Insuficiência Cardíaca Aguda

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A IC aguda pode ser um evento da descompensação de uma IC prévia 
conhecida ou a primeira ocorrência da IC; isso é tão marcante, que elas 
se manifestam de formas diferentes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
São fatores de risco para descompensação: 
▪ Uso inadequado de medicamentos 
▪ Dieta inadequada 
▪ IAM e TEP 
▪ HAS não controlada 
▪ Bradicardia ou taquicardia 
▪ Anemia 
 
A definição de risco de vida, diagnostico da IC aguda, perfil de risco, 
prognostico intra-hospitalar e terapêutica deve ser realizada em 120 
minutos. 
MANIFESTAÇÕES CLINICAS GERAIS CONGESTÃO SISTEMICA 
Emagrecimento 
Alteração no nível de 
consciência 
Dispneia 
Cianose 
Icterícia 
Sudorese 
Estase jugular 
Edema de parede 
Ascite 
Derrame pleural 
Hepatomegalia dolorosa 
Edema de pernas 
Cardiomegalia no RX 
Presença de B3 
CONGESTÃO PULMONAR SINAL DE BAIXO DÉBITO 
Estertores pulmonares 
Edema aguda 
Taquipneia >22 
Esforço respiratório 
Dispneia paroxística 
Dispneia progressiva 
Ortopneia 
PAS <90 
PAS <110 em hipertensos 
Extremidades frias 
Sudorese fria 
Desorientação 
Lactato elevado 
 
CRITERIOS DE FRAMINGHAM 
2 maiores + 1 menor ou 1 maior + 2 menores 
CRITERIOS MAIORES 
Dispneia paroxística noturna 
Turgência jugular a 45º de cabeceira elevada 
Reflexo hepato jugular 
Estertores pulmonares creptantes 
Cardiomegalia no RX 
Edema pulmonar agudo 
Presença de B3 
CRITERIOS MENORES 
Edema de tornozelo bilateralmente 
Tosse noturna 
Dispneia 
Aos mínimos esforços 
Derrame pleural 
Taquicardia 
 
No entanto, o que definirá a conduta será a determinação do perfil 
hemodinâmico do paciente através dos sinais de congestão e de baixo 
débito: 
SINAIS DE BAIXA PERFUSÃO SINAIS DE CONGESTÃO 
Pressão de pulso reduzida 
Sonolência/obnubilação 
Baixo nível de sódio 
Extremidades frias 
Hipotensão com uso de IECA 
Disfunção renal 
Ortopneia 
Distensão da veia jugular 
Hepatomegalia 
Edema 
Estertores 
Aumento artéria pulmonar 
Onda larga com valsalva 
Perfil A→ Sem congestão e sem má perfusão (quente e seco) 
Perfil B→ + Congestão e sem má perfusão (quente e úmido) 
Perfil C→ + Congestão e + má perfusão (frio e úmido) 
Perfil L→ Sem congestão e + má perfusão (frio e seco) 
 
Exames a serem solicitados: 
▪ USG de tórax 
▪ Ecocardiograma Na admissão 
▪ Radiografia de tórax PA e perfil 
▪ BNP e NT pro BNP 
▪ Troponina→ A cada 24 horas 
▪ Na+, K+ e Mg2+ → Realizar a cada 6 – 12 horas 
▪ Ureia e creatinina 
▪ Proteina C reativa 
▪ Coagulograma 
▪ TGO + TGP 
▪ TSH 
▪ Glicemia 
▪ Lactato→ A cada 12 horas 
▪ Balanço hídrico a cada 6 horas 
 
A elevação de BNP e NT pro BNP não confirmam automaticamente o 
diagnóstico, já que muitas condições clinicas a elevam. O uso de 
sacubutril/valsartana eleva os níveis de BNP, mas não de NT pro BNP. 
A IC é uma condição associada com altas taxas de mortalidade, então 
determinar o prognostico do paciente é vital para a condução de um 
tratamento mais personalizado. O paciente já tem 15% de chance de 
mortalidade se: 
▪ Ureia > 90 mg/dl 
▪ PAS <115 mmHg 
▪ Creatinina > 2,7 mg/dl 
ICC 
descompensada 
↓Contratilidade 
Retenção Na e H2O 
Inicio gradual 
PAS normal ou ↓ 
FEVE e DC ↓ 
Edema de MMII 
Ganho de peso 
PD2 +++ 
Dispneia e fadiga 
 
IC aguda nova 
↑Pós carga 
Disfunção diastólica 
 
Início rápido de sintomas 
Dispneia 
PAS normal ou ↑ 
FEVE e DC normais 
PD2 ++++ 
VARIAVEIS MORTALIDADE EM 1 MES MORTALIDADE EM 1 ANO 
Idade +1 ponto/idade +1 ponto/idade 
PAS < 90 - 30 -20 
PAS 90 - 99 - 35 -25 
PAS 100 – 119 - 40 -30 
PAS 120 – 139 - 45 -35 
PAS 140 – 159 - 50 -40 
PAS 160 – 179 - 55 -45 
PAS > 180 - 60 -50 
FR +1/ IRPM +1/ IRPM 
Ureia (máximo 60) Somar o valor Somar o valor 
Na < 136 + 10 +10 
Hb <10 0 +10 
Antecedente neoplasia +15 +15 
Historia doença cerebral +10 +10 
Doença respiratória crônica +10 +10 
Demência +20 +15 
Cirrose hepática +25 +35 
 
MUITO BAIXO RISCO→ ≤ 60→ 0,4 – 0,6% morte 1 mês + 2,7 – 7,8% morte 1 anos 
BAIXO RISCO→ 61-69 pontos→ 3-4% 1 mês + 12 – 14% em 1 ano 
INTERMEDIARIO→ 91-120 pontos→ 12-13% em 1 mês + 30-32% em 1 ano 
ALTO→ 121-150 pontos → 26-32% em 1 mês + 55-59% em 1 ano 
ALTISSIMO→ ≥ 150 pontos→ 50-59% em 1 mês + 74 – 78% em 1 ano 
 
MANEJO DO PERFIL A→ QUENTE E SECO 
 
A maioria dos pacientes não tem necessidade de internação, e deve-se 
titular medicações de insuficiência cardíaca e considerar diagnósticos 
diferenciais. Conhecendo-se o(s) fator(es) desencadeante(s) da IC, o 
tratamento específico destes fatores deve ser realizado. 
 
Correção de distúrbios hidroeletrolíticos deve ser feita, uma vez que 
predispõem a arritmias. 
 
Prescrever digoxina indicada em pacientes com IC com fibrilação atrial 
com resposta ventricular rápida (>150 bpm). 
Digoxina 0,25 – 0,5 mg EV 
Idosos ou insuficiência renal: 0,0625 a 0,125 mg. 
 
Se o paciente tem dispneia ou outros sintomas, buscar causa que não 
insuficiência cardíaca para explicá-los. 
 
MANEJO DO PERFIL B→ QUENTE E CONGESTO 
 
A grande questão deste perfil é a congestão, sendo a 1ª escolha de 
tratamento os diuréticos: 
Furosemida 0,5 – 1 mg/kg /dose ou 20-40 mg EV inicialmente em bolus 
BID (maximo 240 mg/dia) 
± 
Espironolactona 25 – 50 mg VO MID ou BID 
DIURETICOS VIA DOSE INICIAL INTERVALO DOSE MAXIMA 
Furosemia 
Bumetanida 
HCTZ 
Clortalidona 
Indapamida 
Espironolactona 
Amilirida 
Triantereno 
IV 
IV 
VO 
VO 
VO 
VO 
VO 
VO 
20 mg 
0,5 – 2 mg 
25 mg 
12,5 mg 
2,5 mg 
25 mg 
2,5 mg 
25 mg 
4/4 ou 6/6 
6/6 
MID ou BID 
MID ou BID 
MID 
MID ou BID 
MID 
MID 
240 mg 
10 mg 
100 mg 
50 mg 
5 mg 
50 mg 
20 mg 
100 mg 
 
Os vasodilatadores parenterais diminuem a pré e a pós-carga e podem 
ser utilizados de acordo com a pressão arterial com administração oral 
(IECA, BRA ou hidralazina e isossorbida) ou parenteral e incluem: 
nitroglicerina (10 μg/min – 200 μg/min), uso preferencial na isquemia 
miocárdica, e nitroprussiato (0,3 μg/kg/min – 10 μg/kg/min). Devem ser 
utilizadas com extrema cautela se a PAS <90 mmHg. 
 
VASODILATADOR POSOLOGIA AJUSTE 
 
Nitroglicerina 
Início: 10-20 μg/minuto 
Máximo: 200 μg/minuto 
A cada 15 minutos 
Aumento: 10-20 
μg/minuto 
 
Nitroprussiato 
Início: 0,3 μg/kg/minuto 
Máximo: 5 μg/kg/minuto 
A cada 15 minutos 
Aumento: 0,3-0,5 
μg/kg/minuto 
 
MANEJO DO PERFIL C→ FRIO E CONGESTO 
 
Sugere-se retirar IECA e betabloqueadores, particularmente em 
pacientes com hipotensão sintomática. Diurético de alça. Casos sem 
hipotensão grave podem se beneficiar de vasodilatadores parenterais. 
 
Se choque cardiogênico ou sinais de hipoperfusão tecidual, como 
oligúria, alterações da consciência, extremidades frias e mal 
perfundidas, deve-se considerar o uso de inotrópicos. 
 
Inotrópicos parenterais são associados a taquiarritmias, hipotensão, 
isquemia e até aumento da mortalidade em longo prazo; assim, usar 
pelo menor período necessário. 
 
INOTROPICO POSOLOGIA DOSE MAXIMA 
 
Dobutamina 
2,5 μg/kg/minuto 
Avaliar ajuste a cada 10 minutos 
Efeito hemodinâmico em até 2 horas 
 
10-20 μg/kg/minuto 
Noradrenalina Inicial: 0,1-0,2 μg/kg/minuto 
Ajuste a cada 15 minutos 
1,0 μg/kg/minuto 
 
Milrinone 
Inicial: 0,375 μg/kg/minuto 
Ajuste a cada 4 horas 
0,75 μg/kg/minuto 
0,5 μg/kg/minuto na 
presença de IRA 
 
Levosimendana 
Inicial: 0,05 μg/kg/minuto 
Ajuste a cada 4 horas de 
0,05μg/kg/minuto 
Infusão por 24 horas 
 
0,2 μg/kg/minuto 
A dobutamina é um inotrópico agonista β1 forte (inotropismo e 
cronotropismo positivos). 
No entanto, a PAM deve ser >65 mmHg, ou piorará a hipotensão. 
▪ Aumenta o debito cardíaco 
▪ Diminuía a resistência vascular periférica (vasodilatação) 
▪ Aumenta a perfusão tissular 
 
RELEMBRANDO CALCULOS COM DOBUTAMINA 
SOLUÇÃO PADRÃO→ 01 ampola + 230 ml SG 5% 
SOLUÇÃO CONCENTRADA→ 02 ampolas + 230 ml SG 5% 
SOLUÇÃO 2X CONCENTRADA→ 04 ampolas + 170 ml SG 5% 
 
Cada ampola de dobutamina tem 250 mg/20 ml. Adose geralmente 
utilizada é de 2,5 – 20 mcg/kg/minuto. Imaginando uma situação 
com um paciente com 80 kg sendo optado por iniciar dobutamina de 
4 mcg/kg/minuto em BI. 
 
PARTE 01→ Calcular a dose 
Dose→ 4 mcg x 80 kg = 320 mcg/minuto 
 320 mcg/minuto x 60 minutos = 19 200 mcg/hora 
 1 444 mcg/hora : 100 mcg = 192 mg/hora 
 
PARTE O2→ Calcular a diluição 
Total da droga→ 1 ampola tem 250mg (250 mg/20ml) de dobutamina 
Volume total da solução→ 1 ampola x 20 ml = 20 ml 
 20 ml + 230 ml SG5% = 250 ml de solução 
PARTE 03→ Regra de 3 
250 mg de dobutamina-------------------- 250 ml de solução 
192 ml de dobutamina-------------------- X 
X = 192 ml/hora 
 
DICA→ A dobutamina e a dopamina tem concentração da solução 
1:1, então basta a primeira parte dos cálculos 
 
Se choque cardiogênico com hipotensão: vasopressor – norepinefrina 
0,2-1,0 μg/kg/min. A norepinefrina é um vasopressor agonista α1 
(forte) e β1 (fraco), mas com o aumento da dose, o efeito sobre o β1 
aumenta. Não prejudica a perfusão renal em doses terapêuticas. 
 
RELEMBRANDO CALCULOS COM NORADRENALINA 
SOLUÇÃO PADRAO→ 01 ampola + 246 ml SG 5% 
SOLUÇÃO CONCENTRADA→ 02 ampolas + 242 ml SG 5% 
SOLUÇÃO 2X CONCENTRADA→ 04 ampolas + 234 ml SG 5% 
SOLUÇÃO 4X CONCENTRADA→ 08 ampolas + 218 ml SG 5% 
SOLUÇÃO NORTE MINAS→ 05 ampolas + 180 ml SG 5% 
 
Cada ampola tem 4 mg/4 ml. Vamos imaginar uma situação em um 
paciente de 70 kg e fazer o cálculo de vazão máxima na dose de 2 
mcg/kg/min, pensando na solução norte minas (05 ampolas + 180 ml 
SG 5%): 
PARTE 01→ Calcular a dose 
Dose→ 2 mcg x 70 kg = 140 mcg/min 
 140 mcg/min x 60 minutos = 8 400 mcg/hora 
 8 400 : 1000 mcg = 8,4 mg/hora 
PARTE 02→ Calcular a diluição 
Total da droga→ 05 ampolas têm 40 mg de norepinefrina 
Volume total da solução→ 05 ampolas x 4 ml cada = 20 ml 
 20 ml + 180 ml SG5% = 200 ml de solução 
 
PARTE 03→ Regra de 3 
40 mg de norepinefrina --------------- 200 ml de solução 
8,4 mg de norepinefrina ----------------- X 
X = 42 ml/hora 
 
Ou seja, a vazão máxima que eu posso programar na BIC deste meu 
paciente é de 42 ml/hora. Então, se quando você olhou na BIC 21 
ml/hora, quer dizer que o paciente está recebendo metade da vasão 
máximo possível para ele. 
 
Se normotenso ou hipertenso: vasodilatadores intravenosos – 
nitroglicerina/nitroprussiato. 
 
RELEMBRANDO CALCULOS COM NITROPRUSSIATO 
SOLUÇÃO PADRÃO→ 01 ampola + 498 ml de SG5% (100 mcg/ml) 
SOLUÇÃO 2X CONCENTRADA→ 01 ampola + 248 ml de SG5% (200 mcg/ml) 
 
A dose inicial geral do nitroprussiato é de 0,25 – 10 mcg/kg/minuto. 
Lembrar da fotoproteção do frasco. Cada ampola tem 50 mg/2 ml. Vamos 
imaginar uma situação de um paciente com 80 kg sendo optado por iniciar 
nitroprussiato de 0,3 mcg/kg/minuto. Qual a velocidade máxima de 
infusão? 
 
PARTE 01→ Calcular a dose 
Dose→ 0,3 mcg x 80 kg = 24 mcg/minuto 
 24 mcg/minuto x 60 minutos = 1 444 mcg/hora 
 1 444 mcg/hora : 100 mcg = 14,4 mg/hora 
 
PARTE O2→ Calcular a diluição 
Total da droga→ 1 ampola tem 100 mg (50 mg/2 ml) de nitroprussiato 
Volume total da solução→ 1 ampola x 2 ml = 2 ml 
 2 ml + 248 ml de SG5% = 250 ml de solução 
 
PARTE 03→ Regra de 3 
100 mg de nitroprussiato-------------------- 250 ml de solução 
14,4 ml de nitroprussiato-------------------- X 
X = 36 ml/hora 
Ou seja, a vazão máxima que eu posso programar na BIC deste meu 
paciente é de 36 ml/hora. 
 
MANEJO DO PERFIL L→ FRIO E SECO 
 
A maioria destes pacientes se encontra apenas em situação de 
hipovolemia bastando uma prova volêmica com 250 ml de SF 0,9% e dai 
reavaliar novamente o paciente. Se não houver melhora da perfusão e 
baixo debito: iniciar inotrópico (dobutamina). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ECG: eletrocardiograma; CPAP: pressão positiva contínua nas vias aéreas; BIPA: dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas; VMI: ventilação 
mecânica invasiva; SO: soro fisiológico; SCA: síndrome coronariana aguda; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueadores dos 
receptores da angiotensina; TVP: trombose venosa profunda; TEV: tromboembolismo venoso.
ICC descompensada
E – ECG
Perfil B
A – Boa oxigenação/ventilação
Não
≥ 90 mmHg
Algortimo
perfil B
B – Boa oxigenação/ventilação
Perfil C
< 90 mmHg
Algortimo
perfil C
C – Circulação/volemia
Não
D – Diuréticos
Definir perfil (B/C/L)
Cateter/máscara/CPAP
BIPAP/VMI
SF 0,9% - 250 ml e reavaliar 
sinais de congestão
Furosemida 1 mg/kg em bolus
Diagnóstico SCA
Arritimias, bloqueios
F – Frequência cardíaca
G – Garanta a não suspensão de drogas
H – Heparina
Controle de bradi/taquicardia, 
arritmias, bloqueios
Não suspender 
betabloqueadores, IECA, BRA
Profilaxia de TVP/TEV
Perfil L
Volemia 
adequada
≥ 90 mmHg
Algortimo
perfil L< 90 mmHg
Sim
Diuréticos/nitratos 
vasodilatador
Diuréticos/inotrópicos 
vasodilatador
Diuréticos/inotrópicos 
vasodilatador
Não Reposição volêmica
Inotrópicos 
vasodilatador
Inotrópicos 
vasodilatador
Algoritmo manejo inicial da insuficiência cardíaca descompensada
Ref. Montera MW, Pereira SB, Colafranceschi AS, Almeida DR, Tinoco EM, Rocha RM, et al. Sumário de Atualização da 
II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda 2009/2011. Arq Bras Cardiol 2012;98(5):375-383.
Sinais/sintomas de congestão:
Ortopneia/DPN
Distenção veia jugular
Hepatomegalia
Edema
Estertores (raro na ICC)
Presença da artéria pulmonar
Onda larga de valsalva
Estimativa da pressão de art. pulm. elevada
Extremidades frias
Hipotensão com inibidor da ECA
Disfunção renal
Possíveis evidências da baixa perfusão:
A
Quente & seco
B
Quente & úmido
(Baixo perfil)
L
Frio & seco
(Complexo)
C
Frio & úmido
Baixa 
perfusão no 
repouso
Não
Não Sim
Sim
Pressão de pulso reduzida
Sonolência/obnubilado
Baixo nível de sódio
Determinação do perfil hemodinâmico
Perfil C
(frio e úmido)
HGFEDCBA
ou ou
Usa betabloqueador
Dobutamina
Levosimendan
Milrinona
Inotrópico adrenérgico:
Dopa dobutamina
Vasodilatadores EV:
nitroglicerina ou nesiritide
Inotrópico não 
adrenérgico: 
Levosimendan Milrinona
Não usa betabloqueador
Usa ou não betabloqueador
Manter diurético e 
monitorar sinais do 
baixo débito
Adicionar inotrópico ou vasodilatador
Avaliar aumento da dose de diuréticos
Sem Melhora do baixo débito
PAS ≥ 90 mmhg
PAS < 90 mmHg
Melhora do 
baixo débito
Profilaxia TEP e TVPAvaliar suspender m edicações
Diurético – furosemida 1 mg/kg, EV, em bolo
EV: endovenoso; TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombose venosa profunda; PAS: pressão arterial sistólica.
Algoritmo perfil C (frio e úmido)
EV: endovenoso; TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombose venosa profunda; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; 
BRA: bloqueadores dos receptores da angiotensina; HDZ: hidroclorotiazida.
Algoritmo perfil B (quente e úmido)
Perfil B
(quente e úmido)
HGFEDCBA
ou ou
Usa betabloqueador
Levosimendan
Milrinona
Nitroglicerina
Nitroprussiato
Nitroglicerina
Nitroprussiato
Dobutamina
Levosimendan
Milrinona
Não usa betabloqueador
Adicionar inotrópico ou vasodilatador
Aumentar ou adicionar IECA, BRA, 
HDZ, isossorbida
Manter conduta até 
melhora ou compensação
Sem Melhora
Sem Melhora
Melhora
Melhora
Profilaxia TEP e TVPNão suspender medicações
Diurético – furosemida 1 mg/kg, EV, em bolo Nitrato SL
Repetir ambos de 2 e 3 vezes
Aumentar dose de furosemida + tiazídico 
ou infusão contínua (10 a 40 mg/hora)
Melhora do 
baixo débito
Perfil L
(frio e seco)
HGFEDCBA
Usa 
betabloqueador
Não usa 
betabloqueador
Dobutamina
Levosimendan
Milrinona
Inotrópico adrenérgico:
Dopa dobutamina
Se refratário, avaliar: noradrenalina, 
BIA, tratar complicação mecânica
Inotrópico não 
adrenérgico: 
Levosimendan 
Milrinona
Usa ou não betabloqueador
Manter volume EV e 
monitorar sinais do 
baixo débitoAdicionar inotrópico
Sem Melhora do baixo débito
PAS ≥ 90 mmhg
PAS < 90 mmhg
Profilaxia TEP e TVP
Trata causas reversíveis, avaliar e tratar isquemia
TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombose venosa profunda; PAS: pressão arterial sistólica; BIA: balão intra aórtico.
Algoritmo perfil L (frio e seco)
FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA 
CARDÍACA DE ACORDO COM O PERFIL HEMODINÂMICO
APOIO: