TUTORIA P4 - MT 2 - SOP

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1) Compreender a fisiologia do ciclo menstrual: 
a) Normal; 
	O ciclo menstrual nada mais é do que um processo cíclico decorrente da secreção alternada de quatro principais hormônios: estrógeno e progesterona (secretados principalmente nos ovários), Hormônio Luteinizante (LH) e Hormônio Folículo Estimulante (FSH), os dois últimos, secretados pela hipófise. A hipófise é uma glândula endócrina situada na sela túrcica, cavidade óssea localizada na base do cérebro.
No início de cada ciclo, quando a menstruação ocorre, há liberação hipofisária de pequenas quantidades de FSH e LH (pequenos pulsos), que juntos provocam o crescimento e amadurecimento dos folículos ovarianos . O crescimento destes folículos induz o aumento da produção de estrógeno. Este é secretado em uma taxa crescente, estimulando a proliferação endometrial, e atingindo o seu pico aproximadamente na metade do ciclo.
A concentração alta de estrógeno inicialmente reduz o pulso de LH e FSH e, em seguida, provoca um aumento súbito – surto pré-ovulatório – destes dois hormônios, estimulando a ovulação (ruptura do folículo e liberação do óvulo). Após a ovulação, os elementos residuais do folículo rompido formam o desenvolvimento do corpo lúteo que secreta estrogênio e quantidades elevadas de progesterona com o objetivo de manter a gestação, até que a placenta possa assumir esta função.
Observe o esquema abaixo de um ciclo menstrual normal, de 28 dias, mostrando as flutuações das concentrações hormonais sanguíneas (a) e (b) e os estágios de crescimento do folículo e do corpo lúteo (c), assim como as alterações do endométrio (d), no útero, durante o ciclo menstrual.
	
	A: liberação pulsátil do LH e do FSH;
	B: aumento da quantidade de estrógeno;
	C: redução dos pulsos de LH e FSH;
	D: surtos pré-ovulatórios de LH e FSH;
	E: estrógeno e grandes quantidades de progesterona secretados devido à ovulação;
	F: não havendo fecundação a concentração de estrógeno e progesterona caem.
	Não havendo fecundação os níveis de progesterona e estrogênio caem, provocando a diminuição da produção de LH e FSH, de modo que o corpo lúteo regrida – fase luteínica - reduzindo por sua vez a produção de progesterona e estrogênio e fazendo com que o endométrio descame, ocorrendo a menstruação e dando início a um novo ciclo.
Uma síntese deste ciclo é apresentado sob a forma de diagrama na figura A.4.
	
	
	
	A ovulação ocorre aproximadamente entre 10-12 horas após o pico de LH (reta tracejada vertical nas figuras A.3 (a) e (c)). De uma maneira geral, este período de tempo entre o pico de LH e a menstruação é de 14 dias. Considera-se período fértil (período em que a mulher está mais apta a engravidar) aquele que inicia três a quatro dias antes da ovulação e termina três a quatro dias após a ovulação. Normalmente, para fins de cálculos, considera-se o dia fértil (dia exato da ovulação) como sendo o 14º dia antes do início da menstruação seguinte.
Quando, durante o ciclo menstrual, ocorre a fecundação , o embrião atinge o útero e a placenta secreta um hormônio chamado de hCG – Human chorionic gonadotropin – que impede a degeneração do corpo lúteo. Este tem a função de manter a produção de progesterona e estrógeno, hormônios críticos para a manutenção da gestação. A produção ovariana destes hormônios inibe a produção hipofisária de LH e FSH, impedindo o estímulo de novos folículos ovarianos e, consequentemente, a ovulação durante todo o período da gestação. Há assim um bloqueio do ciclo menstrual. No final da gravidez o corpo lúteo se desintegra, diminui a quantidade de progesterona, provocando a contração do útero que facilita a expulsão do feto durante o parto. Após o parto um novo ciclo menstrual se inicia, conforme é possível observar no diagrama da figura abaixo.
	
	
A menstruação é a perda vaginal periódica de sangue e de endométrio descolado (coletivamente chamado de menstruação ou período menstrual) do útero pela vagina. É causada pelo rápido declínio na produção progesterona e estrogênio pelo ovário que ocorre a cada ciclo na ausência de gestação. A menstruação ocorre ao longo da vida reprodutiva da mulher na ausência de gestação. A duração média do fluxo menstrual é de 5 (± 2) dias. A perda sanguínea por ciclo é em média de 30 mL (variação de 13 a 80 mL), sendo geralmente maior no 2º dia. Um absorvente higiênico ou tampão vaginal saturado absorve de 5 a 15 mL. O sangue menstrual geralmente não se coagula (a menos que o sangramento seja muito intenso), provavelmente em razão da fibrinolisina e outros fatores que inibem a coagulação.
O ciclo ovariano tem inicio quando as células foliculares (óvulos e células circunvizinhas) aumentam de volume, e o processo de amadurecimento tem inicio, nesse estágio o folículo recebe o nome de Graaf. O ciclo ovariano consiste em 3 fases: fase folicular, ovulação e fase lútea. 
Fase folicular: Essa fase ocorre quando os folículos no ovário crescem e formam um óvulo maduro. Esta fase tem início no primeiro dia do ciclo menstrual e se mantém até a ovulação, aproximadamente 10 a 14 dias. O hipotálamo é o iniciador dessa fase. Estimulada pelo hipotálamo, a hipófise libera o hormônio folículo estimulante (FSH), que estimula o ovário a produzir 5 a 20 folículos imaturos. Cada folículo abriga um oócito ou óvulo imaturo. O folículo que é alvo de amadurecimento completo (devido a produção de estrogênio) logo sofrerá ruptura e expelirá um oócito maduro no processo da ovulação. O folículo dominante cresce cerca de 2 milímetros por dia até o tamanho final de 20 a 26 mm, quando completa seu desenvolvimento. Um pulso de hormônio luteinizante (LH) oriundo da adeno hipófise é, na verdade, responsável pelo desenvolvimento final e subsequente ruptura do folículo maduro. Os níveis circulantes de LH sobem lentamente, começando 1 a 2 dias após o aumento no FSH. No início desta fase, os hormônios estrogênio e progesterona estão baixos e o útero está menstruando, apesentando uma parede (endométrio) bem fina. O ovário nesta fase está em repouso. Os folículos ovarianos recrutados logo aumentam a produção de estradiol; o estradiol estimula a síntese de LH e FSH, mas inibem sua secreção. Os níveis de FSH diminuem; os níveis de LH são menos afetados. Os níveis de FSH e LH divergem em parte, pois o estradiol inibe a secreção de FSH mais do que a de LH. Além disso, os folículos em desenvolvimento produzem o hormônio inibina, que inibe a secreção de FSH, mas não de LH. Outros fatores contribuintes podem incluir meia-vida diferentes (20 a 30 minutos para o LH; 2 a 3 horas para FSH) e fatores desconhecidos. Os níveis de estrogênio, em particular de estradiol aumentam de modo exponencial.
As células da granulosa também começam a secretar AMH. Esse AMH diminui a sensibilidade do folículo ao FSH, o que aparentemente impede o recrutamento de folículos primários adicionais após um grupo ter iniciado o desenvolvimento. Os médicos, atualmente, usam os níveis sanguíneos de AMH como indicador de quantos folículos estão em desenvolvimento inicial em um ciclo e como um marcador para SOP.
Ovulação: Na fase folicular um óvulo aumenta como um tipo de cisto chamado Graaf, até alcançar a superfície do ovário. O óvulo é liberado para dentro da cavidade peritoneal. A liberação periódica do óvulo maduro é referida como ovulação. Isso ocorre devido ao aumento do hormônio LH. É nesta fase que poderá encontrar os espermatozoides com possibilidade de fecundação. Os níveis de estradiol atingem o pico assim que se inicia a fase ovulatória. Os níveis de progesterona também começam a aumentar. O LH armazenado é liberado em quantidades maciças (pico de LH), geralmente em 36 a 48 horas, com aumentos menores de FSH. O pico de LH ocorre, pois nesse momento os altos níveis de estradiol desencadeiam a secreção de LH pelos gonadótropos (feedback positivo). O pico de LH também é estimulado pelo GnRH e pela progesterona. Durante o pico de LH, os níveis de estradiol diminuem, mas os níveis de progesterona continuam a aumentar. O pico de LH estimula enzimas que iniciam a rupturada parede do folículo e a liberação do óvulo, agora maduro, dentro de 16 a 32 horas. O pico de LH também desencadeia o complemento da primeira divisão meiótica do oócito em cerca de 36 horas.
Fase lútea: A fase lútea tem inicio na ovulação e vai até a fase menstrual do próximo ciclo. Após o folículo se romper e liberar o óvulo, ele se fecha e forma um corpo lúteo, que secreta grandes quantidades dos principais hormônios femininos, estrogênio e progesterona que interagem com o endométrio para prepará-lo à implantação. Nesta fase, os níveis de LH e FSH são mínimos, e o folículo rebentado forma uma estrutura amarela, denominada “corpo lúteo”, que segrega grandes quantidades de estrogénio e progesterona. A duração dessa fase é a mais constante, com uma média de 14 dias, depois da qual, na ausência de gestação, o corpo lúteo se degenera. O corpo lúteo secreta primariamente progesterona em quantidades aumentadas, atingindo um máximo de cerca de 25 mg/dia, 6 a 8 dias após a ovulação. A progesterona estimula o desenvolvimento do endométrio secretório, necessário para a implantação embrionária. Como a progesterona é termogênica, a temperatura corporal basal aumenta em 0,5° C durante essa fase. Em razão dos altos níveis circulantes de estradiol, progesterona e inibina durante a maior parte da fase lútea, os níveis de LH e FSH diminuem. Quando a gestação não ocorre, os níveis de estradiol e progesterona diminuem no final dessa fase, e o corpo lúteo se degenera em corpo albicans. Se houver implantação, o corpo lúteo não se degenera, mas permanece funcional na gestação precoce e se mantém sustentado pela gonadotropina coriônica produzida pelo embrião em desenvolvimento. 
 
O pico de estrogênio ocorre 1 dia antes da ovulação. No momento de concentração máxima do estrogênio, outro hormônio da hipófise é liberado, o hormônio luteinizante (LH). Estamos agora exatamente no meio do ciclo, 14º dia em casos de ciclos menstruais de 28 dias. O pico de estrogênio e surgimento do LH, fazem com que a mulher comece a produzir um muco viscoso, chamado de muco fértil, que favorece a mobilidade dos espermatozoides.
Ciclo ovulatório – Variação dos hormônios
Algumas mulheres apresentam dor no momento da ovulação pela irritação do peritônio após o rompimento do folículo ovariano. Esta dor se localiza na parte inferior do abdômen, no lado do ovário que ovulou. Esta dor pode durar algumas horas e costuma ser cíclica, ocorrendo praticamente tod0 mês. Esta síndrome recebe o nome de mittelschmerz, que significa dor do meio (do ciclo), em alemão.
Ciclo Uterino (Endometrial): O endométrio é a camada mais interna do útero, que reveste a cavidade uterina, sofrendo alterações durante o ciclo menstrual, por influência das hormonas ováricas. Estas modificações permitem, em cada mês, preparar o útero para uma possível gravidez, e dividem-se em 3 fases: proliferativa, secretora e menstrual.
1. Fase Menstrual: O dia 1 do ciclo corresponde ao primeiro dia da menstruação, que consiste na descamação das células endometriais, que se tinham desenvolvido no ciclo anterior. Esta descamação resulta da quebra de estrogénios e progesterona, devido ao desaparecimento do corpo lúteo.
2. Fase proliferativa: Com o desenvolvimento de um novo folículo ovárico, ocorre um aumento de estrogénio, que promove a proliferação do endométrio, com crescimento rápido das suas glândulas e vasos sanguíneos. Nesta fase, as glândulas produzem um muco fino e pegajoso que se alinha no canal cervical, e que tem por função guiar os espermatozoides até ao útero.
3. Fase secretora: Após a ovulação, o corpo lúteo produz estrogénios e progesterona em grandes quantidades. O estrogénio promove o crescimento adicional do endométrio, enquanto a progesterona promove o desenvolvimento das glândulas secretoras e do tecido conjuntivo, transformando o endométrio num órgão secretor rico em nutrientes, capaz de nutrir precocemente o embrião e de permitir a sua fixação. Uma semana após a ovulação, o endométrico mede 5 a 6 mm de espessura. Se não ocorrer a fixação do embrião na parede uterina e consequente gravidez, o corpo lúteo degenera, há quebra dos níveis de estrogénio e progesterona, e aparece a menstruação, iniciando-se um novo ciclo.
b) Alterado. 
A grande maioria dos casos de disfunção menstrual é de natureza límbica. O complexo límbico é o centro integrador da emotividade intrínseca e extrínseca, bem como dos impulsos interoceptivos. estresse emocional, por exemplo, mudança de ambiente. Criam-se impulsos límbicos desfavoráveis que determinam bloqueios hipotalâmicos. Altera-se a retroação E2-HLG, e também a própria secreção tônica de HLG, conforme a natureza dos bloqueios. Consequentemente se altera a secreção hormonal periférica; LH baixo, FSH normal ou baixo dependendo da secreção residual de HLG, E2 baixo e progesterona baixa.
Anormalidades afetando a secreção hipotalâmica de GnRH, a responsividade hipofisária à estimulação pelo GnRH, a função ovariana e a responsividade endometrial podem desorganizar os ciclos reprodutivos normais e levar à ausência ou irregularidade da menstruação, isto é, amenorreia ou oligomenorreia, respectivamente.
Aproximadamente 10% de todos os casos de amenorreia primária resultam de uma completa síndrome de insensibilidade ao androgênio (SIA). Trata-se de um distúrbio recessivo ligado ao X. Pacientes com essa condição apresentam cariótipo masculino, mas são fenotipicamente femininas, com desenvolvimento normal das mamas na fase da puberdade. Elas não desenvolvem estruturas wolffianas nem genitais externos masculinos, por conta da resistência à testosterona. A presença de MIS derivado das gônadas provoca regressão dos ductos müllerianos. Dessa forma, os indivíduos afetados não possuem genitais internos femininos, incluindo o útero e a cérvice, mas retêm o terço inferior da vagina.
A síndrome de Asherman caracteriza-se clinicamente por uma amenorreia secundária ou pela diminuição do sangramento menstrual. Resulta de uma obliteração parcial ou completa da cavidade uterina por sinéquia ou adesões intrauterinas que interferem no crescimento e na descamação normal do endométrio. A história da paciente usualmente inclui uma infecção no início da gravidez ou um procedimento de curetagem vigoroso que tenha removido os níveis epiteliais basais. Outras causas infecciosas também estão implicadas, tais como tuberculose genital, brucelose e esquistossomose.
O hipogonadismo hipogonadotrófico pode resultar de anormalidades anatômicas, congênitas (genéticas) ou funcionais que interferem no padrão normal de secreção de GnRH ou, menos comumente, na responsividade hipofisária a esse hormônio. Nesse cenário, a disfunção ovariana resulta da falta de estimulação normalmente promovida pela gonadotrofina, sendo que o hipoestrogenismo está associado a níveis normais a baixos de LH e FSH, embora os níveis de FSH com frequência sejam um pouco mais elevados que os de LH.
2) Entender a SOP: 
a) Definição; 
A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é o distúrbio endócrino mais comum em mulheres em idade reprodutiva. A morfologia dos ovários policísticos reflete o meio endócrino desordenado que resulta da anovulação e/ou oligovolução crônica.
b) Fisiopatologia; 
A SOP parece ser de natureza multigênica, em que uma variedade de genes predisponentes e protetores interagem com fatores ambientais para produzir a síndrome. A sua fisiopatologia envolve o descontrole na esteroidogênese ovariana por um defeito intrínseco nas células da teca, redução da sensibilidade à insulina (atribuída a um defeito pós-receptor nas vias de sinalização da insulina), excesso de estresse oxidativo, além dos fatores genéticos e ambientais. A hiperplasia das células da teca secreta altas concentrações de androgênios na ausência de fatores tróficos, os quais também afetam as células da granulosa que sintetizam maiores concentrações de hormônio antimülleriano. 
FATORES ENDÓCRINOS: Dentre os mecanismos endócrinos envolvidos na etiopatogênese da SOP está o padrão de secreção de gonadotrofinas, com hipersercreção característicade Hormônio Luteinizante (Lutheinizing Hormone – LH), evento patognomônico desta síndrome, com aumento na amplitude dos pulsos e com secreção de Hormônio Folículo Estimulante (Follicle Stimulating Hormone – FSH) baixa ou no limite inferior da normalidade. Esta secreção aumentada de LH leva à uma hiperatividade das células da teca que produzirão quantidades aumentadas de androgênios, predominantemente testosterona (colesterol), sem a conversão proporcional deste androgênio em estradiol, dado o desbalanço entre as secreções de LH e FSH, o que explica o hiperandrogenismo característico da doença. FSH (GRANULOSA) TRANSFORMA TESTOSTERONA EM ESTRADIOL. REDUÇÃO DA PROTEINA SHBG QUE SE LIGA A TESTOSRONA, COM ISSO FICA LIVRE. Altas concentrações de androgênio e níveis cronicamente elevados de estrogênios (aromatização periférica) induzem o padrão anormal da secreção de gonadotrofinas, aumentando os pulsos de LH e diminuindo os de FSH. Altas concentrações locais de androgênio contribuem para a morfogênese policística dos ovários. A conversão para androgênios 5α reduzidos, mais potentes, inibem a ação da aromatase e a indução dos receptores de LH pelo FSH na granulosa, impedindo o desenvolvimento folicular progressivo.
menor sensibilidade hipotalâmica ao retrocontrole feitos pelos estrogênios e progesterona de origem ovariana, com marcada resistência dos neurônios secretores de hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) à regulação inibitória feita pela progesterona, o que prologariam os pulsos de GnRH e LH. Há indícios de que esta redução do efeito inibitório da progesterona sobre os neurônios hipotalâmicos seja resultado de uma menor expressão dos receptores de progesterona locais, em consequência aos elevados níveis de testosterona.
RESISTENCIA A INSULINA, PANCREAS AUMENTA A PRODUÇÃO DE INSULINA. ESSA INSULINA TEM EFEITO NOS RECEPTORES DA TECA E AGEM DE MANEIRA SINERGICA COM OS RECEPTORES DE LH E AUMENTA A PRODUÇÃO DE ANDROGENIOS OVARIANOS por meio do aumento da expressão do gene CYP17(enzima formadora de androgênios nas suprarrenais nos ovários) e da atividade do citocromo P450c17. POR ISSO A DISCUSSÃO DE É CAUSA OU CONSEQUENCIA. SHBG (fígado). O IGF-1, assim como a insulina, tem papel na produção de androgênios ovarianos, sendo um dos mecanismos a estimulação de proliferação de células da teca.
Considerando que o desenvolvimento folicular normal depende de uma sincronia entre gonadotrofinas (LH e FSH), insulina, fator de crescimento insulina-símile 1 (Insulin-like growth fator 1- IGF-1), hormônio anti-mulleriano (Anti-Mullerian Hormone - AMH), enzimas ligadas à esteroidogênese e outros fatores de crescimento, pode-se compreender o impacto que estas mudanças regulatórias causam sobre a foliculogênese ovariana. No caso de mulheres com SOP o recrutamento e ativação folicular ocorrem de maneira bastante intensa, porém com menor atresia dos folículos em estágios iniciais, por isso, apesar do recrutamento mais proeminente não há depleção precoce da população de folículos nestes indivíduos. Os menores níveis de FSH produzidos nestas pacientes dificulta o completo crescimento do folículo até estágios maduros, os quais acabam estacionados em estágios intermediários. Isso confere ao ovário a morfologia policística.
Estudos mostram que o uso de sensibilizadores periféricos à ação da insulina, como a metformina, por exemplo, reduz os níveis de testosterona circulante em mulheres com SOP, na presença ou não de obesidade. 
A etiologia da Síndrome dos Ovários policísticos não é totalmente conhecida, mas muitos investigadores acreditam que a fisiopatogenia esteja relacionada com o metabolismo dos carboidratos, principalmente pela resistência insulínica, que possa ter sua origem durante a gestação, quando o estresse oxidativo resultando de restrição de crescimento piora a captação de glicose pelos tecidos e reduz a secreção de insulina pelas células b pancreáticas. Além disso, os mecanismos adaptativos relacionados à alteração metabólica fetal aumentam a produção de glicocorticóides, que podem também influenciar a produção e a ação da insulina no período neonatal, intensificando o distúrbio dos carboidratos (alteração epigenética). O sedentarismo e a dieta nutricional inadequada contribuem muito para o incremento do peso, bem como a piora da hiperinsulinemia e seus impactos na vida adulta.
Nas mulheres com SOP, provocaria deterioração da função das células beta do pâncreas, levando a intolerância à glicose e risco maior de desenvolver diabete melito. A hiperinsulinemia está relacionada com a redução da síntese de SHBG no fígado, bem como das proteínas carreadoras dos fatores crescimento que irão ter repercussões sobre o sistema reprodutor, como distúrbio no desenvolvimento do folículo ovariano e sobre a síntese excessiva de androgênios nas células da teca interna. Além disso, o incremento expressivo da insulina irá contribuir para a dislipidemia, bem como risco aumentado para síndrome metabólica.
No adipócito, a resistência insulínica causa aumento na liberação de ácidos graxos livres, enquanto no fígado determina menor supressão na síntese de VLDL. O resultado desse processo é a liberação de um excesso de partículas de VLDL grandes, ricas em triglicerídeos, que, por sua vez, geram uma cascata de eventos de troca que culminam com a redução nos níveis de HDL. Outras alterações, como a redução da ação da lipoproteína-lipase e o aumento da ação da lipase hepática, são também necessárias para a completa expressão fenotípica da tríade lipídica, contribuindo para a transformação de LDL em partículas de menor diâmetro e maior densidade, e ainda para a manutenção de um estado de lipemia pós-prandial, com a circulação de lipoproteínas remanescentes ricas em colesterol.
FATORES GENÉTICOS: Embora inicialmente acredita-se num padrão de herança monossômica dominante, hoje já há evidências de um padrão mais complexo de hereditariedade, envolvendo múltiplos genes. Parece haver também diferenças nos padrões gênicos entre pacientes portadoras de SOP obesas e não obesas. Segundo estudo publicado por Jones et al, em 2015, em mulheres SOP não obesas ocorrem alterações significativas na expressão de receptores de LH, as quais levam ao padrão de hipersecreção de androgênios característico da síndrome. Já em mulheres SOP obesas estas alterações não se confirmaram, o que se encontrou foi uma alteração nos receptores de insulina, sendo que há sub expressão destes receptores em tecidos metabólicos (como o tecido adiposo) e um aumento da expressão no tecido ovariano, o que explicaria a resistência periférica à insulina e a hipersecreção de androgênios em resposta à ação direta da insulina nas células teca. Os diferentes genes envolvidos na gênese da SOP propicia uma ampla variedade de possíveis genótipos, o que explica os diferentes fenótipos encontrados na síndrome e a dificuldade em se estabelecer consenso em relação aos critérios diagnósticos.
c) Causas; 
alterações genéticas, alterações na função hipotalâmica ou adrenal, alteração de produção de gonadotrofinas (GnRH), na liberação hipofisária dos hormônios luteinizantes (LH) e folículo estimulante (FSH) e atualmente tem-se aceito que a SOP seja de origem metabólica, devido grande parte das portadoras da síndrome apresentarem resistência insulínica.
d) Consequências (comorbidades que ela pode gerar); 
Ansiedade, depressão, tristeza, disfunção sexual e problemas com a autoestima com a imagem corporal. A infertilidade pode provocar tristeza, isolamento social e incerteza quanto ao seu papel feminino em mulheres comprometendo sua qualidade de vida e suas interações. Pode contribuir para o surgimento de muitas doenças também, tais como: diabetes melitos tipo 2, alterações do colesterol, aumento do peso e da pressão arterial, problemas cardiovasculares podendo até causar câncer de útero, infertilidade, resistência insulínica, diabetes gestacional, dislipidemia por aumento das triglicérides e redução do colesterol de alta densidade (HDL-C), síndrome metabólica, doença renal ou vascular. 
Váriassão as anormalidades menstruais que podem ocorrer em decorrência do quadro de oligo ou anovulação. A mais comum é a presença de oligomenorreia ou amenorreia. A maioria das mulheres hiperandrogênicas apresenta quantidades adequadas de estrogênios, embora secretados de forma acíclica, e deficiência na secreção de progesterona. Estas alterações hormonais levam a um estímulo mitogênico constante ao endométrio, podendo causar hiperplasia endometrial e sangramento intermitente e disfuncional (sangramento menstrual frequente ou anormalmente abundante tipicamente associado à anovulação). Como é de se esperar, devido à estimulação mitogênica constante, a SOP é responsável pela maior parte das neoplasias de endométrio que ocorrem em mulheres jovens, com chance 3 vezes maior de desenvolverem neoplasia de endométrio do que a população geral.
e) Sinais e sintomas; 
hirsutismo, alopecia, acne, sangramento de forma disfuncional, infertilidade, problemas com o peso corporal, colesterol alto, HAS elevada, dor pélvica, manchas escuras e espessas em áreas de dobras como pescoço e axila, interrupções no ciclo menstrual, alteração hormonal. OLIGOMENORREIA (MENOS DE 8/ANO) E AMENORREIA (3 MESES), ANOVULAÇÃO 
Hiperandrogenismo: Assim como o LH regula a síntese de androgênios na teca, o hormônio folículo estimulante (FSH) regula a síntese de estrogênios na granulosa do folículo por meio do aumento da produção e atividade da enzima aromatase, transformando precursores androgênicos oriundos da teca em estrogênios. Portanto, quando a concentração do LH aumenta em relação ao FSH, os ovários sintetizam preferencialmente androgênios.
Ovários policísticos: Devido os níveis de FSH não estarem totalmente deprimidos, o crescimento folicular novo é estimulado continuamente, mas não ao ponto da maturação e da ovulação, apesar do fato de que o potencial de crescimento não está realizado, o tempo folicular pode estender diversos meses sob a forma de cistos foliculares múltiplos, estes possuem de 2 a10 milímetros de diâmetro, podendo atingir 15 milímetros perdendo assim seu aspecto normal. O estimulo excessivo do LH no compartimento teca-estromal também contribui para o aspecto policístico e o aumento de volume dos ovários, devido ao aumento da síntese de androgênio intra ovariano. 
f) Rastreamento; 
g) Diagnóstico (Graus); 
Em 1990, o Consenso NIH definiu a presença de hiperandrogenismo (clínico e/ou bioquímico) e disfunção menstrual (oligomenorréia/anovulação), como critérios diagnósticos para SOP. Posteriormente, em 2003, o Consenso de Rotterdam introduziu o ovário policístico ao ultrassom como um novo critério a ser adicionado aos dois critérios anteriores. O diagnóstico requer dois destes três critérios, além de ser necessária a exclusão de outra patologia (hiperprolactinemia, formas não clássicas das hiperplasias adrenais congênitas, síndrome de Cushing, neoplasias secretoras de andrógenos, hipotireoidismo). APARELHO MODERNO MAIS DE 20. 
 
OBS: Embora obesidade, resistência à insulina e hiperinsulinemia sejam achados comuns em adolescentes com hiperandrogenismo, essas características não devem ser usadas para diagnosticar SOP entre adolescentes. Em adolescentes, o diagnóstico de SOP deve ser cauteloso e sempre considerar a presença dos três critérios diagnósticos com pelo menos dois anos após a menarca. Nestas pacientes, o diagnóstico nem sempre é fácil, pois muitas características comumente observadas na mulher jovem, como a alteração do ciclo menstrual, os ovários multicísticos e a acne, podem ser eventos fisiológicos e transitórios logo pós a menarca. As alterações do ciclo menstrual são comuns na adolescente devido à imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. A avaliação do hirsutismo pode ser difícil, pois a ação dos androgênios no folículo piloso depende do tempo de exposição. Na adolescente, este tempo pode não ser suficiente, como também não temos um IFG padronizado para esta faixa etária e para a população brasileira. Os valores de testosterona total normal na adolescente são menores que 60 ng/mL, ou seja, inferiores aos da mulher adulta. Além disso, a avaliação ultrassonográfica dos ovários geralmente é via abdominal, o que dificulta a sua visualização, como também é comum a presença de múltiplos folículos durante a adolescência, o que pode dificultar o diagnóstico. Atualmente os estudos propõe que o diagnóstico de SOP na adolescência seja baseado na presença de oligomenorreia ou amenorreia persistentes após 2 anos da menarca e hiperandrogenismo clinico, que seria representado por hirsutismo de moderado a severo e/ou acne severa e resistente a tratamentos tópicos, e laboratorial representados por níveis elevados de testosterona (total e/ou livre). A presença dos ovários policísticos ao ultrassom (volume ovariano > 10 cm3 ) só poderia ser considerada para o diagnóstico na presença dos critérios acima descritos. 
OBS: A dosagem sérica de testosterona total é recomendada como avaliação de primeira linha para investigação do hiperandrogenismo. Deve ser realizada, se possível, na fase folicular do ciclo menstrual, sem uso de medicações há pelo menos 30 dias que interfiram na concentração de testosterona. Ao se solicitar a dosagem da testosterona total para avaliar a hiperandrogenemia é importante ter em mente suas limitações. Ainda não existem valores de normalidade padronizados para nossa população. A faixa de normalidade é ampla e os métodos utilizados foram padronizados para o sexo masculino. As concentrações de testosterona total variam com o gênero, índice de massa corpórea (IMC), idade, raça/etnia e durante o dia. Lembrar que o uso de medicações, como contraceptivos hormonais, metformina, cetoconazol, atorvastatina e progestágenos, podem diminuir a concentração de testosterona total. 
OBS: Para a avaliação do hirsutismo é comum a utilização da classificação de Ferriman-Gallwey que pontua de 1 a 4 as áreas acometidas (9), de acordo com o tipo de pêlo, quantidade de pêlos, pigmentação dos pêlos e concentração destes, e define como hirsutas as mulheres que atingem pontuações maiores que 8. Áreas comumente observadas na avaliação do hirsutismo são: a região de mento, buço, laterais do rosto, nucas, membros inferiores e superiores, abdômen, tórax e região genital. Menor que 8 = normal, 8-15 = leve, 16-25 = moderado, 26-36 = severo. Além disso, o índice avalia a distribuição total de pelos pelo corpo e não a distribuição regional. ANTES OLHAR O ANTEBRAÇO PQ NÃO DEPENDE DE ANDROGENIO. LANUGO. 
h) Tratamento (Metformina).
A terapia medicamentosa na síndrome dos ovários policísticos tem como principais objetivos suprimir a exacerbada produção androgênica e corrigir suas consequências, bem como regularizar o ciclo menstrual e reduzir os riscos de desenvolvimento do diabetes mellitus tipo 2 e das doenças cardiovasculares a longo prazo.
Metformina: finalidade de regular o transtorno menstrual, tratar o hirsutismo e induzir a ovulação. Velasquez e colaboradores foram em 1994 os primeiros a demonstrar os benefícios da metformina em pacientes portadoras de ovários policísticos, quando administraram em 26 mulheres doses de 500 mg de metformina três vezes ao dia e observaram melhoras nos níveis de testosterona livre , aumento de FSH e SHBG, regularização do ciclo menstrual e aumento da fertilidade e diminuição da insulina. A metformina age aumentando a sensibilidade á ação da insulina, diminuindo a produção hepática de glicose e aumentando sua captação periférica, supressão da gliconeogênese, estimulação anaeróbia dos tecidos periféricos, aumentando a remoção da glicose sanguínea e assim reduzindo os níveis elevados de insulina plasmática. Mesmo podendo influenciar diretamente a esteroidogênese ovariana in vitro (por meio da inibição do CYP17 com diminuição da expressão do seu RNA mensageiro) a metformina promove a atenuação da produção androgênica pelas células da teca através da diminuição da concentração plasmática de insulina. Diminui a ocorrência de diabetes gestacional e de abortamentos espontâneos em pacientes que engravidamquando estão em uso deste medicamento, pois ele proporciona elevação dos níveis circulantes de IGFBP-1 e glicodelina, uma importante proteína secretada pelo endométrio, essencial durante o processo de implantação do embrião e desenvolvimento da gestação. Ainda como reflexo do aumento dos níveis de insulina circulante, pode-se observar o aparecimento da Acanthosis nigricans, a qual pode ser amenizada com o uso da metformina. Devem-se utilizar doses de 500 a 1700 mg/dia, iniciando-se com dose de 500 mg/dia junto às refeições e aumentar gradativamente. Como resultado, minimizam os efeitos adversos, como diarreia, flatulência, náusea, dor abdominal e paladar metálico. O ácido fólico e a vitamina B12 parecem reduzir estes efeitos colaterais. A metformina é contraindicada em pacientes com insuficiência renal de qualquer etiologia, insuficiência cardíaca e/ou respiratória, infecções graves e abuso de álcool.
Anticoncepcionais Orais: são componentes que contêm dois hormônios sintéticos, o estrogênio e o progestogênio, semelhantes aos produzidos pelo ovário da mulher. Tem-se estabelecido como tratamento de escolha para a redução do hiperandrogenismo, da acne e das irregularidades menstruais em mulheres portadoras de SOP que não desejam engravidar este tipo de anticoncepcionais orais, em virtude dos vários benefícios que apresentam, tais como: diminuição da produção de andrógenos adrenais; elevação da produção hepática do SHBG, diminuindo a concentração de andrógeno livre e redução do risco de câncer endometrial; supressão da secreção de LH o que leva a uma menor produção ovariana de andrógenos. São empregados em pacientes com anovulação e hiperandrogenismo, pois os estrogênios diminuem os níveis de andrógenos circulantes ao incrementar os níveis séricos da globulina transportadora de hormônios sexuais (SHBG) e por possuírem efeitos antiandrogênico e diminuir a atividade das 5 α-redutase, que também é determinada pelo progestôgenios, o qual ainda inibe a síntese e a secreção de gonadotrofinas hipofisárias. Através do bloqueio das gonadotropinas os CHOC, diminuem o volume dos ovários por meio da redução do estroma e do número e tamanho dos folículos, formulações contendo etinilestradiol de 20 ug são suficientes para suprimir os níveis de FSH e bloquear o crescimento folicular para a ovulação. Os CHOCs contendo progestágenos neutros ou com atividade antiandrogênica são o método de escolha no tratamento da SOP em mulheres hirsutas. Os progestágenos que apresentam maior ação antiandrogênica são: acetato de ciproterona > acetato de clormadinona > dienogeste > drospirenona > nomegestrol; seguidos dos com fraca atividade androgênica: desogestrel, gestodeno e norgestimato; e com efeitos androgênicos como: levonorgestrel e acetato de norestiterona. É necessário informar à paciente que a melhora do hirsutismo e acne só será observada com pelo menos seis meses de uso de CHOC, uma vez que o ciclo do crescimento do pelo varia amplamente em diferentes áreas do corpo. Os ACO são também contraindicados para meninas na pré-menarca com baixa estatura que ainda apresentem as epífises ósseas abertas, uma vez que eles contêm doses de estrógenos capazes de inibir o crescimento. Da mesma forma, os ACO devem ser evitados em pacientes hipertensas, com hipertrigliceridemia ou diabete.
Modificação do estilo de vida: Estratégias como dieta e exercícios físicos podem diminuir a adiposidade central e o excesso de peso, melhorando não somente as comorbidades metabólicas da SOP, mas também o excesso de androgênios e alterações reprodutivas. Nas mulheres com SOP com sobrepeso ou obesas, a primeira linha de tratamento é a reeducação alimentar visando perda de peso, com dieta hipocalórica, diminuição de gordura saturada e aumento de gordura mono e poli-insaturada, bem como aumento do consumo de fibras, frutas, cereais e vegetais. Além disso, recomenda-se exercício físico regular de moderado a intenso, por pelo menos cinco dias da semana, com duração de, no mínimo, 30 minutos. A redução de 7-10% do peso corporal deve ocorrer no período de 6 a 12 meses, tendo como meta uma perda de 10-20%. Com essa medida, alcança-se a regularização do ciclo menstrual e a ovulação espontânea, bem como melhora da resistência à insulina, dislipidemia, DM2, depressão e qualidade de vida.
OBS: PACIENTES QUE DESEJAM GESTAR: Anovulação é a principal causa da disfunção reprodutiva em mulheres com SOP. A perda de peso por si pode resultar em ovulação espontânea em mulheres com sobrepeso ou obesas com SOP. Nesta pacientes, a dieta e mudança de estilo de vida são considerados o tratamento de primeira linha.