TUTORIA P4 - MT2 - DIP E VULVOVAGINITES

Prévia do material em texto

1) Conhecer como é feito o acolhimento e os exames necessários da abordagem clínica da mulher; 
http://arquivosmedicos.fcmsantacasasp.edu.br/index.php/AMSCSP/article/viewFile/199/209 
Para uma boa consulta ginecológica, o tempo dedicado à paciente não deve ser estipulado em minutos ou horas, mas sim o suficiente para se estabelecer uma adequada comunicação entre as partes. Neste momento deve-se realizar anamnese, exame físico geral e ginecológico com o exame das mamas, o registro no prontuário médico, finalizando com seu diagnóstico, tratamento e orientações. Este primeiro contato do médico com a paciente deve ser o início de uma relação de confiança mútua, e, para uma perfeita anamnese algumas etapas são importantes: dados de identificação, queixa principal, história da doença atual, antecedentes mórbidos pessoais e familiares, antecedentes ginecológicos, sexuais e obstétricos, medicamentos em uso, hábitos de vida, revisão de sistemas.
Recomendamos iniciar pelo exame físico geral, que deve ser completo, antecedendo o exame ginecológico. Anotar sempre peso, altura, cálculo do índice de massa corpórea (IMC), pressão arterial (PA), circunferência abdominal (CA) e membros inferiores (MMII), que devem ser avaliados quanto a presença ou ausência de edema, varizes, infecções de pele e úlceras.
O exame das mamas divide-se em inspeção estática, dinâmica e palpação. Na inspeção estática, coloca- -se a paciente sentada de frente para o observador, com o tórax desnudo, e membros superiores relaxados ao lado do corpo. Anotamos após a observação, alterações de pele, pigmentações, cicatrizes, simetria, contornos, retrações e abaulamentos, dando atenção especial às aréolas e papilas. No caso de adolescentes ou pacientes com suspeitas sindrômicas, avalia-se o estágio do desenvolvimento mamário de acordo com a classificação dos estágios de Tanner. Na inspeção dinâmica a realização de manobras é para realçar possíveis retrações e abaulamentos, que podem sugerir ou não processos malignos, bem como, verificar o comprometimento dos planos musculares, cutâneo e gradil costal. São realizadas as manobras solicitando à paciente que eleve lentamente as mãos sobre a cabeça e em seguida baixar e pressionar com as mãos as asas do osso ilíaco bilateralmente, para contrair a musculatura peitoral. A manobra de inclinação do tronco para frente com os braços abertos é útil em pacientes com mamas grandes ou pendulares e para melhor observação de retração do complexo areolopapilar, que pode sugerir malignidade. A palpação envolve as mamas, axilas e fossas supra e infraclaviculares. Deve ser realizada com a paciente em decúbito dorsal, os braços estendidos para trás da cabeça. Com a face palmar da mão, percorrer os quadrantes mamários no sentido horário da porção mais externa a mais interna, até chegar à porção central da mama, onde está o complexo areolopapilar. Pode-se complementar a palpação em caso de dúvida, utilizando a técnica com as polpas digitais em compressões superficiais, médias e profundas. Para se palpar a cadeia axilar esquerda, o braço esquerdo do examinador apoia o braço esquerdo da paciente que deve estar fletido e em ângulo de 90 graus com o tórax. Com a mão direita o examinador palpa a cadeia axilar, nos diferentes níveis, bem como as fossas infra e supraclaviculares. Para se palpar a cadeia axilar direita, fazemos o oposto, e o examinador utiliza a mão esquerda para a palpação. A expressão papilar deverá ser realizada rotineiramente se houver história de secreção espontânea ou presença de nódulos, devendo ser registrado a cor, consistência, quantidade e local exato.
Para o exame da genitália externa, coloca-se a mulher adequadamente em posição ginecológica pedindo a ela que deslize para a ponta na mesa de exame até as nádegas ultrapassarem um pouco a margem da mesa. As coxas devem manter-se em flexão, abdução e rotação externa na altura dos quadris, cobrindo a paciente da metade do abdome até os joelhos, e a cabeça apoiada em um travesseiro. Antes de se iniciar o exame, o examinador deve explicar cada etapa do procedimento, se posiciona sentado de frente para a genitália, com auxílio de foco luminoso já posicionado, mãos enluvadas, evitando movimentos inesperados ou bruscos, agindo sempre de maneira delicada e observando as reações da paciente. O exame da vulva consiste na inspeção do monte de Vênus, os grandes lábios e o períneo. Quando se afasta os grandes lábios, se inspeciona os pequenos lábios lateralmente, o clitóris, o meato uretral, o vestíbulo vulvar, o hímen ou carúnculas himenais e a fúrcula vaginal. A palpação da glândula de Bartholin está indicada se houver uma história de processo infeccioso ou cístico. Realiza-se introduzindo o dedo indicador na vagina, próximo à extremidade posterior do introito e o polegar por fora da parte posterior dos grandes lábios. No caso de adolescentes ou pacientes com suspeitas sindrômicas, avalia-se a presença de pilificação de acordo com os estágios de Tanner. Na inspeção do monte de Vênus observar a distribuição pilosa, que deve ser triangular com a base voltada superiormente, mesmo nas pacientes que realizam depilação. Diante da queixa de prurido, deve-se afastar lesão dermatológica. Nos grandes lábios observar a presença de lesões granulomatosas, herpéticas, condilomatosas, alterações de cor vulvar, doenças epiteliais não neoplásicas ou lesões suspeitas de malignidade. Nos pequenos lábios avaliar simetria e coloração, pois são estrogênios dependentes, bem como podem ser sede de lesões infecciosas e malignas. No clitóris observar o tamanho, pois normalmente mede 1 cm. No meato uretral notar a presença ou não de carúncula uretral. O vestíbulo vulvar é o espaço limitado anteriormente pelo clitóris, lateralmente pelos pequenos lábios e posteriormente pela fúrcula vaginal, onde estão localizados os orifícios da uretra, das glândulas de Skene e da vagina, que também podem apresentar lesões infecciosas, malignas, distopias genitais, leucorreias. O hímen separa o vestíbulo vulvar da vagina, podendo estar íntegro ou roto, formando as carúnculas himenais. A fúrcula vaginal resulta da fusão dos grandes lábios na região mediana posterior. O períneo é a região entre a fúrcula vulvar e o ânus, necessitando ser avaliado a presença de cicatrizes, pois pode ter sido rompido em parto transpélvico. Para complementar a inspeção, realiza-se a inspeção dinâmica através da manobra de Valsalva, para avaliar distopias genitais e incontinência urinária.
Para o exame da genitália interna, inicia-se pela vagina utilizando espéculo bivalvar, que pode ser de Collins ou Collins e Graves, de aço ou material descartável, de tamanho adequado sem lubrificação prévia. O espéculo de número 1 é preferível nas mulheres nulíparas e com hipoestrogenismo, enquanto que o número 2 ou maior é utilizado nas mulheres que já tiveram um parto por via transpélvica. Para a introdução do espéculo, sempre com as mãos enluvadas, afastar os pequenos lábios com os dedos da mão esquerda e o espéculo na mão direita apoiado na fúrcula e no períneo, angulado a 75 graus para evitar traumas uretrais. Este é introduzido, girando lentamente até ângulo de 90 graus, direcionando a ponta do espéculo para o fundo. O exame da vagina só é possível quando são afastadas as lâminas do espéculo, com isto possibilitando visualizar o conteúdo vaginal, a quantidade, a consistência, cor, odor, presença de bolhas e sinais inflamatórios. A visualização das paredes vaginais torna-se importante quanto a coloração, rugosidade, trofismo, comprimento, elasticidade, fundos de sacos laterais, anterior e posterior. Analisar presença ou não de cistos, tumorações, bridas, fístulas e cicatrizes. Observar o colo uterino, quanto a sua localização, forma, volume e forma do orifício externo, se puntiforme ou em fenda, presença de muco, sangue ou outras secreções, cistos de Naboth, pólipos, ectopias, hipertrofias, focos de endometriose, miomas paridos. Em conjunto com o exame especular, pode-se realizar procedimentos diagnósticos como: coleta de citologiaoncótica cervical, teste de Schiller, coleta de conteúdo vaginal e cervical para exame a fresco e de biologia molecular, teste pós-coito, punção de fundo de saco de Douglas, biópsias de vagina, colo uterino e endometrial, colposcopia, histeroscopia diagnóstica e histerometria; ou procedimentos terapêuticos como: polipectomia, cauterizações, histeroscopia cirúrgica ambulatorial, punção de folículos ovarianos para fertilização assistida, inserção e retirada de DIU. Após o exame, retirar o espéculo cuidadosamente. O exame do útero e dos anexos é realizado através do toque vaginal combinado, que é feito com o médico de pé com a mão mais hábil enluvada, dedo indicador e médio lubrificados, que devem ser introduzidos na vagina no sentido posterior com o bordo cubital dos dedos deprimindo a fúrcula. O polegar deve estar abduzido e o anular e o mínimo fletidos na direção da palma da mão. Avaliar o tônus muscular perineal e pesquisar nodularidades e hipersensibilidade vaginal. Palpar o colo uterino verificando: posição posterior, formato cilíndrico, comprimento, consistência elástica, superfície lisa e regular e hipersensibilidade, bem como palpar os fórnices. Para a palpação uterina é necessário que a outra mão pressione parede abdominal em direção à profundidade, entre o umbigo e sínfise pubiana, enquanto os dedos que estão dentro da vagina realizam uma elevação do colo. Com isto avaliam-se volume, forma, consistência firme, superfície regular e lisa, mobilidade, situação mediana e orientação em ante-versão ou retro-flexão. A palpação dos anexos, que envolvem os ovários e trompas, só é possível quando aumentados de volume. Para melhor avaliação do paramétrio, nos casos de tumores ou processos inflamatórios, é recomendado o toque retal, bem como, nos casos de vaginismo, agenesia de vagina, septos vaginais, pós-irradiação, pacientes com hímen íntegro, e acentuado hipoestrogenismo.
2) Citar as principais ISTs, seus fatores de risco e a prevenção; 
Cancro mole (cancroide). Chato (pediculose pubiana). Clamídia. Donovanose (granuloma inguinal). Gonorreia. Hepatite B. Hepatite C. Herpes genital. HIV – AIDS. HPV. Linfogranuloma venéreo. Sífilis. Tricomoníase.
FATORES DE RISCO: Prática sexual desprotegida, o uso de drogas devido ao estado de êxtase, raciocínio diminuído, número de parceiros aumentado e sensação invulnerabilidade a qualquer situação de risco, principalmente no público adolescente. Idade entre 15 e 24 anos. Solteiro. Múltiplos parceiros sexuais. Início precoce da vida sexual. Consumo frequente de álcool. Relações sexuais com prostitutas.
O sexo anal que inclui a penetração desprotegida vem acompanhado de um elevado risco de uma Infeção Sexualmente Transmissível (IST). Isto deve-se ao revestimento do ânus ser fino e poder ser perfurado com facilidade, permitindo que as secreções sexuais entrem em contato com a corrente sanguínea. As infeções que podem ser transmitidas desta forma incluem a clamídia, hepatite B, HIV, sífilis, herpes genital e verrugas genitais.
Muitas pessoas consideram o sexo oral uma prática de baixo risco no que diz respeito às DST. Porém, apesar de estatisticamente ser mais seguro que o sexo vaginal e anal, não é certamente livre de risco. As DST mais frequentemente contraídas por sexo oral incluem a gonorreia, a clamídia e a sífilis. A presença de úlceras ou lacerações na boca pode aumentar o risco de transmissão de doenças presentes no sangue como a hepatite e o HIV, apesar de ser menos comum.
As DST podem ser transmitidas a qualquer momento do sexo vaginal sem proteção. O esperma e o corrimento vaginal podem conter DST. É importante ter em conta que se não for utilizada proteção durante o sexo, as secreções produzidas pela vagina e pelo pénis podem transmitir infeções em qualquer contato sexual e não apenas na ejaculação. Algumas pessoas pensam que a remoção do pénis da vagina antes da ejaculação protege da transmissão, contudo, esta continua a ser possível.
PREVENÇÃO: Educação e aconselhamento sobre as maneiras de evitar as DSTs por meio da mudança dos comportamentos sexuais das pacientes em risco; Identificação das pacientes assintomáticas infectadas; Diagnóstico e tratamento efetivo das pacientes infectadas; Avaliação, tratamento e aconselhamento dos parceiros sexuais das pacientes infectadas por DSTs; Vacinação das pacientes em risco para DSTs preveníveis (Hepatite B, A, HPV). Preservativo. Abstinência sexual e redução do número de parceiros. Para os casais que iniciam uma atividade sexual monogâmica, o aconselhamento e o rastreamento sorológico inicial constituem a abordagem mais adequada.
3) Definir Clamídia e conhecer: 
a) Fisiopatologia;
A C. trachomatis é uma bactéria coco Gram-negativo. Foram descritos 18 sorotipos distintos, sendo que apenas dois são responsáveis por infecções do trato genital, os sorotipos D e K1. Dentro do organismo humano a clamídia sofre endocitose pela célula do hospedeiro e dentro da dela converte-se da forma inativa para forma metabolicamente ativa. Esse processo dificulta que a bactéria seja eliminada pelo sistema de defesa do indivíduo infectado. As clamídias são bactérias intracelulares obrigatórias com tropismo pelas células epiteliais colunares (conjuntiva, uretra, endocérvice, endométrio e tubas uterinas). 
A patogênese da C. trachomatis associada aos danos tubários ainda não é totalmente compreendida. Dois mecanismos foram propostos: o primeiro, mais importante e provável, seria desencadeado por uma infecção persistente que causaria uma doença crônica de baixo grau de resposta imune, que ataca e destrói as células do hospedeiro; o segundo propõe que a própria C. trachomatis poderia danificar as células epiteliais tubárias do hospedeiro quando conclui o seu ciclo de replicação e corpos elementares são liberados por citólise. O último mecanismo não parece desempenhar um papel importante em infecções crônicas porque a persistência é caracterizada pela replicação reduzida do patógeno, que permaneceria por longos períodos em fase dormente.
b) Epidemiologia e Etiologia; 
No Brasil não existem dados epidemiológicos sobre infecção por clamídia, pois não é de notificação obrigatória e não há programas de rastreio para a doença. Mas, segundo dados do Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (CDC/2017), é a infecção bacteriana mais comumente relatada como causa de uretrite em homens e cervicite em mulheres, acometendo principalmente pessoas na faixa etária entre 15 e 24 anos. Segundo a Organização Mundial da Saúde é a mais comum de todas as ISTs bacterianas, apresentando 131 milhões de novos casos todos os anos. No Brasil, estima-se que haja uma incidência anual de 2 milhões de novos casos/ano.
c) Sinais e sintomas; 
A maioria das mulheres com infecção por C. trachomatis são assintomáticas, mas quando sintomáticas causam uma variedade de sinais e sintomas.  
Sintomas em mulheres: Corrimento amarelado, sangramento espontâneo ou durante as relações sexuais, dor ao urinar, dispareunia ou no baixo ventre. 
Sintomas em homens: ardência ao urinar, corrimento uretral com a presença de pus, dor nos testículos.
d) Fator de risco; 
Os principais fatores de risco incluem novo parceiro sexual ou mais de um parceiro sexual nos três meses anteriores, história de infecção por C. trachomatis ou outra infecção sexualmente transmissível (IST) e uso inconsistente de preservativo. Inicio precoce, solteira, idade inferior de 20 anos.
e) Formas de transmissão; 
A clamídia, além de ser transmitida por meio do contato sexual, pode ter transmissão vertical (infecção passada da mãe para o bebê durante a gestação). OBS: CONTATO DIRETO = CONJUNTIVITE.
f) Formas de Prevenção; 
Preservativo, Limite o número de parceiros sexuais, Lembre-se que é mais provável que ao usar drogas e/ou bebidas alcoólicas você deixe de usar camisinha ao ter uma relação sexual. 
g) Possíveis comorbidades; 
Nas mulheres afeta mais comumente o colo do útero, sendo a doença inflamatória pélvica (DIP) a complicação mais comum da infecção por C. trachomatis, contribuindo para o risco degravidez ectópica futura, endometrite pós parto e infertilidade. Nos homens, a C. trachomatis é uma causa comum de uretrite não gonocócica. A infecção por C. trachomatis pode causar risco de ruptura prematura de membranas e de parto prematuro, conjutivites e manifestações respiratórias no recém-nascido. Estudos mostram que a infecção por Chlamydia trachomatis durante a gestação traz problemas como: trabalho de parto prematuro (TPP), aminiorrexe prematura, baixo peso ao nascer, abortamento inexplicável. 
OBS: As proteínas de choque térmico (HSP - heat shock proteins) são proteínas de estresse existentes em diversos organismos e estão envolvidas com a sobrevivência desses organismos em condições ambientais adversas. Durante o desenvolvimento embrionário dos mamíferos as HSPs exibem vias de expressão específicas. As HSPs e chaperonas desenvolvem funções importantes para a regulação da diferenciação, divisão e apoptose celular. Assim acredita-se que a presença de HSPs seja essencial para a multiplicação celular. Apesar de estarem, inicialmente, associadas a propriedades benéficas e fisiológicas, a expressão das HSPs tem sido associada a várias condições patológicas. Membros da família HSP 60 (Chsp60), são especialmente reconhecidos como antígenos imunodominantes de alguns patógenos, como a C. trachomatis3. A infecção detectada e prolongada por C. trachomatis poderia induzir hidrossalpinge, bem como a produção de anticorpos contra proteínas de choque térmico de clamídia que possuem 60 kDa (Chsp 60). A presença de imunidade cervical contra a proteína Chsp 60 foi associada com insucessos de FIV, possivelmente devido à indução de autoimunidade contra as proteínas de choque térmico homóloga humana de 60 kDa (HSP 60). HSP60 é uma das primeiras proteínas expressas pelo zigoto de mamíferos após a fertilização e está presente tanto nos estágios embrionários iniciais quanto logo após o parto. Portanto, mulheres com imunidade pré-existente para Chsp60, nos estágios iniciais de gravidez podem sofrer reativação de linfócitos sensibilizados contra HSP60 por meio de uma reação cruzada. A resposta imunológica pró-inflamatória subsequente pode promover rejeição imunológica ao embrião. Resposta imune dirigida contra HSP60 tem sido associada a abortos espontâneos e dificulta o sucesso de técnicas de fertilização.
h) Rastreamento e diagnóstico; 
O teste diagnóstico de escolha para infecção por clamídia do trato geniturinário é o teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT) de esfregaços vaginais para mulheres ou urina para homens. O NAAT também deve ser usado em esfregaços retais para diagnosticar a proctite por clamídia. No entanto, na impossibilidade de realização do NAAT, os pacientes com sinais e sintomas consistentes com clamídia podem ser tratados empiricamente. A utilização de técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR, do inglês polymerase chain reaction) (NAAT) para o diagnóstico da clamídia em amostra de urina (primeira amostra) é o exame mais sensível e pode ser utilizado para a detecção da infecção. 
A imunofluorescência indireta possibilita o diagnóstico quando os títulos forem superiores ou iguais a 1:64 para imunoglobulina G (IgG) e 1:6 para IgM ou houver aumento de quatro vezes em um intervalo de 2 semanas
Coloração pela técnica de Giemsa: detecta as densas inclusões citoplasmáticas granulosas, que são os efeitos citopáticos causados pela presença da CT. 
Citologia pela técnica de Papanicolaou: mostra as mesmas inclusões encontradas na coloração pelo Giemsa. O exame de Papanicolaou é de baixa sensibilidade e não deve ser usado como método de rastreio para a CT. 
Imunofluorescência direta: o uso de anticorpos poli/monoclonais conjugados com substâncias fluorescentes, como a fluoresceína, identifica componentes da membrana externa da clamídia. É uma técnica que pode ser influenciada por problemas de coleta e fixação do material. Materiais com pouca quantidade de células epiteliais e presença de sangue propiciam resultados falso-negativos. 
i) Tratamento. 
Os objetivos do tratamento com antibiótico são prevenir as complicações relacionadas à clamídia, como doença inflamatória pélvica, infertilidade e gravidez ectópica, diminuir o risco de transmissão a outras pessoas e obter a resolução dos sintomas. Azitromicina 500m g, 2 comprimidos, VO, dose única OU Amoxicilina 500mg, VO, 8/8h, por 7 dias. Recomenda-se testagem para HIV e sífilis. 
4) Compreender as comorbidades da Clamídia (DIP e Vulvovaginite);
VULVOVAGINITE: Vulvovaginites e vaginoses são as causas mais comuns de corrimento vaginal patológico, responsáveis por inúmeras consultas aos ginecologistas. São afecções do epitélio estratificado da vulva e/ou vagina. Por outro lado, os agentes etiológicos mais frequentes nas vulvovaginites e vaginoses são os fungos, as bactérias anaeróbicas em número significativamente aumentado, tricomonas, que é um protozoário, até mesmo um aumento exacerbado da flora normal de lactobacilos.
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL (CVV): caracteriza-se pela infecção vaginal e vulvar por espécies de cândida. Não é considerada uma DST. Entre as espécies de cândida, 85 a 90% da flora fúngica vaginal são constituídos de Candida albicans; o restante é atribuído a outras espécies, sendo mais comuns C. glabrata (5-10%) e C. tropicalis (até 5% dos casos), essas tratam com ácido bórico. Entre os fatores predisponentes para o desenvolvimento da candidíase, pode-se apontar gestação, diabetes, contato oral-genital, uso de estrogênios em altas doses, anticoncepcionais orais, antibióticos, espermicidas e uso de diafragma ou DIUs, hábitos alimentares e de vestimentas propícios ao crescimento contínuo dos fungos, levando em conta também a alimentação, estresse, obesas, corticoides, ACO.
DIAGNÓSTICO: O diagnóstico de CVV pode ser realizado pela sintomatologia típica de prurido intenso, edema de vulva e/ou vagina e secreção esbranquiçada e grumosa, hiperemia. A vaginite causada exclusivamente por fungos poderá apresentar pH vaginal normal (<4,5). O exame microscópico a fresco ou a coloração de Gram demonstram, em 40 a 60% dos casos, a presença de hifas e pseudo-hifas, as formas mais comumente encontradas na fase sintomática. O uso de solução de KOH a 10% no exame a fresco melhora a visualização dos fungos por meio do rompimento do material celular que poderia obscurecer sua presença; porém, esse teste pode ser negativo em até 40% das pacientes com candidíase sintomática. O exame cultural em meio específico (ágar Sabouraud) também pode ser utilizado, devendo ser estimulado como método diagnóstico, especialmente nos casos de recidiva ou de resistência aos tratamentos de rotina. OBS: Considera-se candidíase recorrente quando a paciente tiver apresentado mais de quatro episódios de CVV no último ano – Fluconazol 150 mg nos dias 1,4 e 7 e 1x/semana por 6 meses.
TRATAMENTO: O tratamento da CVV está indicado para alívio em pacientes sintomáticas. O tratamento pode ser VO (dose única, por 3, 5 ou 7 dias) ou tópico (3-14 dias), dependendo do fármaco utilizado e/ou do quadro clínico apresentado. Os tratamentos em dose única e de curta duração (até 7 dias) devem ser reservados para casos não complicados, com intensidade leve a moderada, assim como para os episódios únicos, isolados e não recorrentes. Os esquemas que envolvem tratamento durante vários dias (> 7 dias) são preferencialmente utilizados para os casos de CVV complicada (candidíase grave e/ou candidíase aguda de pacientes com candidíase recorrente). Os fármacos com mais experiência de uso são o o miconazol (creme 2% por 7 noites), nistatina (creme por 14 noites) e fluconazol (150 mg VO dose única, 2 opção). Não há necessidade de convocar o parceiro, a não ser que o mesmo apresente queixas. Não tratar paciente assintomática.
VAGINOSE BACTERIANA: síndrome clínica polimicrobiana que ocorre pelo crescimento anormal de bactérias anaeróbias como Gardnerella vaginalis, Atopobium, Prevotella, Megasphaera, Leptotrichia, Sneathia, Bifidobacterium, Dialister e Clostridium, Peptostreptococcus, Mobiluncus,Bacteroides e Mycoplasma hominis. Essa proliferação geralmente está relacionada a um desequilíbrio na flora vaginal normal com redução ou ausência de lactobacilos. Na maioria dos casos, a VB é um problema local; entretanto, em algumas situações, pode estar relacionada à ocorrência de problemas mais graves, como endometrite, salpingite, peritonite pélvica e abscessos pélvicos, relacionados principalmente aos germes anaeróbios ou micoplasmas. NÃO É UMA IST. FAZEM PARTE DA MICROBIOTA DA VAGINA. O QUE DIFERENCIA É O NUMERO DE BACTERIAS E A PRESENÇA DE SINTOMAS. INFERIOR A 1% É COLONIZAÇÃO. OCORRE POUCA OU NENHUMA INFLAMAÇÃO. RISCO: TABAGISMO, IST, ATIVIDADE SEXUAL. REDUÇÃO DOS LACTOBACILOS DOMINANTES (DODERLEIN). PH FICA ALCALINO E AUMENTO NA CONCENTRAÇÃO DE GRAM NEGATIVOS ANAERÓBICOS. O SEMEN É BASICO, SALIVA É BASICA (SEXO ORAL), DUCHAS. LEUCORREIA ESBRANQUIÇADA, FINA E HOMOGENEA. ODOR DESAGRADÁVEL QUE PIORA APÓS RELAÇÃO SEXUAL OU DURANTE MENSTRUAÇÃO (CAI IMUNIDADE, ALCALINA), DOR NA VAGINA. AUMENTO O RISCO DE AQUISIÇÃO DE IST, COMPLICAÇÃO NA GESTAÇÃO, RUPTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS CORIOAMNIONTE, PREMATURIDADE, DIP.
Os lactobacilos são responsáveis pela manutenção do pH vaginal ácido, por meio da produção de ácido láctico. As situações relacionadas à alcalinização vaginal – por exemplo, intercursos sexuais frequentes, uso de duchas vaginais, sexo anal, exercício físico, estresse, período pré-menstrual – favorecem o desequilíbrio da flora vaginal, predispondo à VB. Também há relatos de polimorfismos genéticos com predisposição à VB em algumas populações, inclusive com relatos entre brasileiras. As aminas decorrentes do metabolismo aeróbio levam à ocorrência do “odor de peixe”. Cerca de 50 a 70% das mulheres com VB são assintomáticas, e, nas sintomáticas, a principal queixa é secreção vaginal com odor desagradável que piora após relação sexual. Em até 15% dos casos, pode haver prurido e irritação vulvovaginal.
O uso de antibióticos indiscriminadamente pode ser uma causa da perda dos lactobacilos, assim como fatores locais tais quais diafragma, espermaticidas, o coito, anel vaginal e outros, que facilitariam bactérias impróprias a crescerem, por exemplo a E. coli, que nesses casos citados se associam à alteração da flora, mas rapidamente os lactobacilos deveriam retornar aos níveis basais, o que não ocorrendo, favorece à VB .
DIAGNÓSTICO: a associação de apenas três sinais ou sintomas é suficiente para confirmar o diagnóstico. Critérios de AMSEL.
1. pH vaginal –> 4,5 (presente em 80-90% das pacientes com VB); isoladamente, tem pequeno valor preditivo positivo (52,6%); 
2. Leucorreia – Cremosa, homogênea, cinzenta e aderida às paredes vaginais e ao colo uterino; 
3. Teste das aminas ( Whiff Test ) – Deve-se adicionar 1 a 2 gotas de hidróxido de potássio (KOH) a 10% na secreção vaginal e depositar em uma lâmina. O surgimento imediato de odor desagradável (peixe em decomposição), causado pela volatilização das bases aminadas, é característico das vaginoses. É um exame simples e de fácil avaliação;
4. Exame a fresco (microscopia) – Há presença de clue cells (células epiteliais vaginais recobertas por Gardnerella vaginalis, que aderem à membrana celular, tornando seu contorno granuloso e impreciso). Essas células constituem um dos melhores indicadores de vaginose, especialmente quando presentes em mais de 20% das células. Ausência de leucócitos (sem processo inflamatório).
TRATAMENTO: metronidazol, 500 mg 12/12h por 7 dias, VO. O tratamento de rotina do parceiro sexual não é recomendado. Não tratar paciente assintomática, exceto gestante e pacientes pré procedimento. Não pode beber durante tratamento e 48h após o término. Clindamicina 300 mg 12/12 por 7 dias.
TRICOMONÍASE: doença sexualmente transmissível (DST) causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis. O período de incubação varia entre 4 a 28 dias. Nas mulheres, a tricomoníase pode variar desde portadoras assintomáticas até uma doença inflamatória grave e aguda. Embora a maioria das pacientes não apresente sintomas, quando presentes, estes costumam ser mais intensos logo após o período menstrual ou durante a gravidez. Os principais sinais e sintomas referidos são secreção vaginal abundante e bolhosa, de coloração amarelo-esverdeada; prurido vulvar intenso; e hiperemia/edema de vulva e vagina, dor em baixo ventre, sangramento pos coito, dispareunia. Menos frequentemente, podem surgir queixas de disúria, polaciúria e dor suprapúbica. As gestantes não apresentam índices de infecções maiores do que as não gestantes; porém, quando presentes, estão associadas à ruptura prematura de membranas e ao parto pré-termo.
Nota-se que é uma infecção cervicovaginal, com o colo uterino apresentando microulcerações que dão um aspecto de morango ou framboesa, entretanto é uma cervicocolpite acometendo o epitélio escamoso e não a mucosa glandular primeiramente, na maioria das vezes. No entanto é possível haver infecção endocervical glandular, assim como nas glândulas de Skene e Bartholin e na uretra. 
Não há impedimento para o flagelado sobreviver em meio ácido, no entanto, a transudação inflamatória das paredes vaginais eleva o pH para 6,7 a 7,5, e neste meio alcalino, pode surgir variada flora bacteriana patogênica, inclusive anaeróbica, estabelecendo-se a vaginose bacteriana associada, que libera as aminas com odor fétido, além de provocar as bolhas na descarga vaginal purulenta. Vale ressaltar que por causa da resposta inflamatória muito intensa, há muitas evidências de que a tricomoníase resulta em alterações nucleares e halos inflamatórios celulares, que podem alterar a citologia oncótica, com resultados de lesões intra-epiteliais escamosas , que desaparecem após a cura da tricomoníase.
DIAGNÓSTICO: O diagnóstico da tricomoníase é confirmado pela identificação de Trichomonas vaginalis no exame a fresco da secreção vaginal. O achado típico é a presença de organismos flagelados, ovoides e móveis, discretamente maiores do que os leucócitos. A mobilidade dos Trichomonas aumenta se a lâmina estiver aquecida. Em geral, um grande número de células inflamatórias e muitas células vaginais no esfregaço também serão identificados. 
TRATAMENTO: Metronidazol 2g VO, dose única. O(s) parceiro(s) sempre deve(m) ser tratado(s), já que a tricomoníase é considerada uma DST, recebendo o mesmo esquema terapêutico. O metronidazol pode ser utilizado com segurança durante a gestação. O uso de metronidazol VO é tratamento-padrão durante toda a gestação. A ausência de tratamento está associada à prematuridade e ao baixo peso ao nascer. Tratar assintomática. Não beber.
http://www.grupoamigo.com.br/admin/wp-content/uploads/2018/10/Vaginites-e-Vaginoses.pdf 
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/12/1046513/femina-2019-474-235-240.pdf 
DIP: Doença inflamatória pélvica é uma infecção polimicrobiana do trato genital feminino superior: cérvice, útero, tubas uterinas e ovários; podem ocorrer abscessos. A DIP pode ser transmitida sexualmente. Os sinais e sintomas comuns são: dor abdominal baixa, corrimento cervical e sangramento vaginal irregular. As complicações a longo prazo são: infertilidade, dor pélvica crônica e gestação ectópica. O diagnóstico é feito por (PCR, polymerase chain reaction [reação em cadeia da polimerase]) da amostra cervical para pesquisa de Neisseria gonorrhoeae e clamídia; exame microscópico da secreção vaginal (normalmente) e ultrassonografia ou laparoscopia (ocasionalmente). O tratamento é com antibióticos. SEQUELA DE IST. RISCO DE ECTOPIA, INFERTILIDADE E DOR PELVICA CRONICA, ATO, DISPAREUNIA.
Etiologia: A DIP é consequência da ascensão de microrganismos provindos da vagina e da cérvice rumo ao endométrio, às tubas uterinas e ao peritônio. Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis são causas comuns de DIP; transmitem-se sexualmente. Mycoplasma genitalium, que também é transmitida sexualmente, também pode causar ou contribuir para a DIP. A incidência da DIP sexualmente transmitida está diminuindo; < 50% das pacientes com DIP aguda têm teste positivo para gonorreiaou infecção por clamídia. A DIP geralmente também envolve outras bactérias aeróbias e anaeróbias, incluindo patógenos associados à vaginose bacteriana. Microrganismos vaginais, como Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae, e bacilos Gram-negativos entéricos podem estar envolvidos na DIP, assim como Ureaplasma sp. Inflamação vaginal e vaginose bacteriana ajudam na disseminação ascendente dos microrganismos vaginais.
Patologia: A DIP começa com a ascensão de microrganismos pelo trato genital, mais precisamente pela passagem deles pelo OInterno do colo uterino. Esse processo é facilitado em dois períodos: período perimenstrual e pós-menstrual imediato. Ela ocorre mais frequentemente nesses dois períodos pela abertura do colo, pela fluidez do muco cervical imposta pela ação estrogênica e pela sucção do conteúdo vaginal promovida pela contratilidade uterina.Vale lembrar que algumas mulheres desenvolvem DIP de forma totalmente assintomática. Todo processo começa com uma endometrite, que se caracteriza pela presença de plasmócitos no estroma endometrial. Por causa dela, a paciente se queixa comumente de dor à mobilização do colo uterino e de dor abdominal infraumbilical. A seguir, o processo infeccioso pode dirigir-se às trompas. Nelas, o gonococo e a clamídia causam lesão direta e indireta do epitélio ciliar, que induz à intensa reação inflamatória, caracterizada por edema e infiltrado leucocitário. Isso explica a dor à palpação do(s) anexo(s). A inflamação da superfície tubária pode acarretar a formação de aderências, que justificam a queixa de dor pélvica crônica que algumas pacientes apresentam. As aderências podem levar à oclusão do lúmen tubário ou à formação de traves. A oclusão da trompa justifica a sequela de infertilidade por fator tubário que algumas pacientes desenvolvem. Provavelmente, as traves são as responsáveis pelo aumento da incidência de gestações ectópicas. A aglutinação das fímbrias pode produzir oclusão tubária total e formação de piossalpinge. Em alguns casos, as fímbrias envolvem o ovário e formam o abscesso tubo-ovariano. O processo infeccioso pode, então, progredir em direção à cavidade peritoneal. Eventualmente, o conteúdo dos abscessos pode cair na cavidade e constituir um abscesso em fundo de saco de Douglas, ou entre alças intestinais, ou no espaço subdiafragmático. Nesse estágio, as pacientes já apresentam sinais de irritação peritoneal. RESUMO: INFECÇÃO DO TRATO GENIURINARIO SUPERIOR ACIMA DO ORIFICIO INTERNO DO COLO DO UTERO, VIA ASCENDENTE, ESPONTANEA. 
Fatores de risco: DIP prévia, A presença de vaginose bacteriana ou de qualquer infecção sexualmente transmissível, DIP causada por gonorreia ou clamídia: Idade mais jovem (15 a 25, muco mais fluido), Etnia não branca, Baixo nível socioeconômico (menor acesso a cuidados médicos, maior risco de dst), Múltiplos ou novos parceiros sexuais ou um parceiro que não usa preservativo, Ducha vaginal. PERIODO POS MENSTRUAL POIS SANGUE É EXCELENTE MEIO DE CULTURA E O COLO DO UTERO NÃO ESTA COMPLETAMENTE FECHADO E SE TIVER ALGUMA VULVOVAGINITE. Diu risco com as primeiras 3 semanas de inserção.
Sinais e sintomas: dor na parte inferior do abdome (inicio agudo ou insidioso, bilateral, aumenta durante as relações, sensação de peso na pélvis ou dor forte posterior e irradia para MMII), febre, corrimento vaginal, tipo purulento com ou sem cheiro, e sangramento uterino anormal (ESCAPE), em particular durante ou após a menstruação, disúria, dispareunia, náusea/vômitos (envolvimento peritoneal, como no ATO).
Quadro clínico: dor a mobilização do colo (sinal de peritonite), dor a palpação anexial, presença de massas palpáveis, descompressão brusca positiva, secreção cervical ou vaginal alterada.
Cervicite: a cérvice parece avermelhada e sangra facilmente. É comum ocorrer corrimento mucopurulento, geralmente amarelo-esverdeado e que pode ser visto exsudando pelo canal endocervical.
Salpingite aguda: Em geral, ocorre dor bilateral na parte inferior do abdome, mas pode ser unilateral, mesmo que ambas as tubas uterinas estejam comprometidas. Também pode haver dor na parte superior do abdome. Náuseas e vômito são comuns quando a dor é de grande intensidade. Pode ocorrer sangramento irregular (causado por endometrite) e febre em até um terço das pacientes.
Nos estágios iniciais, os sinais podem ser leves ou ausentes. Mais tarde, dor à movimentação do colo do útero, defesa e dor por rebote são comuns. Ocasionalmente, há dispareunia e disúria.
Complicações. Sequelas: dor pélvica crônica, gravidez ectópica e infertilidade.
A síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (peri-hepatite que causa dor no hipocôndrio direito) pode resultar de salpingites agudas por gonococo ou clamídia. A infecção pode se tornar crônica, caracterizada por exacerbações e remissões intermitentes.
O abscesso tubo-ovariano (coleção de pus nos anexos) se desenvolve em cerca de 15% das mulheres com salpingite. Pode surgir acompanhando uma infecção aguda ou crônica e há maior probabilidade de sua ocorrência se o quadro for tratado tardiamente ou de maneira incompleta. Em geral, há dor, febre e sinais peritoneais, que podem ser graves. Uma massa anexial pode ser palpável, embora sensibilidade extrema possa limitar o exame. O abscesso pode se romper, causando sintomas cada vez mais graves e possivelmente choque séptico.
A hidrossalpinge é a obstrução das fímbrias e distensão tubária com líquido não purulento; é geralmente assintomática, mas pode causar pressão pélvica, dor pélvica crônica, dispareunia e/ou infertilidade.
A salpingite pode causar cicatrizes e adesões tubárias, que geralmente resultam em dor pélvica crônica, menstruação irregular, infertilidade e risco aumentado de gestação ectópica.
DIAGNÓSTICO: Diante da possibilidade de DIP deve-se, durante a anamnese, pesquisar os fatores de risco e a história de manipulação genital. A seguir, deve-se proceder ao exame físico, com palpação cuidadosa do abdome e punho-percussão lombar, e ao exame especular. A inspeção do colo uterino pode revelar a endocérvice edemaciada, friável e com muco purulento. Nessa fase, deve ser coletado material para pesquisa de C. trachomatis e N. gonorrhoeae, porém a ausência desses microrganismos na endocérvice não exclui a possibilidade de infecção no trato genital superior. O toque bimanual é o próximo passo, atentando-se para a sensibilidade à palpação do útero e dos anexos, à mobilização do colo e para a presença de tumorações anexiais ou em fundo de saco posterior.
A literatura revela que a combinação de achados diagnósticos permite aprimorar a sensibilidade e especificidade dos critérios diagnósticos na DIP. Por esse motivo, o diagnóstico clínico requer a presença de: três critérios maiores + um critério menor ou um critério elaborado.
Os principais exames complementares e seus achados incluem:
•	teste de gravidez: para exclusão da suspeita de gravidez ectópica ou abortamento séptico;
•	hemograma completo: evidencia a presença de leucocitose superior a 10.000 a 12.000/mm3, com aumento da contagem de bastões;
•	VHS e PCR: na quase totalidade dos casos, ambos os exames estarão elevados;
•	elementos anormais do sedimento (EAS) e/ou urinocultura: para afastar infecção do trato urinário;
•	cultura de materiais da cérvice uterina: a cultura só tem valor se for realizada em meio específico: para gonococo (Thayer-Martin), clamídia (McCoy), micoplasma e ureaplasma (meio A3 Shepard). Além disso, recomendam-se realização da pesquisa de Gram da secreção cervical, exame a fresco da secreção cervical e pesquisa de imunofluorescência direta para clamídia;
•	exame bacterioscópico de outros sítios: com cultura e antibiograma de material obtido da uretra, por videolaparoscopia ou por punção do fundo de saco posterior (culdocentese, que é usada excepcionalmente);
•	sorologia para sífilis (VDRL), hepatites B e C, HIV e imunofluorescência indireta para clamídia;
•	ultrassonografiaabdominal e pélvica: estes exames podem revelar a presença de líquido livre na pelve, abscessos tubo-ovarianos e pélvicos;
•	biópsia de endométrio: pode confirmar a presença de endometrite;
•	ressonância magnética: pode revelar a presença de líquido livre na pelve, abscessos tubo-ovarianos e pélvicos;
•	videolaparoscopia: permite a obtenção de um diagnóstico acurado nos casos de salpingite e de um diagnóstico bacteriológico mais completo. Os critérios mínimos à videolaparoscopia para diagnóstico da DIP aguda são hiperemia da superfície tubária, edema da parede tubária, exsudato purulento cobrindo a superfície tubária ou extravasando pela extremidade fimbriada, quando esta se encontra pérvia.
TRATAMENTO: Na prática, diante de uma paciente com DIP, a principal dúvida que se impõe é se o tratamento deve ser ambulatorial, hospitalar ou cirúrgico. O objetivo principal do tratamento é a prevenção de sequelas, em especial infertilidade, gravidez ectópica e infecção residual crônica. Em geral, é o estado clínico da paciente que rege a indicação do tratamento.
Já é clássico classificar as DIPs pela sistematização de Gilles, conforme se segue:
•Estágio I: apenas endometrite/salpingite
•Estágio II: salpingite + sinais ou irritação peritoneal
•Estágio III: formação de abscesso
•Estágio IV: ruptura do abscesso + sepse.
Assim, somente no estágio I o tratamento é feito em caráter ambulatorial. Nos demais, o tratamento exige internação em hospital.
OBS: A monoterapia não é recomendada na DIP devido à diversidade de agentes etiológicos implicados nessa condição. Com isso, a melhor conduta é a associação de antibióticos, visando cobrir Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, anaeróbios (em especial o Bacteroides fragilis), vaginose bacteriana, bactérias Gram-negativas, bactérias facultativas e estreptococos, mesmo que esses agentes não tenham sido confirmados nos exames laboratoriais.
Os critérios de internação hospitalar são:
1. Abscesso tubo-ovariano;
2. Gravidez;
3. Ausência de resposta clínica após 72 horas do início de antibioticoterapia oral;
4. Intolerância a antibióticos orais ou dificuldade para seguimento ambulatorial;
5. Estado geral grave, com vômitos e febre; 
6. Dificuldade para exclusão de emergências cirúrgicas – exemplos: apendicite, gravidez ectópica.