Pediatria: Infecção Urinárias Pediátrica na Emergência

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É a infecção do TU que consiste na multiplicação
de um único germe patogênico em qualquer
segmento do TU, identificado por urinocultura
coletado por um método confiável
Diagnóstico precoce da ITU > previna e minimiza a formação e
progressão de cicrcatriz renal > Hipertensão arterial e IRC
citocinas,  IL 6 e 8 em resposta à agressão > inibe o
crescimento bacteriano
Infecção urinária
pediátrica na
emergência
Epidemiologia
ITU é a infecção bacteriana mais frequente na
infância
é a infecção bacteriana mais prevalente no
lactente
Acomete 6% das meninas e 2% dos meninos, até
7 anos de vida
Proteus - pelo prepúcio
Aumento da incidência entre 3 a 5 anos de idade e
adolescência
Criança que teve 1 episódio de ITU na infância tem
risco de 13 a 19% de ter novo episódio no
primeiro ano
Etiologia
Enterobactérias: E. coli (80-90%)
Meninos: Proteus sp (30%)
RN: Klebsiella sp, Enterobacter e Strepto B
Adolescente: S. saprophyticus (20-30%)
Imunodeprimidos, mal formação do TU,
manipulação cirúrgica do TU, cálculos, catéteres:
Citrobacter, Streptococcus grupo D,
Pseudomonas, S. aureus ou epidermidis e Candida
Fisiopatologia
A urina e o TU são normalmente estéreis
o períneo e a zona uretral de neonatos e lactentes
estão colonizados por E. coli, Enterobacteriacae e
Enterococus sp
Prepúcio não circundados: reservatório de Proteus
E. coli uropatogênica (UPEC) - fatores de virulências
que aumentam a sua sobrevida no hospedeiro
Apresentam as Pili ou fímbrias > facilita a ascensão do
TU > mecanismo contra corrente > aderem no epitélio
da bexiga e TU superior > queiscentes e não se sabe
qual o estímulo são reativados
Mecanismo de defesa
Hábito miccional normal > evita estase
Hidratação
Composição e osmolaridade urinária normal
O estímulo à reação inflamatória > produção de 
Fatores predisponentes
Sexo, idade, tamanho da uretra
colonização ( fecal, prepucial e peri-uretral
litíase
genética (+ receptores uro-epiteliais na mucosa do
TU)
malformações congênita do TU ( hidronefrose
congênita) ou neurológica (bexiga
neurogênica/mielomeningocele)
disfunção vesical
obstipação intestinal
fatores iatrogênicos
atividade sexual
fatores do agente etiológico = tipo de bactéria
Quadro clínico
RN: urosepse, icterícia, febre, baixo ganho de peso,
recusa alimentar, vômitos e irritabilidade
Lactentes de 2 meses - 2 anos: má alimentação, febre,
urina com cheiro forte, vômitos, dor abdominal e
irritabilidade
Crianças ente 2 -6 anos: vômito, dor abdominal, febre,
urina com cheiro forte, enurese e sintomas urinários
(disúria, polaciúria e urgência miccional)
Crianças maiores de 6 anos e adolescentes: febre,
vômitos, dor abdominal, for em flanco e nas costas,
urina com cheiro forte, disúria, polaciúria e urgência
miccional, incontinência urinária, enurese
Exame físico
realizar palpação abdominal
sensibilidade do ângulo costo vertebral
sensibilidade à palpação abdominal
sensibilidade à palpação supra púbica
bexiga palpável
examinar genital e coluna:
Condução clínica
Como colher?
cateter a partir dos 3 anos
Conversar com os pais sobre as colhetas adequadas
de urina
Para firmar o diagnóstico é necessário a coleta de
urina adequadamente
Jato médio
crianças incontinentes deve ser utilizada a punção
supra púbica ou cateterismo uretral
Punção supra púbica é o método de escolha para os
seguintes pacientes:
meninos incircunciosos com prepúcio redundante e
apertado
meninas com adesão de pequenos lábios
crianças de qualquer sexo com irritação periuretral
clinicamente significativa
Punção supra púbica = qualquer nº de unidades
formadoras de colônia (UFC)
Cateterismo uretral > 1000 -50.000 UFC/ml
Jato médio: 100.000 UFC/ml ou > 50.000 UFC/ml
associada com análise de urina demonstrando
evidência de piúria
Urinocultura
Antes de iniciar qualquer atb, em lactente febril, com
suspeita de ITU, o pediatra deve solicitar amostra de
urina por  PSP ou sondagem uretral, porque o
diagnóstico não pode ser estabelecido por saco
coletor
Qual o papel do saco coletor?
eas + sedimento urinário
triagem de febre de origem indeterminada
Cultura  de urina de amostra de urina coletada com
saco coletor tem uma taxa de falso positivo muito alta,
cerca de 80%
No entendo, uma cultura negativa é forte evidência de
que a ITU está ausente
Outros exames importantes no PS
Hemograma completo: com diagnóstico presumível
de pielonefrite
Cultura de sangue: crianças com suspeita de
bacteremia ou urosepse
Função renal: ureia e creatinina
Eletrólitos
Procalcitonina: é um marcador de inf. bacteriana e
ajuda no controle do sucesso terapêutico
Principal erro no diagnóstico clínico?
NÃO valorizar a F.O.I. ( >48/72hrs), principalmente
nos lactentes
Recomenda-se iniciar o tto de ITU presumida
em crianças que apresentam sintomas clínicos
e que tenham esterase ou nitrito ou bacteriúria
ou piúria
Recomenda-se que a ocorrência de cultura de
urina positiva na ausência de sintomas clínicos
(bacteriúria assintomática) não deve ser
tratada ou investigado. Rever a anamnese e
seguir a criança.
Indicações de US renal e bexiga:
ITU febril em lactentes entre 2-14 meses de idade
Resposta retardada ou insatisfatória ao tto da
primeira ITU febril
Massa abdominal
Micção anormal
Recidiva da ITU febril após uma resposta satisfatória
ao tto
Crianças tóxicas ou sépticas
Crianças com sinais de obstrução urinária ou alguma
doença subjacente
Crianças que não consegue tolerar líquidos ou
medicamentos VO
Crianças  < 2 meses de idade com ITU febril
(pielonefrite presumida)
Todas as crianças < 1mês com ITUs suspeitas, mesmo
afebris
Quando internar?
Crianças em BEG que aceitam bem líquidos e
mecicamentos VO
cuidador com habilidade para cuidar da criança
Capacidade de retornar ao hospital dentro de 24hrs
Crianças que não necessitam de oxigenioterapia,
líquidos intravenosos
Telefone e transporte para poder se locomover
Quando tratar em casa?
Pielonefrites: 10-14 dias
Cistites: por volta de 7 dias
Quanto tempo tratar?
Analgésicos
Crianças maiores: cloridrato de fenazopiridina
Se tiver muitos sintoma de disúria, o que
fazer?
Após 72hrs da finalização do tto
Quando coletar nova urocultura?
Exame de imagem - quando solicitar?
Na fase aguda, quando solicitar us renal e
de bexiga?
ITU recorrente
ITU atípica = não cresceu E. coli na urocultura
Idade de apresentação (<1 ano de idade)
Atraso no tto > 72hrs
Presença ou não de cicatriz renal
Malformações com caráter obstrutivo
ITU recorrente
>> É importante o diagnóstico precoce e a correção de
malformação = melhora do prognóstico
Conclusão