Síndromes Diarreicas - RESUMO

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Carolina Pithon Rocha | Medicina | 3o semestre
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Síndrome� Diarreica�
O que é diarreia
- aumento do número habitual de evacuações > 3x/dia
- diminuição da consistência das fezes
- aumento da massa fecal >200g/dia
Pode ou não vir acompanhada de outros Sintomas: febre, tenesmo/urgência fecal,
inapetência/anorexia (pensar em doença neoplásica), dor abdominal, flatulência,
náuseas/vômitos, perda de peso (doença absortiva)
Fisiopatologia
o conteúdo fecal líquido origina-se de:
ingesta oral (1-2L), secreções provenientes do estômago, i.delgado (muito grande),
saliva, pâncreas e bile (8L)
O i.delgado recebe 9-10L e absorve 6L no jejuno e 2,5L no íleo
O cólon recebe cerca de 2L - 100 a 200ml saem na evacuações
A diarreia é um processo complexo que raramente envolve apenas um mecanismo
fisiopatológico:
ex: cólera - grande estímulo à secreção, altera a motilidade, toxinas que alteram a
permeabilidade da membrana
ex: doenças inflamatórias intestinais - lesão da mucosa intestinal, produção de
secretagogos pelo sistema imunológico
ESCALA DE BRISTOL - aspectos das fezes
Classificação das diarreias
quanto à fisiopatologia: osmótica, secretória,
inflamatória, motora, disabsortiva
quanto à cronologia: aguda, persistente,
crônica
local de origem: alta (i.delgado - maior parte
de absorção de líquido) x baixa (i.grosso)
quanto à etiologia: infecciosa x
não-infecciosa
Classificação quanto à fisiopatologia: diarreia
osmótica
presença de substâncias osmoticamente ativas,
pouco absorvidas na luz intestinal > retenção
de água na luz intestinal para manter a
osmolaridade intraluminal.
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melhora com jejum e piora com a ingestão de alguns alimentos.
pode haver distensão abdominal, hipertimpanismo, hiperemia na região anal.
ex: uso de álcool, medicamentos (sorbitol, manitol), intolerância a lactose e frutose,
induzida por Mg, disabsorcao de carboidratos
diarreia secretória - compromete mais o i.delgado
causa mais comum: infecções produtoras de enterotoxinas ex: infecção por e. coli
enterotoxigênica
salmonela, IECA, furosemida, d.celiaca, d.inflam intest, cafeína
produção excessiva de hormônios e secretagogos ex: gastrina (gastrinoma),
síndrome carcinoide (serotonina, prostaglandina, calcitonina), vipomas, outros
Diarreia alta, não disentérica, geralmente indolor, pode haver febre, desidratação,
taquicardia, hipotensão, que persiste com o jejum, aquosa com grande volume.
diarreia inflamatória ou exsudativa
secundária a processos inflamatórios, com consequente lesão de mucosa e aumento
da permeabilidade intestinal, pode haver mais de um mecanismo fisiopatológico,
pode ser infecciosa ou não.
presença ou não de desinteria (sangue e muco nas fezes)
ex: doença inflamatória intestinal, neoplasias, shiguelose, colite pseudomembranosa
diarréia motora
mudanças na motilidade intestinal podem influenciar na absorção de fluidos,
principalmente no cólon
hipomotilidade resulta em estase e supercrescimento bacteriano com consequente
má absorção da bile e aumento da secreção intestinal
hipermotilidade faz com que o bolo fecal não transite pelo cólon pelo tempo
adequado > prejuízo à absorção
ex: doenças funcionais (SII), hipertireoidismo, DM, medicamentos.
diarreia disabsortiva
deficiências digestivas e lesões parietais que impedem a correta digestão ou
absorção
principal sintoma: esteatorreia (gordura nas fezes)
outros: restos alimentares nas fezes, distensão abdominal, grande volume fecal,
perda ponderal
ex: insuficiência exócrina do pâncreas, supercrescimento bacteriano, doença celiaca,
intolerância à lactose e doença de whipple
diarreia aguda
duração até 14 dias
manifestações associadas: náuseas, vômitos, febre, hipoatividade, outros
contactantes com quadro similar, sintomas de vas
principais etiologias: vírus (rotavirus, norovirus, adenovirus); bactéria (e.coli,
salmonella, shigella, c.jejuni, v.cholerae); helmintos (estrongiloides, ancilostomo,
necator); protozoários (giárdia, ameba); libação alcoólica
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diarreia persistente
a maioria das fontes classificam a diarreia com duração superior a 14 e inferior a 30 dias
como intermitente
área nebulosa: diarreia aguda prolongada? início de uma diarreia crônica?
alguns poucos autores consideram que acima de 15 dias seria crônica
na prática usa-se a primeira classificação
diarreia crônica
duração > 30 dias
pode haver sinais e sintomas específicos,
das etiologias subjacentes
principais causas: infecciosas
(protozoários e helmintos) e
não-infecciosas (DII, neoplasias,
intolerância à lactose, colites
microscópicas, SII, medicamentoso,
doença celíaca, síndrome
disabsortivas)
Investigação da diarreia - avaliação
clínica
avaliar duração do episódio
avaliar o possível agente etiológico
classificar a diarréia em inflamatória ou não inflamatória
diarreia funcional x orgânica
avaliar a gravidade do quadro
diarreia no paciente com AIDS
história clínica
início dos sintomas, ingestão de alimentos suspeitos, uso de medicamentos
número de dejeções, aspecto das fezes, volume, presença de muco ou sangue
sintomas associados: febre, dor abdominal, náuseas e vômitos
sinais de desidratação
apresentação clínica bastante semelhante, independente do agente causador
inflamatória (leucócito positivo, bactérias invasivas) x não inflamatória
inflamatória
bactérias invasivas ou produtoras de citotoxinas, parasitas - íleo e cólon
quadro mais grave
ruptura de mucosa, com perda de líquido, hemácias e leucócitos
tempo de evolução, relação com alimentação, aspecto das fezes, presença de muco
ou sangue, dor abdominal
perda de peso, desnutrição, sangramentos, anemia
alternância de ritmo intestinal
fatores de risco para HIV
etilismo
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Exame físico
avaliar o grau de desidratação, níveis pressóricos, temperatura, nível de consciência,
estado nutricional, palidez, icterícia, presença de linfonodos ou massas abdominais,
toque retal: diarreia inflamatórias, neoplasias, avaliar fístulas
Indicada nas seguintes situações
diarréia inflamatória
sanguinolenta
severa depleção de volume
duração maior que 3 dias
hospedeiro imunocomprometido
dor abdominal importante e persistente
sinais de irritação peritoneal
surto na comunidade
sinais de doença sistêmica
Avaliação
1. descrição macroscópica das fezes: fezes aquosas, sem muco e sangue, sem
febre, sugere diarreia secretória (intoxicações alimentares)
2. pesquisa de sangue oculto nas fezes - doença neoplásica
3. parasitológico de fezes
4. coprocultura
5. hemograma, vhs, pcr: avaliar grau de anemia, leucocitose, afastar doença
inflamatória
6. glicemia: afastar diabetes
7. pesquisa de clostridium difficile: colite pseudomembranosa, relacionado a uso
de antibióticos
8. retossigmoidoscopia e colonoscopia: doenças inflamatórias e neoplásicas
9. entero-ressonância e entero-tomografia: avaliar delgado nas doenças
inflamatórias
10. cápsulas endoscopia: avaliar delgado
diagnóstico diferencial
incontinência fecal, diarreia fictícia, síndrome de munchausen e bulimia
doença inflamatória intestinal
importante causa de diarreia crônica
retocolite ulcerativa (RCU): acometimento contínuo do cólon com inflamação apesar
da mucosa
doença de crohn (DC): acometimento salteado (pedras de calçamento), inflamação
transmural, acometimento perianal, não é restrito ao cólon
manifestações extra-intestinais: artrite, eritema nodoso, pioderma gangrenoso,
uveíte, colangite esclerosante primária
diagnóstico: colonoscopia com biópsias seriadas
outros exames: provas inflamatórias, calprotectina fecal
tratamento: depende da forma de acometimento da doença, localização, gravidade
- opções disponíveis: mesalazina, corticóide, azatioprina, imunobiológicos
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Etiologias - Colites microscópicas
causas de diarreia crônica aquosa, não sanguinolenta com cólon de aspecto normal à
colonoscopia
fatores de risco: aines, ibps, estatinas, inibidores seletivos da recaptação de
serotonina, tabagismo
diagnóstico: colonoscopiacom biópsias seriadas
colite linfocítica: > 20 linfócitos intraepiteliais/campo de grande aumento
colite colagenosa: presença de banda subepitelial de colágeno > 10 micrômetros de
diâmetro
tratamento: budesonida
Síndrome do Intestino irritável
desordem gastrointestinal caracterizada por dor abdominal recorrente e alteração do
hábito intestinal (diarreia ou constipação) geralmente associados a distensão
fisiopatologia: alterações do eixo cérebro-intestino, gatilhos ambientais
diagnósticos (critério de roma IV):
dor abdominal recorrente (pelo menos 1x/semana) nos últimos 3 meses com início
dos sintomas há pelo menos 6 meses + 2 dos seguintes critérios: a dor têm relação
com a evacuação, mudança na frequência das evacuações, mudança na aparência
das fezes
ausência de sinais de alarme, história familiar de câncer colorretal
Doença celíaca
enteropatia sensível ao glúten: doença
imunomediada do intestino delgado
causada pela sensibilidade ao glúten em
indivíduos geneticamente predispostos
quadro clínico: diarréia volumosa, com
fezes fétidas e flutuantes, esteatorreia,
flatulência
manifestações extra-intestinais: dermatite
herpetiforme, deficiência de vitamina D, anemia ferropriva, neuropatia periférica
diagnósticos: eda com biópsia de 2a porção duodenal + testes sorológicos
(anti-transglutaminase) tecidual iga + iga sérico
tratamento: dieta isenta de glúten
Colite pseudomembranosa
importante causa de diarreia em
pacientes internados
associa-se ao uso indiscriminado
de antibióticos: fluoroquinolonas,
clindamicina, cefalosporinas
(qualquer um pode causar)
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alteração da microbiota intestinal: proliferação do clostridoides difficile
outros fatores de risco: uso de ibp, idade avançada, outra doença intestinal de base
quadro clínico: diarréia aquosa, dor abdominal, febre, leucocitose
pode evoluir para megacólon tóxico
diagnóstico: toxinas A e B nas fezes - mais disponíveis, colonoscopia se alta
suspeição e exames laboratoriais negativos - sempre avaliar se paciente têm
condições de submeter ao exame: pseudomembranas!
Tratamento: suspender o antibiótico causador
vancomicina oral, fidaxomicina, metronidazol
Momento anamnese
como avaliar os antecedentes pessoais de um paciente com diarreia aguda? Uso de
medicamento, alimentação, comorbidade prévia
O que é importante avaliar e por que?
Como avaliar os antecedentes pessoais de um paciente com diarréia crônica? Se
exposto a algum agente, sinais e sintomas de alarme, inflamatória