Protocolo: Prevenção e Manejo da Distócia de Ombro

Prévia do material em texto

PROTOCOLOS E DIRETRIZES CLÍNICAS 
 
Prevenção e Manejo da Distócia de 
Ombro 
 
novembro/2020 
 
 
 
 
 
 
 
 
Prevenção e Manejo da Distócia de Ombro 
 2 
Prevenção e Manejo da Distócia de Ombro 
 
outubro/2020 
Esta é a última versão deste protocolo e é válida até nova revisão 
SUMÁRIO 
Elaborador do Protocolo ......................................................................................................... 3 
Escopo e objetivos .................................................................................................................. 4 
Objetivos gerais ................................................................................................................... 4 
Objetivos específicos .......................................................................................................... 4 
Grupos de pacientes para as quais esse Protocolo se destina ......................................... 4 
Profissionais/usuários do Protocolo .................................................................................... 4 
Audiência primária: .......................................................................................................... 5 
Audiência secundária: ..................................................................................................... 5 
Metodologia de elaboração..................................................................................................... 5 
Quem desenvolveu este Protocolo ..................................................................................... 5 
Processo para elaboração deste Protocolo ........................................................................ 5 
Estratégia de busca da literatura..................................................................................... 5 
Definição .................................................................................................................................. 6 
Recomendações ..................................................................................................................... 7 
Predição e Prevenção ......................................................................................................... 7 
Estratégias de redução de fatores de risco antes do parto ............................................ 7 
Estratégias de redução de risco de distócia de ombro na admissão e durante o 
trabalho de parto e parto ................................................................................................. 8 
Diagnóstico .......................................................................................................................... 9 
Manejo ................................................................................................................................. 9 
Mnemônico ALEERTA .................................................................................................... 9 
Assistência após o desprendimento fetal ......................................................................... 23 
Manejo do Cordão Umbilical ......................................................................................... 23 
Assistência ao Recém-Nascido ..................................................................................... 23 
Organização da Assistência e Registro de Eventos ........................................................ 25 
BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................................... 26 
ANEXO I ................................................................................................................................ 28 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 3 
Elaborador do Protocolo 
João Batista Marinho de Castro Lima Médico Obstetra/Ginecologista, Coordenador 
da Linha Perinatal e Diretor Clínico do 
Hospital Sofia Feldman. 
 
Prevenção e Manejo da Distócia de Ombro 
 4 
Escopo e objetivos 
Objetivos gerais 
Este Protocolo tem como finalidades principais: 
Avaliar, sintetizar e sumarizar a informação científica disponível em relação a predição, 
prevenção e manejo da distócia de ombro, fornecendo subsídios e orientação a todos os 
envolvidos no cuidado. 
Objetivos específicos 
• Uniformizar e padronizar as práticas mais comuns utilizadas na predição, prevenção 
e manejo da distócia de ombro; 
• Diminuir a variabilidade de condutas entre os profissionais em relação à predição, 
prevenção e manejo da distócia de ombro; 
• Difundir práticas baseadas em evidências para a prevenção e manejo da distócia de 
ombro visando a redução da morbidade e mortalidade materna e perinatal 
associadas ao evento. 
Grupos de pacientes para as quais esse Protocolo se destina 
Esse Protocolo deverá servir de referência e orientação para a assistência a: 
• Mulheres grávidas com possíveis fatores de risco para distócia de ombro visando a 
sua prevenção; 
• Mulheres com indução planejada do parto ou em trabalho de parto, com possíveis 
fatores de risco para distócia de ombro, visando a sua prevenção; 
• Mulheres com distócia de ombro identificada no momento do parto; 
As seguintes situações não serão cobertas pelo Protocolo: 
• Diagnóstico e manejo do diabetes na gravidez; 
• Indicações, contra-indicações, métodos e técnicas de indução do parto (ver 
protocolo próprio). 
Os tópicos clínicos relacionados à assistência aparecem nas seções do Protocolo de 
acordo com a relevância definido pelo elaborador e os achados da busca na literatura. 
Profissionais/usuários do Protocolo 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 5 
Audiência primária: 
• Todos os profissionais envolvidos diretamente na assistência no Hospital Sofia 
Feldman, tais como médicos obstetras, pediatras, neonatologistas, 
anestesiologistas, enfermeiras obstétricas, obstetrizes, enfermeiras assistenciais, 
técnicos de enfermagem, etc; 
• Todos os profissionais em processo de treinamento no Hospital Sofia Feldman, 
envolvidos diretamente na assistência, tais como especializandos e residentes de 
enfermagem obstétrica e neonatal, graduandos de obstetrícia e médicos residentes 
de obstetrícia, neonatologia e anestesiologia. 
Audiência secundária: 
• Todos os profissionais envolvidos indiretamente na assistência no Hospital Sofia 
Feldman como fisioterapeutas, psicólogos, assistentes sociais, etc; 
• Estudantes de graduação na prática de estágio curricular ou extra-curricular no 
Hospital Sofia Feldman envolvidos no processo de assistência; 
• As mulheres, seus familiares ou representantes, usuários da assistência no Hospital 
Sofia Feldman; 
• Doulas, educadores perinatais, etc. em atividade no Hospital Sofia Feldman. 
Metodologia de elaboração 
Quem desenvolveu este Protocolo 
O autor do protocolo está descrito na seção específica. 
Processo para elaboração deste Protocolo 
Estratégia de busca da literatura 
Esse Protocolo foi elaborado principalmente a partir de diretrizes/protocolos já elaborados 
por outros grupos ou instituições e adaptadas ao contexto do HSF. Também foram 
utilizadas outras publicações secundárias cuja base de evidências tenha sido 
sistematicamente desenvolvida e com recomendações baseadas nessas evidências e 
estudos primários considerados relevantes pelo autor. Foi realizada uma busca por essas 
publicações, em inglês, espanhol, francês e português, publicadas a partir de 2015, para 
análise e potencial utilização. O termo utilizado para busca foi “distócia de ombro” com suas 
traduções para os respectivos idiomas alvos da pesquisa. A busca foi realizada nas 
seguintes bases de dados e sítios da internet: 
Prevenção e Manejo da Distócia de Ombro 
 6 
Tripdatabase - http://www.tripdatabase.com 
GIN - http://www.g-i-n.net 
GPC Colômbia - http://gpc.minsalud.gov.co/Pages/Default.aspx 
NICE - http://www.nice.org.uk 
SIGN - http://www.sign.ac.uk 
HAS (França) - http://www.has-sante.fr 
Collège National des Gynécologues et ObstétriciensFrançais - 
http://www.cngof.fr/pratiques-cliniques/recommandations-pour-la-pratique-
clinique?folder=RPC%2BCOLLEGE 
Bilbioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud (Espanha) - 
http://portal.guiasalud.es/web/guest/catalogo-gpc 
Projeto Diretrizes/Brasil - http://www.projetodiretrizes.org.br 
BIGG – Base Internacional de Guías GRADE - https://sites.bvsalud.org/bigg/biblio/ 
FEBRASGO – Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia - 
https://www.febrasgo.org.br/pt/ 
UpToDate - https://www.uptodate.com/home 
Google Scholar – https://scholar.google.com.br 
No banco de dados do GPC da Colômbia foi consultada apenas a lista de diretrizes 
clínicas organizada por especialidade, sem a utilização do termo de busca. 
No sítio do Colégio Nacional de Ginecologistas e Obstetras Franceses a busca foi 
realizada na lista das diretrizes publicadas sem utilização do termo de busca 
No sítio da Biblioteca de Guias de Prática Clínica da Espanha foi realizada a busca pela 
especialidade e a verificação da lista de diretrizes publicadas 
Definição 
A distócia de ombro é definida quando ocorre impactação do ombro anterior do feto atrás 
http://www.tripdatabase.com/
http://www.g-i-n.net/
http://gpc.minsalud.gov.co/Pages/Default.aspx
http://www.nice.org.uk/
http://www.sign.ac.uk/
http://www.has-sante.fr/
http://www.cngof.fr/pratiques-cliniques/recommandations-pour-la-pratique-clinique?folder=RPC%2BCOLLEGE
http://www.cngof.fr/pratiques-cliniques/recommandations-pour-la-pratique-clinique?folder=RPC%2BCOLLEGE
http://portal.guiasalud.es/web/guest/catalogo-gpc
http://www.projetodiretrizes.org.br/
https://sites.bvsalud.org/bigg/biblio/
https://www.febrasgo.org.br/pt/
https://www.uptodate.com/home
https://scholar.google.com.br/
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 7 
da sínfise púbica materna com incapacidade de liberação pelos métodos usuais e pode 
ocorrer entre 0,2 a 3% dos partos. 
Recomendações 
Predição e Prevenção 
Embora a distócia de ombro não possa ser prevista com acurácia, vários fatores de risco 
estão associados à sua ocorrência (Ver tabela 1), sendo que a macrossomia fetal é o fator 
mais importante. Outros fatores de risco associados (diabetes, obesidade materna, 
gestação pós-termo) por sua vez, estão relacionados ao peso ao nascimento. Várias 
estratégias podem ser utilizadas para a redução dos fatores de risco, podendo ser iniciadas 
até antes da gravidez, na orientação pré-concepcional. 
Tabela 1 – Fatores de risco para distócia de ombro 
ANTEPARTO INTRAPARTO 
Distócia de ombro em parto anterior Parto vaginal assistido 
Diabetes gestacional ou prévia Falha de progresso no primeiro período do trabalho de 
parto 
Macrossomia fetal Falha de progresso no segundo período do trabalho de 
parto 
Sexo Masculino 
Obesidade materna 
Gestação pós-termo 
Anatomia pélvica anormal 
Estratégias de redução de fatores de risco antes do parto 
• Atividade física regular (30 minutos/dia, 3 a 5 vezes por semana) no ano anterior à 
gravidez reduz o risco de diabetes gestacional e ganho de peso durante a gravidez, 
podendo reduzir a incidência de macrossomia fetal; 
• Atividade física regular (30 minutos/dia, 3 a 5 vezes por semana) durante a gravidez 
reduz o ganho de peso durante a gravidez e o risco de macrossomia fetal; 
• Atividade física combinada com medidas dietéticas reduz a incidência de 
macrossomia fetal, com redução modesta no ganho de peso materno em mulheres 
grávidas com sobrepeso (IMC ≥ 25); 
• Uma dieta padrão para diabetes (25-35 Kcal/kg/dia, incluindo 40-50% de 
carboidratos, dividida em 3 refeições e 2-3 merendas) pode prevenir macrossomia 
fetal; 
Prevenção e Manejo da Distócia de Ombro 
 8 
• Durante a gravidez, as mulheres com IMC normal devem ter um ganho de peso 
entre 11,5-16 kg para reduzir o risco de macrossomia fetal; 
• Mulheres grávidas obsesas devem ser consicentizadas da importância do controle 
de peso durante a gravidez; 
• Manejo adequado do diabetes na gravidez (dieta, automonitoramento de glicemia, 
tratamento medicamentoso se indicado) deve ser realizado para reduzir os riscos de 
macrossomia e distócia de ombro; 
• Na população geral, um retorno ao peso pré-concepcional 6 meses após o parto é 
recomendado para reduzir o risco de macrossomia e diabetes gestacional em 
gestações subsequentes; 
• Mulheres com IMC preconcepcional ≥ 25 ou ganho excessivo de peso durante a 
gravidez ou perda de peso insuficiente 6 meses após o parto (ou seja, não retorno 
ao seu IMC pré-concecpcional) devem ser referenciadas para outro profissional para 
manejo adequado. 
Estratégias de redução de risco de distócia de ombro na admissão e 
durante o trabalho de parto e parto 
• Todos os profissionais devem estar atentos aos fatores de risco (Ver tabela 1) para 
distócia de ombro antes de iniciar uma indução, no início do trabalho de parto e 
durante o trabalho de parto; 
• Ter em mente que pelo menos 50% dos casos de distócia de ombro não têm 
nenhum fator de risco identificável e o valor preditivo destes, individualmente ou 
combinados, é baixo; 
• Todas as mulheres antes de uma indução ou início do trabalho de parto e durante o 
trabalho de parto, além da avaliação dos fatores de risco, devem ter uma avalição 
clínica rigorosa (medida de fundo uterino, palpação abdominal, manobras de 
Leopold) para identifcação de uma possível macrossomia fetal; 
• Diante da suspeita clínica de macrossomia fetal, um ultrassom deve ser realizado, 
caso não o tenha sido nos últimos 7 dias; 
• Se PFE (peso fetal estimado) ao ultrassom > 5.000 g em mulheres não diabéticas e 
> 4.500 g em mulheres diabéticas, uma cesariana deve ser considerada; 
• Em caso de antecedente de distócia de ombro associada a complicações neonatais 
ou maternas graves uma cesariana deve ser considerada; 
• A manobra de McRoberts profilática não é recomendada no período expulsivo do 
parto em mulheres com suspeita de macrossomia fetal; 
• Episiotomia de rotina não deve ser realizada no período expulsivo em mulheres com 
suspeita de macrossomia fetal; 
• Considerar cesariana, ao invés de parto vaginal operatório baixo ou de saída (alívio), 
diante de falha de progresso no segundo período do parto e PFE >4500 g; 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 9 
• Considerar cesareana ao invés de fórceps médio se PFE >4000 g; 
• Em outras situações o parto vaginal operatório pode ser considerado caso a caso, 
baseado em fatores tais como tamanho e posição fetal, passado obstétrico e 
experiência do operador. 
Diagnóstico 
• Ficar atento e já chamar ajuda se durante o desprendimento ocorrer o clássico “sinal 
de tartaruga”, quando a face e a cabeça fetal emergem e depois são retraídas contra 
o períneo; 
• Diagnosticar distócia de ombro quando não ocorre a liberação dos ombros cerca de 
60 segundos após o desprendimento cefálico diante da realização de manobras 
usuais; 
Manejo 
• A distócia de ombro é uma emergência obstétrica de risco extremo; 
• O objetivo do manejo é efetivar o parto antes que aconteça asfixia fetal devido à 
compressão do cordão e ausência de respiração e consequente lesão neurocortical, 
injúria neurológica periférica (lesão de plexo braquial) e outros traumas fetais e 
maternos; 
• Diante do diagnóstico de distócia de ombro os seguintes passos devem ser seguidos 
de acordo com o mnemônico ALEERTA; 
• Todas as ações devem ser realizados em no máximo 7 minutos. 
o Considerar que se a criança já estiver com algum nível de hipóxia esse tempo 
deve ser menor; 
• Tração excessiva, além do habitual, na cabeça e pescoço, deve ser evitada pois 
pode estirar e provocar lesão no plexo braquial; 
• A manobra de Kristeller NUNCA DEVE SER REALIZADA, pois pode impactar ainda 
mais o ombro anterior na sínfise púbica; 
• Cada manobra deve durar no máximo 60 segundos e o profissional assistente deve 
ser alertado com 30 segundos. As etapas do mnemônico ALEERTA são projetadas 
para fazeruma de três coisas: 
o Aumentar o tamanho funcional da pelve óssea; 
o Diminuir o diâmetro biacromial; 
o Rodar o diâmetro biacromial para a posição oblíqua em relação à pelve materna. 
Mnemônico ALEERTA 
• A – Peça Ajuda (mãe, acompanhante, doula, circulante, médico obstetra, pediatra, 
anestesista, outro colega, etc.). 
Prevenção e Manejo da Distócia de Ombro 
 10 
o Alguém da equipe de enfermagem deve preencher a lista de checagem/registro 
de eventos (anexo 1), monitorar o tempo de execução das manobras e alertar o 
profissional que as estiver executando; 
• L – Levantar as pernas da paciente com hiperflexão dos quadris sobre o abdome 
materno (Manobra de McRoberts). Essa manobra aumenta o diâmetro 
anteroposterior da pelve materna, favorece a correção da lordose lombo-sacral, 
tornando o promontório menos proeminente e facilitando a queda do ombro posterior 
para o vazio sacral (Ver figura 1); 
• E – Pressão Externa Suprapúbica (Manobra de Rubin I): deve ser realizada para 
desimpactar o ombro anterior da sínfise púbica realizando uma pressão lateralmente 
na sua face posterior no sentido póstero-anterior para diminuir o diâmetro ombro a 
ombro, desviando os ombros em direção ao diâmetro oblíquo da pelve (Ver figura 1); 
• E – Considerar a realização de uma Episiotomia se necessário para viabilizar a 
introdução da mão na vagina da paciente para execução das manobras de remoção 
do braço posterior e de toque. Na maioria das vezes não é necessária e não deve 
ser realizada de rotina; 
• R – Remoção do braço posterior: 
o Lubrificar bem a mão que será intorduzida na vagina e juntar os dedos como se 
fosse para introduzir em uma lata de “Pringles”. Ver figura 2. 
o Introduzir na vagina a mão correspondente ao ventre fetal (polegar do mesmo 
lado do nariz); 
o Pressionar a fossa antecubital do braço posterior do feto, o que fará descer o 
antebraço e mão; 
o Deslizar a mão pelo antebraço e segurar a mão fetal entre os dedos indicador e 
médio ou entre o polegar e indicador; 
o Conduzir a mão junto ao tórax da criança até para fora (Ver figura 3); 
o Caso não seja bem sucedida, realizar a manobra de Menticoglou – introduzir os 
dois dedos médios na axila do ombro posterior, formando um gancho e depois 
tracionar para baixo, ao longo da curva sacral. Assim que o ombro for desviado 
para baixo o suficiente, o braço posterior pode ser agarrado e removido. Puxar o 
ombro posterior para o espaço pélvico posterior possibilita a liberação do ombro 
anterior ou permite que uma manobra rotacional seja realizada sobre ele (ver 
figura 4). 
• T – Toque – manobras internas (Ver figura 5): 
o Introduzir os dedos indicador e médio da mão correspondente ao dorso fetal no 
introito vaginal às 5 horas se occipito-esquerda e às 7 horas se occipito-direita 
(polegar do lado contrário ao nariz). Ver figura 6; 
o Elevar a mão em direção ao ombro anterior impactado e realizar uma pressão no 
sentido póstero-anterior, desviando-o da sínfise púbica (Manobra de Rubin II). 
Ver figura 7. Caso não resolva: 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 11 
o Manter a pressão no ombro anterior e introduzir os dedos indicador e médio da 
outra mão sempre pelo introito vaginal (polegar do lado nariz) e pressionar o 
ombro posterior em direção antero-posterior, tentando rotacionar os ombros para 
o diâmetro oblíquo da pelve (Manobra de Wood). Ver figura 8. Caso não 
resolva: 
o Retirar os dedos que estavam pressionando o ombro posterior e deslizar os 
dedos que estavam pressionando o ombro anterior em direção ao ombro 
posterior e neste realizar uma pressão no sentido póstero-anterior (Manobra de 
Wood reversa). Ver Figura 9. Caso não resolva: 
• A – Alterar a posição da paciente: colocar a mulher em posição de quatro apoios 
(não confundir com a posição genopeitoral) e aguardar a próxima contração, 
exercendo leve pressão e tração no ombro posterior não impactado (Manobra de 
Gaskin). Ver figura 10. 
o Essa manobra pode ser usada como primeira opção após as manobras de 
McRoberts e Rubin I; 
o Se necessário, as manobras de remoção do braço posterior, toque e tração com 
funda podem ser realizadas nessa posição. 
Se tudo mais falhar, executar na ordem estabelecida: 
• Tração com Funda na Axila Posterior (TFAP) – Funda de Hofmeyr 
o Um cateter de nelaton de sucção ou urinário 12F OU 14F é enrolado em torno 
da ponta do dedo indicador para criar uma alça (Figura 11); 
o A alça é introduzida atrás da axila posterior (Figura 12); 
o Utilizando o dedo indicador da segunda mão, o operador agarra a alça do outro 
lado; (Figura 13); 
o A alça é tracionada criando uma funda em torno do ombro posterior (Figura 14); 
o Uma tração é aplicada na funda para extrair o ombro posterior (Figura 15); 
o Se o ombro posterior não for extraído com a tração na funda, pode ser removido 
utilizando a segunda mão, com a manobra de Jacquemier, facilitada pelo espaço 
que foi criado com a tração (Figura 16); 
o Se os procedimentos anteriores falharem, a funda pode ser tilizada para rodar os 
ombros. Realizar uma tração lateral em direção às costas do feto enquanto 
realiza uma pressão na face posterior do ombro anterior para auxiliar na rotação 
(Figura 17 e Vídeo); 
o Assim que o braço posterior for removido a distócia de ombros é resolvida. 
• Manobra de Zavanelli 
o Reversão dos movimentos cardinais do parto ou seja: rodar a cabeça fetal para 
occipito-púbica, flexionar, empurrar para dentro da vagina e desimpactar o 
ombro (ver vídeo). O uso de agentes tocolíticos facilita a manobra (terbutalina ou 
https://www.ajog.org/article/S0002-9378(15)00161-1/fulltext#supplementaryMaterial
https://www.youtube.com/watch?v=QY3MDKOAkUM&feature=emb_logo
Prevenção e Manejo da Distócia de Ombro 
 12 
salbutamol 0,25 mg EV lento diluído para 10 ml). Posteriormente realizar uma 
cesariana para a retirada da criança; 
• Resgate abdominal 
o Desimpactação do ombro através de uma histerotomia permitindo a rotação dos 
ombros por via abdominal e liberação do braço posterior e extração fetal por via 
vaginal; 
• Cleidotomia 
o A clavícula anterior deve ser tracionada para fora, procedendo à sua fratura. Ter 
em mente que o procedimento pode ser difícil e levar a lesões vasculares e/ou 
pulmonares no feto. 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 13 
 
 
 
Figura 1: A – Manobra de McRoberts. Hiperflexão das coxas sobre o abdome (“joelhos 
no queixo”). B – Manobra de Rubin I. Pressão suprapúbica lateralmente na superfície 
posterior do ombro no sentido póstero-anterior para diminuir o diâmetro ombro a ombro, 
desviando os ombros em direção ao diâmetro oblíquo da pelve. C – Aumento do 
diâmetro anteroposterior da pelve e correção da lordose lombo-sacral com promontório 
menos proeminente na Manobra de McRoberts. 
 
Figura 2: Ao introduzir a mão na vagina para a 
remoção do braço posterior, esta deve estar bem 
lubrificada e os dedos bem juntos como se fosse 
introduzir em uma lata de “Pringles”. 
Prevenção e Manejo da Distócia de Ombro 
 14 
 
 
 
 
Figura 3: Remoção do braço posterior (Manobra de Jacquemier). A –Introdução na 
vagina da mão correspondente ao ventre fetal (“polegar do lado do nariz”); B – Leve 
pressão com o polegar na fossa antecubital e flexão do braço; C – Mão fetal agarrada 
com os dedos indicador e médio. D – Mão conduzida para fora junto ao tórax fetal; E – 
Liberação do braço posterior e do ombro impactado. 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 15 
 
 
 
Figura 4: Remoção do braço posterior (Manobra de Menticoglou). Um assistente realiza 
flexão gentil da cabeça fetal em direção ao ombro anterior e outro introduz o dedo médio 
direito na axila posterior do feto a partir do lado esquerdo materno e o dedo médio esquerdo 
a partir do lado direito. Os dois dedos médios, formando um gancho na axila, são utilizados 
para puxar o ombro posterior para baixo ao longo da curvatura sacral. Assim que o ombro 
tenha sido mobilizado para baixoo suficiente, o braço posterior pode ser agarrado e 
removido. 
 
Prevenção e Manejo da Distócia de Ombro 
 16 
 
 
 
Manobras de Toque para Distócia de Ombro 
(utilizando variedade OE como exemplo) 
 
(Lembrar: Rubin I = pressão suprapúbica) 
Rubin II 
Rubin II + Wood 
Wood Reversa 
Se OE, insira os dedos indicador e médio da mão 
direita através do introito às ‘5 horas’ 
Deslizes os dedos para cima e aplique pressão 
com as suas pontas na face posterior do ombro 
anterior 
Se os ombros se moverem em direção ao 
diâmetro oblíquo, realizar o parto 
++ 
* 
• Se nenhuma rotação ocorrer, continue com Rubin II 
junto com a manobra de Wood 
• Use os dedos da mão oposta para aplicar pressão 
na face anterior do ombro posterior 
• Isto pode ajudar a rotação na mesma direção que 
Rubin II 
• Se os ombros agora se moverem em direção ao 
diâmetro oblíquo, tente o parto 
• Se for malsucedido tente rodar 180 graus para 
liberar 
** 
• Se a rotação naquela direção não ocorrer, mudar 
para a manobra de Wood Reversa 
• Deslize os dedos para baixo até a face posterior 
do ombro posterior 
• Aplique uma pressão para rodar na direção oposta 
• Tente o parto se os ombros se moverem em 
direção ao diâmetro oblíquo 
• Se for malsucedido continue a rodar 180 graus 
para liberar 
*** 
Se OD, inserir dedos da 
mão ESQUERDA às ‘7 
horas’ 
Retirar a mão do lado da 
face fetal 
TODAS AS TENTATIVAS DE ROTAÇÃO DEVEM SER COMPLETADAS DENTRO 
DE 1-2 MINUTOS E SE MALSUCEDIDAS MOVER PARA OUTRAS MANOBRAS 
Figura 5: Sequência de manobras de toque para rotação 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 17 
 
Figura 6: Manobras internas de 
Toque. Ao introduzir a mão para 
realizar as manobras, a melhor forma 
é pela via posterior, aproveitando o 
espaço sacral, permitindo a 
realização das manobras com os 
dedos (A) ou mesmo com toda a mão 
(B). 
A 
B 
Prevenção e Manejo da Distócia de Ombro 
 18 
 
 
 
 
 
 Figura 8: Manobra de Rubin II + Wood. A – A mão oposta do assistente é introduzida na 
vagina para exercer pressão no ombro posterior em sentido anteroposterior enquanto a 
mão direita permanece no ombro anterior exercendo pressão em sentido póstero-anterior 
em direção ao eixo oblíquo da pelve. B – Demonstração em manequim 
Figura 7: Manobra de Rubin II em OE. A - Mão direita do assistente é introduzida às ‘5 
horas’ e os dedos são elevados em direção ao ombro impactado exercendo pressão no 
sentido póstero-anterior em direção ao eixo oblíquo da pelve. B, C e D – Demonstração 
em manequim 
A B 
C D 
A B 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 19 
 
 
 
 
Figura 9: A – Manobra de Wood reversa. A 
mão oposta que estava exercendo pressão 
na face anterior do ombro posterior é 
retirada e a mão que estava exercendo 
pressão no ombro anterior é deslizada para 
baixo e exerce pressão na face posterior 
do ombro posterior em sentido póstero-
anterior. B, C, D e E – Demonstração em 
manequim 
Figura 10: Manobra de Gaskin. A 
mulher deve ser virada para a 
posição de 4 apoios, não 
genopeitoral. Nessa posição tentar a 
extração fetal com manobras usuais 
e caso malsucedidas, realizar as 
manobras de remoção do ombro 
posterior e de toque nessa posição, 
se ainda não foram realizadas. 
B 
C D 
E 
A 
Prevenção e Manejo da Distócia de Ombro 
 20 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 11: Tração da Axila 
Posterior. Um cateter de nelaton 
urinário ou nasogástrico 12F ou 14F 
é enrolado em torno do dedo 
indicador, criando uma alça. 
Figura 12: Tração da Axila 
Posterior. A alça é introduzida na 
axila posterior utilizando o dedo 
indicador de uma mão. 
Figura 13: Tração da Axila 
Posterior. Com o dedo indicador da 
outra mão a alça é tracionada através 
da axila posterior. 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 21 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 14: Tração da Axila 
Posterior. Uma funda é criada em 
torno do ombro posterior. 
Figura 15: Tração da Axila 
Posterior. Uma tração é aplicada na 
funda para extrair o braço posterior. 
Figura 16: Tração da Axila 
Posterior. Caso o ombro não saia 
com a tração, pode ser removido 
utilizando a outra mão pela técnica 
de Jacquemier. 
Prevenção e Manejo da Distócia de Ombro 
 22 
 
 
 
 
 
Figura 17: Tração da Axila 
Posterior. Se o ombro posterior não 
se desprender com a tração na 
funda, ela pode ser utilizada para 
realizar rotação dos ombros. A funda 
é utilizada para rodar o ombro 
posterior na direção mostrada na 
seta inferior. O operador utiliza a 
segunda mão para aplicar pressão 
sobre o ombro anterior na direção 
mostrada na seta superior. 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 23 
Assistência após o desprendimento fetal 
Manejo do Cordão Umbilical 
A distócia de ombro aumenta o risco de hipovolemia fetal, com ou sem circular de cordão. 
A compressão do cordão ocasiona perda de volume em direção à placenta podendo piorar 
ainda mais as condições de nascimento da criança. 
• Se houver circular de cordão, esse NÃO DEVE ser seccionado, devendo ser 
mantido intacto até o desprendimento total da criança; 
• Se o cordão estiver frouxo, deslizá-lo sobre a cabeça fetal; 
• A liberação da criança deverá ser realizada através da alça do cordão; 
• Se o cordão estiver apertado utilizar a “manobra da cambalhota” – libere a criança 
lentamente mantendo a cabeça próxima à vulva. Evitar tracionar o cordão. Após o 
desprendimeto total do corpo, o cordão pode ser desembaraçado (Ver figura 18 e 
vídeo). 
• Antes do clampeamento do cordão, realizar ordenha em direção ao umbigo 2 a 4 
vezes. Isto está associado a um aumento de até 30% na volemia do neonato; 
• Após o clampeamento do cordão coletar sangue para gasometria independente das 
condições de nascimento da criança. 
Assistência ao Recém-Nascido 
• Assim que a distócia de ombro for reconhecida/diagnosticada, um médico com 
habilidades avançadas em ressuscitação neonatal deve ser chamado imediatamente 
e deve estar presente no momento do desprendimento fetal; 
• O médico responsável pela assistência neonatal deve ser avisado de quais 
manobras foram realizadas, qual o ombro que foi impactado, direito ou esquerdo e 
se algum tocotraumatismo for suspeito; 
• A criança deve ser avaliada para a necessidade de manobras de reanimação, que 
devem ser iniciadas imediatamente de acordo com o protocolo próprio; 
• Durante o processo de reanimação ou logo após, a criança deve ser avaliada para a 
presença de quaisquer outras morbidades, especialmente tocotraumatismo e lesão 
neurológica; 
• As observações subsequentes ou necessidade de admissão na Unidade Neonatal 
deverão ser realizadas de acordo com as condições de nascimento e resposta às 
manobras de ressuscitação. 
 
https://www.youtube.com/watch?v=WaJ6sZ4nfnQ
Prevenção e Manejo da Distócia de Ombro 
 24 
 
Fonte: UpToDate 
 
Figura 18: Manobra da Cambalhota 
para circular apertada de cordão. A – 
Libere a criança lentamente flexionado a 
cabeça em direção à coxa e mantendo-a 
próxima à vulva; B – A criança é girada 
lentamente, sempre próxima à vulva, sem 
tracionar o cordão, fazendo a cambalhota; 
C – Após o desprendimento total do 
corpo, o cordão pode ser 
desembaraçado. 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 25 
Organização da Assistência e Registro de Eventos 
Para que o manejo da distócia de ombro seja bem-sucedido é fundamental um bom trabalho 
em equipe. Essa equipe deve agir de forma organizada e rápida, baseado nos seguintes 
princípios e recomendações: 
• Todos os profissionais que assistem partos devem estar treinados na execução de 
todas as manobras do mnemônico ALEERTA; 
• Os auxiliares de sala de parto devem ter conhecimento de todos os passos do 
mnemônico e treinados no preenchimento da lista de checagem/formulário de 
manejo (Anexo 1); 
• As manobras adicionais, além daquelas do mnemônico, como Tração com Funda na 
Axila Posterior, Zavanelli, Resgate Abdominal e Cleidotomia só devem ser 
executadas por médico obstetracom treinamento para tal; 
• O primeiro profissional que identificar a distócia de ombros deve acionar o 
mnemônico através de um alerta à equipe gritando em voz alta: 
“DISTÓCIA DE OMBRO – ALEERTA” 
• Imediatamente outro profissional que estiver presente (ex. circulante) deve marcar a 
hora, providenciar ajuda extra e iniciar preenchimento da lista de 
checagem/formulário de manejo; 
• O profissional que identificou a distócia deve iniciar imediatamente a sequência de 
manobras até a chegada de profissional mais habilitado que assumirá o manejo; 
• Para o manejo adequado da distócia de ombro serão necessários 4 profissionais, no 
mínimo 3, com as seguintes tarefas sugeridas: 
1. O primeiro profissional que identifica a distócia, inicia a sequência de 
manobras e passa a liderar as ações. Poderá ser substituido por outro com 
mais habilidades em tempo oportuno; 
2. Um segundo profissional (ex. técnica de enfermagem, enfermeira assistencial 
ou enfermeira obstétrica) deverá registrar os eventos, preencher a lista de 
checagem/formulário de manejo (Anexo 1), documentar todas as manobras e 
fazer a contagem do tempo em voz alta, alertando a cada 30 segundos; 
3. Um terceiro profissional que auxiliará o primeiro nas manobras e tomada de 
decisões; 
4. Um quarto profissional (ex. técnica de enfermagem) que deverá ficar 
responsável pela comunicação com outros profissionais e setores do hospital 
(ex. neonatologia, anestesiologia, outros da equipe de obstetrícia, etc.). 
 
 
Prevenção e Manejo da Distócia de Ombro 
 26 
BIBLIOGRAFIA 
AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. Macrosomia. 
Obstetrics & Gynecology, [S.L.], v. 135, n. 1, p. e18-e35, jan. 2020. Ovid Technologies 
(Wolters Kluwer Health). http://dx.doi.org/10.1097/aog.0000000000003606. Disponível 
em: https://sci-hub.se/10.1097/AOG.0000000000003606. Acesso em: 05 out. 2020. 
AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. Shoulder 
Dystocia. Practice Bulletin No 178. Obstetrics & Gynecology, [S.L.], v. 129, n. 5, p. e123-
e133, maio 2017. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health). 
http://dx.doi.org/10.1097/aog.0000000000002043. Disponível em: https://sci-
hub.se/10.1097/AOG.0000000000002043. Acesso em: 05 out. 2020. 
DENEUX-THARAUX, C.; DELORME, P. Épidémiologie de la dystocie des 
épaules. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, [S.L.], 
v. 44, n. 10, p. 1234-1247, dez. 2015. Elsevier BV. 
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.09.036. Disponível em: 
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0368231515002768?via%3Dihub. 
Acesso em: 05 out. 2020. 
FUCHS, F. Prévention des facteurs de risque de la dystocie des épaules avant 
l’accouchement. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, 
[S.L.], v. 44, n. 10, p. 1248-1260, dez. 2015. Elsevier BV. 
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.09.050. Disponível em: 
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0368231515002902?via%3Dihub. 
Acesso em: 05 out. 2020. 
GOBBO, Robert; WARREN, Johanna; HINSHAW, Kim. Shoulder Dystocia. In: ALSO - 
ADVANCED LIFE SUPPORT IN OBSTETRICS (EUA). ALSO Provider Manual. 8. ed. 
Leawood, Kansas: American Academy of Family Physicians, 2017. Cap. L. p. 1-20. 
Disponível em: http://s3.amazonaws.com/aafp/2017-also-provider/ALSO-Provider-2017-
Syllabus.pdf. Acesso em: 14 out. 2020 
LEGENDRE, G.; BOUET, P.-E.; SENTILHES, L. Place de la simulation pour réduire la 
morbidité néonatale et maternelle secondaire à une dystocie des épaules. Journal de 
Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, [S.L.], v. 44, n. 10, p. 1285-
1293, dez. 2015. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.09.047. Disponível em: 
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0368231515002872?via%3Dihub. 
Acesso em: 05 out. 2020. 
LOPEZ, E.; COURTIVRON, B. de; SALIBA, E. Complications néonatales de la dystocie 
des épaules: facteurs de risque et prise en charge. Journal de Gynécologie Obstétrique 
https://sci-hub.se/10.1097/AOG.0000000000003606
https://sci-hub.se/10.1097/AOG.0000000000002043
https://sci-hub.se/10.1097/AOG.0000000000002043
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0368231515002768?via%3Dihub
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0368231515002902?via%3Dihub
http://s3.amazonaws.com/aafp/2017-also-provider/ALSO-Provider-2017-Syllabus.pdf
http://s3.amazonaws.com/aafp/2017-also-provider/ALSO-Provider-2017-Syllabus.pdf
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0368231515002872?via%3Dihub
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 27 
et Biologie de la Reproduction, [S.L.], v. 44, n. 10, p. 1294-1302, dez. 2015. Elsevier 
BV. http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.09.049. Disponível em: 
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0368231515002896?via%3Dihub. 
Acesso em: 05 out. 2020. 
RAY, C. Le; OURY, J.-F. Conduite à tenir en cas de dystocie des épaules. Journal de 
Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, [S.L.], v. 44, n. 10, p. 1272-1284, 
dez. 2015. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.09.048. Disponível em: 
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0368231515002884?via%3Dihub. 
Acesso em: 05 out. 2020. 
ROBINSON, Rebecca et al. The test accuracy of antenatal ultrasound definitions of fetal 
macrosomia to predict birth injury: a systematic review. European Journal of Obstetrics 
& Gynecology and Reproductive Biology, [S.L.], v. 246, p. 79-85, mar. 2020. Elsevier 
BV. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejogrb.2020.01.019. Disponível em: https://sci-
hub.se/10.1016/j.ejogrb.2020.01.019. Acesso em: 05 out. 2020. 
RODIS, J. F. Shoulder dystocia: Intrapartum diagnosis, management, and outcome. 
LOCKWOOD, Charles J; BARSS, Vanessa A, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate 
Inc., sep. 2020. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/shoulder-dystocia-
intrapartum-diagnosis-management-and-outcome?topicRef=4472&source=see_link. 
Acesso em: 13 out. 2020. 
RODIS, J. F. Shoulder dystocia: Risk factors and planning delivery of high-risk 
pregnancies. LOCKWOOD, Charles J; BARSS, Vanessa A, ed. UpToDate. Waltham, MA: 
UpToDate Inc., sep. 2020. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/shoulder-
dystocia-risk-factors-and-planning-delivery-of-high-risk-
pregnancies?source=history_widget. Acesso em: 13 out. 2020. 
SCHMITZ, T. Modalités de l’accouchement dans la prévention de la dystocie des épaules 
en cas de facteurs de risque identifiés. Journal de Gynécologie Obstétrique Et Biologie 
de La Reproduction, [S.L.], v. 44, n. 10, p. 1261-1271, dez. 2015. Elsevier BV. 
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2015.09.051. Disponível em: 
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0368231515002914?via%3Dihub. 
Acesso em: 05 out. 2020. 
SOUTH AUSTRALIA. SA Maternal, Neonatal & Gynaecology Community of Practice. 
Department for Health and Ageing – Government of South Australia. Shoulder Dystocia. 
[S.L.], 2017. 19 p. (South Australian Perinatal Practice Guidelines). Disponível em: 
https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/461bc4004eeddfb7b51ab76a7ac0d6e4/
Shoulder+Dystocia_PPG_v5_0.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-
461bc4004eeddfb7b51ab76a7ac0d6e4-n5iwDyU. Acesso em: 05 out. 2020. 
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0368231515002896?via%3Dihub
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0368231515002884?via%3Dihub
https://sci-hub.se/10.1016/j.ejogrb.2020.01.019
https://sci-hub.se/10.1016/j.ejogrb.2020.01.019
https://www.uptodate.com/contents/shoulder-dystocia-intrapartum-diagnosis-management-and-outcome?topicRef=4472&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/shoulder-dystocia-intrapartum-diagnosis-management-and-outcome?topicRef=4472&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/shoulder-dystocia-risk-factors-and-planning-delivery-of-high-risk-pregnancies?source=history_widget
https://www.uptodate.com/contents/shoulder-dystocia-risk-factors-and-planning-delivery-of-high-risk-pregnancies?source=history_widgethttps://www.uptodate.com/contents/shoulder-dystocia-risk-factors-and-planning-delivery-of-high-risk-pregnancies?source=history_widget
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0368231515002914?via%3Dihub
https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/461bc4004eeddfb7b51ab76a7ac0d6e4/Shoulder+Dystocia_PPG_v5_0.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-461bc4004eeddfb7b51ab76a7ac0d6e4-n5iwDyU
https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/461bc4004eeddfb7b51ab76a7ac0d6e4/Shoulder+Dystocia_PPG_v5_0.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-461bc4004eeddfb7b51ab76a7ac0d6e4-n5iwDyU
https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/461bc4004eeddfb7b51ab76a7ac0d6e4/Shoulder+Dystocia_PPG_v5_0.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-461bc4004eeddfb7b51ab76a7ac0d6e4-n5iwDyU
Prevenção e Manejo da Distócia de Ombro 
 28 
ANEXO I 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 29 
 
 
	Prevenção e Manejo da Distócia de Ombro
	outubro/2020
	SUMÁRIO
	Elaborador do Protocolo
	Escopo e objetivos
	Metodologia de elaboração
	Definição
	Recomendações
	BIBLIOGRAFIA
	ANEXO I