Princípios da Cirurgia em Odontopediatria

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CIRURGIA
	ANA BEATRIZ CAVALCANTI – ODONTOPEDIATRIA I – P7
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Para respeitar todos os preceitos fundamentais à prática da cirurgia em Odontopediatria, é impositivo que sejam consideradas peculiaridades próprias da criança, quer quanto às suas condições anatomofuncionais, quer quanto à doença específica, quer principalmente quanto à avaliação correta da imprescindível e esperada participação do paciente no controle e na cura da ferida cirúrgica. 
Visando a uma objetividade didática, têm-se como da alçada odontológica dois tipos distintos de cirurgias chamadas oral menor, ou bucodentoalveolar, que pode ser feita por todos os cirurgiões-dentistas, considerando-se suficientes os conhecimentos e as habilidades psicomotoras adquiridas durante o desdobramento de um curso de graduação adequado e bucomaxilofacial, requer mais conhecimentos, é restrita ao especialista e, portanto, não comporta ser abordada em um compêndio direcionado à Odontopediatria.
Sempre que se decidir por uma cirurgia, esta decisão deve ser comunicada aos pais da criança, dando-lhes informações sobre o trabalho que será feito, explicando o porquê e as possíveis complicações. Acredita-se, ainda, que a autorização dos pais deve ser feita por escrito, só após essa etapa procedendo a cirurgia.
Princípios básicos
Os princípios básicos que regem a cirurgia bucal em crianças são os mesmos que orientam a cirurgia bucal em adultos, a saber: necessidade e oportunidade; assepsia e antissepsia; técnica cirúrgica atraumática; e realizada com instrumentais adequados.
O grau de sucesso no tratamento proposto está diretamente relacionado com a observância desses princípios.
Necessidade e oportunidade
A necessidade do uso da cirurgia encontra-se fundamentada em um diagnóstico completo do quadro clínico, avaliando-se os aspectos da sua etiologia, do grau de evolução quanto ao comprometimento anatomofuncional, das vantagens oferecidas para a recomposição da saúde do paciente e, ainda, das sequelas inerentes ao ato cirúrgico. 
Para a maioria das situações clínicas, a cirurgia deve ser sempre considerada a última das modalidades de terapêutica a ser aplicada, dando-se prioridade, quando existem opções, às terapêuticas conservadoras.
Exemplo de remoção de dente decíduo, é possível citar, primeiro, se existe o sucessor e, uma vez verificada sua existência, avaliar se haverá espaço suficiente para que ele irrompa e se posicione corretamente na arcada dentária.
A evolução para a cura da ferida cirúrgica depende de condições favoráveis da saúde local e sistêmica do paciente. Nessa verdade, apoia-se o princípio da oportunidade, ou seja, de constatar se o ato operatório pode ser efetuado de imediato, se é impositivo postergá-lo para, de entremeio, corrigir aspectos da saúde local e/ou sistêmica com interferência negativa – situação de inoportunidade momentânea – ou mesmo se a inoportunidade é definitiva quando o dano cirúrgico não é absorvido e compensado pelas condições de saúde apresentadas pelo paciente. A postergação do ato cirúrgico até que seja obtida a compensação de um paciente com diabetes melito, até que seja corrigida alguma alteração na auto-hemostasia ou, ainda, até que se controle a inflamação presente no campo operatório, é um exemplo, bastante elucidativo, da inoportunidade cirúrgica momentânea.
Vale lembrar que a avaliação e, se necessário, a correção da condição nutricional do paciente serão fundamentais para a cicatrização da ferida cirúrgica.
Em resumo, o princípio da oportunidade cirúrgica visa a possibilitar o desdobramento de um ato operatório, sem agravar a condição geral da saúde do paciente, bem como evitar que no trans e no pós-operatório possam ocorrer interferências desfavoráveis que tenham origem nas condições inadequadas – não corrigidas – da saúde sistêmica.
Medidas de assepsia e antissepsia
Para que o cirurgião-dentista domine a técnica de prevenção de infecções, ele precisa, inicialmente, dominar alguns conceitos básicos de terminologia:
•Sepse: representa o colapso dos tecidos vivos, em consequência da ação de microrganismos. A sepse é em geral acompanhada de inflamação
•Medidas de assepsia cirúrgica: representam o uso de recursos que visam a reduzir a quantidade de microrganismos que possam vir a contaminar a ferida cirúrgica, transportados pela equipe, pelo instrumental, pelos campos cirúrgicos e pelo próprio ambiente
•Medidas de antissepsia: representam o uso tópico de substâncias específicas, as chamadas drogas antissépticas, que diminuem a quantidade de germes presentes na região anatômica, sede do ato operatório. Nota: os antissépticos são aplicados em tecidos vivos
•Desinfetantes: também são substâncias que podem prevenir a multiplicação de microrganismos capazes de produzir sepse. São usados em objetos
•Esterilidade: representa a inexistência de qualquer forma viável de microrganismo. A esterilidade é um estado absoluto, ou se está ou não estéril; não existe meio-termo.
A desinfecção de instrumentais odontológicos para cirurgia pode ser feita com glutaraldeído, iodóforos e formaldeído, sendo os primeiros os mais utilizados.
A esterilização do instrumental pode ser realizada por calor seco, calor úmido e gás óxido de etileno. As duas primeiras maneiras são as mais utilizadas pelo cirurgião-dentista, principalmente o calor úmido (autoclave).
Técnica cirúrgica atraumática
A aplicação da técnica operatória mais adequada à resolução do quadro clínico do paciente, fazendo-se o uso correto dos instrumentos com respeito integral aos ditames da técnica cirúrgica. 
Medidas pré-operatórias
Permitem adequar o paciente ao ato operatório – obtenção da oportunidade cirúrgica – bem como, com base na técnica cirúrgica selecionada, determinar o padrão cirúrgico – hospitalar ou ambulatorial – e todos os demais recursos que a tornem viável. Também inclui aqui a necessidade de medicação pré-operatória (profilaxia antibiótica).
Medidas pós-operatórias
Por meio delas, podem-se obter as melhores condições para que a recuperação do paciente e a evolução para a cura da ferida cirúrgica ocorram da melhor forma possível. 
Medidas que visam ao controle da dor e à redução na intensidade da inflamação traumática, contribuem para a hemostasia regional, visando, também, à obtenção de um coágulo sanguíneo estabilizado, um dos fatores que favorecem o reparo tecidual.
Considerações adicionais
Durante o ato operatório, o profissional deverá tomar muito cuidado ao intervir próximo a centros de crescimento e estruturas em desenvolvimento.
O preparo dos pais evita que estes transmitam ansiedade e medo à criança. 
Nenhuma intervenção poderá ocorrer sem a permissão (por escrito) dos pais ou responsáveis, que deverão estar bem informados sobre os procedimentos a serem realizados e das possíveis complicações. 
No manejo com a criança, é fundamental que o profissional tenha paciência, use sempre de sinceridade, seja compreensivo e, ao mesmo tempo, firme no controle da situação.
A anestesia eficaz é fundamental em qualquer intervenção cirúrgica. Na criança, uma anestesia incompleta é ainda mais crítica, pois a dor colocará a perder o condicionamento psicológico prévio.
Remoção de dentes decíduos
Seus objetivos são: limitar o dano causado pela doença ou pelo traumatismo, de forma a evitar sequelas de ordem local e sistêmica; favorecer a correção do déficit anatomofuncional existente, contribuindo para a reabilitação funcional em aplicação conjunta com outros recursos de terapêutica.
Princípios:
•Posicionamentos corretos do paciente e do profissional que permitam, para cada dente ou mesmo cada grupo de dentes, acesso adequado para a visualização do campo operatório e a aplicação do instrumento cirúrgico
•Obtenção de uma via desimpedida para a exérese do dente, reduzindo-se a resistência à sua remoção e, como ocorre em Odontopediatria, não traumatizando os dentes permanentes que podem estar posicionados nas mais variadas formas, em relação às raízes do dente a ser avulsionado
•Uso de instrumental apropriado, aplicado com força controlada, que obtenha proveito efetivodas características do instrumento, respeitando ao máximo a integridade das estruturas adjacentes ao dente.
Para a exodontia, também é conveniente desenvolver o hábito de planejar as etapas sequenciais do ato cirúrgico. Por exemplo:
•A exodontia foi considerada necessária
•A exodontia tornou-se oportuna após a correção de uma discreta alteração na auto-hemostasia, podendo ser efetuada no próprio consultório
•A criança é calma e está preparada para colaborar durante o desdobramento de todas as etapas da exodontia
•A anestesia será local, usando-se anestésico contendo droga vasoconstritora
•Com base em boas radiografias, seleciona-se a técnica cirúrgica de exodontia compatível para dar melhor resolução ao quadro clínico
•A hemostasia pós-operatória será efetuada por compressão local com tampão de gaze
•As recomendações pós-operatórias serão as rotineiras.
Para efetuar a remoção de dentes decíduos, alguns aspectos peculiares devem ser realçados:
•O medo da criança é um fator que deve ser atentamente considerado, e a orientação para o seu controle deve ser feita pelo próprio cirurgião-dentista, que praticará a técnica de exodontia
•É sempre conveniente avisar, com alguns dias de antecedência, que se pretende efetuar a exodontia (recomendações pré-operatórias)
•As remoções dos dentes com coroas totalmente destruídas por cárie são as mais trabalhosas e as que demandam mais atenção do cirurgião-dentista
•É imprescindível estar baseado em radiografias adequadas – até mesmo como proteção ao aspecto médico-legal – que permitam observar:
–o grau de integridade radicular do dente decíduo
–o grau de intimidade do dente decíduo com o dente permanente a ele justaposto
–o estágio de rizólise do dente decíduo
–o estágio evolutivo da rizogênese do dente permanente
–a existência de doença óssea regional
•A eficácia da anestesia é prioritária. 
Necessidade de exodontia
A exodontia poderá ser usada quando:
•Não existirem recursos de terapêutica conservadora a serem usados 
•Favorecer a resolução terapêutica de doença local e/ou sistêmica
•Possibilitar a correção de anormalidade funcional das arcadas dentárias
•O dente decíduo apresentar comprometimento pulpar e já tiver ocorrido o rompimento da cripta do germe do sucessor permanente
•Nos casos de dentes com alveólise, dentes com raízes fraturadas e dentes anquilosados e submersos.
Oportunidade da exodontia
Em Odontopediatria, são raras as inoportunidades definitivas para a prática da exodontia e, em sua maioria, correspondem com as dos pacientes adultos. 
Na maioria das vezes, as inoportunidades cirúrgicas são momentâneas e podem ser compensadas de forma a possibilitar a exodontia. Por exemplo:
•Compensação de pacientes com diabetes melito
•Resolução com terapêutica medicamentosa de quadro inflamatório local
•Compensação e adequação médica para a cirurgia de paciente com enfermidades cardíaca, renal, hepática e outras
•Infecções sistêmicas (gripes, febres, catapora, rubéola) e estomatites (herpética etc.) devem ser tratadas antes, pois implicam uma situação de baixa resistência imunológica do paciente, podendo dificultar a sua recuperação pós-operatória.
Técnica cirúrgica
A remoção de dentes decíduos pode ser praticada pelo uso de fórceps específicos, elevadores dentais, odontossecção com instrumentos rotatórios, osteotomia alveolar e pela combinação dessas técnicas.
Uso de fórceps
É preferível a utilização de fórceps infantis para a remoção de dentes decíduos, pois seu tamanho menor facilita as manobras técnicas.
Os movimentos realizados para luxar um dente alteram-se em razão do número de raízes que ele possuir. Assim, tem-se que, para os dentes com apenas uma raiz, devem-se empregar movimentos pendulares e de rotação; já para os dentes multirradiculares, é preciso empregar movimentos de lateralidade e/ou pendulares.
A parte ativa do fórceps deverá prender corretamente a coroa dental, para que a força aplicada ao cabo seja convenientemente transmitida ao dente, possibilitando sua luxação.
Nos casos em que a coroa está muito fragilizada por cárie extensa, a possibilidade de ela se fraturar durante o uso de fórceps deve ser considerada. Quando essa fratura ocorre durante o procedimento, ou nos casos em que já não havia coroa, deve-se lançar mão de elevadores dentais.
O fórceps não deve ser usado se, por análise da radiografia, concluir-se haver a possibilidade de que pela movimentação do dente, e consequentemente das suas raízes, venha-se a lesar o dente permanente justaposto.
Uso dos elevadores dentais
São indicados para luxar dentes, expandir a cortical vestibular e remover raízes residuais fraturadas, ou que foram seccionadas para facilitar a cirurgia.
O domínio da técnica para seu uso é muito importante para que não se corra o risco de causar danos aos dentes adjacentes ou mesmo aos permanentes sucessores. Por isso, o apoio deve ser feito em tecido ósseo.
Para quem ainda não adquiriu segurança no uso de elevadores, pode ser menos prejudicial, ainda que tecnicamente incorreto, deixar de remover pequenos fragmentos dentários, aguardando, sob controle clínico, sua superficialização, que pode ocorrer por resposta inflamatória ou pelo próprio irrompimento do dente permanente.
Uso de instrumentos rotatórios
Técnica que visa a reduzir a resistência à avulsão dentária. 
Essa resistência nos molares decíduos pode ser representada pelo dente permanente que se situa encarcerado entre as suas raízes. 
A odontossecção nos molares decíduos inferiores deve ser feita de vestibular para lingual com broca tronco cônica diamantada ou Zekria, sendo a clivagem (separação das raízes) realizada com alavanca manual reta. Já nos molares decíduos superiores, a secção deve ser em forma de “Y” em virtude da posição e do número de raízes.
Um dos cuidados que se tem de tomar quando se decide pelo uso de brocas é o condicionamento correto da criança, pois, se ela estiver agitada e se movimentando, as possibilidades de iatrogenias em tecidos moles ou duros, causadas pelo corte da broca, são grandes.
Deve-se salientar que, durante o uso do instrumento rotatório, é preciso haver irrigação e aspiração adequadas.
Uso de osteotomia
A osteotomia não é uma manobra rotineira em Odontopediatria. Seu uso é indicado para o acesso a dentes não irrompidos, dentes com anquilose radicular e, em algumas situações, para o acesso a raízes residuais.
Pode ser realizada com instrumentos rotatórios ou instrumentos manuais apropriados, como os osteótomos. Qualquer que seja a técnica empregada, o paciente deverá estar bem condicionado.
Quando houver a necessidade de se avulsionar um dente decíduo que abrigava um dente permanente não irrompido, posicionado entre as suas raízes (A), a conduta deve ser: incisão e divulsão da mucosa gengival (B); osteotomia do rebordo ósseo alveolar justaposto ao colo do dente decíduo e divisão do dente, acompanhando a bifurcação radicular (C); remoção em separado de cada porção dentária seccionada (D).
Técnicas combinadas
Em casos complexos, utiliza-se desde a osteotomia, passando pela odontossecção, até o uso de alavancas e fórceps.
· Remoção de dentes anquilosados
Anquilose dental caracteriza-se pela fusão anatômica entre o dente e o osso alveolar, com consequente desaparecimento do ligamento periodontal na área de anquilose. 
É um fenômeno frequentemente observado em molares decíduos. Na região da anquilose, o crescimento ósseo alveolar deixa de ocorrer e o dente anquilosado passa a localizar-se abaixo do plano oclusal em relação aos dentes adjacentes. Dessa forma, o dente anquilosado pode estar ligeiramente fora de oclusão ou, então, totalmente dentro do processo alveolar, mas mostrando evidência de já ter estado na boca.
Podem também ter suas raízes quase totalmente reabsorvidas e não apresentar mobilidade quando pressionados manualmente ou por meio de algum instrumento; nesses casos, esses dentes podem estar soldados ao osso adjacente.
Para a remoção de um dente anquilosado, tenta-se primeiro o uso de alavancas e fórceps. Se a luxação do dente não for obtida por esse meio,deve-se partir para a remoção do tecido ósseo que o circunda. Isso é feito com o auxílio de broca esférica no 8 ou troncocônica, sob intenso resfriamento com soro fisiológico estéril. Normalmente, também se opta pela odontossecção, seguida da luxação e avulsão.
Nos casos em que não se consegue diferenciar o que é raiz e o que é osso, faz-se uma dissecção em bloco, a qual é controlada por meio de radiografias.
Curetagem e sutura
Deve-se curetar sempre que, após a exodontia, se constatar a presença intra-alveolar de lesão patológica, passível de ser removida por curetagem.
O exame radiográfico correto, antes da extração de dente decíduo, permite ao cirurgião-dentista avaliar o posicionamento do sucessor permanente, bem como a presença de lesão patológica. Se houver lesão, esta deverá ser totalmente removida por cuidadosa curetagem em virtude da presença do sucessor permanente.
Atenção especial deve ser dada nesse momento para não deixar resíduos de um processo patológico que possa vir a evoluir ou atuar como um foco residual.
Uma dúvida comum aos que se iniciam na prática de extração de dentes decíduos é a necessidade ou não de sutura após a retirada do dente.
Geralmente, indica-se a sutura quando a passagem da agulha não venha a causar esgarçamento do tecido gengival e não possa lesar as porções mais superficiais o germe do sucessor. Também se indica a sutura nos casos de exodontias múltiplas, pois contribui para a imobilidade dos tecidos, dificultando a ocorrência de hemorragia no pós-operatório, e favorece o reparo mais rápido da ferida cirúrgica.
O fio de sutura geralmente mais utilizado na boca é o de seda preta, com diâmetro 3-0 ou 4-0. A seda é um material não absorvível, de fácil visualização, bem tolerado pelos tecidos moles e também pela língua, além de não desatar com facilidade.
Nos acidentes hemorrágicos transoperatórios, a sutura, agora usada com finalidade precípua de hemostasia, deve ser sempre praticada, preferencialmente, fazendo-se o uso de fio reabsorvível e respeitando-se as suas qualidades técnicas.
As suturas devem ser retiradas após 5 a 7 dias, pois, após esse período, elas perdem a sua utilidade e poderão aumentar a contaminação da submucosa.
Prevenção de acidentes durante a extração de dentes decíduos
Podem ocorrer fraturas radiculares, fraturas coronárias, hemorragia, deslocamento ou até mesmo a avulsão de um sucessor permanente, corte ou laceração de tecidos moles etc.
Os tecidos moles quando traumatizados deverão ser cuidadosamente trabalhados, quer pelo seu reposicionamento, quer por meio de sutura.
Quando, de maneira acidental, um dente permanente sofrer a avulsão com o decíduo, ele deve ser recolocado, com todo o cuidado, em seu alvéolo; e os tecidos precisam ser suturados.
A avaliação clínica e radiográfica do dente reimplantado deve ser realizada, e a prescrição de anti-inflamatórios e antibióticos pode contribuir para um resultado favorável.
Acompanhamento pós-operatório
A maioria das remoções de dentes decíduos evolui sem complicações. Estas ocorrem, quase sempre, quando não se efetuou uma análise correta da oportunidade cirúrgica.
Os analgésicos podem ser prescritos na posologia adequada e, de preferência, VO.
Os tampões de gaze usados sob pressão têm ação efetiva sobre o mecanismo da auto-hemostasia, promovendo a formação do esperado coágulo sanguíneo.
Os pais ou os responsáveis pela criança devem ser orientados quanto ao tipo de alimento, líquido e frio, que, de preferência, o paciente deve receber nas primeiras 24h do pós-operatório, bem como de comunicarem quaisquer fatos que ocorram e julgarem decorrentes ou vinculados à exodontia praticada.
Dentes não irrompidos
São assim chamados quando, passada a época normal para a sua irrupção, eles ainda permanecem dentro dos tecidos. São identificados como dentes inclusos quando não existe bloqueio ao seu irrompimento, e dentes impactados se houver obstáculo interposto entre o dente e a superfície dos tecidos.
Não é implícita a necessidade de remover os dentes não irrompidos. A sua permanência deve ser periodicamente avaliada por meio de exames clínico e radiográfico.
Sua avulsão pode se tornar necessária se, em qualquer das avaliações efetuadas, for detectado algum achado que se enquadre em qualquer um dos critérios para avulsão descritos pelos autores. Com base nesses critérios, a remoção de um dente não irrompido será necessária quando:
•O dente puder ser relacionado, de alguma forma, com a presença de um cisto ou tumor odontogênico
•Com base na propedêutica clínica e em achados radiográficos, puder vincular o dente à manifestação de repetidas reações locais de natureza inflamatória
•Interferir no tratamento ortodôntico
•Puder ser relacionado como causa de dano aos tecidos periodontais, ou mesmo das estruturas mineralizadas de um dente irrompido e posicionado na arcada
•Previamente ao tratamento regional por irradiação
•O dente for portador de lesão de cárie ou reabsorção interna.
Existem ainda alguns outros critérios que, pela sua abrangência, são polêmicos e devem ser considerados para análises de casos isolados, como a disparidade do tamanho e número dos dentes com o tamanho do maxilar; quando se aplica prótese dentária sobre a estrutura anatômica onde o dente está posicionado; quando o dente não exerce e não poderá vir a exercer uma atividade funcional normal.
A alguns dentes permanentes não irrompidos, com a participação das terapêuticas cirúrgicas e ortodôntica, pode-se promover e orientar o seu irrompimento para que se posicione corretamente na arcada. Outra opção para casos especiais de dentes não irrompidos é o reimplante dentário.
Esses dois recursos, pelas suas múltiplas implicações, devem ser avaliados para uso, considerando-se o ganho real oferecido ao paciente, ponderando-se os fatores negativos interferenciais e o nível do que se considera sucesso para essas condutas de terapêutica.
Os aspectos citados constituem-se de conhecimentos propedêuticos importantes na prática da profissão, pois, ainda que resumidos, norteiam a conduta clínica de terapêutica ou suportam uma orientação profissional coerente.
Dentes supranumerários
Segundo a literatura, cerca de 90% dos dentes supranumerários ocorrem no maxilar superior em uma proporção de 2:1 quanto aos gêneros masculino e feminino. A sua localização preferencial na maxila é a linha média – os mesiodentes – seguindo-se a região dos pré-molares e, depois, molares, onde se configuram como um quarto molar. Podem, contudo, localizar-se em qualquer parte do rebordo alveolar dos maxilares, apresentando-se únicos ou aos pares e em qualquer posição, inclusive invertidos. Podem estar presentes tanto na dentição decídua como na permanente. A incidência é de 1 a 3%, sendo cinco vezes mais presente na permanente, e de 30 a 50% presentes na decídua e na permanente.
Também para os dentes supranumerários existem critérios que fundamentam a necessidade da sua avulsão:
•Quando impede o irrompimento de um dente permanente 
•Quando sedia um cisto dentígero
•Quando participa da formação de um diastema
•Quando representa a causa do desposicionamento (desvio) de um dente permanente na arcada.
O tratamento indicado é a exodontia, mas a decisão de não avulsionar um dente supranumerário deve ser comunicada ao paciente ou aos seus responsáveis, advertindo que poderá haver modificação de conduta com base nos achados clínico e radiográfico, que deverão ser feitos periodicamente.
A não ser diante de algum fator bem determinante, como a presença de um cisto dentígero, a escolha da época para a avulsão de um dente supranumerário deve levar em consideração, também, o estágio evolutivo da rizogênese dos dentes permanentes em contiguidade anatômica, aguardando-se a formação completa das raízes ou, no mínimo, de 2/3 delas.
O conhecimento antecipado da posição real ocupada pelo dente supranumerário é imprescindível para a escolha da técnica cirúrgica que venha a preservar ao máximo possível a integridade das estruturas anatômicas e dos dentes adjacentes.
Radiografias em várias incidências, oclusal,lateral da face e principalmente com o uso da técnica de Clark para a maxila e a Miller-Winter para mandíbula possibilitam posicionar o dente com grande margem de acerto. Pode também ser realizada tomografia linear ou até mesmo computadorizada em 3D (Figura 30.19).
Técnica cirúrgica
Os dentes supranumerários podem estar posicionados próximo da cortical óssea alveolar do vestíbulo, do palato ou ainda em equidistância a ambas, sendo um fator básico para determinar o lado mais favorável para o acesso cirúrgico.
Com localização vestibular a sequência cirúrgica pode ser descrita da seguinte maneira:
•Antissepsia intra e extrabucal
•Anestesia tópica da região
•Anestesia infiltrativa no fundo do sulco, por mesial e por distal da posição do dente, bem como na mucosa palatina
•O traçado incisional pode ser feito nas papilas interdentais ou, então, na mucosa gengival (tipo Wassmund), na dependência da altura, em relação ao longo eixo do dente permanente em que o supranumerário se localiza
•Divulsão dos tecidos moles com uso de uma espátula de Freer
•Osteotomia com cinzel (goiva), de preferência aplicado manualmente, em torno da porção dentária mais proeminente no vestíbulo, visando a obter uma via desimpedida para a avulsão com o uso de elevadores dentais
•Regularização da loja óssea, curetagem e sutura.
Com localização palatina, no caso de um mesiodente, a anestesia é infiltrativa em toda a extensão da mucosa compreendida entre os primeiros molares, de ambos os lados. O traçado incisional é feito nas papilas interdentais, de forma a permitir a divulsão de toda a mucosa palatina, de molar a molar. 
A osteotomia com cinzel e martelo ou mesmo com instrumento rotatório cuidadosamente aplicado e com resfriamento contínuo é feita, de início, na região que, com base em radiografias, julga-se encontrar a coroa dentária, a estrutura mais volumosa do dente. 
Liberada a coroa dentária, faz-se sem maiores dificuldades a avulsão do dente com o uso de elevadores dentais.
A odontossecção é um recurso que poderá ser usado quando não for possível liberar toda a coroa dentária do tecido ósseo que a envolve, geralmente por causa da sua contiguidade anatômica com o ápice dos dentes permanentes. 
Em seguida, devem-se remover os tecidos foliculares e os apicais, que em geral não estão totalmente calcificados. 
Após isso, regulariza-se a loja óssea, limando-se as saliências ósseas que possam ter ficado e faz-se a sutura com fio de seda ou categute.
Na posição intermediária, a avulsão do supranumerário torna-se mais complexa, até mesmo para a determinação exata se o acesso cirúrgico deve ser feito pelo vestíbulo ou pelo palato. 
Nessa posição intermediária, a odontossecção é praticada com mais frequência e, muitas vezes, torna-se necessária a fixação interdentária dos dentes irrompidos, possibilitando melhores condições de imobilização regional.
Pós-operatório
Demanda as observações de rotina quanto ao controle da dor, do edema, da imobilização tecidual, visando à hemostasia e à ingestão de alimentos líquidos e frios.
O controle radiográfico deve ser feito para avaliar a osteogênese e, ainda, quando for o caso, se não estiver havendo recidiva de lesão patológica constatada no pré-operatório.
Cistos de erupção
Ocorrem quando o dente tem dificuldade de vencer resistências ao seu irrompimento na arcada e permanece com a face oclusal da sua coroa recoberta por um capuz de mucosa gengival. 
Essa posição favorece o desenvolvimento de um quadro inflamatório de natureza traumática, e o exsudato inflamatório advindo do bloqueio à microcirculação regional ao ser coletado entre a mucosa gengival e o dente não irrompido dá origem a uma lesão bolhosa que pode conter apenas líquido (aparência translúcida azulada) ou também pigmento hemoglobínico (aparência de hematoma).
O quadro clínico pode tornar-se dolorido e incômodo e não deve ser deixado para uma resolução natural, como ocorre com os cistos da lâmina dentária, as pérolas de Epstein, que se manifestam na rafe palatina mediana do recém-nascido. 
A terapêutica a ser usada é cirúrgica e consiste, basicamente, da exérese dos tecidos que se superpõem à face oclusal do dente não irrompido, colocando-se em contato com o meio intrabucal. Essa técnica cirúrgica é muito semelhante à da marsupialização dos processos císticos com localização intraóssea. 
Em Odontopediatria, a resolução cirúrgica do quadro clínico de cisto de erupção é denominada, tradicionalmente, ulectomia, quando removido tecido, e ulotomia, quando realizada apenas uma incisão.
Ulectomia
É o procedimento de terapêutica cirúrgica que consiste na exérese dos tecidos que revestem a face oclusal da coroa de um dente decíduo não irrompido para lhe permitir um caminho desimpedido para vir a ocupar a sua posição na arcada.
Por extensão, também se denomina ulectomia a remoção cirúrgica da mucosa gengival que permanece recobrindo a coroa de dentes parcialmente irrompidos.
Técnica cirúrgica
Observados e respeitados os princípios cirúrgicos, faz-se o uso de anestésico local infiltrado, lentamente, ao redor dos tecidos que devem ser removidos.
Se o quadro inflamatório não for muito intenso, fazendo-se o uso de um bisturi, incisa-se, circunferencialmente, a mucosa gengival que deve ser removida e, por sua divulsão, expõe-se a coroa dentária subjacente, que pode ainda se encontrar recoberta por tecido ósseo alveolar. 
Nessa situação, deve-se efetuar cuidadosamente a osteotomia, usando-se, de preferência, um cinzel reto de Black, aplicado manualmente, seguida de raspagem óssea com um escariador visando à regularização tecidual.
Se o quadro inflamatório for muito intenso, pode-se praticar a ulectomia em dois tempos cirúrgicos:
No primeiro tempo, após a anestesia local infiltrativa, esvazia-se, por drenagem, o conteúdo da lesão bolhosa. Passadas 24 a 48 h, tendo-se obtida a redução da intensidade inflamatória, procede-se ao segundo tempo cirúrgico, aplicando-se a técnica descrita anteriormente.
Quando o quadro clínico se apresentar semelhante a um hematoma, considera-se impositivo efetuar uma punção exploradora, manobra bem simples que, pelas informações que pode fornecer, permite não incisar uma lesão hemangiomatosa, evitando consequências graves ao paciente, advindas principalmente da inexistência de condições para controlar um quadro clínico inesperado de hemorragia intensa.
Para a maioria das situações clínicas, por causa da já avançada fase de superficialização do dente não irrompido, a etapa de manipulação tecidual termina com a constatação de que a hemostasia regional foi obtida, quer pelo uso de compressão manual com gaze, quer pelo uso de diatermocoagulação.
Frenectomia
A remoção cirúrgica dos freios dos lábios bem como da língua é chamada frenectomia.
No recém-nascido, o freio do lábio superior estende-se até a papila incisiva, podendo permanecer em definitivo nessa posição ou, em decorrência da expansão do rebordo ósseo alveolar decorrente do irrompimento dentário, vir a apresentar a sua inserção principal no vestíbulo bucal com algumas fibras estendendo-se e inserindo-se na região da papila incisiva.
As suas funções, amplas no recém-nascido, restringem-se, no adulto, a favorecer a limitação de movimentos exagerados do lábio, que venham permitir a excessiva exposição ambiental da mucosa gengival.
A exérese do freio labial é preconizada por motivos bem diversificados e muito polêmicos, sendo as mais frequentemente citadas de ordem funcional, como:
•Dificultar a sucção de alimentos e interferir na fonação
•As que visam a favorecer o tratamento ortodôntico e o periodontal com o fechamento de diastema
•A dificuldade na escovação e a tensão direta do freio sobre a mucosa gengival.
Contudo, a possibilidade de formação de cicatrizes viciosas, hipertróficas em sua maioria, tem sido aventada como um fator impeditivo à realização da frenectomia.
São sinais clínicos: inserção baixa, presença de diastema e isquemia da papila quando tracionado.
Os procedimentos cirúrgicos sobre o freio labial são basicamente de dois tipos, descritos a seguir:
•Reposicionamento:é a técnica cirúrgica que possibilita colocar o freio labial em uma nova posição anatômica, eliminando-se, assim, as suas interferências negativas à morfofuncionalidade regional. Não tanto pela maior dificuldade de técnica, mas, principalmente, pelo fato de que o repouso tecidual no pós-operatório é um fator determinante do êxito terapêutico; considera-se que esse tipo de cirurgia é restrito a alguns poucos casos e, de preferência, em pacientes adultos
•Exérese: consiste na remoção da porção anatômica do freio, visível macroscopicamente e responsável pela maioria das interferências que se pretende corrigir. É o procedimento cirúrgico considerado de rotina para os freios labiais.
A idade ideal para a prática da exérese do freio labial superior é bastante controversa entre os autores que, em geral, julgam:
•Imediatamente após o nascimento da criança
•Após a erupção dos incisivos centrais permanentes
•Após a erupção dos incisivos laterais permanentes
•Após a erupção dos caninos permanentes.
Pelo caráter eletivo da frenectomia e, ainda, pelo fato de que, excepcionalmente, ocorrem sequelas mais graves advindas de pequenas variações no tempo de permanência do freio labial, julga-se que o período correto para sua remoção seja determinado com fundamentos diversos, como o respeito ao princípio cirúrgico da oportunidade, quando se pode optar pelo uso de anestésico local e o paciente colabora permitindo o desenvolvimento normal do ato operatório e observando as orientações que favorecem o reparo tecidual no pós-operatório, o que dificulta a formação de cicatriz anômala, que comprometa a estética regional e a exercitação funcional normal do lábio.
A indicação da frenectomia labial está relacionada com:
•A presença de freio tetolabial persistente
•A presença de diastema interincisivo não fisiológico
•O favorecimento do desenvolvimento da oclusão e do tratamento ortodôntico
O fato de o freio, principalmente o labial inferior, apresentar risco ao periodonto.
Técnica cirúrgica
Na frenectomia labial, a anestesia utilizada é a infiltrativa (bilateral), no fundo do saco gengivolabial, próximo do freio, sem, contudo, deformá-lo. Complementação intrapapilar e por palatino, ao redor da papila incisiva 
Incisão
O método utilizado é muito simplificado e consiste em praticar primeiro duas incisões ao longo da brida formada pelo freio labial, convergindo ambas para a linha média, de maneira que, na extremidade inferior, elas são paralelas e quase se tocam. Nas extremidades superiores, essas incisões prolongam-se com mais duas pequenas e dirigem-se para cima, em direção à extremidade superior do freio para dar ao retalho, assim delimitado, o formato de um losango alongado.
A incisão deve permitir a remoção de um retalho da mucosa e, com este, o freio será totalmente removido. Feitas as incisões, o retalho compreendido entre elas é deslocado do osso com um afastador de periósteo, sendo então removida essa pequena parte em forma de fita estreita; com a amputação desse retalho, serão também destruídas as inserções do freio. Deve ser inspecionado com uma cureta compatível com a região cirúrgica para verificar a remoção das fibras remanescentes.
Sutura
Caso necessário, poderá ser feito um ligeiro deslocamento das bordas da mucosa inserida e, em seguida, aproximar e suturar essas bordas com fio agulhado 3.0. O pós-operatório, desde que fatores externos não interfiram, é dos mais favoráveis, limitando-se os cuidados aos bochechos antissépticos frequentes e à remoção das suturas após 5 a 7 dias.
Proteção da ferida cirúrgica
Esse procedimento é realizado com a colocação do cimento cirúrgico na região do rebordo alveolar, uma vez que esse reparo será por segunda intenção, devendo o cimento permanecer por no mínimo 72 h.
Reparação e acompanhamento
A reparação inicial começa em 5 a 7 dias, quando se remove a sutura, e a nova inserção só será visualizada em 21 dias.
Freio lingual
O freio lingual, quando curto, altera a fisiologia da mecânica da língua, podendo também acarretar alterações anatomofuncionais em outras estruturas da boca. 
Alterações funcionais do músculo genioglosso e um freio lingual curto são os fatores desencadeantes da “língua presa” ou anquiloglossia, que acarreta sensível interferência na dicção, na função de autóclise da língua, bem como no crescimento evolutivo normal da mandíbula.
O tratamento conservador da anquiloglossia consiste em exercícios apropriados que permitem obter o alongamento da estrutura do freio lingual, com o auxílio de fonoterapia. 
O tratamento não conservador ou cirúrgico é a frenectomia lingual. Em bebês, pode ser feita com anestésico tópico oftálmico e uma única incisão, diante da dificuldade do recém-nascido de apreender o mamilo durante o aleitamento materno. 
Técnica cirúrgica
A técnica para se obter a imobilização mais adequada da língua é a da transfixação com um fio de seda ou de algodão, feita na estrutura muscular, situada próximo à ponta da língua .
Pode-se também empregar outra técnica, a qual lança mão de um instrumental denominado tentacânula esse instrumento será utilizado na posição contrária à da original, não só servindo para posicionar corretamente a língua, mas também, por meio de sua discreta abertura, o freio, de tal forma que permita ao operador servir-se de referência para a incisão.
Uma vez indicada a cirurgia, havendo oportunidade, opera-se de imediato, mas o diagnóstico é multiprofissional (pediatra/fonoaudiólogo/odontopediatra).
A partir daí, com o uso de uma tesoura cirúrgica, secciona-se o freio, em sua porção mediana, tomando-se cuidado para que não haja um corte excessivo, manobra muitas vezes descrita como “dar um pique tecidual com uma tesoura”. 
Agindo nos tecidos componentes do freio, por divulsão, dá-se uma amplitude maior à ferida cirúrgica e obtém-se um traçado bem próximo do linear, visando a facilitar a sutura praticada com o uso de fios de seda 4.0 ou reabsorvíveis aplicados em pontos isolados.
É conveniente que se disponha de pinças hemostáticas tipo Kelly, já prontas para o seu uso, se houver seccionamento arteriolar.
O pós-operatório é tranquilo, mas bastante incômodo para o paciente por conta da dor provocada pelo movimento da língua. Após o período de 15 dias de reparação, o paciente pode fazer fonoterapia.
A atuação cirúrgica sobre a estrutura muscular da língua, como miotomia dos músculos genioglossos, requer recursos e habilidades afeitas a especialistas em cirurgia bucal.
Processos inflamatórios sépticos de origem dentária
São assim chamados os quadros clínicos que se desenvolvem quando a defesa orgânica de um indivíduo, por meio da inflamação, é solicitada para combater uma agressão tecidual desencadeada pela ação patogênica de microrganismos.
Esses quadros manifestam-se clinicamente por sinais de Celsus: dor, calor, rubor, tumor e perda funcional regional.
O meio bucal contém um grande número, bem diversificado, de microrganismos, possibilitando que qualquer desorganização da integridade dos tecidos regionais represente a porta de entrada desses germes nos planos anatômicos mais profundos, despertando o mecanismo de defesa representado pela resposta inflamatória.
Havendo a desmineralização do esmalte dental, também o tecido pulpar pode ser atingido pelos microrganismos e apresentar um quadro reacional inflamatório caracterizado por manifestação dolorosa intensa. São também frequentes quadros inflamatórios sépticos oriundos dos tecidos periodontais, da mucosa gengival que permanece recobrindo a coroa de dentes não irrompidos (pericoronarite), bem como advindos das inflamações de origem traumática ou mesmo de lesões de natureza cística e neoplásica.
Propedêutica clínica
Os quadros inflamatórios sépticos com envolvimento pulpar são aqueles que ocorrem com mais frequência e, deixados a uma livre evolução, apresentam sequência evolutiva já bastante conhecida, na qual esta autoria se apoiará para, academicamente, descrever as suas etapas de evolução e preconizar em cada uma delasa terapêutica compatível.
A primeira fase, bem nítida para dentes permanentes e, algumas vezes, fugaz ou de evolução subclínica para os dentes decíduos, caracteriza-se pela concentração do exsudato, advindo da resposta inflamatória, em torno das porções dentais imersas no tecido ósseo, promovendo, assim, a extrusão alveolar do dente (“dente crescido”), sua mobilidade e dor intensa ao toque (pericementite). Pode ocorrer o envolvimento da cadeia ganglionar linfática cervical, que se manifesta, clinicamente, por gânglios aumentados, doloridos à palpação e com mobilidade. Na criança, pode haver aumento da temperatura corpórea, atingindo 39 a 40°C, além de mal-estar geral, náuseas e cansaço, sendo ainda importante considerar que, em razão da riqueza de tecido ósseo esponjoso ou medular, essa fase apresenta evolução rápida, podendo comprometer os tecidos que constituem os centros de crescimento maxilomandibulares e, ainda, os germes dos dentes permanentes, os quais podem provocar hipoplasia do esmalte e formação de manchas com pigmentação marrom.
Na segunda fase evolutiva ou subperióstica, o exsudato inflamatório torna-se extraósseo e é coletado de uma cavidade neoformada, originando-se da separação do periósteo que caracteriza um abscesso. O lado vestibular, lingual ou palatino, onde se dá a consolidação do processo depende de alguns fatores, como existência de uma via óssea com menos resistência, comprimento radicular, posicionamento do dente causador em relação às corticais ósseas alveolares e inserção muscular.
Uma vez estabelecida, a região torna-se abaulada, hiperêmica e intensamente sensível à compressão, reduz-se ou mesmo desaparece a sintomatologia que acometia o dente causador, podendo-se constatar assimetria dos tecidos moles da face em correspondência e intensificação da periadenite cervical.
Na fase seguinte, a terceira, o processo atinge os tecidos moles adjacentes, difundindo-se pelos espaços anatômicos, entre as fáscias musculares regionais ou, ainda, coletando-se em cavidades anatômicas naturais. Os espaços anatômicos regionais, que podem coletar o exsudato inflamatório, são descritos por vários autores.
Conceitos
Para facilitar a exposição da terapêutica dos processos inflamatórios sépticos de origem dentária, na qual se inclui também a terapêutica cirúrgica, torna-se útil e importante que se firmem os conceitos de fleimão, abscesso e empiema.
Fleimão ou celulite é o quadro clínico no qual o exsudato inflamatório, purulento ou não, encontra-se difuso por entre os tecidos.
Abscesso é o quadro clínico no qual o exsudato inflamatório desorganiza a estrutura tecidual, possibilitando a origem de uma cavidade, em que o exsudato vem a se coletar. Com frequência, os quadros clínicos de fleimão tendem a evoluir para a forma de abscesso.
Empiema é o quadro clínico no qual o exsudato inflamatório é coletado dentro de uma cavidade anatômica natural, como os seios maxilares.
Terapêutica
Quando o processo inflamatório séptico se encontrar em sua primeira fase evolutiva, a terapêutica consistirá na drenagem do exsudato, obtida se possível e preferencialmente pela via endodôntica ou pelo próprio alvéolo dental por meio da avulsão do dente causador.
Na segunda fase, a de exteriorização, a drenagem é obtida pela incisão dos tecidos moles que envolvem a cavidade neoformada; esta, por sua vez, produz uma abertura na qual se introduz um dreno, possibilitando o escoamento contínuo. É conveniente dar uma resolução terapêutica ao dente causador pelo uso de tratamento endodôntico conservador ou da sua avulsão.
Na terceira fase, cada forma clínica de apresentação, fleimão, abscesso e empiema recebem terapêuticas distintas.
Nos processos difusos, fleimão ou celulite, procura-se, de início, restringir a extensão da área tecidual comprometida com o uso de antibióticos. Quando o quadro clínico se estabiliza, levando-se em consideração as condições da saúde sistêmica do paciente, suspende-se o uso de medicamentos e procura-se exacerbar a resistência regional pelo uso de fisioterapia (calor).
A exacerbação defensiva regional possibilita que o exsudato se concentre em uma cavidade – forma de abscesso – perceptível pela palpação, onde se efetua a manobra de drenagem. Antes da drenagem, por consequência da bacteriemia que dela decorre, deve-se administrar antibiótico a fim de se obterem concentrações sanguíneas que dificultem a disseminação sistêmica da infecção. O uso de fisioterapia nos processos flegmonosos visa a transformá-los na configuração clínica de abscessos e atuar terapeuticamente, conforme já descrito.
Os empiemas dos seios maxilares provenientes de dentes decíduos são menos frequentes nos pacientes já adultos em virtude do pequeno volume do antro que se pneumatizará em conjunto com o irrompimento dos dentes permanentes. A punção antral, pela gravidade das possíveis sequelas que pode desencadear, deve ser, preferencialmente, praticada por especialista em cirurgia, que tenha, também, experiência nesse tipo de procedimento.
Antibioticoterapia
Vários dos procedimentos cirúrgicos descritos, para alguns autores, podem prescindir da administração prévia de antibióticos, desde que sejam pacientes considerados normorreativos.
Em Odontopediatria, pelas já citadas características anatômicas próprias da criança e, principalmente, pela possibilidade de não contar com a esperada participação antigênica no combate aos microrganismos, sempre se deve prescrever antibiótico, antes de qualquer manipulação cruenta de tecidos comprometidos por infecção.
São muito importantes os conhecimentos sobre o tipo de droga antibiótica, as posologias e as vias de administração corretas e, ainda, quanto às várias formas de apresentação comercial da droga selecionada, aspectos esses já considerados em outro capítulo.
Técnica cirúrgica
A drenagem é indicada para uso quase exclusivo em abscessos, onde existe concentração localizada de exsudato, evidenciável clinicamente pela sensação do chamado choque de retorno ou de flutuação mais intensamente perceptível ao se efetuar a palpação dos tecidos edemaciados, usando-se dois dedos – a chamada palpação bidigital. Apenas os quadros inflamatórios sépticos fregmonosos que comprometem a evolução do panículo adiposo da região submilo-hióidea, a chamada angina de Ludwig, pelo seu prognóstico grave, são drenados visando a facilitar quer o escoamento do exsudato difuso, quer a instilação local de medicamentos e, principalmente, favorecer a regressão do processo, estimulando o aumento nas defesas regionais decorrentes da resposta inflamatória a corpo estranho, desencadeada pelos drenos.
Por meio de bochechos quentes, podem-se criar condições para que o exsudato inflamatório venha a se coletar em regiões acessíveis, cirurgicamente por incisão praticada em tecidos intrabucais, fato que, esteticamente, é muito vantajoso.
Na pele, o traçado incisional não deve aprofundar-se nos tecidos, mas ter amplitude suficiente para permitir a divulsão dos planos anatômicos subjacentes, feita com uma pinça hemostática, introduzida e fechada; aberta quando dentro dos tecidos e fechada enquanto é retirada.
Ainda quanto à incisão, na pele, deve ser feita em uma região que favoreça o escoamento do exsudato por ação gravitacional e em tecido sem apresentar sinais da desorganização tecidual, a qual, frequentemente, encontra-se presente nos quadros inflamatórios com longo tempo de evolução em decorrência da intensa acidificação do pH ambiental.
O dreno de borracha do tipo Penrose é o mais facilmente aplicável, sendo que outros drenos, que mantêm o lúmen tubular aberto, podem ser usados quando se pretende irrigar a região com drogas antibióticas, antissépticas ou liquefacientes.
O dreno, quando aplicado via extrabucal, é mantido no local pelo uso de um apósito de gaze fixado com esparadrapo. Os curativos devem ser diários para impedir que haja dissecação do plasma e formação de uma crosta que não permita o escoamento contínuo do exsudato presente e ainda para possibilitar uma avaliação contínua do resultado da terapêutica usada.A drenagem espontânea acarreta a formação de lesões superficiais necróticas extensas, que se reparam de forma viciosa, deixando cicatrizes retráteis, invaginadas e antiestéticas que demandam correção cirúrgica.
Algumas vezes, os flegmões permanecem em cronicidade, com consistência lenhosa à palpação, quadro clínico decorrente, quase sempre, do uso incorreto de drogas antibióticas. É muito importante considerar que a resposta inflamatória ocorre e se mantém apenas pela presença do fator etiológico desencadeante, que deve ser eliminado para que haja a involução do quadro clínico.
Nesses casos, pelo uso dos recursos da fisioterapia, reagudiza-se o processo e efetua-se a sua drenagem.
Pelo exposto, pode-se concluir que a terapêutica dos processos inflamatórios sépticos de origem dentária é abrangente, inclui a somatória de vários recursos, requer uma ampla gama de conhecimentos e especialmente de abrangente vivência clínica que possibilite atuar de forma mais efetiva, algumas vezes em integração multiprofissional.