6) H. Pylori: Diagnóstico e Tratamento

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____________________HELICOBACTER PYLORI_____________________
DEFINIÇÃO
● H. Pylori é uma bactéria que pode causar a irritação do estômago (gastrite) e
também gerar úlceras no estômago ou duodeno.
● A infecção por H. Pylori parece ser um fator de risco para o câncer de estômago
principalmente nas pessoas que têm histórico familiar de câncer gástrico.
EPIDEMIOLOGIA
● Helicobacter pylori: Bactéria gram negativa espiralada que coloniza a mucosa
gástrica dos seres humanos desencadeando um processo inflamatório agudo,
gastrite aguda, e, posteriormente, inflamação crônica, caracterizada como gastrite
crônica.
● Estima-se que a infecção pelo H. Pylori afete aproximadamente metade da população
mundial (Distribuição Universal).
● Há desigualdades epidemiológicas entre países desenvolvidos e subdesenvolvidos:
○ 1/3 dos adultos que residem em países desenvolvidos albergam o H. pylori
○ Em países subdesenvolvidos as taxas são superiores a 50% da população
adulta.
○ A prevalência da H. pylori tem inversa relação com a situação socioeconômica
da população.
■ Quanto menor o IDH, maior a prevalência
● A infância é considerada o período crítico para a aquisição desse microrganismo,
sobretudo nos primeiros anos de vida.
○ Entre a população adulta há menor taxa de aquisição da infecção.
● Uma vez ocorrida a colonização gástrica pelo H, pylori, suas propriedades de
virulência permitem-lhe perpetuar-se indefinidamente por toda a vida do
hospedeiro.
● A eliminação espontânea do H. pylori é considerada um fenômeno raro.
MICROBIOLOGIA DA BACTÉRIA
● Possui 4 ou 6 flagelos
● Bactéria Gram-Negativa
● Forma Encuvada ou Espiralada
● Coloniza a mucosa gástrica
● Forma homogênia e superficie lisa
CARCINOGÊNESE POR H. PYLORI
1. Mucosa Gástrica Normal
2. Gastrite Não Atrófica
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3. Gastrite Atrófica (Incidência anual de câncer gástrico: 0,1%)
4. Metaplasia Instestinal (0,25%)
5. Displasia (0,6-6%)
a. É a ocorrência de anomalias relacionadas ao desenvolvimento de um órgão ou
tecido, intimamente relacionadas alterações genéticas e agressão continuada.
6. Adenocarcinoma Gástrico
FATORES DE RISCO PARA AQUISIÇÃO DA INFECÇÃO POR H. PYLORI
● Os fatores de risco mais importantes que favorecem a transmissão pessoa a pessoa
do H. pylori na infância são:
○ Elevada aglomeração de pessoas no domicílio.
○ Crianças compartilhando a cama com um adulto ou outra criança mais velha.
○ Ambientes insalubres.
○ Precariedade das condições habitacionais e peridomiciliares.
○ Ausência de instalações sanitárias básicas (água tratada, coleta de lixo,
esgotamento sanitário).
○ Práticas Higiênicas Inapropriadas.
○ Baixo nível de escolaridade dos pais.
○ Classe social baixa
○ Verduras provenientes de hortas adubadas com dejetos humanos
● Melhorias do padrão de vida, hábitos de higiene e nível educacional das populações
tem resultado na redução do H. pylori.
FORMAS DE TRANSMISSÃO
● O H. pylori coloniza apenas o estômago humano ou outro epitélio que tenha sofrido
metaplasia da mucosa gástrica.
● Os seres humanos são o único reservatório e principal fonte de transmissão desse
micro-organismo: até o momento não foi identificado em no ambiente ou outros
animais, só outras espécies do gênero Helicobacter em gatos, cães, porcos e gado.
● Transmissão: ocorre de pessoa a pessoa, sendo ainda desconhecido o modo de
disseminação entre os seres humanos. No entanto, acredita-se que ocorra pelas vias:
○ Oro-oral: Tem sido considerada a principal forma de transmissão nos países
desenvolvidos.
○ Feco-oral: elevada densidade populacional intradomiciliar, precárias
condições sanitárias e higiênicas, contaminação de água e alimentos com
dejetos humanos.
○ Gastro-oral: a secreção gástrica pode alcançar a cavidade oral.
OBS: Formas veiculadas em meio aquático: sobrevive por poucos dias em água salgada, de
torneira, destilada e água fresca.
PATOGÊNESE
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1. Resistência ao ácido clorídrico
a. Libera Ureia - UREASE - Amônia - Íons H - Ph Neutro
2. Atravessa a Camada Mucosa
a. Por meio da síntese de lipases e proteases
3. Colonização do epitélio gástrico
a. Morfologia em espiral e presença de flagelos
4. Inibe a ação de macrófagos e neutrófilos
a. Pela síntese de enzimas
FATORES DE VIRULÊNCIA
● Citotoxina Associada ao gene A (CagA)
○ A proteína CagA de H. pylori atua como antígeno altamente imunogênico
○ Induzem níveis mais altos de expressão de citocinas, como IL-8
○ Produzem formação de rearranjos do citoesqueleto
○ Interfere na proliferação celular
■ Prevalência de 60% nas cepas de H. pylori Ocidentais
■ Prevalência de 90% nas cepas de H. pylori Orientais
● Citotoxina Vacualizante A (VacA)
○ Presente em todos os casos positivos de H. pylori
○ Considerado um importante fator de virulência na patogênese da ulceração
péptica e do câncer gástrico.
○ Induz formação de canais seletivos de ânions
○ Facilita a exsudação de uréia no lúmen gástrico
FATORES DO HOSPEDEIRO
● Resposta Imune Adequada
○ O agente agressor é eliminado sem afetar integridade e função do órgão
● Resposta Imune Inadequada
○ Predomínio das células Th1 e escassez das células Th2
■ As células Th1 induzem produção de anticorpos e citocinas, além de
aumentar a inflamação e o dano celular
INDICAÇÕES DE ERRADICAÇÃO DE H. pylori NO BRASIL
1. ÚLCERA PÉPTICA
2. LINFOMA DE BAIXO GRAU
3. RESSECÇÃO CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE
4. DISPEPSIA FUNCIONAL
5. USO DE ASS A LONGO PRAZO E BAIXA DOSE
6. USO CRÔNICO AINES
OBS: EVIDÊNCIA B PARA ERRADICAÇÃO
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ANEMIA FERROPRIVA - PÚRPURA TROMB. IDIOPÁTICA
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁRGICO
Em outros países ainda é indicada a erradicação em casos de Gastrite por H. pylori e Pólipo
Hiperplásico Gástrico.
H. pilory: DOENÇAS ASSOCIADAS
● Evidência Consistente
○ Anemia Ferropriva
○ PTI
○ Def. de Vit. B12
● Discutível
○ Doença Coronariana
○ DM Tipo 2, AVC, Parkinson
○ Alzheimer, Enxaqueca
1. ANEMIA FERROPRIVA
a. Sangramento decorrente de gastrite ou UP
b. Promove diminuição da acidez e do ácido ascórbico da mucosa gástrica
c. Aumenta o consumo de ferro pelo H. pylori
d. Interfere na produção de hepcidina
i. Peptídeo que regula a absorção de ferro no duodeno
2. PTI
a. Afecção Autoimune
b. Promove destruição imunológica das plaquetas normais
c. Mecanismo de associação entre PTI e H. pylori é desconhecido
d. Demonstra BOA RESPOSTA APÓS ERRADICAÇÃO
3. DEFICIÊNCIA DE B12
a. Relacionada à presença de gastrite atrófica e anemia perniciosa
b. O tempo de evolução é de 10 a 30 anos
c. Pode gerar Pangastrite associada à H. Pylori
i. Causando Acloridria ou Hipocloridria - Diminuição dos níveis de
Pepsinogênio - Inferiorizando a Absorção de Cobalamina
A PESQUISA E ERRADICAÇÃO DO H. pylori É CONSENSUAL NOS CASOS DE CAUSA
DESCONHECIDA
DIAGNÓSTICO
● Realizar pesquisa de HP pós tratamento após 4 semanas
A infecção por H. pylori pode ser diagnosticada por métodos invasivos e não invasivos:
NÃO INVASIVOS (NÃO ENDOSCÓPICOS)
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1. TESTES SOROLÓGICOS
● A pesquisa por anticorpos anti-H. pylori no soro pode ser realizada por vários
métodos, mas o ELISA é o preferido devido baixo custo e simplicidade.
● O resultado sorológico positivo pode significar apenas a presença do anticorpo no
paciente que teve uma infecção erradicada.
○ Após a erradicação da bactéria, 64% dos pacientes ainda permaneciam
soropositivos.
● Para tomar uma decisão de erradicar ou não a bactéria deve-se substituir esse
teste pelo respiratório (4x menos falso positivo).
2. TESTE RESPIRATÓRIO
● PADRÃO OURO para diagnóstico e controle da erradicação do H. pylori
● Teste respiratório com ureia contendo carbono 14 marcado, fracamente radioativo,
ou carbono 13, não radioativo.
● A H. pylori produz em grande quantidade a urease, enzima que desdobra ureia
(marcada com o carbono 13 ou 14) em CO2. O dióxido de carbono é rapidamente
absorvido pela mucosa gástrica e eliminado na respiração, podendo ser detectado
por espectrômetro de massa ou analisadorespor infravermelho (menor custo).
○ O teste respiratório para o H. Pylori é realizado através de coleta de gases
após administração oral de uréia com carbono 13 marcado. Na presença da
bactéria, a urease degrada a uréia, liberando o carbono 13 que é absorvido e
exalado. O teste é indolor, não invasivo, não necessita sedação e não utiliza
componentes radioativos.
● Alta sensibilidade e especificidade (95%).
● Carbono não deve ser usado em crianças e gestantes por seu potencial, ainda que
fraco, radioativo. Opta-se, pois, pelo 13C que não tem contraindicação e pode ser
usado em crianças acima de 6 anos.
● Deve-se suspender o uso de antibióticos e antiácidos 2 a 4 semanas antes do teste.
3. TESTE “PESQUISA DE ANTÍGENOS FECAIS”
● Detectam a presença de antígenos de H. pylori nas fezes.
● Está indicado para diagnóstico e controle da erradicação do H. pylori.
● As fezes podem ser armazenadas por até 3 dias a 2-8 oC ou indefinidamente a -20
oC.
● Os pacientes devem suspender os inibidores da bomba de prótons pelo menos 2
semanas antes do teste e antagonistas dos receptores de H2, um dia antes.
● Especificidade e Sensibilidade de 90%
TESTES INVASIVOS (ENDOSCÓPICOS)
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● As alterações macroscópicas da mucosa gástrica visualizada no exame endoscópico
não são confiáveis para detecção dessa infecção.
1. EXAME HISTOLÓGICO
● Identifica a bactéria.
● Considerado padrão ouro na pesquisa da bactéria
○ É uma alternativa como método invasivo
● Avalia o tipo e a intensidade da inflamação da mucosa gástrica.
● Identifica a presença ou não de metaplasia, atrofia ou displasia.
○ A classificação mais utilizada atualmente é a do Sistema Sydney.
● Métodos: os fragmentos da mucosa gástrica são retirados durante o exame
endoscópico, colocados em formol, incluídos em parafina, cortados em micrótomo,
fixados e corados por vários métodos:
○ São necessárias QUATRO biópsias: (2) de corpo e (2) de antro
● A prevalência e densidade do H. pylori varia: é maior na cárdia, seguida da porção
proximal do antro (incisura angularis).
● Em pacientes em tratamento com inibidores da bomba protônica, as bactérias
tendem a desaparecer no antro e aumentar sua densidade no fundo e porção
próxima do corpo gástrico.
2. TESTE DA UREASE
● Útil na prática diária para diagnóstico de infecção
○ Baixo custo, fácil, rápido e eficiente.
● Permite resultado em até 24 horas
○ O fragmento da mucosa é colocado em frasco contendo ureia e vermelho
fenol
○ A ureia desdobrada em dióxido de carbono e amônia faz com que haja
aumento do Ph, mudando a cor da solução de amarela para vermelha em até
24 horas.
● DOIS fragmentos de biópsias são suficientes para análise
○ UMA biópsia de CORPO
○ UMA biópsia de ANTRO
● NÃO É INDICADO EM CONTROLE PARA TRATAMENTO
● Falso-positivo:
○ Helicobacter heilmannii: são micro-organismos produtores de urease,
podendo apresentar teste da urease positivo.
○ Contaminação da biópsia com saliva: bactérias da flora bucal podem produzir
urease.
3. CULTURA
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● Teste demorado e necessita de condições especiais: as amostras devem ser
inoculados imediatamente em meio apropriado e mantido em até 5 horas a 4oC e
colocadas em meio apropriado de cultura.
● Especificidade: 95%
● Sensibilidade: 80-90%
OBS: RECOMENDAÇÕES TIPO B DO IV CONSENSO BRASILEIRO
-IBP deve ser interrompido 14 dias antes do teste diagnóstico
-ATB e sais de Bismuto devem ser interrompidos 4 semanas antes do
teste diagnóstico
TRATAMENTO
Identificar grupos de risco -> Combater fator de risco -> Informar e orientar tratamento
->Estimular Adesão
● IV Consenso Brasileiro do HP sobre tratamento
○ Duração de 14 dias
○ Manter uso de IBP após erradicação
○ Terapia tripla por 14 dias (PRIMEIRA LINHA)
○ Terapia tripla com LEVOFLOXACINA ou quádrupla com BISMUTO por 10-14
dias (SEGUNDA LINHA- em retratamento, ou caso refratário)
○ Teste de suscetibilidade antimicrobiana
IBP + amoxicilina 1g + Claritromicina 500 mg, 2 x/dia, durante 14 dias
Retratamento:
IBP, 2x/dia + Amoxicilina 1g 2x/dia + Levofloxacino 500 mg 1x/dia, durante 10-14 dias
IBP 12/12 h + Sal de bismuto 240 mg 12/12 h + Cloridrato de tetraciclina 500 mg 6/6 h +
Metronidazol 400 mg 8/8 h, durante 10-14 dias.
CONTROLE DE ERRADICAÇÃO
1. No mínimo 4 semanas após o término do tratamento
2. Método de escolha: Teste Respiratório
3. Suspensão de Medicamentos
a. Antissecretores suspensos por 2 semanas
b. Sais de bismuto e ATB por 4 semanas
Gregório Dantas dos Santos