Nefroesclerose hipertensiva

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Nefroesclerose hipertensiva
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Nefroesclerose Hipertensiva é o termo aplicado à lesão decorrente do efeito da 
hipertensão arterial sistêmica sobre os rins, afetando particularmente pequenas 
artérias (arqueadas, interlobulares), as arteríolas aferentes e os glomérulos. Dois tipos 
de nefroesclerose são descritos: 
1) Nefroesclerose hipertensiva bengina
2)Nefroesclerose hipertensiva maligna
A nefroesclerose hipertensiva é uma importante causa de “rins em fase terminal”.
Na população negra, é a causa mais comum de doença renal terminal, responsável por 
35-40% dos casos. (a raça negra é o principal fator de risco para nefroesclerose 
hipertensiva, sendo o risco oito vezes maior em comparação a pacientes brancos com 
os mesmos níveis tensionais). 
No Brasil as estatísticas são um pouco diferentes, sendo a nefroesclerose hipertensiva 
a PRIMEIRA causa de “rins terminais” na população geral (a nefropatia diabética fica 
em segundo lugar em nosso meio)!
Patologia e patogênese
O marco histopatológico da nefropatia hipertensiva é o acometimento das 
pequenas artérias interlobulares e das arteríolas aferentes (arterioloesclerose), que 
são as principais estruturas renais a sofrer com o aumento da pressão 
hidrostática intraluminal. A redução do lúmen desses vasos provoca graus variados 
de isquemia glomerular e tubulointersticial
OBS: a lesão glomerular da nefroesclerose NÃO é o evento inicial, mas sim secundário 
ao acometimento arteriolar
1. NEFROESCLEROSE BENIGNA
O aumento da pressão arterial em longo prazo lesa diretamente as artérias e 
arteríolas renais. A lesão endotelial é um dos principais fatores implicados neste 
processo. Dois tipos de resposta vascular são observados:
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(1) Hipertrofia da camada média e espessamento da íntima das pequenas artérias 
renais (arqueadas e interlobulares) – uma resposta inicialmente adaptativa, ao “poupar” 
os glomérulos do aumento pressórico. Quando exagerada, a redução do lúmen das 
pequenas artérias renais contribui para o processo de isquemia glomerular.
(2) Arteriolosclerose hialina (FIGURA 1): deposição de material hialino (derivado 
de proteínas plasmáticas e lipídios) na parede das arteríolas aferentes, com redução 
progressiva do lúmen e isquemia glomerular satélite.
A isquemia glomerular leva à glomeruloesclerose focal global (focal: alguns 
glomérulos; global: o glomérulo inteiro) que, por sua vez, provoca a perda do néfron. 
A esclerose glomerular global pode ser subdividida em dois tipos histológicos: 
solidificado (no qual todo o tufo é homogeneamente envolvido) e obsolescente (no 
qual o tufo capilar é retraído e o restante da cápsula de Bowman é preenchido por um 
material colágeno-símile). O tipo solidificado é mais comum na raça negra.
Como inicialmente apenas alguns glomérulos são acometidos pela esclerose 
global, os remanescentes começam a hiperfiltrar, o que provoca uma nova lesão: 
a glomeruloesclerose segmentar. Os glomérulos com esclerose segmentar 
encontram-se hipertrofiados pelo hiperfluxo, enquanto aqueles com esclerose 
global estão atrofiados. A Glomeruloesclerose Focal e Segmentar (GEFS), na 
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verdade, é uma lesão secundária ao processo de nefroesclerose hipertensiva, mas não 
deixa de contribuir significativamente para a progressão da proteinúria e da 
insuficiência renal nesses pacientes.
A lesão tubulointersticial contém dois componentes: o inflamatório (nefrite intersticial 
crônica) e o atrófico (atrofia tubular). A isquemia tubular pode alterar antígenos 
presentes nas células epiteliais, provocando uma espécie de injúria “autoimune”.
2. NEFROESCLEROSE MALIGNA
O paciente que tem este tipo de lesão renal, na verdade, apresenta uma síndrome 
multissistêmica, denominada “Hipertensão Maligna”, ou “hipertensão acelerada 
maligna”.
Esta síndrome é definida pelo aumento abrupto dos níveis tensionais, atingindo 
valores > 120-130 mmHg para a PA diastólica e > 200-220 mmHg para a PA 
sistólica, e provocando graves lesões de órgãos-alvo, particularmente retinopatia 
hipertensiva grau III (hemorragias em “chama de vela” e exsudatos moles esparsos) 
ou grau IV (papiledema). O edema agudo de pulmão hipertensivo, a encefalopatia 
hipertensiva e a nefroesclerose maligna são apenas componentes da síndrome (que 
podem ou não estar presentes).
Na macroscopia, podemos encontrar rins de tamanho aumentado e múltiplas petéquias 
corticais (“rins com picada de pulga”), decorrentes da rotura de pequenos vasos. Dois 
tipos de lesão surgem na parede das arteríolas aferentes e artérias interlobulares:
(1) Necrose fibrinoide – depósito de material eosinofílico composto por fibrina, 
muitas vezes contendo infiltrado inflamatório (leucócitos), surgindo a nomenclatura 
arteriolite necrosante.
(2) Arterioloesclerose hiperplásica (FIGURA 2) – espessamento da média devido à 
proliferação concêntrica de células musculares lisas entremeadas a um depósito 
laminar de colágeno (lesão em “bulbo de cebola”).
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A insuficiência renal rapidamente progressiva se instala pela acentuada isquemia 
glomerular difusa, provocando síndrome urêmica grave e necessidade de diálise. 
Os glomérulos apresentam necrose isquêmica, trombose intracapilar e infiltração 
neutrofílica (glomerulonefrite necrosante). Esta glomerulite explica a hematúria (que 
inclusive pode ser macroscópica), a proteinúria significativa (por vezes na faixa 
nefrótica) e o eventual aparecimento de cilindros hemáticos e leucocitários. A trombose 
capilar contribui para a degradação mecânica de hemácias, o que leva a uma anemia 
microangiopática, com presença de esquizócitos (fragmentos de hemácia) na periferia.
A isquemia glomerular estimula a liberação de renina, fazendo aumentar a angiotensina 
II e, consequentemente, a aldosterona. Este fenômeno contribui para o aumento 
progressivo da pressão arterial nesses pacientes (um ciclo vicioso).
A hipocalemia é descrita em conjunto com uma alcalose metabólica, explicada pela 
elevação dos níveis de aldosterona (hiperaldosteronismo). Contudo, em estágios mais 
avançados, a acidose metabólica da própria síndrome urêmica acaba obscurecendo os 
efeitos do hiperaldosteronismo, e o indivíduo desenvolve acidose hipercalêmica.
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Não tratada, a nefroesclerose maligna culmina em semanas ou meses no “estado de 
rins terminais”, uma condição irreversível de falência renal.
Manifestações clínicas
1) NEFROESCLEROSE BENIGNA
O diagnóstico clínico da nefroesclerose benigna deve ser feito em um hipertenso de 
longa data, com elevação da creatinina sérica que apresenta alguns dos critérios a 
seguir:
Os principais diagnósticos diferenciais a serem excluídos são as doenças renais 
primárias (ex: glomerulopatias), a nefropatia isquêmica por estenose bilateral de 
artéria renal e uma forma mais branda do ateroembolismo por colesterol. No primeiro 
caso, deve-se atentar para o nível de proteinúria em 24h. Se > 1,5 g, uma 
nefropatia primária deve ser afastada por biópsia renal.
A nefroesclerose benigna frequentemente cursa com proteinúria de pequena 
monta, porém, pode evoluir com proteinúria elevada (> 1,5 g/24h) em 40% dos casos, 
com 20% na faixa nefrótica 
(> 3,5 g/24h). Outra alteração possível na sedimentoscopia é a hematúria 
microscópica.
A nefropatia isquêmica deve ser investigada nos pacientes com risco alto ou 
intermediário para estenose de artéria renal, principalmente em idosos de raça branca 
que apresentam piora súbita da hipertensão e da função renal. Neste caso, a 
revascularização renal pode levar à melhora da função renal ou pelo menos a uma 
estabilização do quadro.
2) NEFROESCLEROSE MALIGNA
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O paciente (geralmente negro, ou branco com hipertensão secundária) cursa com 
hipertensão muito grave (PA diastólica > 120 mmHg) e progressiva, associada a 
insuficiência renal, proteinúria acentuada (> 4 g/24h em 30% dos casos), hematúria 
micro ou macroscópicae lesões retinianas compatíveis com hipertensão acelerada-
maligna (grau III ou IV).
O sedimento urinário pode revelar também sinais de lesão glomerular, como a 
presença de cilindros hemáticos, piocitários e granulosos. Encefalopatia hipertensiva 
pode estar presente, assim como anemia hemolítica microangiopática. Na ausência de 
outra nefropatia que explique este quadro, o diagnóstico de nefroesclerose maligna se 
impõe. O diagnóstico diferencial deve ser feito com a crise renal da esclerodermia, 
ateroembolismo por colesterol, estenose bilateral de artéria renal, GNDA e Síndrome 
Hemolítico-Urêmica (SHU).
Tratamento
1) NEFROESCLEROSE BENIGNA
O tratamento se baseia no controle pressórico com medicações anti-hipertensivas, o 
tratamento anti-hipertensivo reduz o declínio da taxa de filtração glomerular.
IECA quanto os BRA (Bloqueadores do Receptor AT1 de Angiotensina II) promovem o 
que se chama de “nefroproteção” em portadores de qualquer forma de insuficiência 
renal crônica proteinúrica (independente da etiologia): ao induzirem vasodilatação 
preferencial da arteríola eferente, diminuem a pressão intraglomerular e a proteinúria, 
desse modo prevenindo ou atrasando a evolução para rins em estado terminal! Logo, 
IECA ou BRA são as drogas de primeira escolha no tratamento da nefropatia 
hipertensiva proteinúrica.
Em pacientes que não apresentam proteinúria, qualquer anti-hipertensivo 
comprovadamente eficaz em reduzir a morbimortalidade cardiovascular relacionada à 
hipertensão pode ser usado, sendo a preferência geral pelos diuréticos tiazídicos (pois 
são baratos, seguros e eficazes).
OBS: lembrar que a combinação IECA + BRA NUNCA deve ser feita.
Meta pressórica no tto da nefroesclerose benigna: PA < 140 x 90 mmHg. Alguns 
guidelines antigos como KDIGO recomendam que se o portador de nefropatia 
apresentar proteinúria superior a 500-1.000 mg/dia, a PA seja mantida abaixo de 130 x 
80 mmHg.
2)NEFROESCLEROSE MALIGNA
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Considerada uma “emergência hipertensiva”, seu tratamento se baseia no rápido 
controle da pressão arterial com drogas parenterais. O controle criterioso e precoce 
da PA pode “salvar” o rim do paciente, impedindo a evolução para rins terminais.
Existem algumas regras a serem seguidas: (1) a pressão arterial diastólica deve ser 
reduzida em, no máximo, 25% nas primeiras 2-6 h, tendo como alvo inicial uma 
pressão diastólica entre 100-105 mmHg; (2) em seguida, a pressão deve ser reduzida 
ao alvo em 2-3 meses. Uma queda abrupta > 25% do valor inicial, ou para valores < 
100 mmHg de diastólica, pode provocar isquemia cerebral, miocárdica e/ou renal! O 
motivo é que nas “emergências hipertensivas” a autorregulação do fluxo sanguíneo 
nestes territórios encontra-se prejudicada, não ocorrendo vasodilatação compensatória 
para manter o fluxo quando de uma queda exagerada da PA.
Durante o tratamento inicial da nefroesclerose hipertensiva maligna, mesmo 
respeitando-se a queda progressiva da PA, pode haver uma discreta piora da função 
renal. O motivo é a piora transitória da isquemia glomerular, pois as arteríolas aferentes 
ainda se encontram obstruídas, necessitando de altos níveis pressóricos para manter a 
perfusão dos glomérulos. A conduta, nesse momento, é manter o tratamento anti-
hipertensivo... Após alguns dias, a função renal começará efetivamente a melhorar, já 
que a lesão arteriolar (necrose fibrinoide) vai desaparecendo paulatinamente. 
Muitos pacientes que precisaram de diálise podem não mais depender deste 
procedimento, pela recuperação de seus rins. Um estudo feito com 54 pacientes em 
diálise por nefroesclerose maligna mostrou que cerca de 20% não necessitava mais do 
método após o rígido controle pressórico.
Quais são os anti-hipertensivos recomendados no tratamento da nefroesclerose 
maligna? A fase inicial (primeiras 2-6h) necessita de drogas parenterais, como o 
nitroprussiato de sódio ou outros (nicardipina, labetalol, hidralazina); a segunda fase 
do tratamento exige o início de medicamentos orais regulares, permitindo o “desmame” 
das drogas parenterais. Os IECA devem ser dados com cuidado, pela possibilidade de 
estenose bilateral de artéria renal (importante diagnóstico diferencial).