Pediatria: Alergia à proteína do leite de vaca

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Reações adversas aos alimentos, pode ser:
- imunológica: IgE mediada, não mediada por ige e
mista; ex.: alergias alimentares
dependem de susceptibilidade individual e podem
ser classificadas segundo o
mecanismo imunológico envolvido
 
- não imunológica: tóxica, metabólica,farmacológica,
indefinida; ex: intolerância à lactose, intolerâncias
alimentares
são causadas por desordens metabólicas e
dependem principalmente da substância ingerida
(ex.: toxinas bacterianas presentes em alimentos
contaminados) ou das propriedades
farmacológicas de determinadas substâncias
presentes em alimentos (ex.: cafeína no café,
tiramina em queijos maturados). As reações
adversas não-imunológicas podem ser
desencadeadas também pela fermentação e
efeito osmótico de carboidratos ingeridos e não
absorvidos
Reações mistas 
(mediadas por IgE e hipersensibilidade celular)
Neste grupo, estão incluídas as manifestações
decorrentes de mecanismos mediados por IgE associados
à participação de linfócitos T e de citocinas pró-
inflamatórias. Exemplos de comorbidades de alergia
alimentar com causas mistas de IgE e não-IgE mediadas
incluem esofagite eosinofílica e dermatite atópica.
Reações não mediadas por IgE
As manifestações não mediadas por IgE não são de
apresentação imediata e caracterizam-se basicamente
pela hipersensibilidade mediada por células. Embora
pareçam ser mediadas por linfócitos T, há muitos pontos
que necessitam ser mais estudados nesse tipo de reações.
Mediadas por IgE
A sensibilização alérgica ocorre quando IgE específica de
alimentos (sIgE) é produzida por células
plasmáticas que se diferenciaram de linfócitos B
específicos para alérgenos. Os anticorpos sIgE se ligam à
superfície dos mastócitos dos tecidos e dos basófilos
sanguíneos. Contatos subsequentes com este mesmo
alimento e sua ligação a duas moléculas de IgE próximas
determinam a liberação de mediadores vasoativos e
citocinas Th2, que induzem às manifestações clínicas de
hipersensibilidade imediata. As reações mediadas por IgE
são caracterizadas por um início agudo de sintomas,
geralmente dentro de 2 horas após a ingestão ou
exposição.
Alergia à Proteína do Leite de Vaca
É uma reação adversa reproduzível e imunologicamente
induzida por ptns do leite de vaca
*ocorre em todas as situações de ingestão da ptn
APLV
Embora a alergia alimentar possa ser desencadeada por
qualquer alimento, os alimentos mais frequentemente
envolvidos são leite, ovo, amendoim, soja, trigo e peixe. 
A Proteína de leite de vaca (PLV) é a principal causa de
alergia alimentar em bebês e jovens crianças menores de
3 anos. 
No entanto, a alergia à PLV (APLV) apenas com
manifestação do trato gastrointestinal pode ser
diagnosticada em todas as faixas etárias. Manifestações
gastrointestinais de APLV são inespecíficas. 
Nos lactentes, a história e o exame físico podem não
distinguir entre doença do refluxo gastroesofágico
(DRGE) e APLV.
FISIOPATOLOGIA
A barreira mucosa gastrintestinal engloba um
componente fisiológico e outro imunológico. O primeiro
inclui a camada de células epiteliais com junção firme
entre elas. Estas são cobertas por espessa camada de
muco, que dificulta a ação de antígenos, vírus e
bactérias. Enzimas, sais biliares e o pH gástrico ajudam a
destruir patógenos e antígenos menos imunogênicos.
Além disso, são secretadas substâncias pelas células
produtoras de muco do estômago e intestino que ajudam
no reforço e restauração da barreira mucosa
Alergia à Proteína do Leite de Vaca
O componente imunológico inclui o sistema imune inato
(neutrófilos, macrófagos e linfócitos natural killer) e o
sistema imune adaptativo (linfócitos intraepiteliais e da
lâmina própria, placas de Peyer, IgA secretora e
citocinas). A imaturidade desses componentes em
neonatos e lactentes jovens resulta
em maior ocorrência de infecção intestinal e alergia
alimentar nessa faixa etária.
A despeito da evolução da complexa barreira mucosa, em
torno de 2% dos antígenos alimentares ingeridos são
absorvidos, mesmo em barreiras mucosas maduras. A
maioria dos alérgenos absorvidos não causa sintomas,
devido ao fenômeno de tolerância imunológica.
A alergia alimentar é desencadeada por resposta imune
aberrante à administração oral de antígenos dietéticos,
que ocorre quando barreiras imunológicas são quebradas.
A apresentação antigênica na mucosa gastrintestinal é
iniciada pela captação do antígeno pela célula M, célula
especializada em transferir o antígeno da luz intestinal
para a submucosa, expondo-o às células dendríticas.
Estas são responsáveis por apresentar o antígeno
alimentar aos linfócitos T (Th0) e também por ativar
células T regulatórias (Treg) encarregadas do fenômeno
de tolerância oral.
A APLV pode, portanto, ser mediada por anticorpos ou por
células e, ocasionalmente, ambos os mecanismos podem
estar envolvidos, com participação dos quatro tipos
básicos de reações imunológicas de Gell e Coombs: tipo I
(IgE-mediada), tipo II (reação citotóxica), tipo III (por
imunocomplexos) e tipo IV (mediada por células).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As manifestações da APLV podem ser imediatas (IgE-
mediada) ou tardias (não IgE-mediada). Reações
imediatas ocorrem minutos após exposição à proteína do
leite de vaca e, tipicamente, desenvolvem-se com
manifestações cutâneas, gastrintestinais, respiratórias,
cardiovasculares ou anafilaxia.
> As manifestações gastrintestinais imediatas são
caracterizadas por: Prurido oral, sensação de
sufocamento e edema na língua, náuseas, vômitos, dor
abdominal, cólicas, diarreia e, ocasionalmente, sangue
nas fezes
> As manifestações cutâneas imediatas são as mais
comuns e caracterizam-se, predominantemente, por:
Urticária, associada ou não ao angioedema
> As manifestações respiratórias imediatas raramente
ocorrem isoladas, podendo ser: Prurido nasal, congestão,
rinorreia, dispneia e sibilância.
Alergia à ptn do leite de vaca IgE não mediada:
- vômitos tardios
- diarreia com ou sem muco
- sangue nas fezes
- cólicas e irritabilidade
- baixo ganho de peso e crescimento
- assadura e/ou fissura perianal
A manifestação clínica isolada no aparelho respiratório
são raras
Manifestações erroneamente associados à APLV
-  distúrbio do comportamento e desenvolvimento
(TEA) - espectro autista
- febre
- crise de asma (isolada)
- crise de rinite alérgica (isolada)
- infecção de ouvido
A anafilaxia acontece minutos ou até duas horas após a
ingestão da proteína do leite de vaca, com envolvimento
de pele, mucosa ou ambos e pelo menos um sintoma
respiratório como dispneia, sibilância, estridor e/ou
hipoxemia, além de queda da pressão arterial, hipotonia,
síncope, sintomas gastrintestinais e choque.
As reações tardias podem demorar horas ou dias após
exposição à proteína do leite de vaca para se tornarem
evidentes. A maioria das manifestações é gastrintestinal,
podendo também incluir sintomas respiratórios e
cutâneos.
� As manifestações gastrintestinais tardias destacam-
se por: Doença do refluxo gastroesofágico, esofagite
ou gastrite eosinofílica, enterocolite, enteropatia
perdedora de proteína, proctocolite ou proctite e
constipação, além das manifestações como náuseas,
vômitos, dor abdominal, diarreia, má-absorção e
perda de peso.
ATT: anti histamínico não previne anafilaxia grave
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
- Retirar leite de vaca da alimentação
> Anamnese e exame físico
qual a forma de preparação do leite/alimento
contendo leite? (in natura? processado?) e qual o
volume ingerida?
descrever os sintomas, duração e tto
qual o tempo decorrido entre a ingestão e o
surgimento dos sintomas?
os sintomas ocorreram sempre que o alimento foi
ingerido?
os sintomas já ocorreram sem o alimento ser
ingerido?
há história de outras alergias?
dados antropométricos
exame físico detalhado
 
> Testes para detecção de IgE específica
não deve ser usada para rastreamento de alergia ao
leite de vaca
não deve ser usada para reações não mediadas por
IgE
TTO: fórmulas substitutas do leite de vaca
> Dieta de restrição e teste de provocação
com a exclusão do alimento, há melhora dos
sintomas relatados
escapecom ingestão acidental do leite de vaca >
retorno dos sintomas
reintrodução programada: teste de provocação oral
CASOS CLÍNICOS CLÁSSICOS
- APLV IgE mediada
JMC, 8 meses, aleitamento materno exclusivo até
6º mês de vida
no 7º mês, mãe ofereceu um iogurte e a criança
apresentou após 10 min
- APLV IgE não mediada (proctocolite)
MRG, 3 meses; RNT, GIG, parto cesareano,
apresentou hipoglicemia no período neonatal e
recebeu fórmula de partida da maternidade; alta
da maternidade em aleitamento materno
exclusivo;  
1º mês: muita cólica e flatulência
2º mês: apresentou rajas de sg nas fezes
Bom ganho pôndero-estatural e DNPM
adequado