Avaliação do bem-estar fetal (Obstetrícia)

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Avaliação do bem-estar fetal
O objetivo principal da avaliação da saúde fetal é a prevenção da morte fetal intrauterina e, possivelmente, a redução da morbidade por hipóxia. Isso porque, sabe-se que os fetos respondem à hipóxia com uma sequência predeterminada de alterações biofísicas que podem ser detectadas. A partir da sua detecção precoce, é possível realizar melhores cuidados antenatal e intraparto.
Indicações de avaliação do bem-estar fetal antenatal
O uso dos métodos de avaliação da saúde fetal pode resultar inadvertidamente em danos por conta da alta taxa de falso-positivo da maioria dos testes. Nesse contexto, a história obstétrica materna, a gravidade das alterações identificadas e a idade gestacional devem ser consideradas ao determinar o momento apropriado para iniciar as avaliações.
A prática obstétrica implica controle da saúde materna e da saúde fetal, tornando os obstetras responsáveis por ambas. No entanto, os métodos e as técnicas de avaliação do bem-estar fetal disponíveis apresentam baixa acurácia. O obstetra é responsável por dois ou mais pacientes ao mesmo tempo, um dos quais pode ser avaliado diretamente (mãe), e o outro ou outros, somente por meios indiretos, em sua maioria, introduzidos na prática clínica antes de mostrarem evidências robustas de eficácia.
1. Partograma
O que é?
É um gráfico de acompanhamento da evolução clínica do trabalho de parto (TP).
Nele, é feita a representação (gráfica) de todos os parâmetros maternos e fetais examinados durante o TP.
E quais são esses parâmetros?
· Dilatação cervical
· Altura da apresentação/Variedade de posição
· Contrações uterinas (frequência/intensidade)
· Frequência cardíaca fetal
· Membranas/ Se a membrana estiver rota, descrever as características do líquido amniótico
· Ocitócitos – está sendo usado algo para corrigir possíveis distócias?
Características:
· Curva da dilatação cervical -> sigmoide. Antes era dividida em fase latente e fase ativa, porém, atualmente, é considerada apenas a fase ativa.
· Sistema de duas linhas:
- Linha de alerta
- Linha de ação -> paralela à linha de alerta e distanciada dela em 4 horas a direita. Se ela for cruzada, significa que deve ser feita uma intervenção, mas não obrigatoriamente uma cesariana.
O partograma proporciona a observação e identificação precoce da progressão lenta (distúrbio de demora) ou da não evolução do TP (distúrbio de parada). Assim, pode indicar a necessidade de condutas apropriadas para a correção de desvios da normalidade. No entanto, o diagnóstico da causa da disfunção (distúrbio contrátil ou desproporção) é clínico e só pode ser confirmado pelo exame físico. 
Além disso, variações de acordo com cada indivíduo e a paridade são esperadas. E, sabe-se que a posição (vertical ou horizontal) da parturiente e a condição da bolsa (se rota ou não) influenciam na evolução do trabalho de parto.
Quais os benefícios do uso do partograma?
· Redução do uso de ocitocina – que antes era usado de forma desnecessária
· Redução dos TP com mais de 18 horas – podemos identificar e corrigir trabalhos de parto muito prolongados
· Redução de sepse pós-parto – por conta das informações sobre a bolsa
· Redução do uso de fórcipe
· Redução de cesarianas por suspeita de DCP – pois conseguimos observar melhor a evolução e intervir no momento correto
Observação: lembrar da discussão que tivemos em sala.
O partograma pode ser uma ferramenta de grandes benefícios quando utilizado da forma correta. Muitas vezes, ao interpretar erroneamente as informações contidas no partograma, os médicos podem ultrapassar o processo natural do parto que está acontecendo e realizar intervenções desnecessárias, anulando as vontades pessoais da mãe, além de poder prejudicar a parturiente e o bebê.
Quando e como fazer os registros?
Recomenda-se a abertura do partograma na fase ativa do trabalho de trabalho:
· Pelo menos 3 cm de dilatação cervical e 
· Pelo menos 2 a 3 contrações em 10 minutos.
Sabemos que pacientes multíparas por vezes tem o colo residual já dilatado, tendo, espontaneamente 3 cm, assim, determinamos a fase ativa pela frequência das contrações.
Não devemos preencher na fase latente, pois, fazendo isso, iremos preencher o partograma por muito tempo, mas ele não vai exibir evolução do trabalho de parto.
Então, inicia-se o registro no gráfico do partograma com um “X” (ou triângulo), marcando a dilatação cervical sobre a linha de alerta, o ponto convergente da dilatação e a hora correspondente ao exame determinando o ponto “zero”. A altura da apresentação é representada com um círculo, cujas referências são os planos de De Lee, marcados na margem direita do gráfico.
Além disso, as contrações podem ser assim preenchidas, considerando a frequência e duração delas:
Qual deve ser a periodicidade da avaliação?
· Avaliação da dilatação e da descida da apresentação: a cada 2 horas
· Dinâmica uterina: a cada hora
· Batimentos cardíacos fetais: a cada 30 minutos
Quando não houver fatores de risco que justifiquem controles mais frequentes.
Distócias no período de dilatação:
· Fase ativa prolongada
· Parada secundária da dilatação
· Parto precipitado
Distócias no período pélvico:
· Período pélvico prolongado
· Parada secundária da descida
Acho que por enquanto não precisamos saber a fundo sobre as distócias.
2. Cardiotocografia
O que é?
A CTG é o registro eletrônico simultâneo da frequência cardíaca fetal (FCF) e da atividade uterina – atividade biofísica.
O exame pode ser realizado de forma basal/em repouso ou de forma estimulada.
Os traçados podem refletir estados fetais fisiológicos (sono-vigília), ou oxigenação ou uso de medicamentos. A resposta cardíaca normal é manifestada pela aceleração e pela reatividade da FCF acoplada à movimentação fetal.
Quais parâmetros e características analisados?
· Linha de base
A linha de base da FCF na gestação é de 110 a 160 batimentos por minuto (bpm).
A influência parassimpática aumenta progressivamente com a evolução da gravidez, promovendo diminuição gradual da FCF; o sistema simpático promove estimulação adrenérgica, elevando a linha de base.
· Taquicardia
É definida como linha de base da FCF superior ou igual a 160 bpm. Pode estar associada a condições maternas ou fetais, mas também pode ser fisiológico – o estímulo fetal e a atividade motora intensa podem ocasionar períodos prolongados de acelerações da FCF sem estar associados a patologias.
· Bradicardia
É a linha de base da FCF inferior a 110 bpm, classificada como bradicardia grave quando abaixo de 100 bpm.
Obs.: Não vou colocar todas as imagens, mas, dá para acompanhar pelo livro “Rotinas de Obstetrícia” que tem na biblioteca online. 
· Variabilidade da linha de perfil
A variabilidade é o resultado da atividade integrada entre o sistema simpático e o sistema parassimpático e reflete a oxigenação do sistema nervoso central (SNC), podendo predizer acidemia fetal e os efeitos da hipóxia. À medida que a gestação progride, a variabilidade da linha de base aumenta pela influência da maturação do sistema parassimpático. A variabilidade é classificada em:
Obs.: A classificação do livro é diferente, mas vou colocar a que a Maria Caroline passou.
· Normal: entre 10 e 25 bpm.
· Mínima: < 10 bpm.
· Aumentada: > 25 bpm.
· Padrão sinusoidal: ondas em forma de sino, com amplitudes entre 5-25 bpm.
Variabilidade diminuída – as causas mais graves são hipóxia e acidose fetais.
Variabilidade aumentada – é pouco frequente e não se associa a comprometimento fetal. As causas principais são intensa atividade motora e algumas arritmias cardíacas fetais.
· Alterações periódicas da frequência cardíaca fetal
· Acelerações transitórias
São aumentos abruptos da FCF com amplitude de pelo menos 15 bpm e duração de pelo menos 15 segundos, e levam menos de 2 minutos para retornar à linha de base. Antes de 32 semanas, o aumento de 10 bpm com duração de 10 segundos também é classificado como AT.
É frequentemente associada à movimentação fetal e a estímulos externos. 
· A presença de AT indica – boa vitalidade.
· Sua ausência pode representar– ciclo de sono fetal, depressão do SNC ou uso de barbitúricos.
· Desaceleração precoce (DIP I)
São desacelerações bruscas da FCF em resposta à pressão intracraniana/cerebral fetal ocasionada pela compressão da cabeça fetal durante a contração uterina e nos esforços expulsivos.
A queda da FCF é concomitante com a contração uterina.
· Desaceleração tardia (DIP II)
São desacelerações graduais da FCF com amplitude negativa, > 15bpm, duração > 15 segundos e menor que 3 minutos.
Resultam da redução do fluxo sanguíneo placentário que ocorre durante a contração uterina em fetos com baixa reserva de oxigênio e, quando persistentes, significam insuficiência placentária, potencialmente associadas a danos cerebrais hipóxico-isquêmicos.
Aqui, as quedas são lentas e se iniciam após a contração – redução da PO2.
· Desaceleração variável (DIP III ou umbilical)
São desacelerações com amplitude negativa mínima de 15 bpm, com duração maior do que 15 segundos e menos de 2 minutos.
São causadas provavelmente pela compressão temporária do cordão umbilical. As repercussões fetais dependem da intensidade e da duração da compressão. Não correspondem consistentemente à hipóxia fetal. 
Algumas características indicam maior gravidade da compressão: 
· Perda da AT inicial
· Recuperação lenta ou não recuperação da FCF basal
· Perda da variabilidade durante e depois da desaceleração
· Persistência e duração maior do que 60 segundos 
· Desacelerações geminadas
· Desaceleração prolongada
É definida como queda da FCF de pelo menos 15 bpm e que dura 2 minutos ou mais.
Pode significar hipóxia aguda devida à compressão ou ao prolapso de cordão, ao descolamento prematuro de placenta (DPP) ou à ruptura uterina. Também pode ser causada por eventos reversíveis.
· Espicas
São quedas bruscas da FCF, de mais de 15 bpm (geralmente 60-90 bpm), que duram menos de 15 segundos. Não estão associadas a comprometimento fetal, e sua causa é desconhecida.
· Atividade uterina
Quantificada como o número de contrações em uma janela de 10 minutos em um período de avaliação de 30 minutos. Também é importante avaliação da duração, da intensidade e do relaxamento entre as contrações.
· Atividade uterina normal – 5 contrações ou menos em 10 minutos.
· Taquissistolia – mais de 5 contrações em 10 minutos.
· Cardiotocografia de repouso/basal
Como é feito o exame?
Coloca-se o transdutor de US no abdome da mãe, no local correspondente ao dorso fetal. Coloca-se também um transdutor de tônus no fundo uterino para detectar a atividade uterina. A movimentação fetal é assinalada ou informada pela gestante.
A paciente fica em decúbito lateral esquerdo ou em posição semifowler (sentada, com a cabeça elevada a 30º e os joelhos flexionados). 
O resultado do traçado é categorizado como:
· Reativo – duas ATs ou mais em 20 minutos;
· Não reativo – ausência de AT por mais de 40 minutos.
A CTG de repouso possui alta taxa de falsos-positivos (mais de 50%) e necessita de testes confirmatórios.
Pelo o que a Maria Caroline passou:
Utiliza como parâmetro o índice de Zugaib e Behle:
· Cardiotocografia estimulado
Pode usar buzina de bicicleta, estímulo vibratório ou mecânico, para:
· Modificar o comportamento fetal, mudança de sono para vigília
· Provocar resposta motora e cardíaca.
Realização:
Após 10 minutos de exame, acomoda-se o aparelho sobre o abdome materno, junto ao polo cefálico e pressione o dispositivo por 3 segundos.
Interpretação:
· Reativo: resposta cardíaca com aumento de 20 bpm com duração de 3 minutos
· Hiporreativo: amplitude do BCF aumentado por menor que 20 bpm ou menor que 3 minutos de duração
· Não reativo: não há resposta cardíaca fetal.
3. Testes não invasivos para avaliação da vitalidade fetal
· Cardiotocografia anteparto em repouso – entra em métodos não invasivos!
· Controle dos movimentos fetais (Mobilograma)
A ausência ou diminuição dos movimentos fetais (MFs) pode ser resposta fetal à hipóxia, e é uma das queixas mais frequentes nas consultas em emergência obstétrica para avaliação do bem-estar fetal.
É indicada para quais pacientes?
· Monitorização diária – gestações de alto risco e baixo risco*
*Baixo risco – não tem evidência científica, mas é recomendada pelo Ministério da Saúde.
Como deve ser feita a monitorização?
· Pelo menos 10 movimentos/dia – Maria Caroline
Paciente é orientada a contar:
· 10 MFs distintos em 2 horas
· Contagem por 1 hora, três vezes na semana
· Perfil biofísico fetal
O PBF consiste em CTG sem estresse combinada com quatro parâmetros analisados em tempo real pela US em 30 minutos de observação:
1. Movimentos fetais (MFs) – Três ou mais movimentos corporais/de membros; 
2. Movimentos respiratórios (MRs) – Um ou mais episódios de MRs fetais rítmicos de 30 segundos ou mais; 
3. Tônus fetal (TF) – Um ou mais episódios de extensão/flexão de extremidades, abertura/fechamento de mão;
4. Bolsão de líquido amniótico – Medida vertical > 2 cm e pelo menos 1 cm no diâmetro transverso.
O traçado da CTG pode ser omitido sem comprometer a validade do teste se o resultado for normal. Cada um dos parâmetros é pontuado com escore 2 (presente) ou 0 (ausente), sendo normal o escore final 8 (sem CTG) ou 10 (com CTG).
Assim, a avaliação é:
· 8-10: Baixo risco de asfixia aguda – conduta conservadora
· 6: possível asfixia – repetição do exame e convém pensar na resolução da gestação
· Abaixo de 6: indicação de interrupção da gestação
Quando fazer o teste?
A avaliação com o PBF quando indicada, deve ser iniciada a partir do momento em que os resultados passam a influenciar o manejo clínico.
Frequência de repetição do teste: depende das condições materno-fetais; geralmente, o teste é repetido em 1 semana para a maioria das gestantes.
· Análise do volume de líquido amniótico
O LA protege e sustenta o feto durante a gestação. Tanto a diminuição (oligoidrâmnio) quanto o aumento (polidrâmnio) são anormais.
O LA pode ser avaliado por meio dos seguintes métodos: 
· Lago vertical maior do que 2 cm (normal); 
· Lago de pelo menos 2 × 2 cm em dois planos perpendiculares (normal);
· Índice de líquido amniótico (ILA) – constitui-se na soma dos maiores lagos verticais encontrados em cada um dos quatro quadrantes do útero, isentos de cordão umbilical ou partes fetais, expressa em centímetros. 
É considerado muito baixo quando for ≤ 5 cm, baixo entre 5,1 e 8 cm, normal entre 8,1 e 18 cm e aumentado quando > 18 cm.
A avaliação fetal com a utilização do ILA, em vez do lago de LA de 2 × 2 cm, tem demonstrado aumentar o número de intervenções, sem impacto no desfecho perinatal.
· USG Doppler
A US Doppler permite avaliar a circulação materna e fetal, usando essa informação no manejo das pacientes de alto risco para o desenvolvimento de complicações relacionadas à insuficiência placentária. 
Avalia a hemodinâmica materna e fetal de forma não invasiva por meio do estudo das artérias uterinas, da AUmb, da artéria cerebral média (ACM), do índice cerebroplacentário (ICP), do ducto venoso (DV) e da US Doppler do istmo aórtico (IAo).