endurecido) ou ainda litíase (do grego "lithos"- pedra) às massas esferoidais, ovóides ou facetadas, sólidas, concretas e compactas, de consistência argilosa a pétrea, que se formam no interior de órgãos ocos (bexiga, vesícula biliar), cavidades naturais do organismo (peritoneal, vaginal do testículo), condutos naturais (ureter, colédoco, ducto pancreático ou salivar) e mesmo no interior de vasos.
Este material se deposita por precipitações sucessivas de sais inorgânicos ao redor de um núcleo orgânico, formado por agregados de células descamadas, grumos bacterianos, massas de fibrina ou de mucina, corpos estranhos, etc - com estrutura radiada ou mesmo em estratificações sucessivas formando camadas concêntricas.
Como norma geral de nomenclatura das concreções endógenas, utiliza-se um termo designativo do local de formação ou origem, acrescido do sufixo "litíase" para denominar a ocorrência do problema, e do sufixo "lito" para denominar o cálculo. Como exemplos mais freqüentes citam-se os biliares (colelitíase e colélitos), os urinários (urolitíase e urólitos), os bronquiais (bronquiolitíase e bronquiólitos), os salivares (sialolitíase e sialólitos) e os vasculares - formados a partir de trombos (flebólitos e arteriólitos). Menos freqüentes são os cálculos prepuciais, devido à mineralização do esmegma no sulco balanoprepucial nos casos de fimose severa; os corpos psamomatosos dos plexos coróides; os rinolitos da cavidade nasal e os cálculos amigdalianos.