Edema agudo de pulmão

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O edema agudo de pulmão (EAP) é uma síndrome clínica de insuficiência 
respiratória aguda hipoxêmica (tipo I) cujo resultado é a transudação de 
liquido para o interstício pulmonar. 
 
Só para relembrar: insuficiência respiratória aguda é clinicamente 
definida como PaO2 <60 mmHg ao ar ambiente ou PaCO2 > 50 mmHg. 
Ela pode ser dividida em tipo I (hipoxemica) quando é de origem 
pulmonar e tipo II (hipercapnemica) quando é de origem extra 
pulmonar: 
 
TIPO I – HIPOXEMICA TIPO II – HIPERCAPNEMICA 
PaO2 <60 mmHg + PaCO2 N ou ↓ 
Forma mais comum 
Interferência na troca pulmonar de O2 
Ventilação é mantida 
Alteração da relação V/Q e shunts 
 
Pneumonia 
Atelectasia 
SARA 
TEP 
DPOC 
Edema agudo de pulmão 
PaCO2 >50 mmHg 
Sempre haverá hipoxemia 
pH variável (depende do HCO3) 
Se agudo: pH está baixo 
 
Disfunção respiratória central 
Overdose de drogas 
Tumor 
Doença neuromuscular 
Lesão medular 
OVACE 
Edema de laringe 
A EAP pode resultar de diferentes condições: distúrbios hemodinâmicos, 
aumento da permeabilidade nos alvéolos-capilares e elevação da 
pressão negativa intrapleural. 
 
 
DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOS 
AUMENTO DA 
PERMEABILIDADE NOS 
ALVÉOLOS-CAPILARES 
ELEVAÇÃO DA 
PRESSÃO NEGATIVA 
INTRAPLEURAL 
Insuficiência de VE 
Obstrução de valva mitral 
Arritmias cardíacas 
Hipervolemia 
DPOC 
Sepse 
Infecções pulmonares 
Afogamento 
Aspiração pulmonar 
Anafilaxia 
 
 
OVACE 
 
Clinicamente, o EAP pode ser dividido em cardiogênico e não-
cardiogênico. 
 
O EAP cardiogênico é o subtipo mais comum, derivando de um aumento 
da pressão capilar pulmonar (>18 mmHg) devido ao aumento da pressão 
diastólica final do VD e o aumento da pressão de AE; já a PA sistêmica 
pode estar elevada sugerindo EAP hipertensivo ou baixa sugerindo EAP 
secundário a choque cardiogênico. São causas: 
▪ Isquemia cardíaca 
▪ Descompensação da insuficiência cardíaca 
▪ Disfunção da valva aórtica ou mitral 
▪ Sobrecarga de volume 
 
Por outro lado, o EAP não cardiogênico é causado por um aumento na 
permeabilidade vascular do pulmão, resultando em um aumento do 
fluxo de líquido e proteína no interstício pulmonar e espaços aéreos. No 
EAP não cardiogênico o edema possui um alto teor de proteínas, porque 
o sistema vascular da membrana é mais permeável ao exterior e ao 
movimento de proteínas plasmáticas. A pressão dos capilares 
pulmonares <18 mmHg. São causas: 
▪ SARA 
▪ Pneumonia 
▪ Sepse 
▪ Aspiração de conteúdo gástrico 
▪ Grandes traumas + múltiplas transfusões sanguíneas 
▪ Intoxicação opióides e salicilatos 
São manifestações clinicas do EAP: 
▪ Taquidispnéia intensa e abrupta 
▪ Ortopneia 
▪ Tosse com expectoração rósea e espumosa 
▪ Palidez e cianose de extremidades 
▪ Sudorese e extremidades frias 
▪ Agitação (paciente não consegue deitar) 
▪ Creptações e sibilos na ausculta pulmonar 
▪ Tiragens e uso de musculatura acessória 
▪ Bulhas arrítmicas 
▪ Presença de B3 e B4 (galope) 
▪ Turgencia jugular 
 
Os mecanismos cardiogênicos e não cardiogênicos de edema pulmonar 
resultam em algumas características distintas na radiografia de tórax. 
 
ACHADOS CARDIOGENICO NÃO CARDIOGENICO 
Area cardíaca N ou ↑ N 
Distribuição vascular N ou ↑ N ou ↓ 
Edema Central Periférica 
Derrame pleural + Ausente 
Linhas septais + Ausente 
Broncograma aéreo Ausente Ausente 
Infiltrado peribronquico + Ausente 
 
 
A EAP cardiogênico alargamento do espaço peribrônquico (cabeças de seta) e a 
proeminência das linhas septais (setas) 
B EAP não cardiogênico com presença de um infiltrado alveolar heterogêneo e 
presença de broncograma aéreo bilateral (setas) 
 
Observe a congestão pulmonar 
nas bases pulmonares, com 
escalonamento da aeração ate o 
ápice (cefalização da vasculatura 
e ventilação); isso explica porque 
tal paciente não suporta o 
decúbito: a equalização da 
pressão acaba por extinguir 
aquela ultima área ventilatória 
que são os ápices pulmonares 
Pode acontecer cor pulmonale aguda devido a hipertensão pulmonar 
aumentando a pressão de enchimento do lado direito do coração e 
hipertrofia de VD. O ECG pode mostrar: 
▪ Desvio do eixo para a direita 
▪ Aumento do ventrículo direito 
▪ Aumento do átrio direito 
▪ Alterações do segmento ST e da onda T na parede anterior 
 
O diagnostico de um edema agudo de pulmão é clinico, não podendo ser 
atrasado por nenhum tipo de exame laboratorial ou de imagem; no 
entanto, são exames descritos na literatura a serem solicitados: 
▪ ECG e ecocardiograma 
▪ CK-MB e troponina 
▪ Gasometria arterial 
▪ Sódio e potássio 
▪ Ureia e creatinina 
▪ Dosagem de BNP 
 
Um nível de BNP abaixo 100 pg/mL indica que a insuficiência cardíaca é 
improvável (valor preditivo negativo > 90%). Um nível de BNP > 500 
pg/mL indica que é provável a insuficiência cardíaca. Os níveis de BNP 
entre 100 – 500 pg/mL não fornecem discriminação diagnóstica 
adequada. 
 
MEDIDAS GERAIS 
 
Deve-se encaminhar o paciente para a sala vermelha e realizar o MOV 
(monitorização cardíaca – oxigenioterapia – 2 acessos calibrosos 
periféricos) e manter o paciente sentado com as pernas pendendo no 
leito. 
 
1. Oxigênio suplementar por máscara facial 5 – 10 L/minuto se 
SaO2 < 90% ou PaO2 < 60 mmHg. 
2. CiPAP 5 – 10 L/minuto ou BiPAP em pressão positiva se FR > 
25 e/ou SaO2 < 90% 
3. IOT se Hipoxia ou acidose ou PaCO2 > 50 mmHg 
 
Se não houver hipotensão (PAS > 90 mmHg) ou hipoperfusão tecidual, já 
podemos iniciar a furosemida 0,5 – 1 mg/kg EV em bolus, podendo ser 
repetida após 20 minutos. Ela atua na venodilatação nos primeiros 15 
minutos diminuindo a pré-carga e na diurese após os primeiros 30 
minutos com pico de ação em 2 horas. 
 
A morfina 2 – 4 mg/kg diluída em 10 ml de ABD em bolus, também realiza 
venodilatação e diminui a ansiedade do paciente. Contraindicado em 
IAM de VD pois piora a hipotensão. 
 
Se possível, neste momento já podemos coletar materiais para exames 
e realizar a radiografia e ecocardiograma em leito. 
 
MEDIDAS ESPECIFICAS 
 
Se não houver hipotensão (PAS > 90 mmHg) ou hipoperfusão tecidual, 
podemos utilizar nitroglicerina 10 – 20 mcg/minuto até 200 mcg/minuto 
em BI, com titulação a cada 3 – 5 minutos até alivio da congestão. Ela 
atua, em doses baixas na venodilatação, reduzindo a pré-carga e em 
doses altas na arteríola-dilatação reduzindo a pós-carga. É a droga de 
eleição no IAM e EAP. É mais interessante nos pacientes hipervolemicos. 
 
Nitroprussiato de sódio 0,3 mcg/kg/minuto até 5 mcg/kg/minuto em 
BIC, indicado para diminuir a pós-carga, atuando predominantemente 
no leito arterial. É interessante nos pacientes euvolemicos. 
 
RELEMBRANDO CALCULOS COM NITROPRUSSIATO 
SOLUÇÃO PADRÃO→ 01 ampola + 498 ml de SG5% (100 mcg/ml) 
SOLUÇÃO 2X CONCENTRADA→ 01 ampola + 248 ml de SG5% (200 mcg/ml) 
 
A dose inicial geral do nitroprussiato é de 0,25 – 10 mcg/kg/minuto. 
Lembrar da fotoproteção do frasco. Cada ampola tem 50 mg/2 ml. Vamos 
imaginar uma situação de um paciente com 80 kg sendo optado por iniciar 
nitroprussiato de 0,3 mcg/kg/minuto. Qual a velocidade máxima de 
infusão? 
 
PARTE 01→ Calcular a dose 
Dose→ 0,3 mcg x 80 kg = 24 mcg/minuto 
 24 mcg/minuto x 60 minutos = 1 444 mcg/hora 
 1 444 mcg/hora : 100 mcg = 14,4 mg/hora 
 
PARTE O2→ Calcular a diluição 
Total da droga→ 1 ampola tem 100 mg (50 mg/2 ml) de nitroprussiato 
Volume total da solução→ 1 ampola x 2 ml = 2 ml 
 2 ml + 248 ml de SG5% = 250 ml de solução 
 
PARTE 03→ Regra de 3 
100 mg de nitroprussiato-------------------- 250 ml de solução 
14,4 ml de nitroprussiato--------------------X 
X = 36 ml/hora 
Ou seja, a vazão máxima que eu posso programar na BIC deste meu 
paciente é de 36 ml/hora. 
 
Nitrato sublingual 5 mg podendo repeti-lo a cada 5 – 10 minutos com 
máximo de 15 mg em 3 doses, tratando-se de uma opção alternativa ao 
nitroprussiato. Usar se PA >140 mmHg. 
 
Se houver hipotensão (PAS <90 mmHg) e/ou hipoperfusão tecidual, são 
mais raros, mas é um grupo de alta mortalidade. Só após a elevação da 
PA e melhora da perfusão, avaliar a furosemida. A primeira medida é 
iniciar a noradrenalina 0,02 – 1 mcg/kg/minuto em BI (5 – 10 ml/hora), 
algumas literaturas estipulam ate 2 mcg/kg/minuto. 
 
RELEMBRANDO CALCULOS COM NORADRENALINA 
SOLUÇÃO PADRAO→ 01 ampola + 246 ml SG 5% 
SOLUÇÃO CONCENTRADA→ 02 ampolas + 242 ml SG 5% 
SOLUÇÃO 2X CONCENTRADA→ 04 ampolas + 234 ml SG 5% 
SOLUÇÃO 4X CONCENTRADA→ 08 ampolas + 218 ml SG 5% 
SOLUÇÃO NORTE MINAS→ 05 ampolas + 180 ml SG 5% 
 
Cada ampola tem 4 mg/4 ml. Vamos imaginar uma situação em um 
paciente de 70 kg e fazer o cálculo de vazão máxima na dose de 2 
mcg/kg/min, pensando na solução norte minas (05 ampolas + 180 ml 
SG 5%): 
 
PARTE 01→ Calcular a dose 
Dose→ 2 mcg x 70 kg = 140 mcg/min 
 140 mcg/min x 60 minutos = 8 400 mcg/hora 
 8 400 : 1000 mcg = 8,4 mg/hora 
 
PARTE 02→ Calcular a diluição 
Total da droga→ 05 ampolas têm 40 mg de norepinefrina 
Volume total da solução→ 05 ampolas x 4 ml cada = 20 ml 
 20 ml + 180 ml SG5% = 200 ml de solução 
 
PARTE 03→ Regra de 3 
40 mg de norepinefrina --------------- 200 ml de solução 
8,4 mg de norepinefrina ----------------- X 
X = 42 ml/hora 
 
Ou seja, a vazão máxima que eu posso programar na BIC deste meu 
paciente é de 42 ml/hora. Então, se quando você olhou na BIC 21 
ml/hora, quer dizer que o paciente está recebendo metade da vasão 
máximo possível para ele. 
 
Ela causa uma vasoconstrição periférica e pode ser necessária a 
utilização de inotrópico para melhorar a perfusão: dobutamina 2 – 20 
mcg/kg/minuto em BI. 
 
RELEMBRANDO CALCULOS COM DOBUTAMINA 
SOLUÇÃO PADRÃO→ 01 ampola + 230 ml SG 5% 
SOLUÇÃO CONCENTRADA→ 02 ampolas + 230 ml SG 5% 
SOLUÇÃO 2X CONCENTRADA→ 04 ampolas + 170 ml SG 5% 
 
Cada ampola de dobutamina tem 250 mg/20 ml. A dose geralmente 
utilizada é de 2,5 – 20 mcg/kg/minuto. Imaginando uma situação 
com um paciente com 80 kg sendo optado por iniciar dobutamina de 
4 mcg/kg/minuto em BI. 
 
PARTE 01→ Calcular a dose 
Dose→ 4 mcg x 80 kg = 320 mcg/minuto 
 320 mcg/minuto x 60 minutos = 19 200 mcg/hora 
 1 444 mcg/hora : 100 mcg = 192 mg/hora 
 
PARTE O2→ Calcular a diluição 
Total da droga→ 1 ampola tem 250mg (250 mg/20ml) de dobutamina 
Volume total da solução→ 1 ampola x 20 ml = 20 ml 
 20 ml + 230 ml SG5% = 250 ml de solução 
 
PARTE 03→ Regra de 3 
250 mg de dobutamina-------------------- 250 ml de solução 
192 ml de dobutamina-------------------- X 
X = 192 ml/hora 
 
Perceba que para a dobutamina, basta a primeira parte do calculo.